Pansionātos dzīvojošo veco ļaužu malnutrīcijas riska novērtējums

Ansons I. | 2019. gada 23. decembris

Maģistra darba ietvaros tika veikts pētījums ar mērķi novērtēt pansionātos dzīvojošo veco ļaužu malnutrīcijas un malnutrīcijas riska izplatību un tās saistību ar pacienta vecumu, uzturēšanās ilgumu pansionātā, subjektīvo veselības stāvokli, apakšdelma muskuļu spēku un ārējiem malnutrīcijas riska faktoriem. Pētījumā divos Latvijas pansionātos piedalījās 102 seniori (67 sievietes, 35 vīrieši).

Aktualitāte

Kā Eiropā, tā pasaulē sabiedrības uzmanība tiek koncentrēta uz aptaukošanās epidēmiju, novēršot uzmanību no cita nepareiza uztura aspekta — neadekvātas barības uzņemšanas jeb malnutrīcijas, kas rada uzturvielu deficītu, liesās ķermeņa masas zudumu un organisma funkciju traucējumus. Malnutrīcija kā patoloģisks cilvēka organisma stāvoklis vērtējama gan medicīniskā, gan ekonomiskā, gan sociālā un politiskā aspektā. [1]

Gados veciem cilvēkiem ir daudz lielāks malnutrīcijas risks salīdzinājumā ar gados jaunākiem cilvēkiem, jo gados veciem cilvēkiem par noteicošu faktoru, kas ietekmē veselību, kļūst nepietiekams svars un nepietiekama uztura stāvoklis. Apkopojot pētījumu rezultātus, mājās dzīvojošiem veciem cilvēkiem (21 pētījums, n = 14 149) malnutrīcija konstatēta 2 ± 0,4 % (8—76 %). Gados veciem ambulatoriem pacientiem un indivīdiem mājas aprūpē (25 pētījumi, n = 3119) malnutrīcija konstatēta 9 ± 0,5 % (0—30 %) un malnutrīcijas risks 45 ± 0,9 % (8—65 %).

Lielākā malnutrīcijas izplatība novērojama gados veciem cilvēkiem slimnīcās, veco ļaužu aprūpes namos un pansionātos: slimnīcās 23 ± 0,5 % (1—74 %; 35 pētījumi, n = 8596), veco ļaužu veselības aprūpes iestādēs 21 ± 0,5 % (5—71 %; 32 pētījumi, n = 6821). [1]

No malnutrīcijas slimnīcās cieš 20—50 % stacionēto pacientu. Malnutrīcija negatīvi ietekmē imūnsistēmu, sevišķi šūnu mediēto imunitāti, tādējādi veicinot infekciju. [2] 2016. gadā veiktā pētījumā 40 % no pacientiem, kas tika stacionēti ar akūtu infekciju, tika konstatēts malnutrīcijas risks, un tas palielinājās, uzturoties stacionārā. [3]

Malnutrīcija ir cieši saistīta gan ar veselības aprūpes iestādēs iegūto infekciju risku, gan ar faktoriem, kas pastiprina infekcijas risku veselības aprūpes iestādēs: izgulējumu rašanās, liesās ķermeņa masas samazināšanās, turklāt malnutrīcija palielina stacionārā pavadīto dienu skaitu. [4] Šobrīd vadlīnijās ieteikts pārbaudīt un uzraudzīt malnutrīcijas riska pazīmes visiem pacientiem, kas uzņemti slimnīcā. [5]

  1. gadā ESPEN (Eiropas parenterālās un enterālās ēdināšanas biedrība) izveidoja zinātnieku grupu, kuras mērķis bija radīt malnutrīcijas diagnostikai nepieciešamo minimālo kritēriju kopumu, ko piemērot cilvēkiem neatkarīgi no vides, kur tiek veikti mērījumi, un malnutrīcijas etioloģijas. Šīs grupas mērķis bija izveidot arī starptautisku malnutrīcijas terminoloģiju. ESPEN iesaka:
  • cilvēki, kas pakļauti malnutrīcijas riskam, tiek identificēti ar validētiem sijājošās diagnostikas instrumentiem, tie ir jānovērtē un attiecīgi jāsāk ārstēšanas process, kā arī malnutrīcijai un malnutrīcijas riskam ir jābūt savam ICD kodam;
  • lai diagnosticētu malnutrīciju, tika izveidoti divi varianti: pirmajā variantā malnutrīcijas noteikšanai ĶMI < 18,5 kg/m2, otrajā variantā jākonstatē svara zudums kombinācijā ar ĶMI vai beztauku ķermeņa masas indeksa FFMI samazināšanos. [6]

ASPEN (Amerikas parenterālās un enterālās ēdināšanas biedrība) vadlīnijās malnutrīcijas definēšanai nepieciešami vismaz divi no šiem kritērijiem: nepietiekama enerģijas uzņemšana, svara zudums, muskuļu masas zudums, zemādas tauku zudums, lokalizēta vai vispārēja šķidruma uzkrāšanās, samazināts funkcionālais stāvoklis (mērot plaukstas tvērējmuskuļu spēku). [7]

Traucējošie faktori uztura uzņemšanai gados veciem cilvēkiem

Pētījumi rāda, ka gandrīz pusei pacientu, kas vecāki par 65 gadiem, ir pastāvīgas sāpes mutes dobumā sakodiena laikā, tāpēc dažu pārtikas produktu sakošļāšana ir apgrūtināta. Vecāka gadagājuma cilvēkiem rodas mazāk siekalu, vājinās garša un smarža, atsevišķu pārtikas produktu lietošana uzturā kļūst nepatīkama.

Pierādīts, ka gados veciem cilvēkiem ir palielināta enterālo peptīdu holecistokinīna un aizkuņģa dziedzera polipeptīda sekrēcija, kas izraisa ilgāku sāta sajūtu un lēnāku kuņģa iztukšošanos, kas var veicināt svara zudumu un malnutrīcijas riska attīstību. Mehāniski ēdiena uzņemšanas šķēršļi, paaugstināta vielmaiņas aktivitāte (kaheksija) un kognitīvie traucējumi samazina vecu cilvēku spēju uzņemt pārtiku. [8]

Gados veciem cilvēkiem kuņģa—zarnu trakta sistēmā mainās metaboliskais apjoms un zarnu mobilitāte. Zobu stāvoklis vairumam veco cilvēku ir slikts, tādējādi ir traucēta barības sasmalcināšana un sajaukšana ar siekalām, mazinās arī siekalu sekrēcija. Senioru aprūpētājam jāpievērš pastiprināta uzmanība zobu saglabāšanai un tīrībai, palīdzot to mazgāšanā, diegošanā. Gados vecākiem cilvēkiem biežāk jāpiedāvā padzerties. [9]

Atrofējas gremošanas trakta gļotāda un pavājinās muskulatūras tonuss, tāpēc var būt rīšanas traucējumi (disfāgija), bet kuņģa slēdzējmuskuļa vājuma dēļ pēc sātīgas ēdienreizes ir atvilnis (reflukss), kad kuņģa saturs iekļūst barības vadā. Kuņģī ir samazināta sekrēcija (fermenti, sālsskābe), tāpēc pasliktinās barības sagremošana, bet kuņģa muskulatūras vājuma dēļ barība ilgi atrodas kuņģī, reizēm var rasties antiperistaltikas vilnis (kuņģī barība tiek pārbīdīta pretējā virzienā, uz barības vadu). Svarīga ir pareiza pacienta poza ēšanas laikā un pēc tās. Ēdināšanā jāizmanto piemērotas konsistences produkti. [9]

Aknu funkcionālā spēja samazinās, to šūnās uzkrājās tauki, var rasties divkodolu šūnas, tāpēc aknu spēja sintezēt olbaltumvielas pavājinās. Tāpat mazinās arī aknu atindēšanas spēja, izraisot ātrāku saindēšanos ar pārtikas produktiem, medikamentiem, alkoholu. Rūpīgi jāseko medikamentu devām, lai izslēgtu pārdozēšanu. Pacienti jāinformē par kaitīgo vielu ietekmi uz organismu. [10]

Uzsūkšanās efektivitāte tievajā zarnā samazinās, tāpēc organismā nepietiekamā daudzumā nokļūst aminoskābes, vitamīni un mikroelementi. Tievās zarnas muskulatūras vājuma dēļ pavājinās zarnu peristaltikas kustības un rodas aizcietējums, ko vēl vairāk pastiprina balastvielu trūkums uzņemtajā uzturā. Izmainās arī aizkuņģa dziedzera sekrēcija. Muskulatūras vājums samazina žultspūšļa iztukšošanās spējas, bet tas traucē tauku sagremošanu un arīdzan taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanos. Rūpīgi jāizvērtē ēdienkarte, izslēdzot produktus, kas rada diskomfortu. [11]

Bieži vien atšķirīgie svara zuduma mehānismi, kuru dēļ rodas malnutrīcijas risks, var pārklāties tā, ka novērtēt un ārstēt pacientus ar malnutrīciju vai malnutrīcijas risku vislabāk ir daudzdisciplīnu komandā. [8] Aprūpējot gados vecākus cilvēkus un vērojot kuņģa—zarnu trakta sistēmu, uzmanība jāpievērš rīšanas traucējumiem, sāpēm, sliktai dūšai, vemšanai, dedzināšanai, atraugām, ēstgribas un vēdera izejas traucējumiem, fekāliju pārmaiņām, hemoroīdiem. [12]

Malnutrīcijas sekas

Malnutrīcija būtiski ietekmē atveseļošanos pēc slimības, operācijas vai traumas. Malnutrīcijas pacientiem ir traucēta brūču dzīšana, iekaisuma fāze ir ilgāka, malnutrīcijas dēļ ir pavājināta fibroblastu proliferācija, kolagēna sintēze un neoangioģenēze. [13]

Malnutrīcijas pakāpe korelē ar infekciozo un neinfekciozo komplikāciju risku pēcoperācijas periodā. Malnutrīcija tiek saistīta ar augstāku pēcoperācijas komplikāciju risku, īpaši ar varbūtību saslimt ar stacionārā iegūtām infekcijām, turklāt malnutrīcija ir riska faktors straujākai izgulējumu attīstībai. Malnutrīcija tiek saistīta ar lielāku stacionārā pavadīto dienu skaitu un plaušu ventilācijas ilgumu pēc aknu transplantācijas operācijām, palielinātām pēcoperācijas komplikācijām, piemēram, akūtu nieru mazspēju, pneimoniju, elpošanas mazspēju un infekcijām pēc sirds operācijām. Konstatēts, ka svara zudums par vairāk nekā 10 % iepriekšējos sešos mēnešos ir galvenais pēcoperācijas komplikāciju prognozētājs galvas un kakla audzēju slimniekiem un ka pēc uztures stāvokļa pirms operācijas var prognozēt sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma smagumu pēc lielo asinsvadu operācijas. [14]

Hronisku slimību gadījumā malnutrīcija ietekmē ķīmijterapijas rezultātu kuņģa—zarnu trakta audzēja gadījumā. Pacientiem ar hroniski obstruktīvu plaušu slimību (HOPS) ir sliktāka slimības remisijas fāzes iestāšanās prognoze nekā pacientiem ar normālu uztures stāvokli. Malnutrīcija saistīta ar sliktāku prognozi onkoloģisko pacientu atveseļošanās, hronisku sirds—asinsvadu sistēmas slimību un hronisku kuņģa—zarnu trakta slimību gadījumā. [15]

Malnutrīciju bieži konstatē ortopēdijas pacientiem, un ir pierādīts, ka tāpēc atveseļošanās pacientiem pēc augšstilba kaula (femur) kakliņa lūzuma ir ilgāka. Pacienti ar malnutrīciju vai malnutrīcijas risku pēc akūta insulta pastiprināti cieš no infekcijas slimībām, izgulējumiem, viņu funkcionālā stāvokļa uzlabošanās ir sliktāka, salīdzinot ar normāla uztures stāvokļa atbilstošiem pacientiem. Kopumā malnutrīcija ir saistīta ar izteikti palielinātu saslimstību gan akūtu, gan hronisku slimību pacientiem. [16]

Funkcionālie traucējumi — malnutrīcija un malnutrīcijas risks cieši korelē ar muskuļu disfunkcijas attīstību, lai gan muskuļu disfunkcijas patoģenēzē malnutrīcijas mehānisms vēl nav skaidri saprotams. Plaukstas tvērējmuskuļu spēks korelē ar kopējo ķermeņa olbaltumvielu zudumu, un pierādīts, ka tas ir labs pēcoperācijas komplikāciju marķieris un sniedz prognozes par iespējamajām komplikācijām.

Samazināts plaukstas tvērējmuskuļu spēks sniedz priekšstatu par funkcionālā stāvokļa pasliktināšanos stacionētiem pacientiem, kā rezultātā konstatē malnutrīciju ar muskuļu funkciju samazināšanos un funkcionālā stāvokļa pasliktināšanos. [17] Turklāt ir pierādīta cieša saikne starp malnutrīcijas pakāpi un uzturēšanās ilgumu slimnīcā. Vidējais uzturēšanās ilgums stacionārā vairumā pētījumu malnutrīcijas pacientiem palielinās par 40—70 %. [18]

Malnutrīcija un mirstība

Mirstība pacientiem ar hroniskām slimībām (HIV/AIDS, hronisku aknu slimību, terminālu nieru mazspēju, audzējiem un HOPS) ir lielāka. Pierādīta cieša saikne starp malnutrīciju un palielinātu mirstību arī akūtos gadījumos (insults, gūžas kakliņa lūzums, stāvoklis pēc plaušu rezekcijas, sirds operācijām, plaušu vai aknu transplantācijas).

Malnutrīcijas pacientiem intensīvās terapijas nodaļā ir sliktāka prognoze un izdzīvošanas varbūtība. Nepietiekams uzturs, uzturoties stacionārā, un nepietiekams uzturs pēc izrakstīšanās ir nozīmīgs mirstības riska faktors gados veciem cilvēkiem turpmākajos 4,5 gados pēc izrakstīšanās no slimnīcas. [19]

Malnutrīcijas ietekme uz ekonomiku

Līdz ar garāku uzturēšanās ilgumu slimnīcā un intensīvāku malnutrīcijas pacientu ārstēšanu malnutrīcija kļuvusi arī par ekonomisku problēmu. Pacientiem ar malnutrīciju vai malnutrīcijas risku uzturēšanās ilgums slimnīcā palielinās par 30 %, tāpēc izmaksas dubultojas, salīdzinot ar pacientiem, kas slimnīcā iestājas ar normālu uztures stāvokli, lai gan diagnoze ir tāda pati un līdz ar to arī tādas pašas tiesības uz līdzvērtīgu veselības aprūpi.

Vairāki pētījumi pierāda enterālās ēdināšanas ar imūnsistēmu uzlabojošu sastāvu lietošanas priekšrocības un rentabilitāti, jo agrīna enterālā ēdināšana ar imūnsistēmu uzlabojošu sastāvu kritiski smagā malnutrīcijas gadījumā ievērojami samazina saslimstību, saīsina uzturēšanās ilgumu stacionārā un ievērojami samazina infekciju attīstības biežumu, mirstību.

Sākt enterālo ēdināšanu ar imūnsistēmu uzlabojošu sastāvu pre–, peri– vai postoperatīvā periodā ir izmaksu ziņā rentabls pasākums, jo būtiski samazina pēcoperācijas komplikāciju ārstēšanas izmaksas. [20]

Malnutrīcijas atpazīšana un diagnosticēšana

Diemžēl nav viena visaptveroša uztures stāvokļa klīniska vai laboratoriska indikatora, tāpēc malnutrīcijas novērtējumam nepieciešams sistemātiski integrēt datus no dažādiem avotiem. [21]

Jāzina pacienta medicīniskā/ķirurģiskā vēsture un ar to saistītās klīniskās diagnozes, lai noteiktu malnutrīcijas riska vai malnutrīcijas iespējamību. Progresējošs svara zudums ir apstiprināts uztures novērtējuma rādītājs, kas bieži saistīts arī ar pamata slimību vai iekaisuma stāvokli.

Svara zuduma pakāpe un ilgums nosaka malnutrīcijas klīnisko nozīmi. 10 % ķermeņa masas zudums sešos mēnešos ir klīniski nozīmīgs, bet 30 % zudums no ķermeņa masas tādā pašā periodā ir smags un dzīvībai bīstams rādītājs. Tā kā datu par svara zudumu bieži vien nav vai tie nav objektīvi noteikti, ir nepieciešams vaicāt pacientam, kā arī vadīties pēc medicīniskajiem ierakstiem, ģimenes locekļu un aprūpētāju teiktā, lai nodrošinātu iespējami objektīvāku ķermeņa masas izmaiņu līknes izvērtēšanu. [21]

Uztures novērtējumā jāiekļauj arī lietoto medikamentu pārskatīšana, pievēršot uzmanību nevēlamām blakusparādībām, piemēram, anoreksijai, kserostomijai, sliktai dūšai, caurejai, aizcietējumiem. Jāidentificē arī iespējamā medikamentu /uzturvielu mijiedarbība. [22]

Katrā speciālista apmeklējuma reizē ieteicams veikt ķermeņa masas mērījumus, lai kontrolētu ticamu svara izmaiņu līkni. Pacienti jāizvērtē bez apģērba vai apaviem. Lai nodrošinātu derīgus mērījumus, būtiska ir svaru kalibrēšana. Krēslus vai gultas svarus var izmantot tiem, kas nevar piecelties vai nostāvēt. Tiem, kas spēj, augstums jāmēra stāvus bez apaviem, izmantojot kalibrētu stadiometru.

Ja pacients nevar droši nostāvēt, augumu var novērtēt, divkāršojot rokas garumu (no pacienta krūšu kaula līdz garākā pirksta galam). ASV Nacionālā veselības institūta noteiktās ĶMI kategorijas pieaugušajiem: ĶMI <18,5 = nepietiekams svars, ĶMI 18,5—24,9 = vēlamais svars, ĶMI 25,0—29,9 = liekais svars un ĶMI ≥30 = aptaukošanās. [21]

Lai gan var nodēt tādi klasiskie antropometriskie mērījumi kā ādas krokas biezums un augšdelma apkārtmērs, to lietderība pacientu ikdienas aprūpē ir ierobežota, jo datu ticamības nodrošināšanas dēļ ir īpaši jāapmāca personāls. Objektīvas ķermeņa kompozīcijas novērtēšanas metodoloģija ietver bioelektrisko impedances analīzi (BIA), dubultās enerģijas rentgena absorbcijas metodi (DEXA), datortomogrāfiju (DT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI).

Attēlveidošanas metode ir pati jaunākā, ar kuras palīdzību visprecīzāk noteikt muskuļu masu. [21] Laboratoriskie izmeklējumi ir tikai daļa no uztures stāvokļa novērtēšanas un jālieto kombinācijā ar citām novērtēšanas metodēm, lai objektīvi diagnosticētu malnutrīciju. [23]

Pacientiem ar aizdomām par malnutrīciju nereti tiek mērīts albumīns vai prealbumīns serumā, tomēr zemās jutības un specifiskuma dēļ šāda mērījuma lietderība ir ierobežota. Zems albumīna vai prealbumīna līmenis var būt gan pacientiem ar malnutrīciju, gan bez tās, jo nedaudz pazemināts šo proteīnu līmenis ir sistēmiskā reakcijā uz traumu, slimībām vai iekaisumu.

C reaktīvais olbaltums ir akūtas iekaisuma fāzes marķieris, ko mēra, lai atklātu aktīvu iekaisumu. Ja palielinās C reaktīvais olbaltums un samazinās albumīns vai prealbumīns, tad iekaisums var būt nozīmīgs malnutrīcijas riska faktors. Nespecifiski laboratorijas rādītāji, kas bieži saistīti ar iekaisuma reakciju, ir leikocitoze un hiperglikēmija.

Papildu testi, ko lieto, lai apstiprinātu iekaisuma reakcijas klātbūtni, ir slāpekļa noteikšana 24 stundu urīnā un netiešā kalorimetrija. Smagas akūtas sistēmiskas iekaisuma reakcijas gadījumā konstatē negatīvu slāpekļa līdzsvaru un palielinātu enerģijas patēriņu. [23]

Malnutrīcija ir saistīta ar muskuļu masas un funkcijas samazināšanos, ko var noteikt pēc spēka un fiziskās veiktspējas rādītājiem. Plaukstas tvērējmuskuļu spēks, ko mēra ar dinamometru, ir vispraktiskākais klīniskais novērtējums. Visaptverošā integrētu funkciju novērtēšanā tiek izmantoti arī testi fizisko darbspēju noteikšanai, piemēram, sešu minūšu iešanas tests, kāpšana pa kāpnēm. [21]

Malnutrīcijas sijājošās diagnostikas metodes

Malnutrīcijas izvērtēšanai tiek izmantotas vairākas uztures stāvokļa sijājošās diagnostikas metodes. Sākotnējā vizītē pacienti tiek iztaujāti par svara zudumu pēdējos sešos mēnešos. Visi pacienti jānovērtē katrā vizītē. Pirmreizējā vizītē jāmēra augums, lai aprēķinātu ĶMI.

Ir vairākas uztures stāvokļa pašnovērtēšanas anketas. Visplašāk lietotā uztures novērtēšanas anketa ir mini uztures novērtējuma anketa (Mini–Nutritional Assessment (MNA)), kas palīdz noteikt nepietiekama uztura risku, kamēr seruma albumīns un ĶMI joprojām ir normas robežās. Lai gan šīs metodes efektivitāte tiek apšaubīta, to arvien biežāk izmanto epidemioloģiskos pētījumos. [24] MNA ir ātrs un uzticams instruments vecāka gadagājuma cilvēku uzturvērtības novērtēšanai. Tā sastāv no 18 vienībām un aizpildāma aptuveni 15 minūtēs. Novērtējums ietver pacienta veselības, mobilitātes, diētas, antropometrijas un subjekta pašnovērtējumu. [25]

Subjektīvais globālais malnutrīcijas novērtējums (SGA) ir klīniska metode, kas apstiprināta kā reproducējama un ietver pacienta anamnēzi un fizisko pārbaudi. Tās pamatā ir piecas medicīniskās anamnēzes pazīmes (svara zudums pēdējos sešos mēnešos, uztura uzņemšana, kuņģa—zarnu trakta simptomi, funkcionālais stāvoklis vai patērētās enerģijas daudzums, pamata vielmaiņa) un četras fiziskās pārbaudes pazīmes (zemādas tauku zudums, muskuļu masas zudums, tūska un ascīts). SGA vairāk koncentrēta uz hroniskām, nevis akūtām uztures stāvokļa izmaiņām. [26]

Nepietiekama uztura universālā sijājošās diagnostikas metode (MUST) paredzēta tam, lai noteiktu nepietiekamu proteīnu un enerģijas uzņemšanu un identificētu pacientus, kuriem ir malnutrīcijas risks, izmantojot trīs neatkarīgus kritērijus: pašreizējais svars, svara zudums un akūta slimība. Pacienta pašreizējo ķermeņa masu nosaka, aprēķinot ĶMI. Svara zudumu (pēdējos 3—6 mēnešos) nosaka pēc medicīniskās dokumentācijas. Akūtas slimības faktors tiek iekļauts, ja pacientam ir patofizioloģisks stāvoklis un pacients nav uzņēmis uzturu vairāk nekā piecas dienas. Kopējo rezultātu aprēķina, pacientu iedalot zema, vidēja vai augsta malnutrīcijas riska kategorijā. Metodes priekšrocība ir tās piemērojamība visu vecumu cilvēkiem visās veselības aprūpes iestādēs, turklāt tā nodrošina turpmākās rīcības vadlīnijas pēc rezultāta noteikšanas. Pētījumos parādīts, ka MUST ir ātri un viegli lietojama metode, tās efektivitāte līdzinās lielākajai daļai no citām malnutrīcijas riska novērtēšanas metodēm. [26]

Veselības aprūpes speciālistiem rehabilitācijā jāmāca malnutrīcijas sijājošā diagnostika, lai nodrošinātu pietiekamu precizitāti, nosakot malnutrīcijas risku pacientiem. Lietojot MUST, ieteicams izmantot malnutrīcijas sijājošās diagnostikas indikatora punktu skaitu ≥2, lai norādītu uz malnutrīcijas risku, jo robežvērtības palielināšana līdz ≥3, visticamāk, būs nepietiekama pat tad, ja to veic veselības aprūpes speciālisti ar nepietiekamu prasmi malnutrīcijas riska izvērtēšanā. Ir pierādīts, ka rehabilitācijas personāla regulāras un pastāvīgas mācības rada mazāku kļūdas iespējamību, veicot malnutrīcijas sijājošo diagnostiku. [27]

Malnutrīcijas profilakse

Lielbritānijas malnutrīcijas un uztures stāvokļa aprūpes organizācija izstrādājusi piecus galvenos uztura un šķidruma uzņemšanas principus malnutrīcijas riska mazināšanai veselības aprūpes iestādēs.

  1. Personāla izpratne un izglītošana par uzturi un malnutrīciju.
  • Izpratne. Pacientiem, ģimenēm un personālam, kas nodrošina aprūpi, jāsaprot uztura un hidratācijas nozīme un nopietnās sekas, ja to neievēroto.
  • Izglītība. Visās aprūpes iestādēs personālam, kas veic pacientu aprūpi, jāizglītojas par pareiza uztura nozīmīgumu, optimālu hidratāciju. Svarīgi ir arī skaidri izskaidrot indivīdu lomu un darba pienākumus organizācijā.
  1. Veselības aprūpes organizāciju sadarbība: organizācijās jābūt vadības struktūrām, lai nodrošinātu integrētu labu pacientu aprūpi, likvidētu informācijas barjeras starp iestādēm, veicinātu ārstu un ēdināšanas uzņēmumu regulāru savstarpēju komunikāciju, nodrošinātu aprūpes nepārtrauktību, pacientu pārvietojot no iestādes uz iestādi.
  2. Malnutrīcijas un malnutrīcijas riska novērtēšana, izmantojot pieejamos instrumentus: katra pacienta uzture un hidratācija regulāri jāidentificē, veicot sijājošo diagnostiku un novērtējumu.
  3. Personalizētu aprūpes, ārstēšanas un atbalsta plānu izstrāde: pacienti ar malnutrīciju vai malnutrīcijas risku vai dehidrēti indivīdi ir jāaprūpē pienācīgi (pareiza ārstēšana un atbalsts, koncentrējoties uz fizisko vajadzību apmierināšanu).
  4. Aprūpes uzraudzība un novērtēšana: katra pacienta stāvokļa un rezultātu regulāra uzraudzība un pārskatīšana. Ir svarīgi uzraudzīt procesus, lai pastāvīgi nodrošinātu labu uztures aprūpi. [28]

Uztura terapija malnutrīcijas novēršanai

Bieži malnutrīcijas un svara zuduma cēlonis gados veciem cilvēkiem ir daudzfaktoru un tas jārisina ar daudzdisciplīnu ārstēšanas pieeju. Ieteicams konsultēties ar uztura speciālistu, lai noteiktu vajadzīgo uzturvielu daudzumu vai uztura papildinājumu, lai saglabātu pacienta pašreizējo svaru un izvairītos no turpmāka svara zuduma. Ir jāizpēta iespējamie sociālie un nemedicīniskie šķēršļi ķermeņa masas palielināšanai, ietverot sociālo darbu, aprūpes menedžmentu, aprūpes personāla un ģimenes locekļu pienākumus pret pacientu. [29]

Ir minimāli pierādījumi tam, ka jebkāda veida uztura papildināšana (parenterāli, enterāli vai ar lielāku uzņemtā ēdiena daudzumu) ietekmē stacionētu vecu cilvēku uztures stāvokli, funkcionālo stāvokli vai izdzīvošanas rādītājus. Nozīmīgi pierādījumi par uztura papildināšanas pozitīvo ietekmi uz uztures stāvokli, funkcionālo stāvokli un izdzīvošanas rādītājiem slimnīcās ir kritiski slimiem ķirurģiskiem pacientiem, bet ieguvumi no uztura papildināšanas (kokteiļiem, pudiņiem, parenterālās ēdināšanas) nav pierādīti stacionētiem vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Gados vecākiem stacionētiem pacientiem, kuriem tiek noteikta malnutrīcija vai malnutrīcijas risks, lētāka pieeja uztures un svara pieauguma optimizēšanai ir nelielas, biežas maltītes un uzkodas, nodrošinot produktus, kas pacientam garšo, un izsekojot, ka izsniegtās maltītes pacients ir apēdis, kā arī nodrošināt, ka zobu protēzes stāv aizsniedzamā attālumā pie gultas, maltīte ir pareizas konsistences un personāls pēc nepieciešamības var asistēt. [29]

Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noskaidrotu, vai, lietojot ēstgribu stimulējošus preparātus, piemēram, megestrola acetātu, dronabinolu un mirtazapīnu, tie ir iedarbīgi gados vecākiem hospitalizētiem cilvēkiem. Megestrola acetāts var pastiprināt tūsku un sirds mazspēju, tā lietošana ir kontrindicēta pacientiem ar šiem nosacījumiem. Atsevišķi pētījumi par dronabinolu un mirtazapīnu līdz šim nav pierādījuši uztures stāvokļa un funkcionālā stāvokļa uzlabojumus gados veciem cilvēkiem. [29]

Ja tas ir iespējams, tad vislabākā izvēle malnutrīcijas ārstēšanā ir uztura uzņemšana, palielinot apēstās pārtikas daudzumu. Šīs metodes trūkums — tā ir laikietilpīga un darbietilpīga, prasa daudz uzmanības pievērst individuāli katram pacientam. [30]

Latvijas pansionātos veiktais pētījums

Sadarbojoties ar maģistra darba vadītāju Dr. med. Aldi Puķīti, LU asociēto profesoru, PSKUS gastroenterologu, 2019. gada pavasarī tika veikts pētījums ar mērķi novērtēt pansionātos dzīvojošo vecu ļaužu malnutrīcijas un malnutrīcijas riska izplatību un tās saistību ar pacienta vecumu, uzturēšanās ilgumu pansionātā, subjektīvo veselības stāvokli, apakšdelma muskuļu spēku un ārējiem malnutrīcijas riska faktoriem.

Pētījums tika veikts Valmieras pilsētas un Cēsu pilsētas pansionātos, iekļaujot dalībniekus, kuru veselības stāvoklis ļauj piedalīties pētījumā un kuri spēj efektīvi sazināties (anamnēzē nav garīga rakstura traucējumu, demences, kognitīvu traucējumu).

Simt divu pētījuma dalībnieku vidējais vecums 80,6 ± 10,2 gadi (67 sievietes, vidējais vecums 83,3 ± 8,8 gadi, 35 vīrieši, vidējais vecums 75,3 ± 10,9 gadi). No 102 pētījuma dalībniekiem 52 dzīvo Valmieras pilsētas pansionātā (vidējais vecums ir 78,3 ± 10,8 gadi: 30 sievietes, vidējais vecums 82,4 ± 9,9 gadi, 22 vīrieši, vidējais vecums 78,3 ± 10,8 gadi) un 50 dzīvo Cēsu pilsētas pansionātā (vidējais vecums 83 ± 9,1 gads: 37 sievietes, vidējais vecums 84 ± 7,9 gadi, 13 vīrieši, vidējais vecums ir 80 ± 12,1 gads).

Metodes

  1. Dalībnieku anketēšana ar starptautiski validētu MNA un īpašu šim pētījumam izveidotu pētījuma dalībnieku pašsajūtas un subjektīvā veselības stāvokļa novērtēšanas anketu.
  2. Antropometrija — ķermeņa masas indeksa noteikšana.
  3. Apakšdelma muskuļu spēka noteikšana ar rokas dinamometru.

Pētījuma dalībnieku uztures stāvoklis, izmantojot MNA: tiek saskaitīts iegūto punktu skaits, dalībnieki tiek iedalīti šīs metodes izstrādātāju noteiktajās trīs uztures stāvokļa kategorijās: 0—7 punkti atbilst kritērijam “nepietiekams uzturs”, 8—11 punkti “nepietiekama uztura risks” un 12—14 punkti “pietiekams uzturs”.

Rezultāti

Secinājums pēc pētījuma dalībnieku vidējā MNA iegūto punktu skaita 10,77 ± 2,86: tas, izvērtējot pēc MNA anketas izstrādātāju kritērijiem, atbilst nepietiekama uztura riskam.

Vidējais MNA punktu skaits vīriešiem 11,29 ± 2,99, kas atbilst robežai starp nepietiekama uztura risku un pietiekamu uzturu, bet sievietēm 10,51 ± 2,78, kas atbilst nepietiekama uztura riskam. Neatkarīgi no dzimuma un dzīvesvietas pētījuma dalībnieku vidējais MNA punktu skaits pēc MNA anketas izstrādātāju kritērijiem atbilst nepietiekama uztura riskam.

Pēc pētījuma dalībnieku procentuālā sadalījuma pēc MNA izstrādātāju uztures stāvokļa klasifikācijas tiek secināts, ka 23,53 % dalībnieku tiek noteikts nepietiekams uzturs jeb malnutrīcija, nepietiekama uztura risks tiek noteikts 38,23 % dalībnieku un attiecīgi tikpat dalībniekiem (38,23 %) tiek noteikts normāls uztures stāvoklis.

Secinājumi

Pēc pētījumā iegūto datu apstrādes iegūtie secinājumi:

  • ir tendence, ka vecākiem pētījuma dalībniekiem ir lielāka malnutrīcijas riska un malnutrīcijas izplatība, bet šajā pētījumā tā netika statistiski nozīmīgi pierādīta,
  • ir tendence, ka pētījuma dalībniekiem, kas ilgāk uzturas pansionātā, ir lielāka malnutrīcijas riska un malnutrīcijas izplatība, bet šajā pētījumā tā netika statistiski nozīmīgi pierādīta,
  • pēc pētījuma dalībnieku anketēšanas tika statistiski nozīmīgi pierādīts, ka pētījuma dalībniekiem, kuri savu veselības stāvokli un pašsajūtu vērtē labāk, ir mazāka malnutrīcijas riska un malnutrīcijas izplatība,
  • pētījumā statistiski nozīmīgi tika pierādīts, ka pētījuma dalībniekiem, kuriem ir lielāks MNA punktu skaits, ir lielāks maksimālais un relatīvais apakšdelma muskuļu spēks,
  • ir tendence, ka pētījuma dalībniekiem, kuri smēķē, lieto medikamentus, kuriem ir veiktas operācijas, kuri ir mazāk apmierināti ar iestādes personāla darbu un ēdināšanas servisa kvalitāti, ir augstāks malnutrīcijas risks, kas nav statistiski nozīmīgi. Pētījuma dalībniekiem, kas biežāk nodarbojas ar fiziskām aktivitātēm un biežāk dodas uz veikalu pēc papildu ēdiena, statistiski nozīmīgi ir lielāks MNA iegūto punktu skaits,
  • pētījuma rezultātus salīdzinot ar līdzīgu pētījumu rezultātiem, tiek secināts, ka gados vecākiem senioriem ir augstāks sarkopēnijas risks. Senioriem, kas pašsajūtu vērtē labāk, ir zemāks malnutrīcijas risks. Pētījuma rezultātus salīdzinot ar līdzīga pētījuma rezultātiem Somijā, jāsecina, ka šajā pētījumā malnutrīcija dalībniekiem sastopama biežāk nekā Somijā, bet dalībnieku skaits, kas pakļauti malnutrīcijas riskam pētījumā Somijā, ir lielāks.

Literatūra

  1. Selga G. Enterālā ēdināšana. Rēzekne: SIA Latgales druka; 2009.
  2. Fitzpatrik F, et al. Food for thought. Malnutrition risk associated with increased risk of healthcare-associated infection. Journal of Hospital Infection, 2019; 101(3): 300–304.
  3. Xiang-yan Li MD, et al. Nutritional risk screening and clinical outcome assessment among patients with community-acquired infection: A multicenter study in Beijing teaching hospitals. Nutrition, 2016; 32(10): 1057–1062.
  4. Godamunne K, et al. Malnutrition and healthcare-acquired infections: the need for policy change in an evolving healthcare landscape. Journal of Hospital Infection, 2016; 93(1): 9–11.
  5. Matei V, et al. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2018.
  6. Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition—An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition ESPEN, 2015; 34(3): 335–340.
  7. Jameson LJ, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. NY: McGraw-Hill Education; 2018.
  8. Kenneth VI. Improvised Medicine: Providing Care in Extreme Environments. 2nd ed. NY: McGraw-Hill Education; 2016.
  9. Krasiļņikova J. Biomechanical Aspects of Some Diseases. RīgaStradiņšUniversity; 2012.
  10. Page AT, et al. Deprescribing in older people. Maturitas, 2016; (91): 115–134.
  11. Chiaranai C, et al. Older people living with chronic illness. Geriatric Nursing, 2018; 39(5): 513–520.
  12. Hsu MHK, et al. Relationship Between Gerontological Nursing Education and Attitude Toward Older People. Nurse Education Today, 2019; (74): 85–90.
  13. Kovac L. The Impact of Malnutrition Coding on Hospital. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2018; 42(5): 892–897.
  14. Reimbursement C. Using Clinical Technology in EPIC to Impact Malnutrition Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2018; 118(2): 343–353.
  15. Grover Z. Protein Energy Malnutrition. Pediatric Clinics of North America, 2009; 56(5): 1055–1068.
  16. Katsilambros N, et al. Clinical Nutrition in Practice. Hoboken: John Wiley & Sons, 2011.
  17. Ronnie A, et al. Principles and practice of geriatric surgery. 2nd ed. Berlin: Springer, 2011.
  18. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Global hunger declining, but still unacceptably high International hunger targets difficult to reach. 2014.
  19. Murray CJ, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet, 2012; 380(9859): 2197–2223.
  20. Ockenga J, et al. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clinical Nutrition, 2005; 24(6): 913–919.
  21. Jensen GL. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. Malnutrition and Nutritional Assessment. NY: McGraw-Hill Education; 2018.
  22. Guerra RS, et al. Usefulness of six diagnostic and screening measures for undernutrition in predicting length of hospital stay: A comparative analysis. Journal of Academy of Nutrition and Dietary, 2015; 115(6): 927–938.
  23. Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition—An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition ESPEN, 2015; 34(3): 335–340.
  24. Schrader E, et al. Nutritional and Functional Status in GeriatricDayHospital Patients—MNA Short Form Versus Full MNA. Journal Parenteral and Enteral Nutrition, 2016; 20(9): 918–926.
  25. Barbour JR, et al. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 13th ed. NY: McGraw-Hill Education; 2010.
  26. Shary TM, et al. Surgical Metabolism & Nutrition. In: Doherty GM. eds. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 14th ed. NY: McGrawHill; 2019.
  27. Marshall S, et al. The Malnutrition Screening Tool in Geriatric Rehabilitation: A Comparison of Validity When Completed by Health Professionals With and Without Malnutrition Screening Training Has Implications for Practice. Journal of Academy of Nutrition and Dietary, 2018; 118(1): 118–124.
  28. Malnutrition Task Force. Malnutrition in Later Life: Prevention and Early Intervention. Best Practice Principles and Implementation Guide: A Local Community Approach. London: Malnutrition Task Force; 2013.
  29. Farris G, et al. Principles and Practice of Hospital Medicine. 2nd ed. Malnutrition and Weight Loss in Hospitalized Older Adults. NY: McGraw-Hill Education; 2017.
  30. Esuro AA, et al. Enteral formulas in nutrition support practice: Is there a better choice for your patient? Nutrition Clinical Practise, 2016; 31(6): 709–722.
Uz augšu ↑