Hormonālā kontracepcija. Dažādās iespējas mūsdienās

Droša un uzticama ģimenes plānošana tiešā veidā ietekmē sabiedrības veselību un nodrošina sievietes personīgo un profesionālo neatkarību. Kontracepcija ir neaizstājams līdzeklis, lai profilaktiski novērstu nevēlamas grūtniecības iestāšanos.

Tas ne vienmēr nozīmē, ka sieviete negrib grūtniecību! Nereti sieviete vienkārši nevar saglabāt grūtniecību personīgu veselības problēmu dēļ, jo, kā zināms, grūtniecība un dzemdības per se rada riskus veselībai.Saīsinājumi

Kontraceptīvajiem līdzekļiem piemīt arī ne–kontraceptīvs darbības mehānisms, piemēram, tie regulē menstruālo asiņošanu, dismenoreju, premenstruālo sindromu, mazina migrēnas menstruāciju laikā, tos lieto aknes un hirsūtisma gadījumā. Lietojot ilgstoši, samazinās endometrija, olnīcu audzēja, kolorektālā vēža attīstības risks.

Ir svarīgi, ka visu specialitāšu pārstāvjiem ir pamata zināšanas par kontracepcijas metodēm, to lietojumu, efektivitāti un iespējamajām komplikācijām, jo 99 % sieviešu Latvijā kādā no reproduktīvā vecuma posmiem lietos kontracepcijas līdzekļus.

Vēsturisks ieskats

Džonatans Eigs grāmatā par apvērsumu seksuālajā dzīvē rakstījis: “For as long as men and women have been making babies, they’ve been trying not to.” Senajā Ēģiptē tika izmantoti no krokodilu ādas pagatavoti vagīnā ieliekami korķi, senie romieši pirms seksuāla kontakta sievieti “apsvaidīja” ar vīraka dūmiem. Pat Bībelē minēts coitus interruptus. Kopš 1960. gada ģimenes ārsti savām pacientēm varēja izrakstīt Enovid (mestranols/noretinodrels) ražotas pretapaugļošanās tabletes.

Mūsdienās kontracepcijas līdzekļu piedāvājums ir ļoti plašs, bet katrai no metodēm ir gan priekšrocības, gan trūkumi. Mūsdienīga kontracepcijas metode ir efektīva, atgriezeniska, viegli lietojama, nav atkarīga no coitus, droša, nerada blaknes un nav dārga. Diemžēl nav vienas perfektas metodes, tāpēc ģimenes plānošanas metodes izvēlei jābūt individualizētai un jāatbilst sievietes reproduktīvajam statusam. Hormonālo kontracepciju klasificē pēc darbības mehānisma, lietotāja, auglības atgriezeniskuma un veida (1. tabula).Kontracepcijas metožu klasifikācija

Iedarbīgums un precizitāte

Kontracepcijas metodes efektivitāti parasti raksturo ar neveiksmju (grūtniecību iestāšanās) skaitu uz 100 sieviešgadiem, lietojot konkrēto metodi. To sauc par Pearl indeksu (PI) un to kalkulē šādi: PI = kopējais iestājušos grūtniecību skaits, lietojot metodi, × 1200/ kopējais metodes lietošanas ilgums mēnešos. Jo PI mazāks, jo augstāks ir konkrētās kontracepcijas metodes efektivitātes rādītājs (2. tabula). Jo ilgāk sieviete izmanto kontracepcijas metodi, jo mazāka ir iespēja, ka tā neizdosies. Piemēram, neizdošanās risks metodes lietošanas otrajā gadā ir mazāks nekā pirmajā, bet piektajā — mazāks nekā otrajā metodes lietošanas gadā.Kontracepcijas metodes efektivitāte pēc PI

Literatūrā apskatīti divi kontraceptīvo neveiksmju rādītāji pēc to precīzas lietojamības: “ikdienas lietošana” un “precīza lietošana”. Precīza metodes lietošana paredz precīzu, konstantu metodes lietošanu, ievadīšanu pēc vadlīnijām. “Perfektas lietošanas” neizdošanās riska procents tiek iegūts laboratorijas apstākļos. Savukārt “ikdienas lietošanas” risks paredz grūtniecības iestāšanās risku viena gada laikā kopš metodes lietošanas sākšanas “reālās dzīves” apstākļos.

Progestagēnu raksturojums

Progestagēni jeb gestagēni, jeb progestīni ir steroīdas struktūras, dabiskas vai sintezētas bioloģiski aktīvas substances, kas tāpat kā citi steroīdie hormoni veidojas no holesterīna molekulas. To bioloģiskais efekts vispirms realizējas uz endometriju, izraisot sekrēcijas transformāciju pēc iepriekšējas endogēnas vai eksogēnas etinilestradiola (EE) proliferatīvās ietekmes uz to, kā arī tā proliferācijas inhibīciju, vienlaikus pastāvot endogēnai vai eksogēnai EE ietekmei. Progestīnu galvenais bioloģiskais efekts tiek realizēts, saistoties ar progesterona receptoriem endometrijā.

Progestagēnus klasificē:

  • dabiskie — vienīgais dabiskais progestīns ir progesterons, kas sintezējas olnīcās un placentā,
  • sintētiskie — progestīni, ko iedala pamatgrupās: progesterona derivāti un testosterona derivāti.

Progestagēnu darbības efekti (1. attēls):Progestagēnu darbības efekti

  • inhibē ovulāciju, nomācot luteinizējošā hormona (LH) sekrēciju,
  • ietekmē cervikālā kanāla epitēlija sekretēto gļotu viskozitāti, padarot neiespējamu spermatozoīda transportu,
  • ietekmē olvada peristaltiku un skropstiņepitēlija sekrēcijas īpašības,
  • inhibē spermas kapacitāti,
  • inhibē LH un FSH sekrēciju menstruālā cikla vidū,
  • inhibē progesterona receptoru sintēzi,
  • samazina endometrija dziedzeru skaitu un to izmēru, tādējādi novēršot implantāciju,
  • novērš endometrija hiperplāziju,
  • samazina skropstiņšūnu aktivitāti olvados,
  • inhibējoši iedarbojas uz corpus luteum,
  • lielās devās progesterons iedarbojas uz hipotalāmu, inhibējot folikulu ģenēzi.

Vēsturiski progesterona derivātus iedala vairākās bioķīmiskajās klasēs/paaudzēs (3. tabula). Trešās paaudzes progestagēni tika atklāti 1980. gadā ar galveno mērķi samazināt kardiovaskulāro blakusparādību risku, lietojot kombinēto orālo kontracepciju. Šie progestagēni mazāk piesaistās androgēnajiem receptoriem, toties vairāk iedarbojas uz lipīdu frakciju.Progestagēnu bioķīmiskās klases

Ceturtās paaudzes progestagēnu darbības mehānisms izveidots maksimāli līdzīgs fizioloģiskā progesterona darbībai. Ir samazināta to androgēnā un estrogēnā darbība, nav ietekmes uz lipīdu frakciju, tādējādi šie varētu būt izvēles preparāti sievietēm ar endometriozi, akni, taukainu ādu un mainīgu garastāvokli. Farmakoloģiskais profils apkopots 4. tabulā.Farmakoloģiskais progestagēnu profils

Tikai progesteronu saturošās kontracepcijas metodes (POK) ir perorāli lietojamas tabletes, zemādas implanti, injekcijas un intrauterīnās spirāles. Tā kā tajās nav estrogēna, tad progesteronu saturošā kontracepcija ir pamata izvēles opcija sievietēm, kam anamnēzē ir norādes uz sirds—asinsvadu sistēmas slimībām, venozu trombemboliju, tromboflebīta attīstības risku. Arī māmiņām, kas bērniņu baro ar krūti, progesteronu saturošā kontracepcija neietekmē ne piena kvalitāti, ne kvantitāti, nedz arī mazuļa augšanu.

Ne–kontraceptīvie efekti ir menstruāciju apjoma samazināšanās un sāpju mazināšanās menstruāciju laikā, tas ir izvēles preparāts endometriozes gadījumā, kurš, ilgstoši lietojot, samazina endometrija un olnīcu vēža attīstības risku. Implanti, injekcijas un IUS samazina ārpusdzemdes grūtniecības risku, kā arī nav atkarīgas no coitus. Jāatzīmē, ka visas progesteronu saturošās kontracepcijas metodes ir atgriezeniskas.

Zāļu mijiedarbība ar progesteronus saturošu kontracepciju ir svarīgs priekšnosacījums maksimālam kontracepcijas efektam. Ir virkne medikamentu, kas paātrina progestīna metabolismu. Pie šādiem medikamentiem pieder:

  • ritonovir — proteāzes inhibitors, ko lieto HIV terapijā,
  • antikonvulsīvie medikamenti — fenitoīns, karbamazepīns, primidons, fenilbutazons, felbamāts, okskarbazepīns, lamotrigīns,
  • antibiotikas — rifampīns/rifampicīns (tuberkulozes, lepras, leģionāru slimības ārstēšanā).

Jāatceras, ka p/o lietojamo medikamentu absorbcija ir traucēta sievietēm pēc bariatriskas operācijas vai ar iekaisīgu zarnu slimību anamnēzē.

Diemžēl neviena no pieminētajām metodēm sievieti neaizsargā no seksuāli transmisīvajām slimībām (STS) un HIV. Absolūtās kontrindikācijas progesteronu saturošajai kontracepcijai ir aizdomas par grūtniecību, apstiprināta grūtniecība, neskaidras etioloģijas vagināla asiņošana, krūts vēzis.

Perorālā kontracepcija

Progestīnu saturoša perorālā kontracepcija

Tikai progestīnu saturoša perorālā kontracepcija (PPOK jeb mini–pilles) satur mazāko efektīvo hormonālo kontracepcijas devu, proti, noretisteronu 0,35 mg (NETA), levonorgestrelu 0,03 mg (LNG), norgestrelu 0,075 mg (NG) vai dezogestrelu 0,5 mg (DSG), — gestagēna deva ir apmēram vienas piektās devas apmērā no gestagēna devas, ko satur KOK.

Ja precīzi ievēro lietošanas instrukciju, efektivitātes rādītājs ir augsts (99,2—99,9 %), PI ir 0,5—1. POK lieto katru dienu, pastāvīgi. Otrās paaudzes POK pieļaujamā laika nobīde ir trīs stundas, jaunās paaudzes POK — 12 stundas.

To lietošana indicēta sievietēm, kam ir kontrindikācijas estrogēnu lietošanai, piemēram:

  • sieviete, kas smēķē un ir vecāka par 35 gadiem,
  • sieviete, kas bērnu baro ar krūti;
  • anamnēzē ir komplicēts diabēts vai migrēna ar auru.

Ķermeņa masa neietekmē kontracepcijas efektivitāti, grūtniecības riska līmeni sievietēm ar palielinātu ķermeņa masu nepaaugstina. Pārtraucot lietot, fertilitāte atjaunojas uzreiz.

Progestīnu devas, kas tiek lietotas POK, primāri iedarbojas uz dzemdes kakla gļotādu slāni un tā viskozitāti, novēršot spermatozoīdu transportu. 50 % gadījumu efekts iedarbojas uz ovulācijas nomākumu, tomēr otrās paaudzes PPOK efektīvi inhibē LH sekrēciju, tāpēc ovulācijas nomākuma rādītājs ir 98—99 % gadījumu. Progestīns maina dzemdes gļotādas histoloģisko arhitektoniku — tā nav piemērota grūtniecības attīstībai.

Vairākos klīniskajos pētījumos uzsvērts palielināts ektopiskas grūtniecības attīstības risks fertilizētas olšūnas dēļ.

Kombinētā orālā kontracepcija (KOK)

Mūsdienu KOK (PI 0,1) sastāvā sintētiskie steroīdie estrogēni ir EE vai estradiols (E2), vai estradiola valerāts kombinācijā ar kādu no deviņiem progestīniem.

Darbības mehānisms visiem hormonālajiem kontraceptīviem ir kombinētais efekts. Tie iedarbojas uz hipotalāmu, hipofīzi, olnīcām, endometriju un dzemdes kaklu. Kontracepcija primāri iedarbojas uz hipotalāmu, inhibējot gonadotropīnu FSH un luteinizējošā hormona (LH) sekrēciju, līdz ar to novērš folikulu nobriešanu, selekciju, attīstību, likvidējot preovulatoro LH vilni, un tiek nomākta ovulācija (2. attēls).Hipotalāma - hipofīzes - olnīcu ass

Progestīna ietekme vērsta uz dzemdes kaklu, radot biezu dzemdes kakla gļotu slāni, apgrūtinot spermatozoīdu iekļūšanu dzemdes dobumā. Endometrija spēja uzņemt blastocistu mazāka var būt tāpēc, ka deciduālam endometrijam ir neefektīvi vai atrofiski dziedzeri.

Estrogēna kontraceptīvais efekts nodrošina endometrija stabilitāti — minimizē neregulāru deskvamāciju, kā arī potencē gestagēnā komponenta aktivitāti.

KOK veidi:

  • vienfāziskie — konkrēta estrogēna (0,015 mg, 0,02 mg, 0,03 mg, 0,035 mg, 0,040 mg vai 0,05 mg EE) un progestīna deva visa lietošanas cikla garumā;
  • vairākfāzu — divfāzu vai trīsfāzu estrogēna un/vai progestīna devas varianti tiek lietoti visā cikla lietošanas laikā.

Vairākfāzu preparātos EE/EV deva ir mainīga: parasti 0,03 mg ar izņēmumu cikla sākumā (7 tabletes) vai vidū, kad 5—6 tabletes satur 0,04 mg/3(2) un 2(19), un 1(2) mg EV.

Lietojot KOK pēc lietošanas instrukcijas, tā ir pilnīgi droša un efektīva kontracepcijas metode, efektivitātes rādītājs 99,2—99,9 %. Lielāko daļu kļūdu rada KOK neprecīza lietošana. Ķermeņa masa neietekmē KOK efektivitāti, grūtniecības risks sievietēm ar virssvaru nepalielinās.

Kombinētie perorālie kontraceptīvie līdzekļi ir pirmās izvēles medikaments, lai ārstētu iegurņa sāpes endometriozes gadījumā, galvenokārt lietojot monofāzes KOK vismaz 6—12 mēnešus. Tie samazina gan menstruāciju sāpes, gan palēnina slimības progresu. Samazina endometrija vēža risku par 50 %, ja KOK lieto vairāk nekā trīs gadus, olnīcu vēža attīstības risku samazina par 40 %, ja lieto trīs gadus, un par 80 %, ja vairāk nekā desmit gadus. Tomēr kā metodes mīnusi jāatzīmē KOK ar estrogēnu lielā devā, tāpat daži progestīni ietekmē koagulācijas faktorus. Jāņem vērā fakts, ka divas reizes pieaug dzemdes kakla vēža risks, ja kontracepciju lieto ilgāk nekā piecus gadus. Lai vieglāk izvērtētu, vai paciente drīkst lietot KOK, noderīga 5. tabula.Vai paciente drīkst lietot KOK?

KOK un POK salīdzinājums 6. tabulā.POK un KOK salīdzinājums

Hormonālais kontraceptīvais plāksteris

Plāksteris nodrošina efektīvu un pastāvīgu kontraceptīvo efektu, tā efektivitāte 99 %, PI ir 0,9. Kontracepcija var būt mazāk efektīva sievietēm, kuru ķermeņa masa pārsniedz 90 kg.

Plāksteris sastāv no trīs kārtām, kas satur divas aktīvās vielas — 6 mg norelgestromīna un 600 mcg EE. Plāksteri lieto trīs nedēļas, ceturtajā nedēļā plāksteri nelieto.

Viena no plākstera priekšrocībām ir tā pastāvīgā darbība: nemainās estrogēna koncentrācija asins plazmā, samazinot risku attīstīties ar estrogēnu saistītām komplikācijām. [1]

Hormonālais kontraceptīvais maksts riņķis

Makstī ievadāma etilēnvinilacetāta riņķa priekšrocība ir hormonu tiešā piekļuve asinsritei caur maksts gļotādu. Ir divu veidu riņķi: levonorgestrelu vai progesteronu saturošie, kā arī kombinētie, kas lēnāk nonāk sievietes asins cirkulācijā un nodrošina kontraceptīvo efektu uz trim nedēļām. Tie darbojas kā ovulācijas inhibitori, ietekmējot dzemdes kakla gļotādas sekrēcijas funkciju un endometriju.

Lietojot atbilstīgi instrukcijai, tā ir pilnīgi droša kontracepcijas metode: efektivitāte 99,3 %. Kontracepcija mazāk efektīva var būt sievietēm, kuru ķermeņa masa pārsniedz 90 kg.

Intrauterīna kontracepcija jeb spirāle (IUK)

Pasaulē visbiežāk lietotā atgriezeniskās kontracepcijas metode. IUK var ievadīt jebkurā menstruālā cikla dienā. Lai samazinātu neatklātas grūtniecības risku, vislabākais ievadīšanas laiks ir pirmās septiņas cikla dienas, skaitot no menstruālās asiņošanas sākuma.

Ja nav dzimumorgānu infekcijas, IUK var ievadīt uzreiz pēc aborta. IUK nedrīkst ievadīt agrāk kā sešas nedēļas pēc dzemdībām. Pirms ievadīšanas ieteicams veikt dzemdes kakla uztriepes citoloģisko izmeklēšanu (PAP izmeklēšanu) un citas pārbaudes, piemēram, uz infekcijām, STS. IUK lietošanas indikācijas un kontrindikācijas apkopotas 7. tabulā.Kontrindikācijas un indikācijas IUS lietošanai

Varu saturošā spirāle

Vara (Cu) jeb IUI (intrauterīnā ierīce; PI 1,5) kontraceptīvo efektu nodrošina, kavējot spermatozoīdu kustību uz olvadiem un radot iekaisuma reakciju, kas ir toksiska spermai, ietekmējot olšūnas kustību un fertilizāciju, stimulējot sterila svešķermeņa reakciju endometrijā.

IUI kļūdu skaits variē no 0,4 % līdz 2,5 % pirmajos 12 mēnešos. IUI ir īpaši ērta dzemdējušai sievietei, kurai nepieciešama efektīva, atgriezeniska kontracepcijas metode, kā arī ir izvēles metode sievietei, kura bērnu baro ar krūti.

Hormonālā spirāle

Ir divu veidu IUS (intrauterīnā sistēma): hormonālā spirāle un hormonālā mini spirāle. Metode darbojas, samazinot spermas dzīvotspēju, izraisot izmaiņas spermas kapacitātē, dzemdes kakla gļotu sabiezēšanu, endometrija atrofiju. Raksturīgi, ka attīstās anovulācija — 15 % pirmajos trīs mēnešos pēc ievadīšanas.

Latvijā ir trīs hormonālās spirāles:

  • levonorgestrelu saturoša intrauterīnā sistēma, kas diennaktī izdala 20 µg kontraceptīvās vielas no T veida karkasa, kurš satur 52 mg levonorgestrela, nodrošina augstu levonorgestrela koncentrāciju mazajā iegurnī;
  • levonorgestrelu saturoša intrauterīnā sistēma, kas satur 19,5 mg levonorgestrela;
  • mini spirāle ar kopējo levonorgestrela daudzumu 13,5 mg.

Pie IUS priekšrocībām pieder ilgstošā un pastāvīga efektivitāte (99,9%), jo tās darbības ilgums ir trīs līdz pieci gadi. Nepieciešamības gadījumā IUS ir viegli izņemama no dzemdes jebkurā laikā; līdz 3,7 % gadījumu novēro IUS izkrišanu, bet 0,5 % gadījumu attīstās mazā iegurņa iekaisuma slimība.

Tā kā ovulācija netiek nomākta, novēro palielinātu risku endometriomas attīstībai olnīcās, kas ir saistīta ar ovulāciju un olnīcu epitēlija invagināciju, ektopisku endometriju pārvēršot par cistu. [2]

Implants

Implants satur 68 mg etonogestrela, kas ir sintētisks bioloģiski aktīvs metabolīts, kurš izteikti saistās pie progesterona receptoriem. Tā kontraceptīvā iedarbība norit, inhibējot LH sekrēciju un inhibējot arī ovulāciju, palielinot cervikālo gļotu viskozitāti.

Implantu ievieto lokālas anestēzijas apstākļos, parasti zemādā, nedominējošās rokas augšdelmā, 8—10 cm no mediālā epikondiļa. Metodes aktivitāte saglabājas trīs gadus, efektivitāte līdzinās sterilizācijai; PI ir 0,1; atgriezeniska metode.

Blakusparādības, par kurām jāinformē sieviete, ir svara palielināšanās, akne, galvassāpes. Visbiežākais iemesls, kāpēc sieviete izlemj izņemt implantu, ir neregulāra, bieža vai ilgstoša asiņošana no dzimumceļiem. Aptuveni ¼ sieviešu atzīmē biežu vai ilgāku asiņošanu nekā parasti, taču tās apjoms ar katru nākamo implanta lietošanas gadu samazinās. [3]

Injekcijas

Injekcijas satur 150 mg medroksiprogesterona acetāta (MPA). Tā galvenais darbības mērķis — kavēt folikulu nobriešanu olnīcās un līdz ar to ovulāciju.

Pētījumos iegūtie dati liecina, ka darbības pamatā ir estrogēnu receptoru sintēzes kavēšana. Darbības ātrums atkarīgs gan no estrogēnu, gan progesteronu receptoru daudzuma endometrijā.

Injekciju ievada intramuskulāri, tās darbības ilgums 12 nedēļas, pēc tam jāinjicē atkārtoti. Farmakoloģiski aktīvais devas līmenis (> 0,5 mg/ml) tiek sasniegts 24 stundas pēc injekcijas. Asins serumā koncentrācija saglabājas konstanti > 1 ng/ml. Pretapaugļošanās efekts ir augsts un pilnīgi pielīdzināms KOK radītajam efektam. Tomēr medikamenta efekts saglabājas arī pēc tā lietošanas pārtraukšanas, tāpēc tas nav ieteicams sievietēm, kas tuvākajā laikā plāno grūtniecību. Pēc medikācijas pārtraukšanas novēro ilgas, apjomīgas mens-truācijas, kas ir grūti koriģējamas, jo progesterona iedarbība ir ilglaicīga un to nav iespējams likvidēt uzreiz.

Viens no injekcijas mīnusiem ir arī tā nenovēršamā darbība — ja sievietei parādās sūdzības/blaknes, tās nav iespējams novērst, bet tikai 12 nedēļas ar tām sadzīvot.

Injekcija izmaksu ziņā ir lēta metode, tās efektivitāte 99 %.

Progestīnus monoterapijā lieto arī nolūkā atvieglot hroniskas sāpes endometriozes gadījumā, izraisot decidualizāciju endometrija audos, pārtraucot endometroīdo audu ciklisku stimulāciju un asiņošanu. MPA efektivitāte endometriozes gadījumā ir līdz 75 % gadījumu.

Visbiežākā blakusparādība, ko asociē ar MPA lietošanu, ir izmainīta menstruālā asiņošana, svara pieaugums, garastāvokļa svārstības.

Vairākos pētījumos secināts, ka pēc trīs mēnešus ilgas lietošanas gandrīz puse no lietotājām atzīmē amenoreju, bet lielākā daļa sieviešu sūdzas par neregulāru asiņošanu ar mainīgiem intervāliem. [4]

Noslēgumā

Mediķim, apskatot sievieti un izvērtējot apstākļus, jāspēj saprast, kura kontracepcijas metode no plašā klāsta pacientei šajā brīdī būtu vispiemērotākā, jāspēj sadzirdēt, ko vēlas sieviete.

Ir svarīgi pacienti informēt par kontracepcijas metožu riska faktoriem un iespējamajām blakusparādībām, kuru parādīšanās gadījumā jādodas pie ārsta. Pat ja sūdzību nav, atkārtota vizīte pie sava ginekologa vēlama trīs mēnešus pēc kontracepcijas sākšanas, lai pārrunātu lietošanas nianses.

Ja mediķis savu pacienti uzklausījis vērīgi, viņam ir priekšstats, kādas ir sievietes intereses un aktualitātes tieši šobrīd.

Nākotnes pētījumi kontracepcijas nozarē vērsti uz to, lai attīstītu vīriešu kontracepcijas metodes, kā arī nehormonālu substanču izstrāde, kas darbojas kā selektīvi receptoru modulatori spermatoģenēzes, ovoģenēzes un endometrija līmenī.

___________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Galzote RM, Rafie S, Teal R, Mody SK. Transdermal delivery of combined hormonal contraception: a review of the current literature. Int J Womens Health, 2017; 9: 315.
  2. Ginekoloģija. Prof. Ilzes Vībergas redakcija. Medicīnas apgāds, 2013: 438/509.
  3. Maddox DD, Rahman Z. Etonogestrel (Implanon), Another Treatment Option for Contraception. Pharm Ther, 2008; 33(6): 337.
  4. Veisi F, Zangeneh M. Comparison of Two Different Injectable Contraceptive Methods: Depo-medroxy Progesterone Acetate (DMPA) and Cyclofem. J Fam Reprod Health, 2013; 7(3): 109.
  5. Paula Briggs, Gabor Kovacs, John Guillebaud. Contraception. A Casebook from Menarche to Menopause. Cambridge University press, 2013: 247.
  6. Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācija. Klīniski praktiskās rekomendācijas progestīnu lietošanai ginekoloģijā un dzemdniecībā, 2007: 40.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti