Laboratorisko izmeklējumu neprecizitātes. Iespējamie iemesli

Laboratorisko izmeklējumu nozīme pēdējos gadu desmitos ir ļoti pieaugusi un ieguvusi pavisam jaunu vietu medicīnā. Laboratorisko izmeklējumu klāsts un izmantošanas iespējas ir ļoti plašas: sijājošā diagnostika, diferenciāldiagnostika, terapijas efektivitātes izvērtēšana.

Skaidrojumi*Līdz ar medicīnas laboratorijas iespēju izmantošanu pieaug arī potenciālo kļūdu biežums. Lai gan visām akreditētām laboratorijām jāveic, piemēram, procesa automatizācija, iekšējie kvalitātes pasākumi un ārējās kvalitātes politikas īstenošana, tik un tā tiek pieļautas kļūdas ar vidējo biežumu 0,1—3 %. [7] Šīs kļūdas pēc specifikas ir dažādas, bet katra var potenciāli apdraudēt pacienta drošumu un radīt nepieciešamību pēc nevajadzīgiem izmeklējumiem un tēriņiem.

Aplūkojot galvenos bioķīmisko, hematoloģisko un klīnisko izmeklējumu posmus un to vājākos punktus, mēģinām izprast, kuri izmeklējumi saistīti ar lielāku kļūdu daudzumu, kā var samazināt izmeklējumu neprecizitātes iespēju un ko dara laboratorijas darbinieki, lai samazinātu kļūdas rašanās iespēju.

Izmeklēšanas posmi

Laboratorijas paraugu izmeklēšanu var sadalīt trīs posmos: preanalītiskajā, analītiskajā un postanalītiskajā (1. attēls).Laboratorijas paraugu izmeklēšanas posmi

Preanalītiskajā posmā notiek testa izvēle, pacienta sagatavošana, paraugņemšana, parauga transportēšana un sagatavošana izmeklēšanai. Šis posms lielākoties notiek ārpus laboratorijas, diemžēl tieši šajā tik nozīmīgajā posmā notiek visvairāk kļūdu.

Analītiskais posms ir izmeklēšana laboratorijā, tas pakļauts daudzveidīgām kontrolēm, un tā efektivitāti nosaka izmantotās metodes un laboratorijas iekšējās procedūras.

Postanalītiskais posms ir rezultātu analīze un to paziņošana.

Visi posmi veido slēgtu cilpu, kurā katram no tiem ir nozīme. Ja kādā no posmiem rodas kļūda, tā nepārprotami ietekmēs gala rezultātu. Galveno kļūdu cēloņi un biežums, sadalot izmeklēšanu trīs posmos, apkopoti 1. tabulā.Izmeklēšanas posmu galveno kļūdu cēloņi un biežums

Preanalītiskais posms

Preanalītiskajā posmā ārsts nozīmē izmeklējumu un informē pacientu par sagatavošanos, notiek paraugņemšana ar vai bez flebotomista* starpniecības, tad paraugu transportē noteiktos apstākļos un laboratorijā paraugu atbilstīgi tā veidam sagatavo izmeklēšanai. Diemžēl tieši šajā nozīmīgajā preanalītiskajā posmā notiek visvairāk kļūdu. [13]

Preanalītiskajā posmā var izdalīt pre–preanalītisko etapu — pacienta konsultāciju pie ārsta, kurš nosūta uz izmeklējumu. Ārstam vajadzīgas plašas zināšanas, lai nozīmētu laboratorijas izmeklējumu. “Nevajadzīgs izmeklējums” ir izmeklējums, ko pasūta par spīti tam, ka diagnostiskā nozīme ir neliela un prasa no pacienta lielāku paraugu daudzumu. Bez vajadzības atkārtotus vai kļūdaini atzīmētus izmeklējumus vienlīdz bieži nozīmē gan pediatrijas profila, gan ķirurģiskā profila, gan neatliekamās palīdzības profila pacientiem. [10] Tāpēc norakstīt to uz laika trūkumu nevar, bet citi pētījumi liecina, ka, pasūtot laboratoriskās analīzes, liela nozīme ir pieredzei un specializācijai. Piemēram, ārsti rezidenti nozīmē vairāk nevajadzīgu izmeklējumu nekā sertificētie ārsti un ārsts nespeciālists kļūdās biežāk nekā ārsts speciālists.

Varētu uzskatīt, ka speciālie analīžu paneļi, ko dažas laboratorijas piedāvā noteiktām slimībām, varētu nevajadzīgo izmeklējumu daudzumu samazināt, tomēr pētījumi rāda, ka šī iespēja kļūdu daudzumu nemazina. Vienu kļūdu vietā rodas citas. Analīzes konkrētajam pacientam jāpiemeklē ļoti uzmanīgi. Novērtējot Latvijā piedāvātos izmeklējumu paneļus, rodas jautājumi: vai tiešām visi tajos ietvertie izmeklējumi ir vajadzīgi? Vai kaut kā nepietrūkst? Izmeklējumu paneļi rada lielākus tēriņus un var ārstam radīt maldīgu priekšstatu par pacienta veselības stāvokli un mulsināt. Tāpēc slimnīcās tādi paneļi parasti netiek piedāvāti un klīnicistam jāizvēlas pašam vai arī jāmeklē atbilstīgas vadlīnijas. [12]

Stacionāra pacientiem vienas hospitalizācijas ietvaros bieži vien vairākkārt tiek nozīmētas vienas un tas pašas analīzes. Tas, cik bieži jāatkārto viens un tas pats izmeklējums, ir atkarīgs no daudziem faktoriem. Pirmkārt, jābūt vadlīnijām, kas to nosaka. Piemēram, HbA1c 2. tipa cukura diabēta slimniekiem vajadzētu atkārtot ar laika intervālu 3—6 mēneši. [14] Otrkārt, tādus izmeklējumus kā kariotips, mutāciju analīze, asinsgrupa, rēzus faktors, HLA, izņemot atsevišķas situācijas, būtu loģiski nozīmēt reizi mūžā. Diemžēl bieži šādas analīzes tiek atkārtotas ne vienkārši kļūdas pēc, bet tāpēc, ka vienotas sistēmas trūkuma dēļ nevar piekļūt iepriekšējiem rezultātiem.

Ieteikumi ikdienā veicamo izmeklējumu nozīmēšanas biežumam jāmeklē vadlīnijās. Minimālie izmeklējumu atkārtošanas intervāli, kad nevar iestāties bīstamas klīniskās sekas, skatāmi 2. tabulā. Dažas laboratorijas pašas veido ieteikumus, cik bieži var nozīmēt izmeklējumus, piemēram, ne biežāk kā reizi dienā kādu no aknu testiem, audzēju marķierus ar intervālu vismaz 21 diena, feritīnam, vairogdziedzera marķieriem un lipīdu profilam — 28 dienas. [11] Tomēr visi šie ierobežojumi drīzāk jāuztver kā ieteikumi, jo mēdz būt situācijas, kad izmeklējumus tiešām vērts nozīmēt biežāk. Katra situācija jāvērtē atsevišķi.Minimālie izmeklējuma atkārtošanas laika intervāli, kad nevar iestāties bīstamas klīniskās sekas

Ārstam noteikti jābūt izpratnei, ko ieteikt pacientam pirms parauga nodošanas. Vai pacientam uz paraugņemšanu jāiet tukšā dūšā (2. attēls)? Klasiski tas tiek prasīts no pacienta. European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) iesaka:Preanalītiskajā posmā radusies kļūda (salīdzinājumā ar labi paņemtiem paraugiem)

  • visus asins testus nodot 7.00—9.00 no rīta,
  • pirms asins nodošanas nedrīkst 12 h ēst,
  • nepaņemts paraugs ir labāks variants nekā nekvalitatīvi paņemtais.

Tas, kā pārtika ietekmē organismu un tā metabolītus, atkarīgs no daudziem individuāliem faktoriem: pacienta kuņģa—zarnu trakta absorbcijas spējām, metabolisma un pārtikas veida. Lippi et al pētījumā mēģināja saprast, kā vieglas brokastis ietekmē biežāk nozīmētos bioķīmiskos rādītājus, un secināja, ka pat četras stundas pēc vieglām brokastīm daudzi metabolīti atrodas izteikti izmainītā stāvoklī. Tāpēc, ja ārsts vēlas saņemt korekti interpretējamus rezultātus, jāiesaka pacientam asins paraugu nodot pēc 12 h badošanās perioda. Pētījumā tika noskaidrots, ka ilgākas un izteiktākas izmaiņas asinīs pēc ēdiena uzņemšanas novēro šādiem rādītājiem: pilna asinsaina, albumīns, bilirubīns, fosfors, kalcijs, magnijs, kālijs. [6]

Vēl viens ieguvums, iesakot pacientam nodot paraugus vienā un tajā pašā diennakts laikā, ir diennakts svārstību ietekmes samazināšanās uz izmeklējumu rezultātiem. Diennakts svārstības raksturīgas daudziem izmeklējumiem, piemēram, kortizolam, kateholamīniem, progesteronam, urīnskābei. Uzņemšanas nodaļā, kur pacienti nokļūst jebkurā diennakts laikā un visbiežāk nav badā, ieteicams uzzināt, cik sen pacients ir ēdis, un attiecīgi vērtēt asins analīzes.

Flebotomista darba kvalitāte

Asins parauga ņemšanu veic flebotomists*. Pirms parauga paņemšanas (no PVO vadlīnijām) pacientam jāieņem “ērta poza ar iespēju atbalstīt muguru”. Šeit būtu jāsalīdzina divas pacientu grupas: stacionāra pacienti, kas lielākoties atrodas guļus, un pacienti, kas atnāk uz asins ņemšanas punktiem. Otrās grupas pacienti, iespējams, tikko ātri gāja vai ilgi stāvēja kājās. Šobrīd šiem pacientiem piemēro identiskas normas robežas, kaut arī no pētījumiem zināms, ka ātras ķermeņa izvietojuma izmaiņas no stāvus uz sēdus vai guļus stāvokli ietekmē koagulācijas un vairākus bioķīmiskos rādītājus. [4]

Ilgstošas stāvus pozīcijas dēļ paaugstinās spiediens kāju vēnās un šķidrums kopā ar sīkiem metabolītiem iziet no asins gultnes, šādi izmainot asins sastāvu. Atrisinājums ir vienkāršs, bet reizē grūti realizējams. Katram pacientam pirms parauga paņemšanas krēslā jāpavada vismaz 15—20 minūtes, kas, protams, var būtiski bremzēt asins paraugu ņemšanas punkta darbu. Labā ziņa ir tāda, ka, piemēram, troponīnu T būtiski neietekmē pacienta ķermeņa stāvoklis pirms parauga ņemšanas, kas ir nozīmīgi uzņemšanas nodaļas pacientiem. Izmeklējumi, ko visizteiktāk ietekmē diennakts variācijas, fiziskā slodze, ķermeņa izvietojums un stress, apkopoti 3. tabulā.Testi, ko vislielākajā mērā ietekmē diennakts variācijas, fiziskā slodze, ķermeņa stāvoklis un stress

Flebotomista darbs būtiski ietekmē asins parauga kvalitāti. Visi vēnas punkcijas soļi un noteikumi aprakstīti atsevišķā sadaļā katras laboratorijas kvalitātes rokasgrāmatā, kas ir pieejama visiem interesentiem un, protams, arī flebotomistam. Ir bezgala svarīgs žņauga uzlikšanas ilgums, kas nepārsniedz vienu minūti, pareiza stobriņu ņemšanas secība, pareiza daudzuma savākšana, parauga sajaukšana ar antikoagulantu. Tieši no flebotomista prasmes ir atkarīgs tas, vai paraugs būs ar hemolīzi — izteiktu eritrocītu sabrukšanu paraugā. Hemolīze būtiski traucē vairāku rādītāju noteikšanu.

Flebotomistam jāorientējas stobriņu vāciņu krāsu dažādībā, jāmāk izvēlēties pareizā secība. Dažādu ražotāju stobriņiem vienam un tam pašam sastāvam vāciņu krāsas var atšķirties. Tāpēc būtiski sekot iepirkto stobriņu specifikācijai, lai nepieļautu liekas kļūdas. Vēl flebotomistam svarīgi atcerēties kārtību, kādā droši un pareizi ņemt asins paraugus dažādu veidu izmeklējumiem:

  • pirmo ņem stobriņu asins uzsējumiem,
  • nākamais ir stobriņš ar nātrija citrātu,
  • tālāk ņem stobriņu seruma iegūšanai +/- ar koagulantu vai sadalītājgelu,
  • heparīnu saturošs stobriņš,
  • EDTA stobriņš,
  • stobriņš ar glikolīzes inhibitoriem. [9]

Stobriņš jāpiepilda līdz atzīmei, jo, ja paņem neatbilstīgu daudzumu, tiek sajaukta parauga un antikoagulanta attiecība. Tas rada aplamus rezultātus. Turklāt stobriņš pēc paraugņemšanas obligāti jāsamaisa.

Transportēšanas nosacījumi

Pareizi paņemt paraugu ir svarīgs uzdevums, bet tikpat svarīgi ir paraugus pareizi un laikus transportēt. Katram paraugu veidam ir savi transportēšanas nosacījumi. Viens no jutīgākajiem paraugiem ir urīns. Labākajā gadījumā urīns jāizmeklē, tiklīdz tā temperatūra ir vienāda ar istabas temperatūru, un šis laiks nedrīkst pārsniegt divas stundas, bet, ja paraugu nevarēs izmeklēt divās stundās, tad pieļaujams to ne ilgāk kā 24 stundas glabāt ledusskapī (2—8 °C).

Dažas laboratorijas piedāvā urīnu pārliet stobriņos ar speciālu konservantu, lai paildzinātu parauga derīgumu. Diemžēl pat ar konservanta palīdzību izmeklēšanas periodu neizdodas pagarināt ilgāk par 24 stundām un konservants, kas pēc savas dabas ir kristāliska viela, padara neiespējamu urīna sedimenta mikroskopēšanu. Urīna ilga un nepareiza glabāšana rada izmaiņas, kas aplūkojamas 4. tabulā.Izmaiņas urīnā, ja paraugu glabā ilgi un nepareizi

Preanalītiskā posma beigās paraugam laboratorijā piešķir identifikācijas numuru, vajadzības gadījumā to centrifugē, tad aiznes uz laboratorijas darba zonu. Preanalītiskajā posmā kļūdas rodas tāpēc, ka ir iesaistīti daudzi cilvēki, posmam ir daudzas sastāvdaļas un laboratorijas darbiniekiem ir grūti kontrolēt notiekošo ārpus laboratorijas.

Ar paraugu atlasi laboratorija mēģina uzturēt preanalītiskā posma kvalitāti: pēc ārējām pazīmēm mēģina novērtēt, vai paņemts atbilstīgs parauga daudzums, vai paraugs marķēts pareizi, vai paraugam pievienotais nosūtījums aizpildīts korekti ar visu nepieciešamo informāciju. Ja netiek izpildīti laboratorijas parauga pieņemšanas nosacījumi, kas arī aprakstīti laboratorijas kvalitātes rokasgrāmatā, tad izmeklēšanu nereti atsaka. Slimnīcas apstākļos ir vieglāk sazināties un materiālu paņemt atkārtoti, bet asins ņemšanas punktā nāk ambulatori pacienti vai arī materiāls ir tāds, ko nevar vai ir ļoti grūti atkārtoti paņemt (autopsijas materiāls, biopsijas materiāls, augļa ūdeņi u.c.), tad analīzes pārskata komentāros ieraksta piebildes.

Kļūdu iespējas preanalītiskajā posmā var samazināt klīnisko ārstu interese par laboratorijas izmeklējumiem, flebotomistu atbildība par darba kvalitāti, kvalitātes prasību ievērošana laboratorijā un sadarbība.

Analītiskais posms

Analītiskajā posmā notiek izmeklēšana laboratorijā, un to diktē vairāki dokumenti. Viens no svarīgākajiem dokumentiem, kas reglamentē laboratorijas darbību, ir starptautiskais standarts ISO 15189–2013, kurā aprakstītas prasības par kvalitāti. Tas attiecas uz visiem izmeklēšanas posmiem, bet īpaši svarīgs ir analītiskajā.

Latvijā medicīnas laboratorijām ir obligāta prasība būt akreditētām. Šis likums stājās spēkā 2017. gada sākumā. Visas akreditētās laboratorijas plāno un īsteno:

  • iekšējo kvalitātes kontroli: tām ir procedūru kopums, ko laboratorijas personāls veic nepārtrauktai laboratorijas darba un atsevišķu rezultātu novērtēšanai, lemjot, vai tie ir pietiekami ticami, lai tos atdotu pasūtītājam;
  • ārējo kvalitātes kontroli veic pēc speciālas programmas gada griezumā, kura paredz starplaboratoriju salīdzināšanu, lai izmeklējumi valsts un starptautiskā mērogā būtu līdzvērtīgi.

Iekšējā kvalitātes kontrole ir laboratorijas darbinieku ikdiena. Iekšējai kontrolei izmanto vairāku līmeņu kontroles materiālus — parasti normu un patoloģiju. Par obligātu uzskata vismaz 1. līmeni. Viens no veidiem, kā izsekot izmeklējuma kvalitātei, ir Westgard likumi. Ar speciālu formulu palīdzību izrēķinot deviācijas punktus, pārbauda, vai iekšējā kontrole pakļaujas Westgard likumiem, ko atzīmē Levey—Jennings kartē (3. attēls). [17] Laboratorijā izmanto vēl daudzus citus kvalitātes kontroles rīkus. Kvalitātes kontroles interpretācijas pamatu pamats ir atkārtojamība un precizitāte.Levey—Jennings karte

Laboratorijas darbu mūsdienās atvieglo daudzveidīgas tehnoloģijas, datoru sistēmas, procesa automatizācija: iekārtas nolasa svītrkodus, paņem nepieciešamo parauga vai kontroles materiāla daudzumu, daudzas iekārtas paraugu nepieciešamības gadījumā arī atšķaida, paņem reaģentu, ziņo, ka jāpapildina analīzei vajadzīgo reaģentu krājums, ekrānā parāda rezultātu.

Tas viss izskatās ļoti labi līdz brīdim, kad sākas problēmas. Analizatori kā jebkura ierīce var salūzt, var neiziet kontroli, nepaņemt kādu paraugu vai, piemēram, novēro dīvainu līdzīgu rezultātu secību. Šādas problēmas paildzina parauga izmeklēšanu, rada sastrēgumu citu paraugu izmeklēšanā. Jebkura pamanītā kļūda var radīt šaubas par visām šīs ierīces izdotajām atbildēm kopš pēdējās veiksmīgās kontroles. Pēc kļūdas novēršanas šo paraugu analīzi atkārto. [9]

Kā varam būt pārliecināti, ka viena atsevišķa izmeklējuma atbilde ir droša? Var domāt, ka atkārtota viena parauga izmeklēšana var uzlabot rezultātus un novērst kļūdas, bet pētījumi rāda citu ainu. Tas vienīgi padārdzina paraugu izmeklēšanu. [1] Ja kontrolmateriāli atbilst iekšējās un ārējās kvalitātes kontroles kritērijiem, analizatoram veiktas visas apkopes un ikdienas darbs nerada šaubas par rezultātu patiesumu, tad rezultātus uzskata par drošiem.

Analītiskais posms pilnībā ir atkarīgs no laboratorijas speciālistu saliedētas darbības, veiksmīgi sadalītiem darba pienākumiem, atbildības un ierīču nevainojamas darbības. Kļūdu labojums tiek veikts pastāvīgi. Tiek izmantoti speciāli žurnāli, kur fiksē visas neparedzamās situācijas un to korekcijai veiktos pasākumus. Lai gan analītiskā posma kļūdas ir retākas, tomēr tās ir sāpīgākas, jo liecina par vājajiem punktiem laboratorijas darbā.

Postanalītiskais posms

Postanalītiskajā posmā datus ievada sistēmā, interpretē un noformē pārskatu. Šis posms daļēji attiecas uz laboratoriju un daļēji uz izmeklējuma pasūtītāju. Laboratorijas testu interpretāciju pamato tas, vai rezultāts ietilpst normas robežās. Klīniskiem ārstiem tas bieži kļūst par intuitīvu lietu.

Vislabākie rezultāti ir tad, ja interpretācijas pamatā ir precīzāki rādītāji, kur sava loma ir arī laboratorijai, piemēram, testa specifiskuma un jutīguma novērtēšana, robežvērtību aprēķināšana, nepatiesi pozitīva un negatīva rezultāta iespējas novērtēšana, kritisko lielumu piemērošana un citi pasākumi, kas attiecas uz labāku izmeklējumu interpretāciju.

References normas ir pirmais un vienkāršākais solis rezultātu novērtēšanai, mēģinājums veselus cilvēkus atšķirt no iespējami slimiem. Izmainīts rezultāts tādiem rādītājiem kā troponīns, PSA, D–dimēri palaiž veselu ķēdi ar izmeklējumiem un manipulācijām, bet, ja rādītājs ietilpst normas robežās, tad pacients klasificējas relatīvi veselu pacientu kategorijā. Rezultātu mainīgums viena testa ietvaros ir iemesls, kāpēc rezultāti daudziem vai vienam cilvēkam atšķiras, iekļaujoties normas robežās vai to nedaudz pārsniedzot. Jārunā par intra–personālo (viena organisma ietvaros) un inter–personālo (salīdzinot vairākus) mainīgumu, ko izsaka ar variāciju koeficientu (CV). Viens no CV atšķirību iemesliem testos ir testa atkarība no cilvēka bioloģiskajām īpatnībām. Piemēram, kreatīnkināzes rādītājs ir ļoti atkarīgs no muskuļu masas. Zinot, cik atšķirīga var būt muskuļu masa, nav jābrīnās par atšķirīgiem rezultātiem dažādiem cilvēkiem. Katram izmeklējumu veidam ir savs CV koeficients, kas obligāti jāņem vērā, interpretējot rezultātus (5. tabula).Biežāko izmeklējumu variāciju koeficienti (CV)

Intra–individuālo atšķirību procents ir zemāks nekā vairāku indivīdu salīdzinājumā. Variācijas indekss tiek izrēķināts no inter– un intra–individuālā CV. Ja variācijas indekss < 0,6, tad izmeklējumu ieteicams salīdzināt ar iepriekšējā izmeklējuma rezultātiem un mazāk uzmanības pievērst normas robežām.

Vēl viens rādītājs, ko aprēķina izmeklējuma ražotājs vai arī laboratorija, ir robežvērtības. Šis skaitlis dod informāciju par to, kāda robeža tiek izmantota, lai atšķirtu kategorijas “slimie” un “veselie” (4. attēls). Robežvērtības no “veseliem” un “slimiem” atdala vēl divas grupas: nepatiesi pozitīvie un nepatiesi negatīvie rezultāti. Rēķinot robežvērtību, to var pārvietot pa kreisi (iegūstam 100 % jutīgumu, bet upurējam specifiskumu, tātad jāgaida daudz nepatiesi “+” rezultātu) vai pa labi (iegūstam augstu specifiskumu, bet, upurējot jutīgumu, iegūstam daudz nepatiesi “-” rezultātu). Robežvērtību izvietojuma izmaiņas ietekmē testa jutīgumu un specifiskumu.Izmeklējuma rezultātu sadalījums

Specifiskums un jutīgums

Parametri “specifiskums” un “jutīgums” ir katram izmeklējumam un ļoti atkarīgi no lietojamās noteikšanas metodes un paša rādītāja īpatnībām.

Testa jutīgums ir rādītājs, kas izsaka, cik daudziem patiesi slimiem pacientiem tests apstiprina slimību. Piemēram, ja ir 100 slimu cilvēku, tad tests, kura jutīgums 90 %, atklās 90 slimos un desmit paliks neatklāti — viņiem tiks izdoti nepatiesi negatīvi rezultāti.

Specifiskums rāda, cik daudziem patiesi veseliem cilvēkiem tests apstiprinās viņu vesela cilvēka statusu. Ja ir 100 veselu cilvēku, tad tests ar specifiskumu 92 % 92 cilvēkiem apstiprinās, ka viņi nav slimi, bet astoņiem dos nepatiesi pozitīvu atbildi. Cilvēki domās, ka viņiem ir slimība, kaut arī slimības nav. [3]

Testus ar lielāku jutīgumu parasti izmanto sijājošās diagnostikas izmeklējumiem (piemēram, antivielas pret HIV, eksprestesti uz infekcijām u.c.), lai pirmajā izmeklēšanas kārtā noķertu iespējami vairāk potenciāli slimu cilvēku. Tālāk notiek precizējošie un apstiprinošie testi ar paaugstinātu specifiskumu, kas otrajā kārtā palīdz atlasīt patiesi slimos.

Protams, par labākiem testiem uzskata tādus, kam ir gan augsts jutīgums, gan augsts specifiskums, un tieši tādus cenšas piedāvāt ražotāji un izmantot laboratorijas. Daži testi paši par sevi ir krietni specifiskāki nekā citi, tas atkarīgs no variāciju koeficienta. Piemēram, troponīns I, nosakot to akūtam koronāram sindromam, gan specifiskuma, gan jutīguma ziņā ir labāks marķieris par CKMB (kreatīnkināzes MB frakciju), jo troponīns I ir vairāk specifisks sirds muskulatūrai.

Savukārt CKMB ļoti atkarīgs no skeleta muskulatūras stāvokļa un, nosakot to pacientam ar skeleta muskuļu bojājumiem ar mērķi izslēgt akūtu koronāru notikumu, parādās daudz nepatiesi “+” rezultātu.

Kā novērtēt rezultātus?

Nepatiesi “+” un “-” izmeklējumi ir nevēlamais, bet neizbēgamais katra izmeklējuma neprecizitātes iemesls. Tas sarežģī diagnostiku, sadārdzina procesu un rada liekus pārdzīvojumus pacientam. Ko ieteikt? Analizēt katru rezultātu saistībā ar anamnēzi un, ja atļauj laiks un spēks, padomāt par izmeklējuma prognozes vērtību.

Prognozes vērtība (PV)* nosaka iespēju noteikt ticamību, vai, piemēram, paaugstināts troponīna I līmenis saistīts ar miokarda bojājumu. Bayes teorēmas gaismā testa prognozes vērtību aprēķina pēc patoloģijas izplatības, testa specifiskuma un jutīguma. [9]

Testu novērtēšanai izmanto vēl citus statistikas rīkus: ROC (reciver operator characteristic) līknes, testa efektivitātes izrēķināšanu, varbūtības koeficienta izrēķināšanu. Lai klīnicistiem nebūtu jānodarbojas ar statistiku, laboratorija mēģina atrast labākus izmeklējumus, lai nebūtu šaubu par to lietderību. Izmeklējumu specifiskums un jutīgums, CV un citi parametri aprakstīti akreditēto laboratoriju izmeklējumu metožu aprakstos, kas vienmēr ir pieejami arī klīnicistiem.

Mūsdienu klīniskajiem ārstiem laboratorijas izmeklējumu rezultāti būtu jānozīmē un jāinterpretē zinātniski pierādītiem soļiem (Sacket modelis): [16]

  • uzdot klīniskus jautājumus par pacienta pašreizējo stāvokli,
  • meklēt informāciju drošos avotos,
  • nozīmēt un analizēt laboratorijas sniegtos rezultātus un atrast atbildes uz iepriekš uzdotajiem jautājumiem,
  • iegūto informāciju izmantot pacienta veselības stāvokļa uzlabošanai,
  • veikt auditu un paškontroli, analizējot, vai viss tika izdarīts pareizi un atbilst medicīnas avotiem.

Runājot par literatūru, vērts atgādināt, ka jāizvēlas pēdējos piecos gados veikti nejaušināti, divkārt maskēti pētījumi, pasaules literatūras apkopojumi un meta–analīzes. Grāmatas šajā ziņā ir slikts avots, jo jebkura grāmata jau izdošanas brīdī ir novecojusi.

Vēl viens ieteikums — pareizi izprast laboratorijas izmeklējumu rezultātu pārskatus. Dažādām laboratorijām tie mēdz nedaudz atšķirties, bet visiem ir kopīgi principi: informācija par pasūtītāju, parauga nodošanas laiku, cik ilgi tas transportēts, ar kādu metodi veikta izmeklēšana u.c.

Analizējot izmeklējumu rezultātu pārskatus, ieteicams izmantot fundamentālus rādītāju interpretācijas principus.

  • Nevar paļauties tikai uz vienu izmainītu parametru. Piemēram, ir izmainīts kālija līmenis. Pēc viena rādītāja nevar runāt par hiperkaliēmiju. Jāmēģina izdomāt, vai izmaiņas kālija līmenī nav radījusi nepareiza paraugņemšana, respektīvi, hemolīze. Iespējams, izmeklējums jāatkārto.
  • Oslēra likums. Šis likums attiecas uz pacientiem, kas jaunāki par 60 gadiem. Jāmēģina atrast konkrēts iemesls visiem izmainītajiem rādītājiem. Ja tas neizdodas, tikai tad var domāt par vairākiem. [9]

Atšķirības laboratorijās

Viens no biežākajiem jautājumiem, ko uzdod, novērtējot izmeklējumu rezultātus: kāpēc viens un tas pats rādītājs, pasūtot dažādās laboratorijās, var nozīmīgi atšķirties? Galvenais iemesls slēpjas izmantotajās metodēs.

Ne visas laboratorijas izmanto identiskus analizatorus, tātad atšķiras reaģenti, procedūras soļi, kontrole. Tieši analizatoru ražotājs metodikā norāda rādītāju robežvērtības, kas redzamas analīžu pārskatos. Laboratorijām rekomendē veidot savas robežvērtības, analizējot veselu pacientu paraugus, bet tas ir ietilpīgi izmaksu un laika ziņā.

Bieži laboratorijas atbildēs sniedz informāciju par lietoto metodi. Ja atšķirīgas laboratorijas izmanto vienu metodi, tad rezultāti ir daudzmaz salīdzināmi. Tomēr sekot līdzi kādam konkrētam rādītājam dinamikā ieteicams ar paraugu analīzi vienā laboratorijā.

Cits rezultātu atšķirības iemesls slēpjas preanalītiskajā posmā un konkrēti parauga transportēšanas apstākļos. Bieži paraugņemšanas punkts atrodas tālu no izmeklēšanas vietas, transportēšanai nepieciešams papildu laiks. Šaubīgus rezultātus var dot nestabili materiāli un rādītāji, kas izteikti atkarīgi no laika intervāla no parauga paņemšanas līdz izmeklēšanas momentam. Postanalītiskais posms ir noslēdzošais, kad svarīgākais ir saprast laboratorijas izmeklējumu labumu un novērtēt darbības efektivitāti.

Secinājumi

Raksta mērķis ir ieinteresēt dažādu speciālitāšu ārstus un medicīnas personālu kopīgam darbam — laboratorijas izmeklējumu kļūdu samazināšanai. Laboratorijas personāls daudz dara varbūt no malas neredzamo: izvēlas drošākus testus, mēģina izmeklēšanu kontrolēt un standartizēt. Bet visu izmeklēšanas posmu iznākums un kļūdu iespējas samazināšana ir visu medicīnas darbinieku kopīgais darbs.

________________________________________________

Literatūra

  1. Baradaran Motie P, Zare-Mirzaie A, Shayanfar N, Kadivar M. Does routine repeat testing of critical laboratory values improve their accuracy? Med J Islam Repub Iran, 2015; 29: 176.
  2. Bates DW, Boyle DL, Rittenberg E, et al. What Proportion of Common Diagnostic Tests Appear Redundant? The American Journal of Medicine, 1998; 104(4), 361–368.
  3. Lalkhen AG, McCluskey A. Clinical tests: sensitivity and specificity. Continuing Education in Anaesthesia. Critical Care & Pain, 2008; Vol. 8, Issue 6: 221.
  4. Lippi, et al. Influence of posture on routine hemostasis testing. Blood Coagul Fibrinolysis, 2015; 26: 716–719.
  5. Lippi G, Guidi GC. Risk management in the preanalytical phase of laboratory testing. Clin Chem Lab Med, 2007; 45: 720–727.
  6. Lippi G, Lima-Oliveira G, Salvagno GL, et al. Influence of a Regular, Standardized Meal on Clinical Chemistry Analytes. Annals of Laboratory Medicine, 2012; 32(4): 250.
  7. Lippi G, Plebani M, Šimundić AM. Quality in laboratory diagnostics: From theory to practice. Biochem Med, 2010; 20: 126–130.
  8. Lippi G, Simundic A. The EFLM strategy for harmonization of the preanalytical phase. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), Vol. 56, issue 10: 1660–1666.
  9. McPherson RA, Pincus MR, Henry JB. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.
  10. Rehmani R. Analysis of blood tests in the emergency department of a tertiary care hospital. Postgrad Med J, 1999; 75: 194–208.
  11. Salinas M, et al. Laboratory test requesting appropriateness and patient safety. De Gruyter, Berlin/Boston, 2017: 23–27.
  12. Smellie W. Time to harmonise common laboratory test profiles. BMJ, 2012, 344: e1169.
  13. Valenstein P, Sirota R. Identification errors in pathology and laboratory medicine. Clin Lab Med, 2004; 24: 979–996.
  14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes (CG66) https://www.nice.org.uk/guidance/ng28/chapter/1-Recommendations#hba1c-measurement-and-targets.
  15. Commission on Office Laboratory Accreditation. http://www.cola.org/.
  16. https://adc.bmj.com/content/90/8/837
  17. https://www.westgard.com/lesson12.htm#3
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Paaugstināts TSH līmenis bērniem. Rīcības algoritms

    Praktizējošu pediatru praksē subklīniska hipotireoze (SKH) ir visai bieža, bet pārsvarā nejauša atrade, kad asins analīzes tiek veiktas citu slimību dēļ. Ārsti un pētnieki uzdod vairākus jautājumus: vai jāsāk aizstājterapija ar levotiroksīnu un vai ilgtermiņā SKH ietekmē bērna attīstību, veselības stāvokli? Lasīt visu

  • BNP un sirds patoloģijas bērniem

    Apmēram 1% dzīvi dzimušo bērnu konstatē iedzimtas sirdskaites. Augstāks sastopamības rādītājs ir nedzīvi dzimušajiem (3—4%), spontāno abortu materiālā (10—25%) un neiznēsātiem zīdaiņiem (~ 2%, izņemot PDA — patent ductus arteriosus). Šajā kopējā sastopamībā nav iekļauts mitrālā vārstuļa prolapss, PDA priekšlaicīgi dzimušajiem un bikuspidāli aortas vārstuļi (sastopami 1—2% pieaugušo). [32] Lasīt visu

  • Par ģimenes un laboratorijas ārstu labu sadarbību

    2007. gada 10.-12. oktobrī uz prāmja Regina-Baltica maršrutā Rīga-Stokholma-Rīga un Stokholmā notika Science Nordic kongress ģimenes un laboratorajā medicīnā. Šim kongresam bija vairākas interesantas iezīmes, kas to izcēla citu līdzīgu pasākumu vidū. Pirmkārt, tika akcentēts jautājums par jauno kvalitātes standartu ģimenes ārstu doktorātos un laboratorijās ieviešanu praksē. Otrkārt, jautājums par labu un auglīgu sadarbību starp ģimenes un laboratorijas ārstiem, ko, esmu pārliecināts, šis kongress veicināja. Arī šī publikācija veltīta minētajiem jautājumiem. Lasīt visu