Trauslā robeža starp dzīvības glābšanu un miršanas pagarināšanu

Senākā pagātnē, kad veselības aprūpe nebija tik attīstīta, cilvēki bieži cieta lielas sāpes, taču nāvei sagatavojās tuvinieku vidū. Mūsdienās miršanas procesā nereti pacientu anonīmi ieskauj slimnīcas aparatūra, par katru cenu cenšoties uzturēt dzīvības funkcijas, ļaujot dārgi un ilgi mirt un izvairoties runāt par izjūtām. Par to, ko patiesi domā un jūt pats pacients, viņa tuvinieki un ārsti.

Viedokli izsaka

PĒTERIS KĻAVA, Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas anesteziologs reanimatologs

VILNIS SOSĀRS, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāra “Latvijas Onkoloģijas centrs” Paliatīvās aprūpes nodaļas vadītājs

SIGNE MEŽINSKA, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes asociētā profesore, bioētikas pasniedzēja

SOLVITA OLSENA, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes asociētās profesore, juriste, medicīnas tiesību eksperte

Pazudis tulkojumā — par terminu “futile treatment

Terminu “futile treatment” angļu valodā lieto, lai apzīmētu procesu, kad neglābjami slima pacienta dzīvību mediķi uztur ar invazīvām, agresīvām metodēm, nereti pacientam izraisot milzīgas ciešanas. Dzīvības funkciju uzturēšanu “par katru cenu” speciālisti Latvijā mēdz apzīmēt atšķirīgi. Bioētikas pasniedzēja, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes asociētā profesore Signe Mežinska studentiem lekcijās stāsta par “veltīgu ārstēšanu”, bet onkologam, ķīmijterapeitam, algologam, Latvijas Onkoloģijas centra Paliatīvās aprūpes nodaļas vadītājam Vilnim Sosāram termins “veltīga ārstēšana” šķiet klīniski neprecīzs un pat aizskarošs. Viņš nomiršanas procesa pagarināšanu, vairojot pacienta ciešanas, sauc par “nevajadzīgu ārstēšanu” vai “bezjēdzīgu ārstēšanu”. Savukārt bērnu reanimatologs Pēteris Kļava lieto izteicienu “eksaltēta ārstēšana”.

Tomēr lielāka problēma par to, kā šādas medicīniski nelietderīgas manipulācijas dzīvības mākslīgai uzturēšanai nosaukt, ir tā, ka pacienta aiziešanas procesam mediķu klātbūtnē nav skaidri definēta juridiska un ētiska ietvara, kas juristes, medicīnas tiesību ekspertes, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes asociētās profesores Solvitas Olsenas skatījumā mazinātu domstarpības mediķu un aizgājēja tuvinieku starpā, bet, ja konflikti rastos, ļautu tos risināt konstruktīvāk.

Kā notiek šobrīd?

Vilnis Sosārs atzīst, ka izšķirīgos brīžos viņš vienmēr turas pie mācības: pirmām kārtām izvērtēt, ko noteiktas darbības dos pašam pacientam, ievērojot bioētikā pamatoto paliatīvās aprūpes principu — nesaīsināt, bet arī nepagarināt cilvēka mūžu. Tomēr viņš atzīst, ka visnotaļ bieži ārsti padodas “neiedomājami spēcīgam pacienta radinieku spiedienam” turpināt terapiju pat tādos gadījumos, kad simptomi un analīzes liecina — cilvēks aiziet.

Ārsts stāsta par situācijām, kad tuvinieki pieprasa, lai pacientam, kurš ir uz nāves robežas, atkal un atkal tiktu veikti dažādi izmeklējumi, un reiz tas, piemēram, beidzies ar to, ka slimnieks nomiris tieši rentgena kabinetā.

Sarežģītās un neviennozīmīgās situācijās, kad jāpieņem lēmums par turpmāko rīcību, tiek sasaukts ārstu konsilijs. “Mēs sanākam kopā vairāki ārsti un lemjam, kāda būs tālākā rīcība, taktika. Saliekam plānu šodienai, rītdienai, parītdienai un, sekojot dinamikai, atkal kopā lemjam par tālāko.”

Bērnu reanimatologs Kļava ir pārliecināts, ka Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā ieviestie standarti ir “tuvu civilizētībai” un no tā, kā pret pacientu un viņa tuviniekiem izturas Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Anestezioloģijas un intensīvās terapijas klīnikā, vajadzētu mācīties visām citām Latvijas slimnīcām. “Vecākiem ir tiesības piedalīties gan bērna atdzīvināšanas, gan aiziešanas brīdī, viņiem ir tiesības piedalīties bērna smadzeņu nāves protokola izbeigšanas brīdī. Ir vecāki, kas paši ir atvienojuši bērnu no ierīcēm. Tā ir evolūcija.”

Tomēr arī Kļava atzīst, ka “nereti pārāk ilgi nodarbojamies ar eksaltētu ārstēšanu, ilgāk, nekā to dara attīstītās pasaules klīnikās, — kad ir izvērtēta prognoze, mēs vecāku un tradīciju vārdā turpinām pakļaut bērna ķermeni un psihi milzīgām ciešanām ar domu — katra diena, kad bērna dzīvība vēl ir saglabāta, ir labi. Jā, ar ārkārtīgi agresīvu terapiju mēs pagarinām bērna dzīvi vēl par septiņām dienām, bet — par kādu cenu? Kādēļ mēs to darām? Tā ir problēma visā pasaulē. Tagad arvien vairāk runā par šīs eksaltētās agresīvās intensīvās terapijas ierobežošanu. Ne jau naudas, bet morāles dēļ.”

Trūkst vienkārši izprotama rīcības protokola

Situācijās, kad pacienta tuvinieku un mediķu domas par nepieciešamību turpināt nedziedināmi slimā pacienta ārstēšanu dalās, palīdzētu vienkārši un saprotami definēts regulējums, kā šādā situācijā rīkoties. Gan Mežinska, gan Olsena uzskata, ka pašreizējie pieturas punkti ir izplūduši. Mežinska stāsta: “Latvijas ārstu kodeksā ir frāze: ļaut nomirt ar cieņu, bet tur jau ir tā problēma, ka vienmēr rodas diskusija — ko tad nozīmē nomirt ar cieņu. Vienam tas būs — nevilkt garumā, bet otram — cīnīties par katru dzīvības dienu.” Sarežģītības dēļ par nekam nederīgu Olsena sauc arī Ārstniecības likumā ierakstīto regulējumu par nākotnes pilnvarojumu.

Tikmēr Sosārs ir skeptisks, vai izdosies radīt šādus priekšrakstus, ja pat pieredzējušu speciālistu domas dalās: “Kad apmeklēju Eiropas paliatīvās aprūpes asociāciju, vienmēr visvairāk jautājumus izraisa uzstāšanās, kur apspriesta aiziešanas tēma. Ir milzīgs daudzums jautājumu un tikpat daudz dažādu atbilžu. Paši mediķi nespēj vienoties par striktas robežas novilkšanu.” Viņš norāda arī uz to, ka, salīdzinot piecus dažādus klīniskos gadījumus, katrs būs citāds. “Kā es šiem atšķirīgajiem gadījumiem piemērošu vienas vadlīnijas?” taujā ārsts.

Olsena atzīst, ka ar vadlīniju izstrādi vien tiešām līdzēts netiks. “Vajag panākt, lai katrā konkrētā gadījumā tiktu veiktas konkrētas darbības, radīta organizatoriska struktūra — kurš un kurā brīdī ko dara.” Mežinska papildina: “Juridiskais un ētiskais ietvars nenozīmē — KĀDI lēmumi jāpieņem, tas nozīmē — KĀ tie ir jāpieņem.” Olsena stāsta par gadījumiem, kad tuvinieki, nesaprotot, pie kā vērsties, lai risinātu domstarpības, kas radušās par pacienta turpmāko ārstēšanas gaitu, uzreiz zvana advokātam. Nostiprināta kārtība, kā soli pa solim risināt strīdīgas situācijas, būtu izdevīga gan pacientam un viņa tuviniekiem, gan ārstējošajam personālam.

“Ja viss rit gludi, ārsts pats tiks galā. Bet stresa situācijās sarežģītu lēmumu pieņemšanā gan pacientam, gan ārstam vajadzētu būt pieejamam psihologa atbalstam, jurista padomam un ētikas komitejas lēmumam. Un tam būtu jābūt nevis izņēmumam, bet procedūrā iekļautai lietu kārtībai,” papildina Mežinska.

Pēteris Kļava stāsta, ka Bērnu slimnīcas Anestezioloģijas un intensīvās terapijas klīnika jau darbojas pēc līdzīga modeļa — “prognozējot katra konkrēta neārstējami slima pacienta slimības gaitu, lēmuma pieņemšanā iesaistās interdisciplināra komanda, izvērtējot palīdzības iespējas un pacienta tiesības. Darbības stratēģijas izstrādē tiek iesaistīta slimnīcas administrācija, klīnikas vadība, ārstējošais ārsts, paliatīvās aprūpes ārsts, jurists, psihologs, mācītājs, sociālais darbinieks, pavisam astoņu struktūrvienību pārstāvji.”

Olsena, kura ir pētījusi, kā tamlīdzīgi regulējumi darbojas citu valstu klīnikās, stāsta, ka parasti gan lēmumu pieņemšanas komandā tik daudzas personas netiek iesaistītas, jo tas procesu padarītu smagnēju un nepietiekami mobilu.

Foto: SHUTTERSTOCK

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2019. gada februāra numurā

Uz augšu ↑
  • Tas ritenis ir iegriezts

    Tolaik, pirms astoņiem gadiem, pārcelšanās pabalsts kādam varbūt tikai sapņos rādījās. Piemaksa par darbu reģionā? Kas tā tāda?! Bet divi daudzsološi jaunie dakteri Mareks Vējiņš un Dainis Vorps, iedzimtie smiltenieši, pabeiguši rezidentūru, ieguvuši ārsta urologa sertifikātu un atsacījuši visai vilinošus darba piedāvājumus Rīgas klīnikās, risināja sarunas par karjeras iespējām Vidzemes slimnīcā Valmierā. Sarunāja un septembrī sāka darbu. Lasīt visu

  • Skābekļa masku vispirms uzlikt sev

    Ārstu emocionālā izsīkuma, cinisma un noguruma epidēmiju sauc dažādi: par “izdegšanas sindromu” (H. Freudenberger), “morālo traumu” (Simon G. Talbot & W. Dean, 2018), “cilvēka tiesību pārkāpumu” (P. L. Wible). Fakts, ka pētnieki nevar vienoties par terminoloģiju, norāda uz problēmas sarežģītību, neviennozīmīgumu un daudzfaktoru dabu. Bet pirmais solis ceļā uz atveseļošanos — apzināties, ka problēma ir. Ar kādu “slimību” sirgstam un ko varam darīt jau tagad, lai situāciju labotu? Lasīt visu

  • Mācīties no pagātnes. RITA GRĀVERE, vēstures doktore, antropoloģe

    Ja mēs nezinām pagātni un no tās nemācāmies, tad nākotne būs visai pelēka — domā Paula Stradiņa Medicīnas vēstures muzeja speciāliste, antropoloģe, vēstures doktore Rita Grāvere. Savulaik Ritas Grāveres matemātikas skolotājs Kārlis Bilzens, kuram ir liela nozīme viņas personības tapšanā, nav bijis apmierināts ar talantīgās skolnieces izvēli studēt vēsturi. Taču viņa palika uzticīga gan vēsturei, gan pakāpās sāņus no tās, pievēršoties antropoloģijai. Lasīt visu