Hipotireoze. Kāds iemesls vairogdziedzera funkcijas traucējumiem?

Lai arī vairogdziedzera funkcijas novērtēšana mūsdienās kļuvusi savlaicīgāka un precīzāka, tomēr simptomu lēnās un pakāpeniskās attīstības dēļ hipotireoze ilgāku laiku var palikt neatpazīta. Diagnozes noteikšana un terapijas sākšana šajos gadījumos var aizkavēties.

Daudz ir iemeslu, kas rada vairogdziedzera hormonu deficītu. Rakstā aplūkoti hipotireozes biežākie iemesli, slimības norise un terapeitiskās pieejas ārstēšanā.

Hronisks autoimūns tireoidīts

Hronisks autoimūns tireoidīts jeb Hašimoto tireoidīts (HT) ir visbiežākā endokrīnā slimība pasaulē — ar to slimo 5 % pasaules populācijas, un ir zināms, ka HT izplatība pēdējos 50 gados krasi palielinājusies. Dažādos pētījumos izzināts, ka antivielas pret vairogdziedzera antigēniem atrodamas 10—20 % sieviešu.

HT sastopamība ievērojami pieaug līdz ar vecumu, lielāko jauno gadījumu skaitu sasniedzot vecumgrupā no 45 līdz 65 gadiem. Turklāt sievietes ar HT slimo 5—10 reizes biežāk nekā vīrieši, slimība biežāk skar baltās rases pārstāvjus, mazāk afroamerikāņu vai spāņu.

HT ir biežākais hipotireozes un strumas cēlonis valstīs ar pietiekamu joda nodrošinājumu. Tā ir autoimūna slimība, kuras patoģenēzes pamatā ir T limfocītu tolerances zudums pret “saviem” vairogdziedzera antigēniem — tireoīdperoksidāzi (TPO) un tireoglobulīnu (Tg). Tādējādi to raksturo paaugstināti cirkulējošo anti–TPO un anti–Tg antivielu titri, kas ir šīs slimības diagnostiskie marķieri.

HT izpaužas ar izteiktu vairogdziedzera infiltrāciju ar autoreaktīviem limfocītiem, kas izraisa vairogdziedzera šūnu bojāeju un folikulu destrukciju un sekmē pakāpenisku hipotireozes attīstību.

Lielākajai daļai pacientu tomēr ilgstoši novēro eitireozi vai subklīnisku hipotireozi ar paaugstinātu TSH un normālu vairogdziedzera hormonu līmeni — progresēšana līdz hipotireozei vidēji gada laikā attīstās apmēram 5 % gadījumu. Klīniski hipotireoze izpaužas, kad autoimūnā iekaisuma rezultātā destrukcija skar vairāk nekā 90 % vairogdziedzera.

Patoģenēze

HT iemesli vēl nav pilnībā izzināti, tomēr ir zināms, ka ģenētisko un noteiktu ārvides faktoru mijiedarbība ierosina vairogdziedzera autoimunitāti, izraisot paaugstinātu autoantigēnu prezentāciju T limfocītiem un imūntolerances zudumu. Šīs mijiedarbības rezultātā vairogdziedzerī uzkrājas un aktivējas autoreaktīvie T limfocīti un vienlaicīgi tiek sekretēti vairāki iekaisuma citokīni, kas regulē T līdzētājšūnu (Th) diferenciāciju. Tā rezultātā pacientiem ar HT veidojas dominējoša Th1 un Th17 imūnā atbilde ar palielinātu Th1/Th2 šūnu attiecību.

CD4+ šūnas stimulē B limfocītus producēt autoantivielas, kas, piesaistoties tireocītu bazālajai membrānai un aktivējot komplementa sistēmu, izraisa šūnu nekrozi. Tad aktivējas cititoksiskās CD8+ šūnas, kas, izdalot granzīmus un perforīnu, izraisa tireocītu apoptozi. Visbeidzot pašas vairogdziedzera šūnas, ekspresējot t.s. nāves receptorus Fas, aiziet bojā apoptozes ceļā. Pēdējā laikā parādās arvien vairāk pētījumu, kas veltīti Th17 un IL–17 lomas izpētei autoimūno vairogdziedzera slimību patoģenēzē. Nesen noskaidrots, ka Th17 šūnas īstenībā ir heterogēnas un spēj prezentēt dažādus fenotipus — patogēno un nepatogēno.

Uzskata, ka ģenētiskās predispozīcijas loma autoimūno slimību attīstībā ir vidēji 70 %, ietekmējot vairogdziedzerim specifiskos Tg un TSHR gēnus, kā arī imūnsistēmu regulējošos gēnus, piemēram, PTPN22, CTLA–4, FOXP3, SH2B3. Septiņu imūnregulējošo gēnu proteīnu (no 11) funkcijas saistītas ar T limfocītu aktivāciju, apstiprinot šo imūnšūnu svarīgo lomu vairogdziedzera autoimunitātes attīstībā. Pateicoties genoma mēroga asociācijas pētījumiem, liels progress sasniegts HT gēnu pētniecībā, tomēr vairāki noteiktie ģenētiskie faktori nav specifiski un pietiekami spējīgi ierosināt vairogdziedzera autoimunitāti per se, tāpēc mūsdienu pētījumi vērsti aktīvai ārvides faktoru lomas izpētei. Tie, mijiedarbojoties ar ģenētiskajiem faktoriem, darbojas kā vairogdziedzera autoimunitātes palaidējmehānismi.

Ietekmējošie ārvides faktori

Jods

Svarīgākais no ārvides faktoriem ir jods — tas ir absolūti nepieciešams vairogdziedzera hormonu veidošanai, nodrošinot enerģētisko vielmaiņu, tomēr hroniski pārmērīga joda uzņemšana vai lielas joda devas padara tireoglobulīnu vairāk imunogēnu un palielina HT attīstības risku. Kā piemēru var minēt Dāniju, kur 4—5 gadus pēc obligātās sāls jodizācijas anti–TPO antivielu izplatība populācijā no 14,3 % pieauga līdz 23,8 %. Tāpēc ikdienā vērts ievērot PVO rekomendācijas, kas iesaka pieaugušajiem uzņemt 150 μg joda diennaktī.

Selēns

Nākamais mikroelements, kura deficīts var veicināt HT attīstību, ir selēns. Vairogdziedzeris satur daudz selēna dažādu selenoproteīnu veidā — šie enzīmi ir ļoti svarīgi, jo aizsargā vairogdziedzera šūnas no oksidatīvā bojājuma un piedalās vairogdziedzera hormonu sintēzē un metabolismā.

Nesenā pētījumā divās Ķīnas provincēs atklāta lielāka HT izplatība reģionā ar zemāku selēna līmeni, norādot, ka adekvāts selēna līmenis varētu būt vairogdziedzeri aizsargājošs. Jau pirms 20 gadiem izteikta hipotēze, ka papildinošā terapija ar selēnu varētu samazināt tireospecifisko antivielu titru un aizkavēt HT gaitu. Lai gan vairākumā no 13 nejaušinātajiem klīniskajiem pētījumiem selēna papildinoša lietošana (200 μg/dienā 3—12 mēnešus) izrādījās efektīva anti–TPO antivielu titru samazināšanā, tomēr klīnisko pētījumu dati nav viennozīmīgi. HT pacientiem, kam jau parak-stīta substitūcijas terapija ar levotiroksīnu, selēna suplementācija pēc 3, 6 un 12 mēnešiem samazinājusi anti–TPO antivielu titrus, tomēr neārstēto eitireoīdo pacientu grupā — pēc trim, bet ne pēc sešiem un 12 mēnešiem.

Vispirms jāveic jauni ilgtermiņa nejaušināti klīniskie pētījumi, tikai tad papildinošo terapiju ar selēnu varētu iekļaut oficiālajās ārstēšanas vadlīnijās. Latvijā populācijas nodrošinājums ar selēnu līdz šim nav pētīts, un selēna lietošana, līdzīgi kā daudzās citās valstīs, ir tīri empīriska.

Citi

  • No ārvides faktoriem vēl jāmin smēķēšana — tā samazina risku HT attīstībai, bet tajā pašā laikā palielina varbūtību, ka attīstīsies citas vairogdziedzera autoimūnās slimības (Greivsa slimība un Greivsa orbitopātija).
  • D vitamīns — zems vitamīna līmenis asociējas ar lielāku anti–TPO antivielu izplatību, tomēr trūkst kauzalitāti pierādošu pētījumu.
  • Alkohols — mērenai alkohola lietošanai arī varētu būt aizsargājoša loma.
  • Medikamenti: interferons α, antiretrovirālā terapija, jodu saturošie medikamenti (amiodarons), atsevišķas monoklonālās antivielas un infekcijas (cilvēka parvovīruss B19, C hepatīta vīruss) — tie visi vairogdziedzera autoimunitātes risku palielina.

Ārstēšana

Hipotireozes pacientu ārstēšanas pamatmērķi ir hipotireozes simptomu izzušana un TSH līmeņa normalizēšanās, izvairīšanās no jatrogēnas tireotoksikozes, īpaši gados vecākiem pacientiem. Pacientiem ar palielinātu tireospecifisko antivielu (anti–TPO un/vai anti–Tg) titru, bet normālu TSH līmeni aizstājterapija ar levotiroksīnu nav nepieciešama.

HT pacientiem var rekomendēt vairāk uzņemt ar selēnu un citiem antioksidantiem bagātus produktus, kā arī uzturēt optimālu D vitamīna līmeni. Pacientiem ar klīniski izpaudušos hipotireozi (augsts TSH un zems vairogdziedzera hormonu līmenis) jāsāk terapija ar levotiroksīnu, kas jāturpina visu mūžu. Izvēloties levotiroksīna devu, būtu jāņem vērā pacienta vecums, svars, grūtniecības vai sirds slimību esība un kopējais vispārējais stāvoklis. Ir pieņemamas vairākas pieejas terapijas sākšanai: gados jaunākiem pacientiem var sākt uzreiz ar pilno aizstājterapijas devu (1,6 μg/kg ķermeņa masas dienā) vai izvēlēties mazāko sākumdevu — 25—50 μg dienā, ja TSH < 10 mU/l vai ja pacientam ir subklīniska hipotireoze. Arī gados vecākiem pacientiem ar klīniski izpaudušos hipotireozi iesaka sākt ar mazāku levotiroksīna devu 25—50 μg dienā. Ir jāuzmanās no jatrogēnas tireotoksikozes, kas šajā vecumgrupā saistās ar palielinātu mirdzaritmijas un osteoporotisku kaulu lūzumu risku.

Spriežot pēc pētījumu datiem, pacientiem pēc 70—80 gadu vecuma vēlams izvirzīt aug-stākus TSH mērķus — 4—6 mU/l. Pacientiem ar zināmu koronāro sirds slimību vienmēr jāsāk ar mazu levotiroksīna devu — 12,5—25 μg, devu palielinot pēc principa “start low and go slow”. Maksimālai medikamenta absorbcijai levotiroksīns jālieto tukšā dūšā vismaz 30 minūtes pirms brokastīm (Amerikas Vairogdziedzera slimību asociācijas vadlīnijas pat rekomendē medikamentu lietot 60 minūtes pirms brokastīm vai pirms gulētiešanas vismaz 3 stundas pēc vakariņām, bet tikai ar nosacījumu, ka pacients ir tukšā dūšā vismaz 30 minūtes). [1]

TSH līmeni nosaka 4—6 nedēļas pēc terapijas sākšanas vai levotiroksīna devas adaptācijas. Ja hipotireozes terapijas laikā ievērojami pārsniegtas pacienta ķermeņa masai atbilstošās levotiroksīna devas, rekomendēts izslēgt kuņģa—zarnu trakta slimības (H. pylori izraisītu gastrītu, autoimūnu gastrītu, celiakiju).

Medikamentu lietošana un hipotireoze

Vairogdziedzera hormoniem ir būtiska nozīme organismā, un to veidošanos, sekrēciju un iedarbību receptoru līmenī ietekmē daudzi ārējās vides faktori. Piemēram, atrašanās aukstumā palielina tireotropā hormona (TSH) sekrēciju, savukārt fizioloģisks stress (piemēram, liela apjoma ķirurģiska operācija) pazemina trijodtironīna (T3) līmeni serumā. Arī medikamenti dažādu slimību ārstēšanā ir ārējās vides faktors, kas var ietekmēt vairogdziedzeri. [2]

Jaunatklāto medikamentu skaits, kas paredzēti dažādu slimību ārstēšanai, ar katru gadu palielinās, līdz ar to palielinās arī mijiedarbība un blakņu profils. Daudzi medikamenti, kas nav paredzēti vairogdziedzera slimību ārstēšanai, to ietekmē. [3] Medikamentu lietošanas rezultātā var attīstīties dažādi vairogdziedzera traucējumi: pastiprināta vai pavājināta funkcija, vairogdziedzera mezglu jaunveidošanās un vairogdziedzera tilpuma pielielināšanās. Biežākais vairogdziedzera darbības traucējums, ko ierosina medikamentu lietošana, ir hipotireoze.

Izšķir vairākus mehānismus, kā medikamenti var ierosināt hipotireozi.

Vairogdziedzera hormonu sintēzes un/vai sekrēcijas nomākšana

Hipotireozi bieži ierosina jodu saturoši medikamenti: antiaritmiskie (piemēram, amiodarons satur 75 mg joda vienā tabletē), kontrastvielas

(piemēram, nātrija ipodāts satur 308 mg joda vienā tabletē), topiskie antiseptiķi (piemēram, jodētais povidons satur 10 mg joda/ml), jodīdi (piemēram, Lugola šķīdums satur 6—8 mg joda vienā pilienā), oftalmoloģiskie šķīdumi.

Jodu saturošo medikamentu lietošana samazina joda transportu, oksidāciju un organifikāciju, bloķē vairogdziedzera hormonu atbrīvošanos un tireoglobulīna hidrolīzi un samazina vairogdziedzera vaskularizāciju. Lielāks risks hipotireozes attīstībai šo medikamentu lietošanas rezultātā ir pacientiem ar hronisku autoimūnu tireoidītu, hemitireoīdektomiju, talasēmiju un hronisku nieru slimību.

Imūnie mehānismi

Interferons alfa (INFα, cilvēka rekombinants citokīns ar tiešu antivirālu un pretaudzēju aktivitāti) ir viens no medikamentiem, kas ierosina vairogdziedzera darbības traucējumus pēc imūnā mehānisma tipa. Interferonam alfa piesaistoties pie receptoriem, palielinās MHC I klases antigēnu (HLA) ekspresija, limfocītu, makrofāgu un dabisko galētāju aktivitāte, samazināta T šūnu regulācija, kas ir iemesls šūnu destrukcijai. Diemžēl INFα lietošanas rezultātā visi iepriekšminētie imūnie mehānismi vēl pagaidām neskaidru iemeslu dēļ notiek arī vairogdziedzera audos, tāpēc līdz pat 40 % INFα lietotāju ir vairogdziedzera bojājums. [5]

Medikamentu ierosināts tireoidīts

Infliksimabs (audzēja nekrozes faktora alfa jeb TNFα inhibitors) ir viens no medikamentiem, kas var ierosināt destruktīvu tireoidītu. Šajā gadījumā sākotnēji var novērot hipertireozes ainu, kad šūnu destrukcijas dēļ vairogdziedzera hormoni brīvi nonāk asins plūsmā, kam seko hipotireoze. Vairogdziedzera audos ir TSH regulēti TNFα receptori, kas izskaidro tireoidīta attīstību. [4; 6]

Tireotropā hormona sintēzes nomākšana

Beksarotēns, somatostatīna analogi, glikokortikosteroīdi un dopamīna agonisti ietekmē TSH produkciju. Somatostatīna analogu lietošanas dēļ samazinās TSH sekrēcijas pulsu skaits un amplitūda, bet bromokriptīns nomāc TSH sekrēciju dopamīna–2 receptoru aktivācijas rezultātā. [4]

Jaukti mehānismi

Tirozīna kināzes nomācēji ir medikamentu grupa, ko lieto, piemēram, medulāras karcinomas gadījumā (vandetanibs, kabozantinibs). Šie medikamenti vairāku mehānismu rezultātā izraisa hipotireozi — rodas destruktīvs vairogdziedzera šūnu bojājums, autoimūnu procesu pastiprināšanās, samazināta joda uztvere, kā arī išēmisks bojājums (vairogdziedzera kapilāru bojājums endotēlija augšanas faktoru blokādes rezultātā). [4; 6]

Hipotireoze pēc radioaktīvā joda lietošanas (I131) un staru terapijas

Šie hipotireozes attīstības veidi pieder samērā bieži sastopamiem primāriem jatrogēniem hipotireozes veidiem. [8] Atsevišķi izšķir hipotireozi pēc terapijas ar radioaktīvo jodu (I131) un hipotireozi pēc lokālas vai sistēmiskas apstarošanas pacientiem ar onkoloģiskām slimībām. [8] Jatrogēna hipotireozes attīstība ir bieža komplikācija, ārstējot pacientus ar hipertireozi. Pēc terapijas ar radioaktīvo jodu (I131) hipotireoze var attīstīties agrīni, kā arī ilgstošākā periodā — pat pēc vairākiem gadiem. [8]

Hipotireoze pēc terapijas ar radioaktīvu jodu (I131)

Greivsa slimības ārstēšana ar radioaktīvo jodu (I131) vidēji 70 % gadījumu desmit gados izraisa kumulatīvu hipotireozi, kas atkarīga no lietotās I131 devas. Lielākā daļa hipotireozes gadījumu attīstās gada laikā kopš radioaktīvā joda I131 ievades (tomēr jāpiebilst, ka ir arī atsevišķi gadījumi, kad šādiem pacientiem novēro spontānu eitireozes atgriešanos). Pēc pirmā gada ikgadējais hipotireozes attīstības risks pacientam ir 0,5—2 % gadā, kas gan arī saistīts ar persistējošu hronisku autoimūnu tireoidītu.

2016. gadā veiktā pētījumā Greivsa slimības pacientiem vērtētas un salīdzinātas dažādas fiksētas radioaktīvā joda (I131) devas slimības ārstēšanā un izvērtēti dažādi potenciāli riska faktori hipotireozes attīstībai. Šis retrospektīvais pētījums tika veikts par 272 Greivsa slimības pacientiem, kas ārstēti ar radioaktīvo jodu (I131): 125 pacienti saņēma 370 MBq, 147 pacienti — 555 MBq I131 devu. Iznākums tika vērtēts kā hipotireozes attīstība, eitireoīdisms un persistējošs hipertireoīdisms. Hipotireozes sastopamība pirmajā grupā bija 24,8 % ar lielu skaitu pacientu, kam deva nebija pietiekama (58,4 %), salīdzinot ar otro grupu, kur hipotireozes sastopamība bija 48,3 %, bet nepietiekama deva 32 % pacientu. [9]

Šajā pētījumā novērtētie neatkarīgie riska faktori hipotireozes attīstībai bija lielāka I131 aktivitāte (P < 0,001) un vidējs vai liels vairogdziedzera izmērs (P = 0,004). Nekonstatēja korelāciju starp hipotireozes attīstību un citiem faktoriem (pacienta vecumu, dzimumu, eksoftalmu, iepriekš lietotajiem medikamentiem hipertireozes kontrolei un to lietošanas ilgumu, vairogdziedzera spēju uzņemt Tc–99m). [9]

Hipotireozes attīstība pēc radioaktīvā joda (I131) lietošanas pacientiem ar toksisku multinodozu strumu ir retāka — tikai 6—13 %.

Radioaktīvā joda (I131) lietošana netoksiskas vairogdziedzera strumas gadījumā ar mērķi mazināt strumas izmērus 58 % gadījumu saistīta ar kumulatīvu hipotireozes risku astoņos gados. Šis risks saistīts ar relatīvi lielām radioaktīvā joda (I131) devām, kas tiek lietotas šādos gadījumos, kā arī ar anti–TPO antivielu klātieni pacientam. [7]

Hipotireoze pēc staru terapijas

Apstarošana kakla apvidū, ārstējot Hodžkina vai ne–Hodžkina limfomu, hipotireozes attīstību izraisa 25—50 % pacientu. Šis risks saistīts arī ar saņemto radiācijas devu, jodu saturošu kontrastvielu lietošanu pirms staru terapijas. Risks ir mazāks, ja vairogdziedzera apvidus tiek apklāts un tādējādi apstarošanas laikā aizsargāts. [7]

Pēc lokālas staru terapijas pacientiem ar galvas un kakla apvidus audzējiem ir apmēram 40 % iespējamība subklīniskas hipotireozes un 15 % iespējamība klīniskas hipotireozes attīstībai trīs gados. Kādā citā pētījumā apkopotajos datos ar vidējo apsekošanas periodu 4,4 gadi ziņots, ka hipotireozes attīstības 5 gadu risks ir 48 % ar vidējo laiku 1,4 gadi līdz TSH līmeņa kāpumam (no 0,3 līdz 7,2 gadiem). [7]

Visa ķermeņa apstarošanas gadījumā ar sekojošu kaula smadzeņu transplantāciju pacientiem ar akūtu leikēmiju vai aplastisku anēmiju apmēram 25 % gadījumu tiek asociēti ar hipotireozes (galvenokārt subklīniskas) attīstību. Tas visbiežāk notiek gadu kopš terapijas sākuma. Turklāt pusei no šiem pacientiem tā ir pārejoša. [7]

Grūtniecība un hipotireoze

Pareiza mātes vairogdziedzera funkcija grūtniecības laikā ir ļoti nozīmīga bērna nervu sistēmas attīstībai, sevišķi svarīga tā ir 1. trimestrī, kad 8.—12. nedēļā noris būtiskākie procesi galvas smadzeņu attīstībā. [11] Pētījumu dati klīniski nozīmīgas, kā arī subklīniskas hipotireozes gadījumā apliecina arī lielāku grūtniecības un dzemdību komplikāciju risku gan mātei, gan bērnam. [12]

Mūsdienās, pieaugot grūtnieču vecumam, aizvien biežāk grūtniecības laikā vai pirms tās sievietēm konstatē subklīnisku vai (retāk) nozīmīgu hipotireozi.

Fizioloģiski grūtniecības laikā kopējai vielmaiņas aktivitātei jāpieaug par 15—20 %, lai nodrošinātu augsto prasību pēc skābekļa fetoplacentārajā vienībā, arī šeit nozīmīga ir pietiekama vairogdziedzera funkcija. Krasi pieaugošā hCG koncentrācija grūtniecības sākumā pacientēm bez fona vairogdziedzera patoloģijas parasti nodrošina pietiekamu vairogdziedzera stimulāciju, jo hCG spēj piesaistīties TSH receptoriem uz tirocīta virsmas un stimulēt T3 (trijodtironīna) sintēzi. Pirmajā trimestrī tāpēc vērojama fizioloģiska TSH līmeņa pazemināšanās. [13] TSH references intervāli pa trimestriem ir šādi:

  • I trimestrim < 2,5 mkSV/ml,
  • II trimestrim< 3 mkSV/ml,
  • III trimestrim < 3,5 mkSV/ml.

Ja TSH ir virs šiem rādītājiem, tad grūtniecei parakstāma terapija ar tiroksīnu — norādīts Eiropas Vairogdziedzera slimību asociācijas (ETA) vadlīnijās. [14]

Biežākais viegli paaugstināta TSH līmeņa iemesls attīstītās valstīs ir autoimūns (t.s. Hašimoto) tireoidīts, kad organismā veidojas antivielas pret tireoperoksidāzi (anti–TPO), kas ir nozīmīgs enzīms vairogdziedzera hormonu sintēzē. Antivielas—antigēna kompleksa izveidošanās veicina hroniska iekaisuma attīstību tireocītos un lēnu, pakāpenisku vairogdziedzera funkcijas izsīkumu. Citi hipotireozes iemesli ir postoperatīva hipotireoze un postablatīva (pēc terapijas ar I131) hipotireoze, taču Eiropā šo metodi izvairās lietot reproduktīvā vecuma sievietēm ļoti reti sastopamas hipofīzes patoloģijas dēļ.

Pasaulē biežākais hipotireozes iemesls ir joda deficīts. Arī Latvijā konstatēts joda deficīts tieši grūtniecēm. [15] Grūtniecības periodā nozīmīgi pieaug joda patēriņš, pieaugot gan renālajam klīrensam, gan fetoplacentārai pārnesei. Grūtniecēm bez vairogdziedzera autoimūnas patoloģijas rekomendē uzņemt 250 µg joda dienā. Tomēr pētījumu dati rāda, ka pastiprināta joda uzņemšana var veicināt autoimunitāti, [16] tāpēc pacientēm ar vairogdziedzera patoloģiju joda suplementācija vērtējama individuāli.

Vieglas hipotireozes simptomi ir ļoti nespecifiski, tos var maskēt progresējošā grūtniecība (miegainība, nogurums, slodzes nepanesība u.c.), taču svarīgi atcerēties vēl citus riska faktorus, kad vēlams noteikt TSH, uzzinot par grūtniecību. Tie ir šādi:

  • vizuāli palielināts vairogdziedzeris jeb struma,
  • vairogdziedzera patoloģija ģimenes anamnēzē,
  • diagnosticēts 1. tipa cukura diabēts vai cita autoimūna slimība,
  • iepriekš zināmas pozitīvas anti–TPO antivielas,
  • spontāns aborts vai priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē,
  • grūtnieces vecums > 35 gadi,
  • galvas un kakla apstarošana,
  • izteikta adipozitāte (ĶMI > 40 kg/m2). [13]
  • Klīniski manifestas hipotireozes gadījumā iespējami drīz jāsāk aizstājterapija, un rekomendētās devas ir nedaudz lielākas:
  • TSH > 10 µSV/ml — 2,33 µg/kg,
  • TSH 4,2—10 µSV/ml — 1,42 µg/kg,
  • subklīniskas hipotireozes (TSH > 2,5 µIU/ml) gadījumā 1,2 µg/kg.

Minētā ir sākuma deva, un tā pielāgojama, lai sasniegtu rekomendēto TSH (trimestrim atbilstīgo — skatīt iepriekš). TSH līmenis atkārtoti jākontrolē ik četras nedēļas pirmajā trimestrī, turpmāk pēc nepieciešamības vai vismaz reizi katrā trimestrī. [14] Lai izvairītos no nepatīkamām blaknēm, tiroksīnu sāk nelielā devā, mērķa devu pakāpeniski sasniedzot dažās dienās vai vienā nedēļā.

Pēc dzemdībām laktācijas periodā terapija jāturpina pacientēm ar pozitīvām anti–TPO antivielām. Ja tās ir negatīvas un TSH < 5µSV/ml (arī pirms grūtniecības), tiroksīna substitūciju pēc dzemdībām var pārtraukt, pēc sešām nedēļām atkārtoti kontrolējot TSH līmeni. Ja tas tomēr paaugstināts, tiroksīna lietošana jāatsāk.

KOPSAVILKUMS

  • Rakstā aplūkoti hipotireozes biežākie iemesli, slimības norise un terapeitiskās pieejas ārstēšanā.
  • Hašimoto tireoidīts ir biežākais hipotireozes un strumas cēlonis valstīs ar pietiekamu joda nodrošinājumu.
  • Arī medikamenti dažādu slimību ārstēšanā ir ārējās vides faktors, kas var ietekmēt vairogdziedzeri.
  • Mūsdienās, pieaugot grūtnieču vecumam, aizvien biežāk grūtniecības laikā vai pirms tās sievietēm konstatē subklīnisku vai (retāk) nozīmīgu hipotireozi.
  • Pasaulē biežākais hipotireozes iemesls ir joda deficīts.

__________________________________________

Literatūra

  1. Jonklaas B, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid, 2014; 24(12): 1670–1751.
  2. Sarne D. Effects of the environment, chemicals and drugs on thyroid function. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285560/
  3. Barbesino G. Drugs Affecting Thyroid Function. Thyroid, 2010; vol. 20, nr. 7.
  4. Rizzo LFL, Mana DL, Serra HA. Drug–Induced Hypothyroidism. Medicina, 2017; vol. 77.
  5. Torino F, et al. Thyroid Dysfunction as an Unintended Side Effect of Anticancer Drugs. Thyroid, 2013; vol. 23, nr. 11.
  6. Cerniglia B, Judson MA. Infliximab–Induced Hypothyroidism: A Novel Case and Postulations concerning the Mechanism. Case Reports in Medicine, 2013.
  7. Jameson J. Larry, MD, PhD; De Groot Leslie J, MD. Endocrinology: Adult and Pediatric, 7th edition.
  8. McGill Janet B, De Fer Thomas M, Baranski Thomas J. (editor), Bickel Perry E. (editor) Henderson Katherine E. Endocrinology Subspecialty Consult: 2nd edition: 58–59.
  9. Husseni MA. The Incidence of Hypothyroidism Following the Radioactive Iodine Treatment of Graves’ Disease and the Predictive Factors Influencing its Development. World J Nucl Med, 2016; 15(1): 30–37.
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+Incidence+of+Hypothyroidism+Following+the+Radioactive+Iodine+Treatment%2520of%2520Graves%27%2520Disease+and+the+Predictive+Factors+Influencing+its+Development%2F
  11. Pilmane M, Šūmahers GH. Medicīniskā embrioloģija. Rīgas Stradiņa Universitāte, 2006.
  12. Shinohara R, et al. Pregnancy Complications Associated With Maternal Hypothyroidism: A Systematic Review. Obstetrical & Gynecological Survey, 2018.
  13. Jameson JL, et al. Endocrinology: Adult and Pediatric 2-Volume Set, 7th edition, 2016.
  14. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, et al. European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J, 2014; 3: 76–94.
  15. Konrade I, Kalere I, Strele I, Makrecka–Kuka M, Jekabsone A, Tetere E, Dambrova M. Iodine deficiency during pregnancy: A national cross-sectional survey in Latvia. Public Health Nutrition, 2015; 18 (16): 2990–2997.
  16. Duntas LH. The Role of Iodine and Selenium in Autoimmune Thyroiditis. Horm Metab Res, 2015; 47(10): 721–726.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti