Jaunākās publikācijas atbalsta iepriekšējos novērojumus par novecošanos, kas saistīta ar selektīvu zarnu funkcijas samazināšanos: garšas izmaiņas, barības vada sfinktera kustīgums, kuņģa iztukšošanās un muskuļu—zarnu (mioenterisko) nervu pinuma neironu izmaiņas, kas saistītas ar zarnu tranzītu un var ietekmēt svaru.
Novecošana saistīta arī ar strukturāliem un funkcionāliem gļotādas aizsardzības defektiem, kas mazina spējas radīt aizsargājošu imunitāti, palielinot iekaisuma un oksidatīvā stresa gadījumu skaitu. Gados vecākiem cilvēkiem biežāk ir vairāk nekā viena problēma ar kuņģa—zarnu traktu.
Novecojot mainās gremošanas orgānu funkcijas, īpaši ietekmējot barības vada, kuņģa un resnās zarnas motilitāti. Vecāka gadagājuma cilvēki ir īpaši jutīgi pret nepietiekamu uzturu, postprandiālu hipotensiju, disfāgiju, aizcietējumiem un fēču nesaturēšanu. Mioenterisko nervu šūnu skaita samazināšanās ietekmē gremošanas absorbciju un tievās zarnas virsmas laukumu, kas attiecīgi rada bārkstiņu deģenerāciju, tāpēc izveidojas uzturvielu malabsorbcija. Gados veciem cilvēkiem, novecojot kuņģa—zarnu trakta gļotādas slānim, attīstās zarnu imūnās sistēmas traucējumi, kuru dēļ būtiski pieaug infekciju biežums un smagums.
Gados vecākiem cilvēkiem attīstās novecošanās anoreksija (30 % gadījumu), tomēr šo diagnozi bieži neizmanto vai kļūdaini attiecina uz parastu novecošanās procesu rēķina. Ar novecošanu ožas un garšas sajūtas var ierobežot vēlmi ēst. Stresa hormonu un iekaisuma mediatoru pārmaiņas var izraisīt pārmērīgu katabolismu, kaheksiju un samazināt
apetīti. Turklāt tādi garastāvokļa traucējumi kā trauksme un depresija ir spēcīgi apetītes inhibitori. Novecošanās anoreksija, kuras negatīvās sekas ir svara un muskuļu masas zudums, ir riska faktors vājuma attīstībai, un to pārbaudīt ir svarīgi, jo agrīna iejaukšanās ir galvenais, lai šo novājināto organisma stāvokli mainītu.
Lai novērstu novecošanās hiperkatabolismu, uzturā iespējams izmantot ātri gremojamos proteīnus (uzturu aizvietojošās enterālās barošanas formulas), kam ir liela nozīme, lai pārvarētu ar novecošanos saistītu “anabolisko pretestību” un ierobežotu sarkopēnijas attīstību. Uztura olbaltumvielas var klasificēt kā “ātras” vai “lēnas” atbilstīgi matrices barības struktūrai un tehnoloģiskajiem procesiem, kas var ietekmēt aminoskābju pieejamību un to turpmākās metabolisma darbības.
Pierādīts, ka gados vecākiem pacientiem “ātrie” gremošanas proteīni stimulē muskuļu proteīnu sintēzi un uzlabo muskuļu darbību. Šos jaunos aspektus var piemērot veselības uzlabošanai, saglabājot vai atjaunojot muskuļu proteīnu masu un funkciju klīniskās situācijās (aptaukošanās, reimatoīdais artrīts un vēža vai novecošanās kaheksija). “Ātro” olbaltumvielu darbību muskuļu anabolismā var stimulēt arī citas uzturvielas, piemēram, D vitamīns vai omega 3 taukskābes, vai kombinācija ar fiziskām aktivitātēm. “Ātro” olbaltumvielu labvēlīgā ietekmē palielinās uzturvielu olbaltumvielu daudzums, lai saglabātos muskuļi, kas ir daudzsološa terapeitiska perspektīva, uzlabojot ar hroniskām slimībām sirgstošu gados vecāku pacientu mobilitāti un dzīves kvalitāti.
Fizioloģiskās izmaiņas vecumā
Zarnu kustīgo aktivitāti kontrolē neironu aksoni starp cirkulāro un garenisko muskuļu slāņiem (mioenteriskā nervu sistēma), kas atrodas zemgļotādas slānī. Depolarizācijas pamatterminu nosaka specializētas elektrostimulatoru šūnas (Cajal intersticiālās šūnas), kas atrodas gremošanas trakta zemgļotādā.
Novecošana saistīta ar neironu zudumu gan mioenteriskajā nervu sistēmā, gan zemgļotādā, sākot no pieauguša cilvēka vecuma un pēc tam turpinot progresēt.
Neironu zudums žurku vecuma modeļos ietver galvenokārt holīnerģiskos neironus ar paralēlu zudumu zarnu gliālajās šūnās, un lielāki zudumi ir zarnas distālajā daļā nekā proksimālajā. Paredzams, ka šāds defekts var izraisīt aizkavētu kuņģa—zarnu trakta tranzītu, jo īpaši resnajā zarnā.
Rīšanas traucējumi
Disfāgiju var izraisīt traucēta orofaringeālā funkcija vai barības vada traucējumi. Tas nozīmē gan mehāniskus šķēršļus, gan traucējumus motoriskajā funkcijā, ieskaitot ahalāziju.
Orofaringeāli traucējumi
Zem orofaringeālo traucējumu nosaukuma slēpjas tādas patoloģijas kā samazināts mēles dzinējspēks, samazināta gremošanas sienas kontrakcijas amplitūda un samazināta rīkles gredzena rīšanas funkcija, ko vislabāk veicina ēdiens.
Aferento nervu traucējuma gadījumā izmainās rīkles un barības vada augšējā sfinktera refleksa darbība 40 % no veseliem gados veciem pacientiem, un tas asociējas ar disfāgiju un aspirāciju. Orofaringeāla disfāgija ar aspirāciju ir biežākais saslimstības un miršanas risks. Šajos gadījumos izmanto Rtg un DT izmeklējumus ar perorāli ievadāmu kontrastvielu, lai izvērtētu rīšanas akta funkciju.
Vieglākos gadījumos rekomendēts izvairīties no šķidriem dzērieniem un lietot iebiezinātājus. Smagākos gadījumos ilgtermiņa efektivitātei nepieciešama endoskopiska perkutāna gastrostomas (PEG) izveide barošanas ar zondi nodrošināšanai, lai mazinātu sarkopēnijas, kaheksijas un miršanas riskus.
Biežākie iemesli ir motorisko neironu bojājumi — cerebrāla ateroskleroze, pārciesti smadzeņu infarkti, smagas gaitas Alcheimera slimība, vaskulāra demence, smagas gaitas izkaisītā skleroze, myasthenia gravis, amiotropā laterālā skleroze, kas pārsvarā klīniski izpaužas kā centrālas dabas bulbārais sindroms.
Barības vada slimības
Vecuma izmaiņas barības vada funkcijās ir gan primārās, gan sekundārās peristaltikas samazināšanās un nekoordinētu kontrakciju palielināšanās, samazināts barības vada sienas tonuss, kā arī samazināta barības vada sfinktera darbība spiediena pazemināšanās un paaugstināšanās situācijās.
Ahalāzija
Ahalāzijai raksturīgs gangliju zudums barības vadā ar distālā sfinktera stenozi (nespēju relaksēties). Saslimstības maksimumi sastopami trešajā un septītajā dzīves desmitgadē, tāpēc tas ir nozīmīgs traucējums gados vecākiem pacientiem, kuriem parasti ir ilgāks laiks ar mazāk izteiktiem simptomiem, salīdzinot ar jauniešiem. Ahalāzijas ārstēšanā lieto balona dilatāciju, miotomiju un botulīna toksīna injekcijas.
Gastroezofageālā refluksa slimība (GERS)
Apmēram 25 % cilvēku ir GERS simptomi. Vecāka gadagājuma pacientiem sastopamība ir līdz 40 %; ar klīniskiem simptomiem katru nedēļu sirgst 20 % gados vecāku pacientu.
Slimības apstiprināšanai izmanto augšējo endoskopiju un Rtg ar bārija kontrastvielu. Biežākie iemesli ir distālā sfinktera vājums, hiatāla diafragmas trūce, kuņģa skābes hipersekrēcija, izmaiņas siekalu un bikarbonātu sekrēcijā, kuņģa iztukšošanās ātrums.
GERS ārstēšanā izmanto protonu sūkņu inhibitorus, histamīna receptoru antagonistus, antacīdus un motilīdus, kas veicina kuņģa evakuāciju.
Kuņģa darbības izmaiņas vecumā
Kuņģa dziedzera funkcija salīdzinoši labi ir saglabāta veselīgā vecumā, ar ļoti nelielu kuņģa iztukšošanās palēnināšanos. Tiek uzskatīts, ka skābes sekrēcija samazināsies ar vecumu, bet to, iespējams, izraisa atrofisks gastrīts un Helicobacter pylori infekcija.
Ir pierādījumi par traucējumiem gļotādu aizsargājošos mehānismos, kas saistīti ar samazinātu gļotu un bikarbonātu sekrēciju, samazinātu prostaglandīnu veidošanos un gļotu asinsrites traucējumiem. Pētījumi ar žurku modeļiem liecina arī par apoptozes traucējumiem angioģenēzē un maņu nervu aktivācijā.
Augstākā kuņģa—zarnu trakta sensoriskā funkcija nesen pētīta gados vecākiem cilvēkiem (> 60 gadu veciem), salīdzinot ar jaunākām kontroles grupām (< 40 gadu veciem), izmantojot uztura vielu dzēriena testu. Pacienti astoņu stundu laikā strauji saņēma 200 ml standarta enterāla barošanas šķīduma ik pēc piecām minūtēm līdz kumulatīvajam tilpumam 800 ml. Pēc katriem 200 ml dzēriena tika novērtēti pieci galvenie simptomi (pilnuma sajūta, sāpes vēderā, retrosternāla/vēdera dedzināšana, slikta dūša un regurgitācija), izmantojot standartizētu instrumentu vizuālās analogās skalās (0—100). Aprēķināts kumulatīvais simptomu rādījums par ievērojami mazāk sūdzībām par vēdera sāpēm un sliktu dūšu gados vecākiem cilvēkiem.
Tievo zarnu darbības traucējumi
Tievo zarnu motoriskā funkcija ir ar nelielu mainību, mazā skaitā samazinās migrējošā mehāniskā kompleksa biežums, kā arī pavairojamo grupēto kontrakciju pieaugums, bet dažos pētījumos nav pierādīta ietekme uz tievo zarnu tranzītu.
Postprandiālā hipotensija ir svarīga problēma gados vecākiem cilvēkiem, bet potenciāli tā var izraisīt krišanu un kardiovaskulārus notikumus. Neseni dati liecina, ka šis traucējums ir galvenais kuņģa—zarnu trakta funkcijas traucējumu iemesls, jo asinsspiediena pazemināšanās saistīta ar tievo zarnu barības vielu iedarbības ātrumu un asins plūsmas palielināšanos mezenteriālajās artērijās. Gados vecākiem veseliem pacientiem asinsspiediens pazeminās tikai tad, ja glikozes ievadīšana tievajā zarnā ir lielāka par 1 kcal/min. Kuņģa izraisīts iestiepums, uzņemot barības vielas vai uzturvielas, var mazināt postprandiālo hipotensiju pat relatīvi mazos tilpumos (100 ml).
Ir zināms, ka novecojot glikozes panesība samazinās, daļēji tas saistīts ar insulīna sekrēciju un palielinātu rezistenci pret insulīnu. Tagad ir atzīts, ka “inkretīnu” hormonu — glikagonam līdzīgā peptīda–1 (GLP–1) un no glikozes atkarīgā insulīntropā polipeptīda (GIP) — atbrīvošanās, atbildot uz mazu uztura vielu uzņemšanu, ir svarīgs postprandiālo asiņu plūsmas faktors glikozes kontrolei, tāpēc GLP–1 agonistus tagad plaši izmanto 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā. Gan GLP–1, gan GIP stimulē asinīs insulīna sekrēciju paaugstināta glikozes līmeņa apstākļos; GLP–1 arī palēnina kuņģa iztukšošanos un nomāc glikagonu. Inkretoro hormonu sekrēcijas deficīts nav novērots novecojošiem veseliem indivīdiem.
Resnās zarnas un anorektālā daļa
Vairāki senāki pētījumi liecina par resnās zarnas tranzīta laika pagarināšanos novecojot, taču jaunākajās publikācijās nav novērotas nekādas izmaiņas blakusparādību trūkuma dēļ. Novecošana saistīta ar izmainītu taisnās zarnas jušanu, bet tas veicina samazinātu taisnās zarnas darbību.
Aizcietējumi
Vairāk nekā 50 % gados vecāku cilvēku, kas dzīvo aprūpes mājās, un vairāk nekā 70 % cilvēku, kas dzīvo privātmājās, sūdzas par aizcietējumiem. Aizcietējums var attiekties uz sasprindzinājumu vai nepilnīgu fēču evakuāciju, cietām fēcēm vai retāku iztukšošanos. Ir svarīgi, lai klīnicisti noteiktu galvenos simptomus.
Pamata mehānismi ir lēna zarnu transmisija vai dissinerģisks defekts un faktori, kas saistīti ar vāju mobilitāti (piemēram, insults, demence, depresija, diabēts vai Parkinsona slimība), medikamentu lietošanu (opiāti un antiholīnerģiskie līdzekļi) un traucētu anorektālo sajūtu. Bieži vien var identificēt vairāk nekā vienu veicinošu iemeslu. Fekāliju esība resnajā zarnā ir jāizslēdz, izmantojot digitālu taisnās zarnas pārbaudi.
Literatūrā nav norādīts nekāds skaidrs ieguvums no šķidruma uzņemšanas palielināšanas, bet ieteicams palielināt šķiedrvielu uzņemšanu un ieviest regulāras tualetes nodarbības (pēc pamošanās vai 30 minūtes pēc ēdienreizes), taču jāizvairās no sasprindzināšanās ilgāk par piecām minūtēm.
Nesen ziņots, ka vēdera izeju nodrošina palīglīdzekļi, fiziskā aktivitāte un pārtikas, šķidruma un uztura bagātinātāju (oligosaharīdu) lietošana ik pēc dienas, uzlabojot zarnu darbības biežumu aprūpes māju iemītniekiem. Turpmākās ārstēšanas iespējas ir senna vai bisakodils, sorbīts vai laktuloze, kā arī osmotiski caurejas līdzekļi ar polietilēnglikolu. Bioimpulsu stimulētas defekācijas klīniskais ieguvums pacientiem ar smagām blakusparādībām vai jebkādu demences pakāpi nav pierādīts.
Jaunākie no caurejas līdzekļiem ir luprostons (hlorīda kanāla aktivators), linaklotīds (guanilāta ciklāzes C receptoru agonists), prukaloprīds (5HT4 agonists) un metilnaltreksons (opioīdu izraisītā aizcietējuma perifēro mu– receptoru opioīdu antagonists), bet ir tikai nedaudzi konkrēti pierādījumi par to lietošanu gados vecākiem cilvēkiem. Vienā nejaušinātā kontrolētā pētījumā pierādīta prukaloprīda laba panesība gados vecāku pacientu grupā.
Fēču nesaturēšana
Kanādas Veselības un novecošanas pētījumā iegūtie dati par vairāk nekā 9000 iedzīvotājiem, kuru vecums ir vismaz 65 gadi, norāda, ka par fēču nesaturēšanu pašnovērtējuma aptaujas anketās sūdzas 4 % senioru. Līdzīgi dati atrodami iepriekšējos populāciju pētījumos.
Fēču nesaturēšana saistīta ar vecumu, sieviešu dzimumu un augstāku kognitīvo traucējumu pakāpi, kā arī ar mirstības rādījumiem attiecīgajā populācijā. Kādā pētījumā ASV fēču nesaturēšanas riska faktori ir vecums vismaz 65 gadi, baltā rase, diagnosticēta depresija, hroniska caureja un urīna nesaturēšana; tikai kā pēdējais riska faktors nosaukts vīriešu dzimums.
Dzemdību traumas uzsvērtas kā fēču nesaturēšanas riska faktors, taču pat sievietes, kam bijis tikai ķeizargrieziens, ir uzņēmīgas un novecošana per se, šķiet, ir saistīta ar izspiešanas samazināšanos un spiediena pazemināšanos. Patiešām — sieviešu un vīriešu attiecība pret fēču nesaturēšanu varētu būt mazāka, nekā parasti uzskata.
Jaunākais fēču nesaturēšanas ārstēšanas veids ir sakrālo nervu stimulācija, lai gan tas nav īpaši izvērtēts gados vecākiem cilvēkiem.
Kuņģa—zarnu trakta disfunkcija Parkinsona slimības gadījumā
Parkinsona slimības pacientiem bieži rodas disfāgija, kuņģa iztukšošanās traucējumi un aizcietējumi. Neseni dati liecina, ka šīs kuņģa—zarnu trakta iezīmes ir acīmredzamas slimības gaitā jau pirms formālās neiroloģiskās diagnostikas, kas, iespējams, atspoguļo n. vagus un zarnu nervu sistēmas mugurējo kodolu iesaistīšanos.
Disfāgija saistīta ar dzīves kvalitātes traucējumiem, smaguma pakāpe pieaug līdz ar slimības progresēšanu. Patofizioloģiski raksturīga samazināta nervu inervācija mēles pamatnē. Kopumā 70—100 % Parkinsona slimības pacientu, kas apmeklē neiroloģijas klīnikas, ievērojami kavējas kuņģa iztukšošanās, kas nav saistīta ar slimības ilgumu.
Kādā pētījumā Japānā pierādīts, ka gan agrīnās stadijās neārstētiem pacientiem un pacientiem ar progresējošu slimību, kas lieto levodopu, līdzīgā veidā konstatēta novēlota kuņģa iztukšošanās, salīdzinot ar veselo kontroles grupu. Sliktu dūšu un vemšanu novēro apmēram 25 % un vēdera uzpūšanos aptuveni 45 % pacientu ar Parkinsona slimību.
Lai gan levodopas lietošana var izraisīt šos simptomus, ir maz mēģinājumu korelēt tos ar traucētu kuņģa iztukšošanos. Gastroparēze var pasliktināt levodopas uzsūkšanos un izraisīt neprognozējamas uzliesmojumu fāzes; levodopas ievadīšana divpadsmitpirkstu zarnā ir terapeitiska iespēja, lai medikamentu organismā piegādātu paredzamākā veidā.
Pētījumā Honolulu, kurā piedalījās 8000 japāņu—amerikāņu vīrieši, aizcietējumi tika atzīti par riska faktoru Parkinsona slimības attīstībai nākotnē. Pētījumā, kurā tika analizēti resnās zarnas biopsijas rezultāti, 21 pacientam no 29 pacientiem ar Parkinsona slimību bija Lewy neirīti submukozajos nervu mezglos, kas korelēja ar samazināto neironu skaitu, nereaģēšanu uz levodopu un aizcietējumiem. Lewi neirīti netika konstatēti veselu cilvēku kontroles grupai. Mehānismi, kas veicina aizcietējumus Parkinsona slimības gadījumā, ir palēnināts resnās zarnas tranzīts (ko var pasliktināt ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem, bet, iespējams, ne ar levodopu) un kavēta defekācija, jo ir fokālās distonijas formas. Šajā gadījumā ārstēšanā izmanto osmotiskos laksatīvos preparātus.
Noslēgumā
Kaut arī zarnu funkcija veselīgā vecumā parasti ir labi saglabājusies, holīnerģisko neironu un intestinālo Cajal šūnu zudums ir redzams vecāku cilvēku dzīvē, jo īpaši zarnas distālajās daļās. Vecāka gadagājuma cilvēkiem var būt mazāka funkcionālā rezerve, tāpēc viņu kuņģa—zarnu trakta darbība var būt traucēta un nepatīkama.
Aizcietējums un fēču nesaturēšana ir īpašas problēmas saistībā ar novecošanu, bet nepietiekama zarnu funkcija bieži vien ir Parkinsona slimības agrīna izpausme.
Kopsavilkums
- Gados vecākiem cilvēkiem biežāk ir vairāk nekā viena problēma ar kuņģa—zarnu traktu.
- Vecāka gadagājuma cilvēki ir īpaši jutīgi pret nepietiekamu uzturu, postprandiālu hipotensiju, disfāgiju, aizcietējumiem un fēču nesaturēšanu
- Novecošana saistīta ar neironu zudumu gan mioenteriskajā nervu sistēmā, gan zemgļotādā, sākot no pieauguša cilvēka vecuma un pēc tam turpinot progresēt
- Biežākās problēmas kuņģa—zarnu traktā senioriem ir rīšanas traucējumi, barības vada problēmas, postprandiāla hipotensija, aizcietējumi, fēču nesaturēšana.
