Pēc sirds vārstuļu slimības operācijas. Kas tālāk?

Sirds vārstuļu kaites ir viena no izplatītākajām sirds slimību grupām visā pasaulē: katru gadu vairāk nekā 500 tūkstošiem cilvēku tiek veikta viena vai otra veida sirds vārstuļu kaites ķirurģiska korekcija. Latvijā ik gadu vairāk nekā sešiem simtiem cilvēku tiek veikta sirds operācija, kad tiek nomainīts vai salabots kāds vai vairāki sirds vārstuļi, un šim skaitlim proporcionāli ik gadu ir tendence pieaugt.

No kopējā skaita ap 200 ir vārstuļu plastiskās operācijas un ap 400 ir sirds vārstuļu aizvietošanas—protezēšanas operācijas, kurās vairāk nekā 80 % gadījumu izmanto bioloģiskas sirds vārstuļu protēzes. Attiecīgi šie pacienti ir ļoti dažādi, tāpat kā viņu kaites un operatīvās terapijas veids, kas nosaka šo cilvēku turp-māko prognozi un aprūpes īpatnības gan kardiologa, gan ģimenes ārsta praksē.

Pacientiem pēc sirds vārstuļu operācijas biežākās komplikācijas rada trombembolijas un ar antikoagulantu lietošanu saistītie asiņošanas riski. Tāpēc jo īpaši svarīgi izprast, kādu antikoagulantu lietošanu sākt vai turpināt šiem pacientiem. Rakstā ir gan atbildes uz šiem jautājumiem, gan plašākas rekomendācijas pacientu aprūpei pēc sirds vārstuļu operācijas: kādi apsekošanas izmeklējumi un cik bieži jāveic un kad jāievēro endokardīta profilakses pasākumi.

Pacientu apsekošana pēc sirds vārstuļu korekcijas

Pacientiem pēc izrakstīšanas no stacionāra pēc sirds vārstuļu operācijas ir nepieciešama mūžilga uzraudzība pie ģimenes ārsta un kardiologa, lai savlaicīgi varētu atklāt kādus funkcijas traucējumus operētajam vārstulim vai tā protēzei, progresējošu sirds mazspēju vai izmaiņas citos neoperētajos sirds vārstuļos. Pacienta klīniskais novērtējums jāveic katru gadu vai nekavējoties, ja parādās jauni klīniskie simptomi.

Pamata jeb bāzes izmeklējumi pēc sirds vārstuļu korekcijas jāveic 6—12 nedēļas pēc operācijas (1. tabula). Šajos izmeklējumos jāiekļauj pacienta klīniskais novērtējums, krūškurvja pārskata rentgenogramma, elektrokardiogramma, transtorakālā ehokardiogrāfija un asins analīzes. Šis pirmreizējais ambulatorais pēcoperācijas novērtējums ir ļoti svarīgs.

Vizītes laikā pacientam jāatgādina par endokardīta profilaksi, ja nepieciešams, jāizvērtē antitrombotiskās terapijas korekcija, jāizskaidro klīnisko simptomu nozīmīgums un jārekomendē nekavējoties vērsties pēc palīdzības pie speciālista, ja ir aizdomas par to parādīšanos.

Jāvelta pietiekams laiks sirds auskultācijai, kuras laikā var atklāt neraksturīgus trokšņus, kas varētu liecināt par vārstuļa vai protēzes disfunkciju. Neatkarīgi no tā, vai veikta vārstuļa plastika vai protezēšana, obligāti veicama ehokardiogrāfija, īpašu uzmanību pievēršot sirds kambaru funkcijai, spiediena gradientam uz koriģētā vārstuļa vai tā protēzes un regurgitācijai. Trīs mēnešus pēc operācijas iesakām arī kardioķirurga konsultāciju, lai precīzāk interpretētu veiktos izmeklējumus un noteiktu turpmāko medikamentu lietošanu. Transtorakālā ehokardiogrāfija būtu jāveic katru gadu vai ātrāk, ja parādās jauni kardiāli simptomi, kā arī tad, ja rodas aizdomas par komplikācijām.

Pacientam, kam veikta bioprotēzes implantācija, ehokardiogrāfijā noteiktais spiediena gradients uz vārstuļa protēzes jāsalīdzina ar iepriekšējo izmeklējumu datiem, nevis teorētiskajiem vai ražotāja pieņemtajiem mērījumiem. Šāda taktika vislabāk ļauj spriest par protēzes funkciju. Transezofageālā ehokardiogrāfija jāveic gadījumos, ja tās transtorakālā kvalitāte ir zema un/vai ir aizdomas par iespējamu protēzes disfunkciju vai endokardītu.

Medikamentozā terapija pēc sirds vārstuļu protezēšanas

Pacientiem pēc sirds vārstuļu korekcijas operācijām vispārējā sirds terapija būtiski neatšķiras no citu kardioloģisko pacientu terapijas, tāpēc to detalizēti neapskatīsim, tikai vispārēji pieminēsim būtiskākos sirds mazspējas un antihipertensīvās terapijas principus un dažas īpatnības, kas sagaidāmas agrīnā pēcoperācijas periodā. Lielāku uzmanību veltīsim antikoagulantu lietošanas īpatnībām un endokardīta profilaksei.

Sirds mazspējas terapija

Angiotensīnu konvertējošos enzīmu inhibitorus (AKEI) vēlams nozīmēt visiem pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju un kreisā kambara izsviedes frakciju (KK IF) ≤ 40 %, ja nav kontrindikāciju to lietošanai un tos panes. Līdzīgi bēta adrenoblokatori būtu jālieto visiem pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju un KK IF ≤ 40 %, ja nav kontrindikāciju un pacients tos panes.

Būtiski, lai sirds mazspējas pacientam sirdsdarbības frekvence būtu < 70 ×/min. Ja pacientam ir sinusa ritms un pēc optimālas standarta terapijas sirdsdarbības frekvence ≥ 70/min., indicēts terapijā pievienot ivabradīnu. To izmanto arī sirds ritma palēnināšanai, ja nevar lietot vai nepanes bēta adrenoblokatorus.

Pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju un sastrēguma pazīmēm izraksta diurētiskos līdzekļus. Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti ieteicami visiem pacientiem, ja KK IF ≤ 35 %, lai gan lieto bēta adrenoblokatorus un AKEI (ARB).

Digoksīna lietošana apsverama simptomātiskas sirds mazspējas un priekškambaru mirdzaritmijas gadījumā, galvenokārt frekvences kontrolei kopā ar bēta adrenoblokatoriem.

Antihipertensīvā terapija

Pēc sirds operācijas parasti nepieciešamas mazākas antihipertensīvo medikamentu devas nekā pirms tās. Agrīnajā periodā pēc sirds operācijas raksturīga zināma sirds mazspēja, relatīva mazasinība, pacienta organisms pielāgojas jauniem hemodinamikas apstākļiem.

Bieži vien vajadzīgos medikamentus nav iespējams uzreiz piemērot optimālās devās (iemesli: zems asinsspiediens, lēns pulss utt.), tāpēc ļoti svarīga ir rūpīga novērošana dinamikā un zāļu devu pielāgošana. Parasti daļai medikamentu devu var palielināt pakāpeniski, dažreiz no kādas zāļu grupas jāatsakās. Tāpat ir daļa medikamentu, kas vajadzīgi tikai agrīnā pēcoperācijas periodā.

Endokardīta profilakse

Endokardīta profilakse (2. tabula) indicēta visiem pacientiem pēc sirds vārstuļu protezēšanas un tiem pacientiem pēc plastikas operācijām, kam izmantots mākslīgs materiāls, piemēram, anuloplastikas riņķi. Profilakses mērķis ir nepieļaut infekciju izraisošā mikroorganisma piestiprināšanos endokardam vai implantētajam svešķermenim pēc transitoriskas bakteriēmijas epizodes invazīvu (t.sk. stomatoloģisku) procedūru laikā.

Runājot par stomatoloģiju, antibiotiku profilaksi rekomendē tikai pacientiem, kam paredzēts zobārsta apmeklējums ar augstas riska pakāpes procedūru. Pie augstas riska pakāpes procedūrām zobārstniecībā jāpieskaita manipulācijas, kur iespējams smaganu un mutes dobuma gļotādas bojājums. Zobu implantu ievietošana palielina potenciālas infekcijas risku, jo implantētā svešķermeņa saskare ar asinīm mutes dobumā ir praktiski neizbēgama. Pirms tam jāsaņem profilaktiska antibiotiku — amoksicilīna vai ampicilīna — deva. Ja pacientam pret minētajiem medikamentiem ir alerģija, ieteicams cefaleksīns, klindamicīns, azitromicīns vai klaritromicīns (3. tabula). Citu grupu antibiotikas lietot nevajadzētu, lai neveicinātu rezistences attīstību.

Pēdējās vadlīnijās endokardīta profilaksi nerekomendē pirms lokālas anestēzijas ievades, pirms šuvju noņemšanas, pirms tādām izmeklēšanas metodēm kā gastroskopija, kolonoskopija, cistoskopija, bronhoskopija, laringoskopija un transezofageāla ehokardiogrāfija. Endokardīta profilakse nav indicēta arī pirms vaginālām dzemdībām.

Antitrombotisko medikamentu lietošana

Tā kā biežākās komplikācijas pacientiem pēc sirds vārstuļu operācijām ir trombemboliski notikumi un asiņošanas epizodes, antitrombotiskajai terapijai jābūt pietiekami efektīvai, lai kontrolētu modificējamos trombembolijas riska faktorus, un vienlaikus ļoti rūpīgi uzraudzītai, lai mazinātu nopietnas asiņošanas draudus.

Daudzos gadījumos pacientiem pēc vārstuļu plastiskajām operācijām vai ķirurģiski implantētas bioprotēzes aortālā pozīcijā acetilsalicilskābes lietošana mazās devās (75—100 mg/dienā) apsverama kā alternatīva antikoagulantu lietošanai, ja nav citu indikāciju antikoagulantu lietošanai.

Ja pēc operācijas indicēta antikoagulantu lietošana, ieteicams to sākt pirmajās pēcoperācijas dienās, tiklīdz asiņošanas risks ir neliels (4. tabula). Intravenozs nefrakcionētais heparīns, uzturot mērķa APTL 1,5—2,0 reizes virs normas, nodrošina ātru antikoagulāciju, līdz tiek sasniegts mērķa INR, taču šī metode efektīvi lietojama tikai intensīvas terapijas apstākļos, jo nepieciešama bieža APTL kontrole. Pieļaujama arī mazmolekulārā heparīna (ZMMH) lietošana divreiz dienā terapeitiskās devās s/c, kas ir labākā alternatīva heparīna i/v ievadei.

Bioloģiska sirds vārstuļa protēze

Pacientiem ar bioloģisku sirds vārstuļa protēzi mūžilga antikoagulācija rekomendējama tad, ja ir citas indikācijas antikoagulantu lietošanai (mirdzaritmija). Perorālā antikoagulācija ar VKA pirmos trīs mēnešus apsverama pēc mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa plastikas vai bioprotēzes implantācijas.

Priekšroka dodama K vitamīna antagonistu (VKA) lietošanai, tomēr pēc trešā pēcoperācijas mēneša iespējams apsvērt ne–K vitamīna antagonistu lietošanu, izņemot reimatiskas ģenēzes mitrālā vārstuļa stenozes gadījumā, kad priekšroka dodama VKA. Mazas devas aspirīns apsverams trīs mēnešus pēc aortālā vārstuļa bioprotēzes implantācijas vai aortas vārstuļa plastikas. Nav pētījumu, kas pamatotu antiagregantu lietošanu pacientiem ar bioprotēzi pēc trešā pēcoperācijas mēneša, ja nav citu indikāciju to lietošanai.

Mehāniska sirds vārstuļa protēze

Pacientiem ar mehānisku sirds vārstuļa protēzi nepieciešama mūžilga antikoagulācija ar VKA. Ja terapija ar VKA ir jāpārtrauc, tad jānodrošina “antikoagulācijas tilts” ar nefrakcionēto vai mazmolekulāro heparīnu. Aspirīna pievienošana terapijā jāapsver pēc trombemboliska notikuma, lai gan INR ir adekvāts, tāpat tā jāapsver, ja pacientam ir pavadoša aterosklerotiska slimība. Pacientiem ar jebkādu mehānisku sirds vārstuļa protēzi ne–K vitamīna antagonistu perorālo antikoagulantu lietošanu nevar piemērot.

Mērķa INR

Mērķa INR atkarīgs no pacienta riska faktoriem un protēzes trombogenitātes (5. tabula). Rekomendēto INR vērtību pacienta izrakstā pēc operācijas būs norādījis ārstējošais ārsts. Tiek rekomendēts nosaukt vidējo INR mērķa vērtību, nevis INR mērķa intervālu, lai izvairītos no ekstrēmām INR svārstībām. Ir pierādīts, ka lielas INR vērtības svārstības ir neatkarīgs riska faktors saīsinātai dzīvildzei pēc sirds vārstuļa protezēšanas. Vislabākie rezultāti INR kontrolē iespējami tikai tad, ja aktīvi iesaistās pats pacients.

Perorālo antikoagulantu un antiagregantu kombinācija

Aspirīna lietošana kopā ar perorāliem antikoagulantiem pacientiem bez vaskulārām slimībām nav pētīta, vadlīnijās skaidri nav definēta risku—ieguvumu attiecība. Antiagregantu pievienošana antikoagulācijas terapijai samazina trombembolijas, bet būtiski paaugstina asiņošanas risku, tāpēc tie nav nozīmējami visiem pacientiem ar sirds vārstuļa protēzi, bet tikai pacientiem ar skaidrām indikācijām un ieguvumu.

Ja terapijā pievieno antiagregantus, lietojama mazākā ieteicamā deva un pirms šo kombināciju lietošanas sākšanas vienmēr vēlams konsultēties ar kardiologu vai sirds ķirurgu.

Antitrombotiskās terapijas pārtraukšana pirms plānveida invazīvas procedūras

Lēmuma pieņemšanā — atcelt vai turpināt VKA — rūpīgi jāvērtē trombembolijas un asiņošanas riski konkrētam pacientam. Ieteicams nepārtraukt antikoagulāciju, veicot nelielas invazīvas procedūras (piemēram, ne vairāk kā trīs zobu ekstrakcija, kataraktas vai glaukomas operācija, endoskopija, virspusēja ķirurģija) un procedūras, kurās asiņošana ir viegli kontrolējama. Lielām ķirurģiskām operācijām jāsasniedz INR < 1,5.

Pacientiem ar mehānisku sirds vārstuļa protēzi perorālā antikoagulācija jāpārtrauc piecas dienas pirms lielapjoma operācijas, jāsāk “antikoagulācijas tilts” ar heparīnu. Nefrakcionētais heparīns joprojām ir vienīgais apstiprinātais medikaments pacientiem ar mehānisku sirds vārstuļa protēzi, priekšroka dodama intravenozai, nevis subkutānai ievadei.

Mazmolekulārā heparīna subkutāna ievade divreiz dienā terapeitiskā devā apsverama kā “antikoagulācijas tilta” alternatīva, deva pielāgojama pacienta svaram un nieru funkcijai. Pacientiem ar mehānisku sirds protēzi kā pirmā izvēle apsverams enoksaparīns, kura lietošanā uzkrāta vislielākā pieredze, un, ja iespējams, vēlams kontrolēt anti–Xa aktivitāti ar mērķi 0,5—1,0 u/ml. Pacientiem ar mehānisku sirds protēzi fondaparinuksa lietošana nav ieteicama.

Pēc operācijas, līdzko vairs nav asiņošanas draudu, nekavējoties atsākama antikoagulantu lietošana (grafiski atainota attēlā).

Noslēgumā

Noteikti jāmin, ka progress sirds vārstuļu kaišu ārstēšanā pēdējās desmitgadēs ir ievērojams: samazinās perioperatīvā mirstība, palielinās sirds vārstuļu plastisko operāciju proporcija un paralēli uzlabojas bioprotēžu funkcionālais kalpošanas ilgums.

Ieguvums vairākumā gadījumu pēc savlaicīgi izoperētas vārstuļu kaites — pacientu dzīves kvalitāte un paredzamā dzīvildze būtiski neatšķiras no vispārējās populācijas. Taču tas iespējams tikai efektīvā sadarbībā: savā veselībā ieinteresēts pacients, viņa ģimenes ārsts, konsultējošais kardiologs un sirds ķirurgs. Tikai tā var, pirmkārt, savlaicīgi atklāt sirds vārstuļu kaites, otrkārt, laikus tās koriģēt un, treškārt, pacientu adekvāti novērot pēc operācijas.

________________________________________________

Literatūra

1. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.
2. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery.
3. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis.
4. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.