Kvalitātes kritēriji ģimenes ārstam. Praktiskais skatpunkts

Katrs praktizējošs ģimenes ārsts zina, kas ir kvalitātes kritēriji un kas nepieciešams, lai tos izpildītu. Šā raksta mērķis nav noskaidrot, vai intensīvajā ārsta ikdienas darbu dunā ir iespējams izpildīt visas noteiktās prasības. Desmit jautājumu rubrikas tapšanu iedvesmoja kritērijos atrunātais, cenšoties atrast lietderīgu informāciju, kas noderētu darbā ar pacientu.

Latvijas ģimenes ārstu izpildāmo darbu klāstā 2018. gadā bija 13 kvalitātes kritēriji, ko apstiprinājusi Veselības ministrija un Nacionālais veselības dienests. Tie ir:

  • pacienta apskate veikta trīs mēnešu laikā kopš reģistrācijas,
  • gada laikā veikta vismaz 65 % reģistrēto pacientu apskate,
  • ārsta praksē ir pieejamas daudzveidīgas manipulācijas,
  • 2. tipa cukura diabēta pacientam sasniegts noteikts HbA1c līmenis,
  • panākta pacienšu atsaucība dzemdes kakla un krūts vēža profilaksei,
  • tiek novērtēts kardiovaskulārais risks pacientiem ar arteriālo hipertensiju un koronāro sirds slimību,
  • panākta laba bērnu vakcinācijas aptvere,
  • gada laikā veikta vismaz 75 % reģistrēto bērnu apskate,
  • veiksmīga bronhiālās astmas pacientu veselības aprūpe,
  • tiek veikta mikroalbuminūrijas noteikšana 2. tipa cukura diabēta pacientiem,
  • pacientiem veic kolorektālā vēža profilaktiskās pārbaudes,
  • regulāri nosaka zema blīvuma holesterīna līmeni pacientiem ar arteriālo hipertensiju un koronāro sirds slimību,
  • tiek izskausti neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta brigāžu izbraukumi pie prakses pacientiem ar noteiktām diagnozēm, ja nav bijusi nepieciešamība viņus pārvest uz slimnīcu. [1]

Kas jāņem vērā, kontrolējot glikohemoglobīna līmeni asinīs?

Glikēmijas kontroli pārsvarā novērtē ar glikohemoglobīna jeb HbA1c palīdzību — tas ir visbiežāk izmantotais rādījums klīniskajos pētījumos, demonstrējot ieguvumus no glikozes līmeņa asinīs pazemināšanas.

Taču arī HbA1c gluži kā jebkuram citam laboratoriskam testam ir savi ierobežojumi. HbA1c rezultāts klīnicistam jāizvērtē kritiski, jo ir faktori, kas var ietekmēt tā iznākumu. Īpaši svarīgi tas ir reizēs, kad HbA1c rādījums ir tuvu kādai no robežvērtībām, kuru pārsniegšana nozīmē izmaiņas izmantotajos terapijas veidos.

Pretrunīgs HbA1c rezultāts var būt dažādu etnisko grupu pārstāvjiem, kā arī tādu stāvokļu gadījumā, kad sarkanajās asins šūnās notiek izmaiņas, piemēram, anēmijas, terminālas nieru slimības, grūtniecības gadījumā. Tāpat iemesls neprecīzam/neatbilstošam HbA1c rezultātam var būt arī hemo-globinopātijas. Pretruna starp HbA1c un glikozes līmeni asinīs var būt viens no signāliem, kad kāds no noteiktajiem rādījumiem varētu nebūt uzticams. [2]

Kādi ir 2. tipa CD pacienta ieguvumi un riski, lietojot GLP–1 antagonistus?

Īsas darbības GLP–1 antagonistiem (eksenatīdam un liksizenatīdam) piemīt insulīna sekrēciju veicinoša un glikagona sekrēciju nomācoša darbība. Tie paildzina sāta sajūtu, palēninot kuņģa iztukšošanos. Galvenie ieguvumi, ja izvēlas īsas darbības GLP– 1, ir pacientiem, kas vēlas mazināt svaru. Lietojot monoterapijā, netiek novērotas hipoglikēmijas epizodes. Aizsargājoši iedarbojas uz sirds—asinsvadu sistēmu. Taču jāņem vērā, ka īsas darbības GLP–1 antagonistiem raksturīgas blakusparādības kuņģa—zarnu traktā (lielākoties vieglas un pārejošas), kā arī smagu nieru slimību gadījumā nav rekomendējami.

Arī garas darbības GLP–1 antagonisti (dulaglutīds, pagarinātas darbības eksenatīds, liraglutīds, semaglutīds) mazina insulīna sekrēciju, glikagona sekrēciju un nodrošina ilgāku sāta sajūtu pēc ēdienreizes. Monoterapijā netiek novērota hipoglikēmija, mazinās ķermeņa masa, postprandiālās glikozes svārstību biežums. Aizsargājoši iedarbojas uz sirds—asinsvadu sistēmu. Daži no šīs grupas

līdzekļiem mazina albuminūriju. Visi, izņemot liraglutīdu, lietojami reizi nedēļā. Nevēlamās blaknes ir līdzīgas īsas darbības preparātiem. [2]

Helicobacter pylori un mikroalbuminūrija — kāda ir saikne?

Zinātniskajā literatūrā arvien vairāk tiek vēstīts par saistību starp seropozitīvu H. pylori infekciju un tādām izpausmēm ārpus kuņģa kā paaugstināts koronāro artēriju kalcija rādījums, pazemināts augsta blīvuma holesterīna līmenis asinīs, novērota insulīna rezistence audos, kā arī mikroalbuminūrija.

Mikroalbuminūrija ir paaugstināts albumīna daudzums urīnā 30—300 µg/mg, kas ir pārliecinošs diabētiskās nefropātijas biomarķieris. Mikroalbuminūrija tiek novērota ne tikai cukura diabēta pacientiem, bet arī dažādu infekcijas slimību gadījumā, kad mikroorganisms bojā asinsvadu endotēliju. Šādas infekcijas slimības ir B un C vīrushepatīts, hlamīdijas, Epšteina—Barras vīruss, citomegalovīruss un H. pylori.

Perspektīvā pētījumā (2012) konstatēts, ka H. pylori eradikācija 2. tipa cukura diabēta pacientiem var būt vērtīga, jo samazina mikroalbuminūriju, pasargājot pacientu no potenciālas diabētiskas nefropātijas. [3]

Kad var veikt spirometriju bērnam?

Tā kā lielākā daļa bērnu, kas nav sasnieguši 5 gadu vecumu, nespēj adekvāti veikt tādus diagnostiskos testus, kad mērķtiecīgi un pareizi jāizpilda izelpas manevri (plaušu funkcijas testus, bronhoprovokācijas testus), astmas diagnostikā tie nav izmantojami.

Taču jāvērtē pacients, nevis viņa vecums, jo daudzi 4—5 gadus veci bērni spēj adekvāti izpildīt prasītos manevrus, ja pieredzējis speciālists viņiem tos ierāda, sniedzot arī vizuālu ieskatu tajā, ko no bērna prasa. [4]

Kā izvēlēties terapiju astmas pacientam?

Izvēloties konkrētu medikamentu, iespējams iet divus ceļus: ar populācijas pētījumiem pamatota astmas terapijas līdzekļa izvēle vai individuāla, pacientam piemērota izvēle.

Kāda ir galvenā atšķirība? Ar populācijas pētījumiem pamatotā izvēle atkarīga no konkrētajā valstī pieņemtajām vadlīnijām, veselības aprūpes organizācijās apstiprinātiem faktiem par zāļu efektivitāti, iedarbību, drošumu, pieejamību un izmaksām.

Ja medikamentu vēlas rekomendēt atbilstīgi pacienta īpašībām, jāņem vērā pacienta fenotips, piemēram, vai ir smēķētājs, vai ir bieži uzliesmojumi, eozinofīlija asinīs, vai ir kādi modificējami riska faktori, kas var ietekmēt ārstēšanās procesu. Turklāt medikamenta izvēlē jāņem vērā arī pacienta vēlmes un viedoklis. Jāizvērtē, vai konkrētais pacients tiks galā ar izvēlētā inhalatora lietošanas tehniku, vai būs līdzestīgs un kādas pacientam būs ikmēneša izmaksas. [4]

Ko ASV studenti zina par cilvēka papilomas vīrusa vakcīnu?

Cilvēka papilomas vīruss (HPV) ir plaši izplatīta seksuāli transmisīva slimība, kas saistīta ar palielinātu risku dzemdes kakla vēža attīstībai. ASV dati rāda, ka ar HPV inficēti apmēram 79 miljoni amerikāņu un katru gadu inficējas 14 miljoni, lielākoties 15—24 gadu vecumā!

Ar anonīmas aptaujas anketas palīdzību centās noskaidrot, ko ASV studenti zina par HPV. Lielākā daļa (92,4 % sieviešu, 82,9 % vīriešu) bija dzirdējuši par HPV. Interesanti, ka vīrieši informāciju lielākoties guvuši no interneta resursiem un skolā, bet sievietes — no veselības aprūpes speciālistiem un izglītības iestādē.

Vakcinēti pret HPV bija 47,3 % aptaujāto sieviešu un 15,8 % aptaujāto vīriešu, bet tikai trešdaļa aptaujāto (30,7 % sieviešu, 34,9 % vīriešu) bija informēti, ka ar HPV ir inficēta lielākā daļa pieaugušo un ka vīriešu prezervatīvi nav efektīvi, lai pasargātos no HPV (35,9 % sieviešu, 31,1 % vīriešu). [5]

80 % mērķis kolorektālā vēža sijājošajā diagnostikā — vai iespējams?

No 2014. gada zarnu vēža sijājošās diagnostikas mērķa grupa Latvijā ir sievietes un vīrieši 50—74 gadu vecumā. Diemžēl pacientu atsaucība ir zem katras kritikas: 2017. gadā no mērķauditorijas pārbaudīti tikai 13,4 %! [6] 2018. gads neizskatās diez ko cerīgāks: dati par deviņiem mēnešiem rāda, ka no janvāra līdz septembrim atsaukušies 11,5 % no 616 977 iedzīvotājiem, kam būtu jāizmeklējas. [7]

Ko dara ASV, lai sasniegtu 80 % mērķi? Rodailendā aprēķināts, ka līdz 2030. gadam tiktu novērsti 277 000 gadījumu un 203 000 nāves no kolorektālā vēža, ja mērķi izdotos izpildīt. Gads nav noslēdzies, tāpēc nav zināms, kā Rodailendas štatam būs veicies, taču šai informācijai iespējams sekot vietnē http://nccrt.org/ un smelties idejas, kā veicināt pacientu līdzestību arī Latvijā.

Kā rīkoties, kad SCORE ir virs 1 %?

Šobrīd kardioloģisko slimību diagnostikā ģimenes ārsts var izmantot “zaļo koridoru”. Atlasot prakses pacientus, kuri ir 40, 45, 50, 55, 60, 65 gadus veci, jānosaka sirds—asinsvadu sistēmas slimību risks, izvērtējot risku fatālu kardiovaskulāru (KV) notikumu attīstībai nākamajos desmit gados.

Ko darīt ar pacientu, kam SCORE ir virs 1% un/vai kopējais holesterīns virs 7 mmol/l, vai agrīni diagnosticēta KV slimība (pirms 50 gadu vecuma) ģimenē? Izvērtējot objektīvos rādījumus, jāordinē pacientam piemēroti antihipertensīvi un lipīdu līmeni pazeminoši terapijas līdzekļi.

Neefektīvas lipīdu līmeni pazeminošas terapijas gadījumā palielina statīnu devu, kontrolējot bioķīmiskos rādījumus (KH, ABLH, ZBLH, triglicerīdus, AlAT, KFK), ieplānojot kontroles vizīti pēc 4—8 nedēļām. Ja, palielinot statīna devu, terapijas primāro mērķi (ZBLH līmeni) vai sekundāro mērķi (ne–ABLH līmeni) nesasniedz, pacients jāsūta pie kardiologa. Neveiksmīgas antihipertensīvas terapijas gadījumā pārskata ārstēšanā izmantotos medikamentus un devas, nozīmē regulāru paškontroli un ieplāno atkārtotu vizīti 4—8 nedēļas pēc izmaiņu ieviešanas. Rezistenta hipertensija vai divās neatkarīgās vizītēs konstatēts un nekontrolēts TA (sistoliskais virs 180 mmHg, diastoliskais virs 110 mmHg) ir indikācija kardiologa apmeklējumam. [8]

Zema blīvuma holesterīna līmenis asinīs pārāk augsts — ko atklājuši pētnieki?

Hipertensija un dislipidēmija ir galvenie riska faktori kardiovaskulāra notikuma attīstībai. Šobrīd ir plašs klāsts ar apstiprinātām un drošām zāļvielām, kas veiksmīgi pazemina kā paaugstināto asinsspiedienu, tā arī sliktā holesterīna līmeni. Taču joprojām aktuāls ir jautājums par dabiskajiem līdzekļiem, kas arī veicina asinsspiediena pazemināšanos vai holesterīna līmeņa krišanos. Viens no šādiem dabiskas izcelsmes līdzekļiem ir skāba ķiršu sula!

Kādā pētījumā atklājies, ka, 12 nedēļas katru dienu lietojot 480 ml skābas ķiršu sulas, var pazemināt sistolisko asinsspiedienu, kopējā holesterīna un zema blīvuma holesterīna līmeni asinīs.

Taču jāuzmanās — šis bija ļoti maza apjoma pētījums (kas būtu jāturpina plašākā mērogā), turklāt sulas dzērājiem pētījuma beigās bija augstāks glikozes un triglicerīdu līmenis asinīs, kā arī ĶMI. [9]

Kāpēc vakcīnas bērniem ievada novēloti?

Infekcijas slimības ir viens no iemesliem aug-stiem mirstības rādītājiem pasaulē visās vecumgrupās. Tas joprojām ir izaicinājums cilvēka dzīv-ildzei. Vakcinācija pret infekcijas slimībām tiek uzskatīta par izmaksu ziņā efektīvu profilakses metodi, lai uzlabotu bērnu labklājību.

Un tomēr adekvāts vakcinācijas pārklājums ir globāla problēma. 2007. gadā atklājies, ka 24 miljoniem bērnu visā pasaulē tobrīd nebija ievadīta neviena no profilaktiskajām vakcīnām, kas viņiem būtu nepieciešama!

Pētījumā Saūda Arābijā konstatēja, ka viņu sabiedrībā visbiežākais nemedicīniskais iemesls, kāpēc vakcinācija tiek atlikta, ir ceļošana (vakcinācijas laikā vecāki ar bērnu neatrodas mājās), vakcīnas neesība veselības centrā tajā brīdī, grūtības nokļūt pie ārsta transporta trūkuma dēļ.

Noskaidrots, ka visbiežāk atliktā vakcīna ir PCV4, MPR1, meningokoka un perorālā poliomielīta vakcīna — 2. vakcīna 12 mēnešu vecumā. [10]

_____________________________________

Literatūra

  1. http://www.vmnvd.gov.lv/lv/ligumpartneriem/primara-veselibas-aprupe/gimenes-arstu-darbibas-raditaji
  2. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Diabetologia, 2018; 61: 2461.
  3. Yanik S, et al. Helicobacter pylori eradication reduces microalbuminuria in type-2 diabetic patients: a prospective study. Acta Gastro-Enterologica Belgica, 2014; 77(2): 235–239.
  4. The 2018 update of the Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
  5. Barnard M, et al. Human papillomavirus (HPV) vaccine knowledge, attitudes, and uptake in college students: Implications from the Precaution Adoption Process Model. Plos One, 2017; 12(8): e0182266.
  6. Zarnu vēža skrīninga atsaucības dati (2009.–2017. gads). NVD.
  7. http://www.vmnvd.gov.lv/lv/veselibas-aprupes-pakalpojumi/veza-savlaicigas-atklasanas-programma/programmas-rezultati
  8. Rīcība sirds un asinsvadu slimību dinamiskās novērošanas ietvaros (ikdienas lietošanai ārsta praksē). NVD.
  9. Chai SC, et al. Impact of tart cherry juice on systolic blood pressure and low-density lipoprotein cholesterol in older adults: a randomized controlled trial. Food & Function, 2018; 9(6): 3185–3194.
  10. Banjari MA, et al. How often do children receive their vaccinations late, and why? Saudi Medical Journal, 2018; 39(4): 347–353.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti