Sirdi aizsargājoši medikamenti. Raksturojums un nozīme praksē

Nošaut divus zaķus ar vienu šāvienu — labs kardioprotekcijas raksturojums. Ar vienu šāvienu medikaments veic pamatfunkciju, ar otru — pasargā no nelabvēlīga kardiovaskulāra iznākuma.

Zāļvielu mehānismi nereti top skaidri tikai pēc ilgākas to pētīšanas. Vai risks nepieciešamībai pacientu stacionēt mazinās, ja zāles lieto regulāri un pēc nosacījumiem? Vai viena pati asinsspiediena pazemināšana ir atslēga uz veiksmīgu profilaksi? Kādas zāļu kombinācijas ir labākās? Cik nozīmīgas ir blakusslimības un to ār-stēšanas izvēle? Kā strādā izvēlētās zāles? Par šiem un citiem jautājumiem šajā rakstā.

Vai žeņšeņa sakne uz sirdi iedarbojas aizsargājoši?

Dažas no vielām ženšeņa saknē tiek saistītas ar dažādiem potenciāli sirdi aizsargājošiem efektiem. Šīs vielas strādā kā antioksidanti, antiaritmiski, pretiekaisuma, antiapoptotiski līdzekļi, tām piemīt kalcija kanālus bloķējošas īpašības.

Piemēram, triterpenoīda saponīni inhibē miokarda kontraktilitāti, radot negatīvu inotropu efektu, bet citas vielas ievērojami novērš kardiomiocītu apoptozi — tas pierādīts pētījumos ar žurkām. Šie un vēl citi ženšeņa mehānismi jāturpina pētīt, lai konkretizētu to vietu sirds veselības profilaksē vai terapijā.

Iepriekš pētījumos ar dzīvniekiem pierādīts, ka ginsenozīds Rb1 ievērojami inhibē kardiomiocītu apoptozes procesus un samazina išēmiju sirdī. [1]

Kāds ir meldonija farmakoloģiskais efekts?

Meldonijs ir klīniskajā praksē plaši izmantota zāļviela ar kardioprotektīvu iedarbību. To izmanto sirds mazspējas, miokarda infarkta, aritmijas, aterosklerozes un diabēta terapijā. Galvenie meldonija mērķi cilvēka organismā ir L–karnitīna biosintezētais enzīms gamma butirobetaīna hidroksilāze un OCTN2 (carnitine/organic cation transporter type 2). Inhibējot šīs vielas, meldonijs inducē adaptīvas izmaiņas šūnas enerģētiskajā homeostāzē.

Tā kā L–karnitīns iesaistīts taukskābju metabolisma procesos, tā koncentrācijas samazināšanās organismā ne tikai stimulē glikozes metabolismu, bet arī pazemina ar kardiometabolisko slimību attīstību saistīto L–karnitīna metabolītu, garo ķēžu acilkarnitīna un trimetilamīna N oksīda līmeni.

Meldonija iedarbība kompleksās terapijas ietvaros sirds mazspējas gadījumā novērtēta arī vairākos klīniskajos pētījumos. Statsenko et al pētījumā meldonijs tika pievienots bāzes terapijai pēc infarkta sirds mazspējas pacientiem, kuriem diagnosticēts arī 2. tipa cukura diabēts, un meldonija saņēmēju grupai novēroja izteiktāku sirds mazspējas klases samazinājumu, pieaugumu 6 minūtēs noietās distances garumā, tendenci uzlaboties diastoliskajai sirds funkcijai un kreisā kambara izsviedes frakcijai. [2]

Vai ir kardioprotektors, kas spēj pazemināt interleikīnu līmeni asinīs?

Ateroģenēzes procesus un koronāro artēriju slimības attīstību ievērojami ietekmē iekaisums. Citokīni ir liela grupa ar hormoniem līdzīgām vielām, kas piedalās visos ar iekaisumu un imūno atbildi saistītajos procesos cilvēka organismā.

No šajā pētījumā iesaistītajiem interleikīniem viens no pašiem svarīgākajiem T limfocītu augšanas faktoriem ir IL–2. Lielāka IL–2 koncentrācija novērota pacientiem ar nestabilu stenokardiju un nesenu miokarda infarktu. IL–8 veicina monocītu adhēziju pie endoteliālajām šūnām. IL–8 līmenis paaugstinās nestabilas stenokardijas pacientiem.

Trimetazidīns ir piperazīna derivāts ar antiišēmiskām īpašībām. To var raksturot kā antioksidantu, kas pasargā endotēliju, piedalās dažādos bioķīmiskos procesos. Trimetazidīns, kam piemīt metaboliski un sirdi aizsargājoši efekti, ievērojami mazina IL–2 un IL–8 koncentrāciju asinīs pacientiem ar stabilu slodzes stenokardiju gan pirms, gan pēc slodzes testa, norādot uz potenciālu pretiekaisuma iedarbību. [3]

Kur slēpjas AKE inhibitoru spēks?

Kinīni ir ļoti spēcīgas iedarbības vazoaktīvi peptīdi. Tie ar vazodilatācijas palīdzību pazemina asinsspiedienu, aizsargājoši iedarbojas uz asinsvadiem un sirdi. Angiotensīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori endogēno kinīnu iedarbību veicina pat 50 reižu! Kinīni iesaistās visu veidu arteriālās hipertensijas asinsspiediena pazemināšanā, stimulējot renīna—angiotensīna sistēmu. Par metabolisko, sirdi un asinsvadus pasargājošo AKE inhibitoru efektu atbild tieši kinīni.

Kinīnu metaboliskais efekts vistiešāk saistīts ar prostaglandīnu (īpaši prostaciklīnu) sintēzi saistīto stimulējošo efektu. Kinīni, stimulējot prostaciklīnus, veicina cirkulējošās glikozes uzņemšanu skeleta muskulatūrā, uzlabo glikozes metabolismu un novērš insulīna rezistenci. Išēmijas laikā kinīni aizsargā sirds muskuļa šūnas, samazinot kreatīnkināzes un laktāzes atbrīvošanos audos, un uzlaboto celulāro mehānismu dēļ novērš ātru ar enerģiju bagātu fosfātu uzņemšanu. [4]

Kādi ir enalaprila sirdi aizsargājošie efekti?

Sirds novecošanās procesos svarīga ir mitohondriju disfunkcija. Ja neskaita mitohondriju “enerģijas bankas” funkciju, to organellas iesaistītas daudzos citos procesos, piemēram, metaboliskajos signālprocesos, programmētas šūnu nāves regulācijā, kalcija un dzelzs vielmaiņā, arī hēma biosintēzē.

Pētījumi ar vecām žurkām norāda saikni starp AKE inhibitoriem un mitohondrijus aizsargājošu efektu. Turklāt enalaprils ne–antihipertensīvā devā novērš sirds hipertrofiju un bremzē kardiomiocītu mitohondriju disfunkciju. Nav līdz galam skaidrs, ar kāda patofizioloģiska mehānisma starpniecību šis efekts tiek nodrošināts, taču pieļauj, ka AKE inhibīcija mazina oksidatīvo stresu, ietekmē mitohondriju DNS homeostāzi. [5]

Kardioprotektīvie medikamenti pēc infarkta — cik svarīga ir līdzestība?

Akūts miokarda infarkts ir augstās mirstības rādītāju līderis pasaulē. Piemēram, Izraēlā katru gadu reģistrē ap 25 000 akūta miokarda epizožu un 7000 nāves gadījumu. Starptautiskās ar pierādījumiem pamatotās vadlīnijās kā sekundārās profilakses līdzekļi pēc akūta miokarda infarkta minēta gan dzīvesveida maiņa, gan ilglaicīga medikamentozā terapija ar aspirīnu, bēta blokatoriem, AKE inhibitoriem vai ARB, statīniem, ja vien nav kontrindikāciju.

Diemžēl arī pārciests miokarda infarkts pacientus pietiekami nemotivē zāļu regulārai lietošanai. Arī populācijā ar labu veselības pārklājumu līdzestības rādītāji ir tālu no ideāliem. Plašā nelīdzestība zāļu lietošanā palielina risku mirstībai visu cēloņu dēļ. Pētnieki apstiprina, ka nelīdzestība aspirīna lietošanai pacientiem pēc miokarda infarkta mirstības risku palielina par 19 %. Bēta blokatoru lietošana saistīta ar par 20—25 % mazāku risku atkārtoties miokarda infarktam. Turklāt pierādīts, ka vairāku zāļu kombinācijas veicina zāļu lietošanu un uzlabo izdzīvotību, salīdzinot ar vienkomponenta zāļu lietošanu. [6]

Vai DDP–4 inhibitori var uzlabot dzīvildzi pēc akūta miokarda infarkta?

Cukura diabēts ar nekontrolētu hiperglikēmiju un rezistenci pret insulīnu ir viens no galvenajiem sirds—asinsvadu slimību attīstības faktoriem. Kā perorālus hipoglikemizējošus līdzekļus 2. tipa cukura diabēta pacienti plaši lieto dipeptidilpeptidāzes 4 inhibitorus jeb DDP–4i. DDP–4 inhibitoru darbības mehānisms saistīts ar inkretīna hormona, glikagonam līdzīgā peptīda 1 un GIP (gastric inhibitory peptide) mediētu palēninātu kuņģa iztukšošanos, stimulējot no glikozes atkarīgā insulīna atbrīvošanos no aizkuņģa dziedzera šūnām un inhibējot neatbilstošu glikagona atbrīvošanos pēc maltītes.

Pētījumā Taivānā atklāts, ka 2. tipa cukura diabēta pacientu ilgtermiņa izdzīvotību pēc pirmreizēja akūta miokarda infarkta DPP–4i lietošana uzlabo neatkarīgi no dzimuma. Terapija ar DPP–4i īpaši lietderīga būs pacientiem bez perifēras asinsvadu slimības, HOPS, terminālas nieru mazspējas. [7]

Antihipertensīvā terapija — kuras kombinācijas labākās?

Primāras arteriālas hipertensijas ārstēšanu ESH/ESC vadlīnijas rekomendē sākt ar monoterapiju vai zāļu kombināciju, izsverot pacienta kardiovaskulāro notikumu attīstības risku un asinsspiediena līmeni.

Kāda ir labākā izvēle esenciālas hipertensijas ār-stēšanā? Par to diskutē daudz, bet ir skaidrs, ka monoterapija efektīvi normalizē asinsspiedienu tikai limitētam (apmēram 30—40 %) arteriālās hipertensijas pacientu skaitam. Kombinētās terapijas mērķis ir ne tikai uzlabot asinsspiediena kontroli, bet arī mazināt kardiovaskulāro notikumu risku. Jāatceras, ka augstas riska pakāpes pacientiem ar nekontrolētu asinsspiedienu nepieciešama tūlītēja asinsspiediena pazemināšana un noregulēšana, kas ar monoterapiju diemžēl ir neiespējami. Viena no tipiskākajām kombinācijām, kas iedarbojas uz renīna—angiotensīna sistēmu, ir AKE inhibitori vai angiotensīna receptoru blokatori (ARB) un kalcija kanālu blokatori vai diurētiķi.

AKE inhibitora un kalcija kanālu blokatora kombinācijai ir visvairāk zinātniski apstiprinātu kardiovaskulāras aizsardzības pierādījumu salīdzinājumā ar citām kombinācijām. Dažām kombinācijām (piemēram, kalcija antagonisti plus diurētiķi vai bēta blokatori plus renīna—angiotensīna sistēmas blokatori) nav papildu labvēlīgu efektu, bet citas kombinācijas (piemēram, klonidīns plus alfa–1 receptoru blokators) var mijiedarboties pat negatīvi. [8]

Kāds ir SGLT–2 inhibitoru kardiometaboliskais profils?

Nātrija—glikozes līdztransporta 2 (SGLT–2) inhibitori ir salīdzinoši jauna medikamentu klase 2. tipa cukura diabēta pārvaldībā. To darbības mehānisms nav atkarīgs no insulīna, tie veicina glikozes ekskrēciju ar urīnu. Lai gan SGLT–2 efekts ir hipoglikēmisks, SGLT–2 iedarbojas hemodinamiski un nieres sargājoši. Klīniskie pētījumi konstanti uzrāda nelielu, bet sistemātisku asinsspiediena pazemināšanos, lietojot šos preparātus. Viens no netiešajiem efektiem, kas arī uzlabo asinsspiediena rādītājus un kas piemīt SGLT–2 inhibitoriem, ir svara samazināšana.

Visnozīmīgākie atklājumi par SGLT–2 kardioprotektīvo efektu nākuši klajā pētījumā EMPA–REG OUTCOME, fokusējoties uz 2. tipa cukura diabēta pacientiem, kuriem jau attīstījusies kardiovaskulāra slimība. Empagliflozīna lietošana tiek saistīta ar retāku hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ, uzlabojas arī hospitalizācijas iznākums, mazinot nāves gadījumu skaitu.

Jāpiemin arī SGLT–2 nefroprotektīvais efekts — tie samazina hiperfiltrāciju, diabētiskas nefropātijas attīstību. [9]

Kāds olīveļļai sakars ar sirds veselību?

Vidusjūras diētas galvenais tauku avots ir olīveļļa. Uzturs, kas tiek uzņemts ar šādas diētas palīdzību, bieži tiek saistīts ar garāku dzīvildzi un mazāku hronisko slimību izplatību. Ja neskaita oleīnskābi, olīveļļa satur daudz bioaktīvu vielas, piemēram, polifenolus, kam piemīt antioksidantu un pretiekaisuma īpašības. Hidroksitirozols ir viens no galvenajiem fenoliem olīveļļā, tiek veikti dažādi pētījumi gan ar dzīvniekiem, gan in vitro, lai noskaidrotu tā ietekmi uz sirds—asinsvadu sistēmas slimībām.

Pētījumos atrastas ne tikai pretiekaisuma un antioksidanta īpašības, bet arī antiagreganta un antiaterogēnas īpašības. Turpinot dzīvnieku modeļu pētījumos un in vitro apstākļos atklāto, tādi paši pētījumi jāveic par cilvēkiem. [10]

________________________________________________

Literatūra

  1. Yuan S-M. Potential cardioprotective effects of Ginseng preparations. Pakistan Journal Of Pharmaceutical Sciences, 2015; 28(3): 963–968.
  2. Dambrova M, et al. Pharmacological effects of meldonium: Biochemical mechanisms and biomarkers of cardiometabolic activity. Pharmacological Research, 2016; 113(Pt B): 771–780.
  3. Danikiewicz A, et al. Effects of trimetazidine on interleukin-2 and interleukin-8 concentrations in patients with coronary artery disease. Canadian Journal Of Physiology And Pharmacology, 2017; 95(6): 759–762.
  4. Bönner G. The role of kinins in the antihypertensive and cardioprotective effects of ACE inhibitors. Drugs, 1997; 54 Suppl 5: 23–30.
  5. Picca, A. et al. (2018) ‘Administration of Enalapril Started Late in Life Attenuates Hypertrophy and Oxidative Stress Burden, Increases Mitochondrial Mass, and Modulates Mitochondrial Quality Control Signaling in the Rat Heart’, Biomolecules, 8(4). doi: 10.3390/biom8040177.
  6. Hamood H, et al. Effect of adherence to evidence-based therapy after acute myocardial infarction on all-cause mortality. Pharmacoepidemiology And Drug Safety, 2015; 24(10): 1093–1104.
  7. Wang M-T, et al. The impact of DPP-4 inhibitors on long-term survival among diabetic patients after first acute myocardial infarction. Cardiovascular Diabetology, 2017; 16(1): 89.
  8. Taddei S. Combination therapy in hypertension: what are the best options according to clinical pharmacology principles and controlled clinical trial evidence? American Journal Of Cardiovascular Drugs: Drugs, Devices, And Other Interventions, 2015; 15(3): 185–194.
  9. Lioudaki E, et al. The Effect of Sodium-Glucose Co-transporter-2 (SGLT-2) Inhibitors on Cardiometabolic Profile; Beyond the Hypoglycaemic Action. Cardiovascular Drugs And Therapy, 2017; 31(2): 215–225.
  10. Tejada S, et al. Cardioprotective Effects of the Polyphenol Hydroxytyrosol from Olive Oil. Current Drug Targets, 2017; 18(13): 1477–1486.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Statīni — bieds vai palīgs?

    Par statīniem šobrīd runā daudz. Ar to blakusparādībām biedē gan pacientus, gan ārstus. Dažreiz pat pieredzējis speciālists apmulst no informācijas gūzmas, ko sniedz dažādi materiāli un informatori. Lasīt visu

  • Sirds—asinsvadu sistēmas notikumu risku mazinošie medikamenti

    Aizvien pieaugošā mirstība no sirds—asinsvadu sistēmas slimībām liek pievērsties šo slimību risku mazināšanai. Rakstā apkopotas medikamentu grupas, kam pierādīta kardiovaskulāro (KV) notikumu riska mazināšana, un šis apkopojums ļauj dažus no šiem medikamentiem aplūkot jaunā skatījumā. Lasīt visu

  • Kardioprotektori

    Koronārās asinsrites traucējumi un/vai metabolisma traucējumi ir galvenie koronārās sirds slimības (KSS), sirds mazspējas, sirds ritma traucējumu cēloņi. Lai pasargātu sirdi no šīm slimībām vai palīdzētu tai slimības gaitā, izmanto dažādu farmakoloģisko grupu medikamentus, ko nosacīti mēdz dēvēt par kardioprotektoriem. Lasīt visu

  • Sirds mazspēja. Kliedējam mītus un maldus

    Sirds mazspēja (SM) ir arvien straujāk pieaugoša visas sabiedrības veselības problēma, ar ko ikdienā saskaras praktiski visu specialitāšu ārsti. Pētījumos pierādīts, ka 40 gadu vecumā risks tās attīstībai ir vienam no pieciem. Raksta mērķis nav aptvert visu, kas saistīts ar SM, bet nedaudz kliedēt mītus un maldus, kas uzklausīti, ārstējot pacientus ar SM. Lasīt visu

  • Ģimenes hiperholesterinēmija. Biežāka un nozīmīgāka par ikdienā uzskatīto

    Ģimenes hiperholesterinēmija (ĢH) ir biežākā autosomāli dominantā ģenētiskā slimība ar agrīnu letālu iznākumu pieauguša cilvēka vecumā. To raksturo augsts kopējā holesterīna (KH) un zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBLH) līmenis asinīs. Laikus neatpazīta un neārstēta ĢH veicina agrīnu aterosklerozes attīstību (prevalējoši koronārajās artērijās) un ievērojami palielina kardiovaskulāro notikumu risku. Lasīt visu

  • Miokarda infarkts grūtniecības laikā. Kāds ir iemesls?

    Akūts miokarda infarkts (AMI) grūtniecības laikā per se ir akūts stāvoklis, kad jāveic neatliekami dzīvību glābjoši pasākumi, īpaši tāpēc, ka tiek apdraudēta gan mātes, gan bērna dzīvība. Vispārējā populācijā koronāro artēriju slimības sastopamība reproduktīvā vecuma sievietēm ir maza, tomēr grūtniecības laikā AMI attīstības risks palielinās 3—4 reizes. Lasīt visu

  • Trauksme. Bieži sastopama, izaicinoša diagnostikā

    Ar trauksmi saistītie traucējumi ir biežākie psihiskie traucējumi vispārējā populācijā, un trauksmes klīniskās izpausmes pavada daudzas citas somatiskas patoloģijas. Pēc PVO datiem 2015. gadā pasaulē no trauksmes cieta 3,6 % — 264 miljoni cilvēku! Latvijā 2015. gadā no trauksmes cieta 3,2 % no populācijas, no depresijas — 4,9 %. [1] Lasīt visu

  • Melanoma. Agresīva, taču novēršama

    Jau vairākus gadus maijā speciālisti visā pasaulē pievērš uzmanību ādas ļaundabīgu veidojumu aktualitātei. Apmēram 85 % melanomas gadījumu saistīti ar hronisku ekspozīciju UV stariem. Lai gan cilvēku zināšanas par aizsargkrēmu lietošanu un citiem profilaktiskiem pasākumiem ir samērā labas, diemžēl realitātē noteikumus ievēro retais. Lasīt visu

  • Minerālvielas. To nepieciešamība cilvēka organismā

    Minerālvielas cilvēka organismā ir svarīgs un neaizstājams komponents normālai attīstībai un fizioloģisko procesu darbībai. Kaut arī minerālvielas iespējams nodrošināt ar sabalansētu uzturu, ir daudzi citi iemesli, kuru dēļ var rasties minerālvielu deficīts. Rakstā apkopoti biežākie šā deficīta iemesli un risinājumi. Lasīt visu