Dedzinošas mutes sindroms. Izmainītas siekalu plūsmas nozīme

Dedzinošas mutes sindroms (DMS) ir stāvoklis, kad pacients jūt dedzināšanu vai dizestēziju mutes dobumā, kura atkārtojas vairāk nekā divas stundas dienā ilgāk nekā trīs mēnešus bez klīniski redzamiem gļotādas bojājumiem. [8]

Dedzināšanas sajūta var skart arī cieto aukslēju, augšlūpas un apakšlūpas gļotādu kombinācijā ar mēles dedzināšanu un neatkarīgi no tās, tomēr tas notiek salīdzinoši retāk. [3; 9; 13; 14] Pacientiem var būt simptomu triāde (dedzināšana, disgēzija (garšas izmaiņas) un kserostomija (sausums mutē)), taču visi trīs simptomi reizē vienam pacientam ir salīdzinoši reti. [21]

Ir divas DMS klīniskās formas: primārais DMS jeb idiopātiskais DMS, kam nevar identificēt lokālus/sistēmiskus izraisītājus, un sekundārais DMS, ko izraisa lokāli, sistēmiski patoloģiski stāvokļi un kas ārstējams etioloģiski. [21]

Sievietēm DMS novēro biežāk nekā vīriešiem. [1] Izplatības biežums pieaug pēc 50 gadu vecuma. [14; 18; 26] Primārā DMS izplatība populācijā ir 1 %. Primāru DMS visbiežāk konstatē sievietēm pēcmenopauzes vecumā. [10; 14]

Zinātniskā pārskatā Klasser et al. (2016) min, ka DMS sastopamība populācijā samērīgi izmantotajiem diagnostiskajiem kritērijiem ir 0,7—15 %. [13]

Spriežot pēc literatūras datiem, ir novērots, ka, salīdzinot ar cilvēkiem, kam nav DMS, pacientiem ar DMS ir samazināta siekalu plūsma. 33,7—77 % pacientu ar DMS sūdzas par sausumu mutes dobumā, [3; 4; 9; 14; 15; 18; 20] tātad tas varētu būt viens no faktoriem, kas ietekmē DMS.

Mutes gļotādas patoloģijas biežāk novēro pacientiem ar palielinātu trauksmi nekā pacientiem ar depresiju un veseliem indivīdiem. [26] Trešdaļai pacientu ar DMS ir palielināta trauksme un depresija neatkarīgi no sāpju pakāpes. [4]

MS pacientiem ar palielinātu trauksmi un depresiju var būt sliktāka kopējā dzīves kvalitāte, ko PVO definē (1997) kā pilnīgu fiziskās, garīgās un sociālās labklājības stāvokli, ne tikai slimības neesību.

Mērķis, materiāli un metodes

Pētījuma pirmais mērķis bija noteikt, vai pacientiem ar DMS ir samazināta siekalu plūsma un kā tā korelē ar pārējiem veselības rādītājiem pacientiem Orālās patoloģijas klīnikā. Otrais pētījuma mērķis bija noteikt DMS pacientu siekalu plūsmas apjomu.

No 23.08.2017. līdz 12.06.2018. Stomatoloģijas institūta Orālas patoloģijas klīniku apmeklēja 994 pacienti, DMS diagnoze tika apstiprināta 156. Pētījumā piedalījās 73 pacienti: 65 sievietes (88 %) un astoņi vīrieši (12 %). Pacientiem klīniski un pēc anamnēzes datiem tika izslēgta citu patoloģiju esība. Nestimulēta un stimulēta siekalu plūsma, de-presijas un trauksmes, sāpju/dedzināšanas esība un simptomu pakāpe no rīta, pa dienu un vakarā tika izmeklēta 73 pacientiem.

Sāpju/dedzināšanas intensitāti noteica pēc vizuālo analogu skalas. [7] Veidlapā ar skalu no 0 līdz 10 pacienti atzīmēja sāpju/dedzināšanas līmeni no rīta, pēcpusdienā un vakarā.

Lai noteiktu izmainītu siekalu plūsmu, pacientiem tika lūgts divas reizes pa 5 minūtēm spļaut mērtraukā. Pirmajā reizē tika noteikta nestimulēta siekalu plūsma, kad pacients ir miera stāvoklī. Otrajā reizē siekalu plūsma tika noteikta, pacientam košļājot parafīna gabalu, kas stimulē siekalu izdali. Kā normu nestimulētai siekalu plūsmai noteica 0,3 ml/min., stimulētai siekalu plūsmai 0,5—2 ml/min. Ja nestimulētā siekalu plūsma < 0,1—0,2 ml/min. un stimulētā < 0,5 ml/min., tad pacientam ir hiposalivācija jeb kserostomija. [5; 6; 19; 22; 28]

Depresijas un trauksmes pakāpi noteica pēc Slimnīcu trauksmes un depresijas skalas (HADS), [29] kas tulkota latviešu un krievu valodā. HADS skalā ir 14 jautājumi, rezultātā iegūst punktus atsevišķi trauksmes līmenim un depresijai:

  • 0 —7 punkti: norma,
  • 8—10 punkti: robeža starp normu/ārpus normas,
  • 11 punkti—21 punkts: ārpus normas.

Statistiskajai analīzei veica datu korelāciju, izmantojot Pīrsona korelācijas koeficientu ar p vērtību < 0,05. Lai noteiktu, vai ir statistiski nozīmīga izmeklējumu atšķirība sievietēm un vīriešiem, tika izmantots Mann—Whitney U tests.

Rezultāti

DMS gadījumi (156) bija 15,69 % no visiem klīniskajiem gadījumiem (994 pacienti). Vidējais vecums 73 pacientiem, kas piedalījās pētījumā, bija 62 ± 21 gads. Jaunākajai pacientei bija 30 gadi, vecākajai 88.

Nestimulētas siekalu plūsmas vidējie rādītāji visām vecumgrupām bija 0,24 ± 0,29 ml/min., bet stimulētas 1 ± 0,68 ml/min.

Trauksmes vidējie rādītāji pēc HADS skalas bija 4 ± 3,5, depresijas vidējie rādītāji 3 ± 4. Depresijas rādītāji ārpus normas bija 12 % pacientu, arī trauksmes rādītāji ārpus normas bija 12 % pacientu.

Sāpju vai dedzināšanas intensitāte pēc VAS no rīta bija 4 ± 3, pa dienu 4 ± 4, vakarā 7 ± 0,29.

Datu korelāciju veica, izmantojot Spīrmena korelācijas koeficientu. Negatīvu datu korelāciju novēroja starp vecumu un nestimulētu siekalu plūsmu (r = ‑0,28; p < 0,05). Negatīva korelācija bija starp palielinātu nestimulētu siekalu plūsmu un palielinātu sāpju vai dedzināšanas intensitāti pēc VAS pa dienu (r = ‑0,33; p < 0,05) un vakarā (r = ‑0,24; p < 0,05). Negatīvu korelāciju novēroja starp palielinātu stimulētu siekalu plūsmu un sāpju vai dedzināšanas intensitāti pēc VAS pa dienu (r = ‑0,25; p < 0,05). Negatīvu korelāciju novēroja starp palielinātu sāpju vai dedzināšanas intensitāti pēc VAS vakarā un depresiju (r = 0,44; p < 0,05) un trauksmi (r = ‑0,46; p < 0,05).

Statistiski nozīmīgu atšķirību vīriešiem un sievietēm pēc Mann—Whytney U testa nenovēroja nevienā no izmeklētajiem rādītājiem.

Diskusija

Aptuveni 80 % nestimulētu siekalu izdala zemžokļa, zemmēles un mazie siekalu dziedzeri. Tie parasti izdala mucinozas siekalas. [25] Nestimulētas siekalas ir galvenais gļotādas virsmas lubrikants un aizsargs. [23]

Mutes dobumā sausumu rada samazināta nestimulēta siekalu plūsma. Papildus novērota palielināta siekalu viskozitāte. [9] Samazināta siekalu sekrēcija var būt izraisītājs nervu šķiedru idiopātiskai neiropātijai, kas secīgi rada dedzināšanu mutes dobumā, pat ja nav funkcionālu izmaiņu zemžokļa un pieauss siekalu dziedzeros. [15] Samazināta nestimulēta siekalu plūsma, bet normāla stimulēta siekalu plūsma norāda uz to, ka pašu siekalu dziedzeru funkcija nav traucēta. [24] Pacientu ar DMS sūdzības saistītas ar nestimulētas siekalu plūsmas samazināšanos, nevis ar izmainītu sensorisko darbību. [20]

Kserostomija ietekmē ar mutes gļotādu saistītu dzīves kvalitāti, negatīvi iespaidojot ikdienas gaitas. [11] Tāpat iespējams, ka DMS rodas no izmaiņām siekalu komponentos, kas nepieciešami gļotādas mitrināšanai, nevis tieši siekalu izdalīšanās daudzumā. [15]

Pētījumā novērojām, ka nestimulēta siekalu plūsma pacientiem bija nedaudz zem normas (0,24 ml/min.), taču nesasniedza < 0,2 ml/min., kas norādītu uz izteiktu hiposalivāciju. Stimulētā siekalu plūsma bija normas robežās (vidējais rādītājs 1 ml/min.). Nestimulētā siekalu plūsma 32 pacientiem bija < 0,2 ml/min. (30 sievietēm, diviem vīriešiem), bet 12 pacientiem (11 sievietēm, vienam vīrietim) bija samazināta (< 0,5 ml/min.) stimulētā siekalu plūsma.

Vairākos pētījumos novērots, ka pacientiem ar DMS, salīdzinot ar kontroles grupu, ir samazināta nestimulētā siekalu plūsma. [9; 15; 20; 24] Kohorst et al (2014) pētījumā 33,7 % pacientu ar mutes dedzināšanu novēroja arī subjektīvu kserostomiju jeb sausumu mutē, taču Nasri et al (2007) pētījumā par sausumu mutē sūdzējās 54 % izmeklēto un Imura et al (2016) pētījumā par sausumu mutē sūdzējās 66,7 % izmeklēto. [9; 14; 18]

Gan Lee et al (2015), gan Poon et al (2014), gan Spadari et al (2015) pētījumos līdzīgi kā mūsu pētījumā stimulētā siekalu plūsma pacientiem ar DMS bija normas robežās. [15; 20; 24]

Atšķirībā no mūsu pētījuma, De Moura et al (2007) pētījumā novērots pretējais — pacientiem ar DMS bija lielāka siekalu plūsma salīdzinājumā ar kontroles grupu, bet Amenábar et al (2007) fiksējuši, ka ir statistiski nenozīmīga atšķirība starp nestimulētu un stimulētu siekalu plūsmu DMS pacientiem un kontroles grupai. [3; 6]

Lee et al (2015) novērojuši, ka nestimulēta siekalu plūsma DMS un kontroles grupā bijusi attiecīgi 0,11 ± 0,15 ml/min. un 0,21 ml/min. ± 0,16; p = 0,014, bet Poon et al (2014) novēroja, ka, lai gan vismazākā siekalu plūsma bija Šēgrena sindroma pacientiem (0,12 ml/min. ± 0,10), taču pacientiem, kam bija DMS un kas nelietoja medikamentus, nestimulētā siekalu plūsma bija 0,30 ml/min. ± 0,18; p = 0,002; pacientiem ar DMS, kas lietoja medikamentus, nestimulētā siekalu plūsma bija 0,27 ml/min. ± 0,21, p = 0,022. Kontroles grupai nestimulētā siekalu plūsma bija 0,52 ml/min. ± 0,26; p < 0,001. [15; 20] Pat ja DMS pacientiem siekalu plūsma ir normas robežās, parasti tā ir mazāka nekā kontroles grupai. Mūsu dati līdzinās citu pētnieku datiem par nestimulētu un stimulētu siekalu plūsmu.

Pētījumā novērojām, ka, pieaugot pacientu vecumam, samazinās nestimulētā siekalu plūsma. Līdzīgi Afoo et al (2015) meta–analīzē konstatējuši, ka, pacientiem kļūstot vecākiem, neatkarīgi no tā, vai tiek lietoti medikamenti, izteikti samazinās nestimulētas siekalu plūsmas apjoms. [2]

Johansson et al pētījumā novērots, ka lielāks vecums saistīts ar samazinātu siekalu plūsmu. [11] Kim et al (2014) pētījumā nestimulēta siekalu plūsma izteikti lielāka bija sievietēm pirmsmenopauzes grupā (0,27 ± 0,18 ml/min.), salīdzinot ar pēcmenopauzes grupu (0,17 ± 0,16 ml/min.). [12] Iespējams, ka menopauze sievietēm ietekmē gan siekalu kvalitāti, gan kvantitāti. Atšķirība siekalu kompozīcijā sievietēm ap menopauzi un pēc menopauzes ir atkarīga no estrogēna līmeņa. [13] Atšķirībā no mūsu pētījuma Närhi et al (1992) trīs pētītajās vecumgrupās nenovēroja izmaiņas siekalu plūsmā, taču statistiski nozīmīgas izmaiņas bija medikamentus lietojošajiem un nelietojošajiem pacientiem, ja lietoto medikamentu skaits pārsniedza četrus. [17]

Diskusijas par to, kā medikamenti ietekmē siekalu plūsmu, ir strīdīgas. Närhi et al (1992) min, ka medikamenti ir nozīmīgs faktors samazinātai nestimulētai siekalu plūsmai, īpaši vecāka gadagājuma pacientiem, [17] taču Afoo et al (2015) meta–analīzē norādīts, ka tas nav ietekmējošs faktors [2], bet Poon et al (2014) min, ka medikamentu lietošana ir salīdzinoši nebūtisks faktors, kas ietekmē siekalu plūsmu. [20] Spadari et al (2015) izvirza hipotēzi, ka nestimulētu siekalu dziedzeru darbību var ietekmēt antihipertensīvie līdzekļi, anksiolītiski medikamenti un antidepresanti, kā arī psiholoģisks stress. [24] Varam secināt, ka nestimulēta siekalu plūsma var samazināties saistībā ar menopauzes iestāšanos, vairāku medikamentu lietošanu lielākā vecumā, stresu, tā var būt arī dabiska novecošanās blakusparādība.

Savā pētījumā novērojām, ka pacientiem ar samazinātu nestimulēto siekalu plūsmu bija lielāka sāpju vai dedzināšanas intensitāte pēc VAS skalas pa dienu un vakarā. Samazinoties stimulētai siekalu plūsmai, pieauga sāpju vai dedzināšanas intensitāte pēc VAS vakarā. Atšķirībā no mūsu pētījuma, Lee et al (2015) nenovēroja statistiski nozīmīgas izmaiņas VAS skalā atkarībā no siekalu plūsmas, taču pacientiem ar DMS, salīdzinot ar kontroles grupu, bija samazināta siekalu plūsma. [15]

Mūsu pētījumā sāpju vai dedzināšanas intensitāte pacientiem pēc VAS vidējiem rādītājiem no rīta bija 4 ± 3, pa dienu 4 ± 4, vakarā 7 ± 0,29. Suresh et al (2015) pacientiem novēroja mazāku siekalu plūsmu nekā kontroles grupai un palielinātu siekalu viskozitāti. Dedzināšanas intensitāte pēc VAS vidēji bija 41,5 + 16,2 mm. [9] Braud et al (2016) pacientu sāpju vidējie rādītāji pēc VAS bija 3,6 ± 2,4, [4] bet Nasri et al (2007) — 6,9. [4; 18] Mūsu pacientu simptomu izpausmes atbilst pirmajai klīniskajai DMS formai (dedzināšana dienas laikā pieaug). Šo formu novēro 35 % pacientu, parasti tā saistīta ar sistēmiskiem traucējumiem. Otrās klīniskās DMS formas gadījumā simptomi ir nemainīgi visas dienas garumā, bet trešās klīniskās DMS formas gadījumā simptomi parādās neregulāri. [16] Pārējos pētījumos netika veikta dedzināšanas pakāpes atkārtota novērtēšana pēc VAS, taču mūsu rīta un dienas rādītāji sakrita ar vairāku veikto pētījumu datiem.

Novērojām, ka pacientiem ar samazinātu sāpju vai dedzināšanas intensitāti vakarā pēc VAS bija palielināti depresijas un trauksmes rādītāji. Nav iepriekš veiktu pētījumu, kas varētu izskaidrot šo korelāciju, bet tas var būt saistīts ar salīdzinoši nelielo pacientu skaitu mūsu pētījumā.

Trauksmes vidējie rādītāji pēc HADS bija 4 ± 3,5, depresijas — 3 ± 4. Rādītāji kopumā bija normas robežās. Depresijas rādītāji ārpus normas bija 12 % pacientu, arī trauksmes rādītāji 12 % pacientu bija ārpus normas. Amenabar et al (2007) pētījumā novēroja, ka 50 % pacientu ar DMS ir palielināta trauksme iepretī kontroles grupai, un Braud et al (2016) novēroja, ka HADS rādītāji trauksmei pacientiem ar DMS 38,8 % pacientu pārsniedz 10 punktus, bet HADS rādītāji depresijai 33,3 % pacientu pārsniedz 10 punktus.

Trauksmi un depresiju novēroja gandrīz trešdaļai pacientu. Nenovēroja izteiktas izmaiņas HADS punktu skaitā pacientiem, kam bija papildu sūdzības par kserostomiju, izmaiņām taktilajā jušanā un temperatūras jušanā. Nenovēroja, ka DMS pakāpe ietekmētu HADS rādītājus. Sāpju vidējie rādītāji bija 3,6 ± 2,4, taču pētījums nedemonstrēja korelāciju starp fizioloģisko un psiholoģisko pacientu stāvokli. [3; 4]

Suresh et al (2015) pētījumā mutes gļotādas slimības biežāk bija pacientiem ar trauksmi (20,86 %) nekā ar depresiju (9,04 %); mutes gļotādas slimības kontroles grupā bija 5,17 % gadījumu. Paaugstināts DMS līmenis bija 2,87 % gadījumu, visbiežāk novēroja recidivējošu aftozu stomatītu (RAS; 12 %), orālo lichen planus (OLP; 5,7 %). Depresija pacientiem ar DMS bija 3,01 %, RAS — 4,02 %, OLP — 2,01 %. Kontroles grupā RAS sastopamība bija 2,2 %, OLP — 1,33 %, DMS — 1,62 %. RAS un OLP biežāk novēroja vecumgrupā no 18 līdz 49 gadiem, bet DMS — 50—77 gadu vecumgrupā gan pētāmajā, gan kontroles grupā. [26]

Amenabar et al (2007) pētījumā pacientiem ar DMS bija augstāks trauksmes un siekalu kortizola līmenis salīdzinājumā ar kontroles grupām, taču siekalu plūsma bija normas robežās. [3] Mūsu pētījumā trauksmes un depresijas rādītāji kopumā pacientiem bija normas robežās, taču nevar izslēgt tās esību, ņemot vērā iepriekšējo pētījumu pieredzi.

Secinājumi

  • Pacientiem ar DMS līdz ar vecumu samazinās nestimulētā siekalu plūsma. Tas var būt saistīts ar menopauzes iestāšanos, vairāku medikamentu lietošanu lielākā vecumā, stresu, kā arī dabisku vecuma procesu.
  • Nestimulētās siekalas ir galvenais gļotādas virsmas lubrikants un aizsargs.
  • Pacientiem ar DMS nestimulētā siekalu plūsma ir nedaudz zem normas, bet stimulētā siekalu plūsma ir normas robežās.
  • Samazinoties nestimulētajai siekalu plūsmai, pieaug dedzināšana dienā un vakarā.
  • Samazinoties stimulētajai siekalu plūsmai, pieaug dedzināšana vakarā.
  • Visbiežākā klīniskā forma izmeklētajiem pacientiem bija pirmā, kurai raksturīga dienas laikā pieaugoša dedzināšanas sajūta.
  • DMS pacientiem trauksmes un depresijas rādītāji pēc HADS ir normas robežās. Nav novērota korelācija starp siekalu plūsmu un HADS rādītāju izpausmi.

________________________________________________

Literatūra

  1. Adamo D, Celentano A, Ruoppo E, et al. The Relationship Between Sociodemographic Characteristics and Clinical Features in Burning Mouth Syndrome. Pain Med, 2015; 16(11): 2171–2179.
  2. Affoo RH, Foley N, Garrick R, et al. Meta-Analysis of Salivary Flow Rates in Young and Older Adults. J Am Geriatr Soc, 2015; 63(10): 2142–2151.
  3. Amenábar JM, Pawlowski J, Hilgert JB, et al Anxiety and salivary cortisol levels in patients with burning mouth syndrome: case-control study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 2007; 105(4): 460–465.
  4. Braud A, Boucher Y. The relationship between the clinical features of idiopathic burning mouth syndrome and self-perceived quality of life. Journal of Oral Science, 2016; 58(4): 475–481.
  5. Coulthard P, Horner K, Sloan P, Theaker ED. Master Dentistry: Volume 1: Oral and Maxillofacial Surgery, Radiology, Pathology and Oral Medicine, 3rd Edition. Churchill Livingstone; 2013; 228.
  6.  de Moura SA, de Sousa JM, Lima DF, et al. Burning mouth syndrome (BMS): sialometric and sialochemical analysis and salivary protein profile. Gerodontology, 2007; 24(3): 173–176.
  7. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arhtritis Care & Research, 2011; 63(11): S240–S252.
  8. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 2018; 38(1): 1–211.
  9. Imura H, Shimada M, Yamazaki Y, Sugimoto K. Characteristic changes of saliva and taste in burning mouth syndrome patients. J Oral Pathol Med. 2016; 45(3): 231–236.
  10. Jääskeläinen SK, Woda A. Burning mouth syndrome. Cephalalgia, 2017; 37(7): 627–647.
  11. Johansson AK, Johansson A, Unell L, et al. Self-reported dry mouth in Swedish population samples aged 50, 65 and 75 years. Gerodontology, 2012; 29(2): e107–115.
  12. Kim Y, Kim H-I, Kho H-S. Characteristics of Men and Premenopausal Women With Burning Mouth Symptoms: A Case–Control Study. Headache The Journal of Head and Face Pain, 2014; 54(5): 888–898.
  13. Klasser GD, Grushka M, Su N. Burning Mouth Syndrome. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2016; 28(3): 381–396.
  14. Kohorst JJ, Bruce AJ, Torgerson RR, et al. A Population-Based Study of the Incidence of Burning Mouth Syndrome. Mayo Clinic Proceedings, 2014; 89(11): 1545–1552.
  15. Lee YC, Hong IK, Na1 SY, Eun YG. Evaluation of salivary function in patients with burning mouth syndrome. Oral Dis, 2015; 21(3): 308–313.
  16. López-Jornet P, Camacho-Alonso F, Andujar-Mateos P, et al. Burning mouth syndrome: Update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2010; 15(4): e562–e568.
  17. Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A, et al. Association between salivary flow rate and the use of systemic medication among 76-, 81-, and 86-year-old inhabitants in Helsinki, Finland. J Dent Res, 1992; 71(12): 1875–1880.
  18. Nasri C, Teixeira MJ, Okada M, et al. Burning mouth complaints: clinical characteristics of a Brazilian sample. Clinics, 2007; 62(5): 561–566.
  19. Navazesh M, Christensen C, Brightman V. Clinical Criteria for the Diagnosis of Salivary Gland Hypofunction. J Dent Res, 1992; 71(7): 1363–1369.
  20. Poon R, Su N, Ching V, et al. Reduction in unstimulated salivary flow rate in burning mouth syndrome. Br Dent J, 2014; 217(7): E14.
  21. Scala A, Checchi L, Montevecchi M, et al. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med, 2003; 14(4): 275–291.
  22. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and Treatment, 3rd Edition. Churchill Livingstone; 2013; 93.
  23. Soares MS, Chimenos-Kustner E, Subira-Pifarre C, et al. Association of burning mouth syndrome with xerostomia and medicines. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2005; 10(4): 301–308.
  24. Spadari F, Venesia P, Azzi L, et al. Low basal salivary flow and Burning Mouth Syndrome: new evidence in this enigmatic pathology. J Oral Pathol Med, 2015; 44(3): 229–233.
  25. Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J, 2000; 50(3): 140–161.
  26. Suresh KV, Shenai P, Chatra L, et al. Oral mucosal diseases in anxiety and depression patients: Hospital based observational study from south India. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2015; 7(1): e95–e99.
  27. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand, 1983; 67(6): 361–370.
  28. Zunt S. Determining and Managing Salivary Gland Function in Cancer Patients: A Fact Sheet for Dental Professionals. Oral Health Care for Cancer Patients, 2010.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti