Parkinsona slimība. Izcelsme, diagnostika, ārstēšanas principi

Idiopātiska Parkinsona slimība (PS) ir otra biežāk sastopamā neirodeģeneratīvā slimība pēc Alcheimera slimības. [1—4] Tā skar 2—3 % populācijas vecumgrupā pēc 65 gadiem. [1; 2] Slimībai raksturīgs pakāpeniski progresējošs kustību nespējas pieaugums ar motorisko un nemotorisko simptomu (NMS) attīstību. [5]

Norādes par iespējamas PS aprakstiem atrodamas jau senos vēsturiskos dokumentos, taču nepārprotamu slimības medicīnisku aprakstu 1817. gadā manuskriptā sniedza Londonā praktizējošais ārsts Džeimss Parkinsons, slimību nodēvējot par “trīcošo paralīzi” jeb paralysis agitans. [6] Kā liecina manuskripta saturs, autors aprakstījis kompleksu slimību, kas izpaužas ar trīci, gaitas traucējumiem, kamptokormiju un tādiem pavadošiem NMS kā pastiprināta miegainība, nogurums un autonoma disfunkcija. [7]

Lai gan jau tajā laikā aprakstītas PS iezīmes, kas attiecināmas uz slimības nemotorisko simptomu (NMS) klātieni, gadu gaitā termins “Parkinsona slimība” kļuva par sinonīmu dopamīna deficīta motoriskam sindromam, tādējādi NMS nozīme PS kontekstā salīdzinoši ilgi netika novērtēta un pētīta. Ilgstošu šādu slimības koncepcijas pastāvēšanu uzturēja arī atklājums, ka levodopa spēj būtiski reducēt slimības motoriskos simptomus, radot revolūciju PS pacientu ārstēšanā.

Tikai šā gadsimta pirmajā desmitgadē tika izstrādāti tādi NMS klīniskās izvērtēšanas rīki kā nemotorisko simptomu aptaujas anketa (NMSQ) [8] un nemotorisko simptomu skala (NMSS). [9] Šīs izmaiņas padziļināja izpratni par PS patoģenētisko norisi, ļāva veidot pamatus mūsdienīgai koncepcijai par multiplu neirotransmiteru sistēmu (dopamīnerģiskās, nor-adrenerģiskās, serotonīnerģiskās, holīnerģiskās u.c.) disfunkciju, kas ir PS attīstības pamatā, un analizēt NMS ietekmi uz PS pacientu dzīves kvalitāti, aktualizējot nepieciešamību radīt specifiskas terapijas metodes ne tikai motorisko, bet arī nemotorisko simptomu mazināšanai. [10]

Epidemioloģija un aktualitāte

Slimības izplatība variē līdz ar pacientu vecuma pieaugumu, tiek lēsts, ka vispārējā populācijā tā ir 1—2 gadījumi uz 1000 cilvēku. [11] Slimības izpausmes vidējais vecums ir 65—70 gadi. Tās sākums pirms 40 gadu vecuma populācijas kohortu pētījumos sastopams mazāk nekā 5 % gadījumu un visbiežāk saistāms ar slimības ģenētiskajiem variantiem. [4; 11]

Pieaugot pasaules iedzīvotāju dzīvildzei, progresējoši pieaug arī PS pacientu skaits, un tiek prognozēts, ka pasaulē dzīvojošo PS pacientu skaits līdz 2040. gadam būs dubultojies. [12; 13] Statistikas dati liecina, ka ASV 2010. gadā ar PS pacientu aprūpi saistītās kopējās izmaksas pārsniedza 14,4 miljardus ASV dolāru jeb 22 800 ASV dolārus uz katru PS pacientu. [14] Pieaugot vecāka gadagājuma populācijas īpatsvaram, [15] palielināsies arī aprūpes un ārstēšanas nepieciešamība vēlīnu PS stadiju pacientiem. [16; 17]

Patofizoloģija

2003. gadā zinātnieku grupa Braak et al. publicēja pētījumu, kurā izteica hipotēzi, ka PS attīstības pamatā ir multifokāli noritoša dažādu neirotransmiteru sistēmu patoloģija, un samērīgi neiropatoloģiskā procesa izplatībai izdalīja sešas PS stadijas (1. attēls). [18]Parkinsona slimības progresēšanas stadijas pēc Braak et al [18]

Šīs hipotēzes pamatā ir koncepcija, ka α sinukleīna (presinaptiska neironāla proteīna) patoloģija izraisa t.s. Lewy ķermenīšu depozītu uzkrāšanos, tāpēc tiek izsaukta šūnu bojāeja, kas sākotnēji aizsākas reģionos, kam ir tieša saskare ar ārvides faktoriem. Pēc šāda PS attīstības modeļa tādi reģioni kā ožas sīpols (bulbus olfactorius) un kuņģa—zarnu trakta nervu sistēma ar tās savienojumiem ar iegarenajām smadzenēm caur klejotājnerva (nvagus) motorisko dorsālo kodolu kalpo par patoloģiskā procesa “ieejas vārtiem”, kas paredz tālāku procesa izplatību prioniem raksturīgā ceļā. [19]

Lai gan šāda multiplu neirotransmiteru un multiorgānu iesaistes (galvas smadzeņu un perifērās nervu sistēmas) koncepcija ne tuvu nav pilnīga visu PS patofizioloģisko procesu pamatošanai, taču tā izskaidro ar dopamīnerģisko un ne–dopamīnerģisko sistēmu regulācijas traucējumiem saistīto PS motorisko un NMS attīstību (2. attēls), un to apstiprina arī PS neiropatoloģiskie pētījumi [20] un PS biomarķieru izstrādes projekti. [21]

Parkinsona slimības klīnisko simptomu progresēšana laikā [26]

 

Izmaiņas līdz ar slimības stadijām

Slimības 1. stadija saistīta ar ožas sīpola (bulbus olfactorius), priekšējā ožas kodola un iegareno smadzeņu distālās daļas iesaisti. 2. stadijā patoloģiskais process skar galvas smadzeņu stumbra apakšējās struktūras, kas satur tādus kodolus kā serotonīnerģiskos nuclei raphe, noradrenerģisko locus coeruleus. Šo rajonu neirodeģenerācija klīniski korelē ar vēlīna sākuma hiposmiju, kā arī REM (rapid-eye-movement) miega uzvedības traucējumiem, kas mūsdienās tiek uzskatīts par vienu no galvenajiem PS prodromālajem biomarķieriem demences un sinukleinopātijas attīstībai ar vairāk nekā 80 % lielu risku fenokonversijai (motoriskas PS attīstībai) desmit gadu laikā. [22]

Slimības 3.—6. stadijā iezīmējas patoloģiskā procesa tālāka izplatība no substantia nigra uz subkortikāliem galvas smadzeņu rajoniem, piemēram, bazālajiem ganglijiem, tālāk arī uz galvas smadzeņu kortikālajiem rajoniem, kas PS vēlīnās stadijās ir pamats kognitīvu traucējumu attīstībai. Alfa sinukleīna depozīti konstatēti arī perifērajos orgānos — sirdī, kuņģa un zarnu traktā, submandibulārajos siekalu dziedzeros un ādā, tādējādi atspoguļojot PS patoloģiskā procesa izplatību arī perifērajā nervu sistēmā. PS pacientu perifēro orgānu biopsijas, iespējams, varētu kalpot par atsevišķiem specifisku NMS biomarķieriem, [23] jo Lewy ķermenīšu veidošanās organismā saistāma arī ar noteiktu NMS klīniskajām izpausmēm. [20; 22]

Lewy ķermenīšu izplatība uz diencephalon, priekšējo ožas kodolu, nucleus dorsalis nvagi, retikulāro formāciju, nucleus dorsalis raphe, locus coeruleus, nuclei pontis, hipotalāmu, neocortex un limbisko sistēmu var būt saistīti ar tādu NMS attīstību kā pavājināta oža, miega traucējumi, autonoma disfunkcija, neiropsihiatriskas izmaiņas u.c. [24; 25]

Mehānismi

Mūsdienu uzskati par mehānismiem PS patofizioloģisko procesu pamatā ietver:

  • ģenētiskas un epiģenētiskas izmaiņas (LRRK2, GBA mutācijas, PS biežāk sastopama dažās etniskās grupās, diētas vai arodfaktoru noteikta saskare ar organiskajiem toksīniem (piemēram, insekticīdiem), gēnu mijiedarbība ar vides faktoriem (lielāks risks zemkopībā strādājošajiem, galvas traumu gadījumā, mazāks risks smēķētājiem)),
  • α sinukleīna patoloģiju (proteīna konfigurācijas izmaiņas, oligomērās formas, izmainītas proteāzes, neirotoksicitāte, sinapšu disfunkcija un funkcionējošu sinapšu skaita samazināšanās, prioniem līdzīgs intraaksonāls transports (no kuņģa—zarnu trakta uz smadzenēm)),
  • amiloīda un tau proteīna depozītu veidošanos vecāka gadagājuma PS pacientiem,
  • mitohondriālu disfunkciju (oksidatīvais stress izraisa šūnu bojājumu un bojāeju),
  • neironālu iekaisuma procesu, kas var izraisīt α sinukleīna konfigurācijas izmaiņas,
  • izmainītu kuņģa—zarnu trakta mikrobiomu, samazinātu mucīna ekskrēciju un tādējādi palielinātu kuņģa—zarnu trakta caurlaidību ar iespējamu tālāku iekaisuma izplatību uz galvas smadzenēm,
  • ar neirotransmiteru funkciju saistītām izmaiņām (izmaiņas galvas smadzeņu neironu tīklā un signālu pārvadē),
  • adenozīna receptoru izmaiņām.

Diagnostika

Parkinsona slimības savlaicīga un precīza diagnostika ir būtiska sekmīgai tālākās terapijas vadībai un pacientu dzīves kvalitātes saglabāšanai. Lai cik lieli ir zinātnes atklājumi PS attēldiagnostikas un ģenētikas jomā pēdējos gados, vēl joprojām nav atsevišķu specifisku testu un attēldiagnostikas metožu, ar kurām nekļūdīgi noteikt PS diagnozi, tāpēc PS vēl joprojām ir klīniski nosakāma diagnoze. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas izmeklējums (MRI) galvas smadzenēm apsverams gadījumos, kad jāizslēdz citi, retāk sastopami PS simptomus imitējoši cēloņi, piemēram, cerebrāli infarkti vai hidrocefālija. MRI nav jāveic pacientiem, kam izpaužas klasiski PS simptomi bez pavadošām citām klīniskajām pazīmēm un ir laba atbildreakcija uz levodopas lietošanu.

Gadījumos, kad diagnoze neskaidra, apsverams t.s. DaTscan izmeklējums jeb striatālās dopamīna transportiera sistēmas attēldiagnostiskais izmeklējums. Lai gan “zelta standarts” PS diagnozes noteikšanā ir neiropatoloģiskā izmeklēšana, klīniskajā praksē PS diagnosticēšanā tiek lietoti starptautiski atzītu klīnisko vadlīniju diagnostiskie kritēriji. [27] MDS (Movemet Disorder Society) diagnostiskie kritēriji ir vieni no klīniskajā praksē visbiežāk izmantotajiem rīkiem PS diagnostikā. [27]

1. solis

Pacientam konstatējams “parkinsonisms” (obligātais iekļaušanas kritērijs), ko definē ar:

  • bradikinēziju (lēnīgums, sākot kustību, progresējoša ātruma un amplitūdas samazināšanās, kustību atkārtojot) un
  • vismaz vienu no šiem simptomiem:
    • muskuļu rigiditāte (stīvums),
    • miera trīce (4—6 Hz).

Ja pacienta simptomus var definēt kā parkinsonismu, seko nākamie soļi PS apstiprināšanai vai izslēgšanai.

2. solis

PS diagnostikas absolūtie izslēgšanas kritēriji:

  • cerebellāru simptomu klātbūtne (cerebellāra gaita, ekstremitāšu ataksija vai cerebellāri okulomotoriski simptomi — skata izsaukts nistagms, t.s. “square wave” acu kustības, hipermetriskas sakādes),
  • supranukleāra skata parēze vai selektīva vertikālo sakāžu palēnināšanās,
  • varbūtējas frontotemporālas demences vai primāri progresējošas afāzijas diagnozei atbilstīgu simptomu attīstība slimības pirmajos piecos gados,
  • vismaz trīs gadus persistējošas parkinsonisma simptomu izpausmes, kas selektīvi skar tikai apakšējās ekstremitātes bez izplatības uz citām ķermeņa daļām,
  • lielu devu levodopas terapeitiskās efektivitātes iztrūkums,
  • dopamīna receptoru blokatoru vai dopamīna inhibitoru lietošana, kas devu un terapijas ilguma ziņā atbilst medikamentu inducēta parkinsonisma diagnozei,
  • pārliecinošs kortikāls sensorisks deficīts (piemēram, grafestēzija), ekstremitāšu ideomotoriska apraksija vai progresējoša afāzija,
  • neizmainīts DaTscan jeb striatālās dopamīna transportiera sistēmas attēldiagnostisks izmeklējums (presinaptiskās dopamīnerģiskās sistēmas funkcionālās attēldiagnostikas izmeklējums),
  • ir labāka alternatīva slimības diagnozei, kam raksturīgs parkinsonisms un pavadošie slimības simptomi.

3. solis

PS diagnostikas papildu (diagnozi atbalstošie) kritēriji:

  • klīniski nozīmīga terapeitiskā atbildreakcija uz levodopas lietošanu,
  • levodopas inducētu diskinēziju izpausmes,
  • miera tremors kādā no ekstremitātēm (iepriekš dokumentēts medicīniskajā vēsturē vai konstatēts pašreizējā klīniskajā izmeklēšanā),
  • ožas zudums vai sirds simpātiskās denervācijas pazīmes MIBG (meta–jodo–benzil–guanidīna) scintigrāfijā.

4. solis

PS diagnostikas “sarkanā karoga” simptomi:

  • strauja (piecos gados kopš simptomu izpausmes sākuma) gaitas traucējumu progresēšana, tāpēc pacientam jāpārvietojas ratiņkrēslā,
  • slimības motorisko simptomu neprogresēšana vismaz piecus gadus, kas nav izskaidrojama ar terapijas efektivitāti,
  • agrīnas bulbāras disfunkcijas attīstība — izteikta disfonija/dizartrija vai izteikta disfāgija (piecos gados kopš simptomu izpausmes sākuma),
  • inspiratoras elpošanas disfunkcijas attīstība — dienas vai nakts laika stridors,
  • izteiktas autonomas disfunkcijas attīstība piecos gados kopš simptomu izpausmes sākuma (ortostatiska hipotensija, izteikta urīna retence vai inkontinence, erektilā disfunkcija),
  • atkārtotas (> 1 reizi gadā) kritienu epizodes, kas saistītas ar līdzsvara traucējumu attīstību trīs gados kopš simptomu izpausmes sākuma,
  • anterocollis (distonija) vai roku/pēdu kontraktūru attīstība pirmajos desmit gados kopš slimības sākuma,
  • biežāko nemotorisko simptomu iztrūkums, lai gan slimība vismaz piecus gadus uzskatāma par progresējošu (miega traucējumi (insomnija, izteikta miegainība dienā, REM miega uzvedības traucējumi), autonoma disfunkcija (aizcietējumi, steidzamība urinēt, ortostāzes simptomi), hiposmija vai psihiatriski traucējumi (depresija, trauksme, halucinācijas)),
  • citādi neizskaidrojamas piramidālā trakta bojājuma pazīmes: vājums, patoloģiska hiperrefleksija,
  • bilaterāls simetrisks parkinsonisms.

Kad apstiprināt diagnozi?

Klīniski apstiprinātu PS diagnozi var noteikt, ja:

  • nav neviena no PS diagnozes izslēgšanas kritērijiem,
  • ir vismaz divi PS diagnozi atbalstošie kritēriji un
  • nav neviena no “sarkanā karoga” simptomiem.

Klīniski iespējamas PS diagnozi var noteikt, ja:

  • nav neviena no PS diagnozes izslēgšanas kritērijiem,
  • “sarkanā karoga” simptomu skaitu “izlīdzina” PS diagnozi atbalstošo simptomu skaits. Piemēram, ja ir viens “sarkanā karoga” simptoms un vienlaikus arī vismaz viens PS diagnozi atbalstošais kritērijs, savukārt, ja ir divi “sarkanā karoga” simptomi, vienlaikus ir vismaz divi PS diagnozi atbalstošie kritēriji. Nav pieļaujama vairāk kā divu “sarkanā karoga” simptomu klātbūtne.

Svarīgi ņemt vērā, ka PS diagnostika, sevišķi agrīnās slimības stadijās, var radīt diagnostiskas grūtības un pat trešdaļai pacientu (10—30 %) ar sākotnēji diagnosticētu PS diagnoze laika gaitā var tikt mainīta. Gadījumos, kad pacientam ar parkinsonisma simptomiem diagnoze nav skaidra, vēlams pacientu nosūtīt uz konsultāciju pie speciālista ar pieredzi kustību traucējumu slimību diagnostikā un ārstēšanā. [28; 29]

Medikamentozas ārstēšanas pamatprincipi

Parkinsona slimības terapijas stratēģijas izvēle atkarīga no pacienta vecuma, slimības stadijas, pacientam visvairāk traucējošajiem slimības simptomiem, lietotās terapijas ieguvumu un potenciālo blakņu attīstības riska izvērtējuma salīdzinājuma u.c. faktoriem. Farmakoloģiskā terapija sākama PS posmā, kad slimības simptomi pacientam sāk radīt nespēju vai apgrūtina ikdienas aktivitāšu veikšanu. Optimāla PS medikamentozās terapijas pielāgošana ir individualizēta, norit pakāpeniski, prasa laiku un dinamisku pacienta novērošanu. [30]

Motorisko simptomu medikamentozas ārstēšanas pamatprincipi

Praktiskas rekomendācijas agrīnas, iepriekš neārstētas PS terapijai: [30; 31] medikamenta izvēle ir atkarīga no motoriskos simptomus mazinošās terapijas potenciālajiem ieguvumiem, salīdzinot ar motorisko un neiropsihiatrisko komplikāciju attīstības risku.

Labāko efektu motorisko simptomu korekcijai sniedz levodopu saturošu preparātu lietošana, taču tās laikā pieaug motorisko komplikāciju risks (biežāk jaunāka gadagājuma pacientiem), ko var mazināt, ja agrīnos PS posmos terapijai izvēlas dopamīna agonistu lietošanu. Neiropsihiatriskās blaknes biežāk attīstās vecāka gadagājuma pacientiem, pacientiem ar kognitīvu deficītu, kā arī dopamīna agonistu lietošanas laikā.

Pirmās izvēles medikamenti:

  • MAO–B inhibitori (selegilīns, rasagilīns) (EFNS, A līmeņa pierādījumi),
  • dopamīna agonistu p/o vai transdermālās formas. Par efektīviem (EFNS, A līmeņa pierādījumi) atzīti neergotu derivāti pramipeksols, ropinirols, rotigotīns, piribedils. Sākotnēju dopamīna agonistu lietošanu var rekomendēt jaunāka gadagājuma pacientiem (EFNS, laba prakse). Kā pirmās izvēles medikamenti netiek rekomendēti ergotu derivātu dopamīna agonisti (fibrožu attīstības riska dēļ),
  • levodopa ir visefektīvākais PS simptomātiskas terapijas medikaments (EFNS, A pierādījumu līmenis). Prolongēto medikamenta devu lietošana vai entakapona pievienošana terapijā nemazina motorisko komplikāciju attīstības risku (EFNS, A pierādījumu līmenis),
  • amantadīns vai antiholīnerģiskie medikamenti (EFNS, B pierādījumu līmenis).

Iniciāli sāktas PS terapijas korekcija

Rekomendācijas pacientam, kam vēl nav sākta dopamīnerģiskā terapija:

  • ja PS terapiju pacients iniciāli sācis ar MAO–B inhibitoru, kādu no antiholīnerģiskajiem preparātiem, amantadīnu vai šo medikamentu kombināciju, iespējama levodopas vai dopamīna agonista pievienošana terapijā (EFNS, laba prakse).

Rekomendācijas pacientam, kam iepriekš sākta dopamīnerģiskā terapija:

  • ja iepriekš ir sākta terapija ar dopamīna agonistu:
    • palielina sāktā dopamīna agonista devu (EFNS, laba prakse),
    • dopamīna agonistu nomaina pret citu dopamīna agonistu (EFNS, C pierādījumu līmenis),
    • terapijā pievieno kādu no levodopas preparātiem (EFNS, laba prakse);
  • ja iepriekš sākta terapija ar levodopu:
    • palielina sāktā levodopas preparāta devu (EFNS, laba prakse),
    • terapijā pievieno dopamīna agonistu (EFNS, laba prakse),
    • terapijā pievieno COMT inhibitoru (EFNS, laba prakse).

Terapijas rekomendācijas pacientam ar prevalējošu tremora simptomātiku:

  • ja pacientam persistē izteikts tremors, izvēlas kādu no šiem terapijas līdzekļiem:
    • antiholīnerģiskie preparāti (EFNS, laba prakse),
    • klozapīns (EFNS, B pierādījumu līmenis),
    • bēta blokatori (propranolols).

Pacientiem, kam attīstījušās motoriskas fluktuācijas

Pacientam ar “wearing–off” (devas beigu akinēzija, paredzami “ON/OFF” periodi) terapijas uzlabošanai lietojamas šādas stratēģijas:

  • levodopas dozēšanas pielāgošana. Dozēšanas biežuma pielāgošana var mazināt “wearing–off” fenomenu (EFNS, laba prakse),
  • COMT vai MAO–B inhibitoru pievienošana terapijā (abu grupu preparāti samazina OFF periodus par vidēji 1—1,5 h/dienā). Lai gan tolkapons ir efektīvāks par entakaponu, potenciālās hepatotoksicitātes dēļ tam dodama priekšroka tikai tādā gadījumā, ja citi šo grupu medikamenti nav uzrādījuši efektivitāti,
  • dopamīna agonista pievienošana terapijā. Neergotu derivātu dopamīna agonisti ir pirmās izvēles medikamenti. Dopamīna agonisti samazina OFF periodu ilgumu. Nav pierādījumu, ka kāds no medikamentiem ir pārāks par citu, taču to nomaiņa neefektivitātes gadījumā var būt lietderīga (EFNS, B/C līmeņa pierādījumi),
  • levodopas prolongēto formu lietošana var mazināt “wearing–off” fenomenu (EFNS, C līmeņa pierādījumi) un nakts akinēzijas (EFNS, laba prakse),
  • amantadīna vai antiholīnerģisko preparātu pievienošana terapijā. Antiholīnerģisko preparātu (jaunāka gadagājuma pacientiem) vai amantadīna pievienošana var mazināt simptomus (EFNS, laba prakse).

Pacientiem, kam attīstījušās diskinēzijas

Lietojamās stratēģijas:

  • samazināt levodopas devu, izvērtējot OFF periodu attīstības risku. OFF periodus var kompensēt, palielinot dienā uzņemto devu skaitu vai pievienojot dopamīna agonistu (EFNS, C pierādījumu līmenis),
  • atcelt/samazināt MAO–B vai COMT inhibitoru devas (EFNS, laba prakse), izvērtējot risku “wearing–off” fenomena attīstībai,
  • terapijā pievienot amantadīnu 200—400 mg/ dienā (EFNS, A līmeņa pierādījumi),
  • terapijā pievienot atipiskos neiroleptiķus, klozapīnu (EFNS, C līmeņa pierādījumi) vai kvetiapīnu (EFNS, C līmeņa pierādījumi). Klozapīna lietošana tiek saistīta ar potenciāli bīstamām blaknēm (agranulocitozi, miokardītu) (EFNS, laba prakse),
  • apomorfīna nepārtrauktu subkutānu infūziju ievade ļauj mazināt levodopas devu (EFNS, C līmeņa pierādījumi),
  • intrajejunālas levodopas infūzijas (EFNS, C līmeņa pierādījumi). Latvijā medikaments nav pieejams.

Nemotorisko simptomu medikamentozas ārstēšanas pamatprincipi

Demence

Parkinsona slimības demence (izplatība 30—40 %). [30; 31]

  • Apsverama holīnesterāzes inhibitoru riva-stigmīna, donepezila (EFNS, A līmeņa pierādījumi) vai galantamīna (EFNS, C līmeņa pierādījumi) pievienošana terapijā.
  • Apsverama holīnesterāzes inhibitoru aizvietošana ar memantīnu vai tā pievienošana terapijā, ja holīnesterāzes inhibitori ir kontrindicēti vai iepriekš nav snieguši terapeitisku efektu (EFNS, C līmeņa pierādījumi).

Psihozes

Izplatība līdz 40 %. [30]

  • Atipisko neiroleptiķu pievienošana terapijā — klozapīns (EFNS, A līmeņa pierādījumi). Kvetiapīns (EFNS, laba prakse) var būt noderīgs. Olanzapīns, risperidons, aripiprazols var pasliktināt parkinsonisma simptomus!
  • Apsverama holīnesterāzes inhibitoru riva-stigmīna (EFNS, B līmeņa pierādījumi) vai donepezila (EFNS, C līmeņa pierādījumi) pievienošana terapijā.

Depresija

Izplatība ap 40 %. [30; 31]

  • Nejaušinātos pētījumos, izvērtējot visu klašu antidepresantu iedarbību, līdz šim nav iegūti pietiekami pierādījumi to efektivitātei PS gadījumā. [31]
  • 2. līmeņa pētījumos paroksetīns un venlafaksīns uzrādījuši efektivitāti depresijas simptomu mazināšanā PS pacientiem. [30; 34]

Ortostatiskā hipotensija

  • Apsverama terapija ar midodrīnu, iepriekš ņemot vērā kontrindikācijas medikamenta lietošanai un rūpīgi uzraugot pacientu (piemēram, izslēdzot supīnu (guļus stāvokļa) hipertensiju) (EFNS, A līmeņa pierādījumi).
  • Ja midodrīna lietošana ir kontrindicēta, slikti panesama vai neefektīva, apsverama terapija ar fludrokortizonu, taču jāņem vērā medikamenta potenciālās blaknes, jāveic kardiālo blakņu attīstības un citu medikamentu mijiedarbības riska izvērtējums (EFNS, laba prakse). [30; 31]

Aizcietējumi

Rekomendējama terapija ar polietilēnglikola (makrogola) šķīdumu (EFNS, A līmeņa pierādījumi, AAN, C līmeņa pierādījumi) vai laktulozi (EFNS, laba prakse). [30; 31; 35]

Urīnizvadsistēmas darbības traucējumi

  • Biežas urinācijas mazināšanai var lietot perifēras darbības antiholīnerģiskos preparātus — trospija hlorīdu vai tolterodīnu (EFNS, laba prakse).
  • Apsveramas botulīna toksīna A injekcijas detrusora muskulī (trūkst ar placebo kontrolētu pētījumu efektivitātes pierādījumiem). [30]

Erektilā disfunkcija

Sildenafila pievienošana terapijā (AAN, C pierādījumu līmenis). [30; 31]

Sialoreja

  • Apsverama terapija ar glikopironija bromīdu. Ja šī terapija ir kontrindicēta (pacientiem ar kognitīviem traucējumiem, halucinācijām, murgiem, kas attīstījušies iepriekšējas antiholīnerģiskās terapijas laikā), netiek panesta vai ir neefektīva, apsveramas botulīna toksīna injekcijas siekalu dziedzeros.
  • Citi antiholīnerģiskie preparāti (piemēram, lokāli lietots atropīns), ja riska līmenis kognitīvo blakņu attīstībai ir zems. [30; 31]

Miega traucējumi

  • REM miega uzvedības traucējumi (izplatība 25—50 %) — [30] apsvērt terapiju ar klonazepāmu vai melatonīnu (EFNS, laba prakse).
  • Pārmērīga miegainība dienā/pēkšņas aizmigšanas epizodes (izplatība ap 33 %) [30] — ja izslēgti citi miegainības cēloņi, apsverama terapija ar modafinilu (EFNS, B līmeņa pierādījumi) vai metilfenidātu (EFNS, laba prakse). Modafinila lietošanas laikā pacientam vismaz reizi gadā nepieciešama kontrole pie speciālista.

Noslēgumā

PS pacientu aprūpes un ārstēšanas stūrakmens ir daudzdisciplīnu pieeja, iesaistot neirologus, neiroķirurgus, medicīnas māsas, fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārstus, ergoterapeitus, logopēdus, fizioterapeitus, uztura speciālistus, sociālos darbiniekus. Lai gan raksta ietvaros konspektīvi iztirzātas PS farmakoloģiskās terapijas iespējas, sekmīga PS pacientu ārstēšana aptver arī nefarmakoloģisko un ķirurģisko terapijas iespēju integrēšanu, tādējādi mazinot PS pacienta funkcionālos traucējumus, aizkavējot invaliditātes iestāšanos un potenciāli uzlabojot dzīves kvalitāti. [32; 33]

________________________________________________

Literatūra

  1. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg & Psychiatry, 2008.
  2. Poewe W, Seppi K, Tanner CM, et al. Parkinson disease. Nat Rev Dis Prim, 2017.
  3. Chaudhuri KR, Prieto-Jurcynska C, Naidu Y, et al. The nondeclaration of nonmotor symptoms of Parkinson’s disease to health care professionals: an international study using the nonmotor symptoms questionnaire. Mov Disord, 2010.
  4. Hou J-GG, Lai EC. Non-motor Symptoms of Parkinson’s Disease. Int J Gerontol, 2007.
  5. Adler CH. Nonmotor complications in Parkinson’s disease. Mov Disord, 2005.
  6. Goetz CG. The history of Parkinson’s disease: Early clinical descriptions and neurological therapies. Cold Spring Harb Perspect Med, 2011.
  7. Jost WH, Reichmann H. “An essay on the shaking palsy” 200 years old. J Neural Transm, 2017; 124(8): 899–900.
  8. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, Schapira AHV, et al. International multicenter pilot study of the first comprehensive self-completed nonmotor symptoms questionnaire for Parkinson’s disease: The NMSQuest study. Mov Disord, 2006.
  9. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, Brown RG, et al. The metric properties of a novel non-motor symptoms scale for Parkinson’s disease: Results from an international pilot study. Mov Disord, 2007.
  10. Schrag A, Sauerbier A, Chaudhuri KR. New clinical trials for nonmotor manifestations of Parkinson’s disease. Movement Disorders, 2015.
  11. Chaudhuri K, Healy D, Schapira A. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet, 2006.
  12. Rodríguez-Blázquez C, Forjaz MJ, Lizán L, et al. Estimating the direct and indirect costs associated with Parkinson’s disease. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2015.
  13. Martinez-Martin P, Rodriguez-Blazquez C, Kurtis MM, Chaudhuri KR. The impact of non-motor symptoms on health-related quality of life of patients with Parkinson’s disease. Mov Disord, 2011.
  14. Dodel RC, Singer M, Köhne-Volland R, et al. The economic impact of Parkinson’s disease. An estimation based on a 3-month prospective analysis. Pharmacoeconomics, 1998.
  15. Kowal SL, Dall TM, Chakrabarti R, et al. The current and projected economic burden of Parkinson’s disease in the United States. Mov Disord, 2013.
  16. Cire B. World’s older population grows dramatically. National Institute on Aging, 2016.
  17. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease. Neurology, 2009.
  18. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging, 2003.
  19. Klingelhoefer L, Reichmann H. Pathogenesis of Parkinson disease—the gut–brain axis and environmental factors. Nat Rev Neurol, 2015.
  20. Jellinger KA. Neuropathobiology of non-motor symptoms in Parkinson disease. Journal of Neural Transmission, 2015.
  21. Sauerbier A, Jenner P, Todorova A, Chaudhuri KR. Non motor subtypes and Parkinson’s disease. Park Relat Disord, 2016.
  22. Titova N, Chaudhuri KR. Non-motor parkinson disease: New concepts and personalised management. Medical Journal of Australia, 2018.
  23. Doppler K, Jentschke HM, Schulmeyer L, et al. Dermal phospho-alpha-synuclein deposits confirm REM sleep behaviour disorder as prodromal Parkinson’s disease. Acta Neuropathol, 2017.
  24. Truong DD, Bhidayasiri R, Wolters E. Management of non-motor symptoms in advanced Parkinson disease. J Neurol Sci, 2008.
  25. Zhang T-M, Yu S-Y, Guo P, et al. Nonmotor symptoms in patients with Parkinson disease: A cross-sectional observational study. Medicine (Baltimore), 2016.
  26. Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet, 2015.
  27. Postuma RB, Berg D, Stern M, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord, 2015.
  28. Berardelli A, Wenning GK, Antonini A, et al. EFNS/MDS-ES/ENS [corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson’s. European journal of neurology: the official journal of the European Federation of Neurological Societies, 2013.
  29. Neirode L. Parkinsona slimības un Parkinsona-plus sindromu klīniskās vadlīnijas Latvijas Neirodeģeneratīvo slimību asociācija, 2018.
  30. Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR, et al. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson’s disease. Eur J Neurol, 2013; 20(1): 5–15.
  31. Rogers G, Davies D, Pink J, Cooper P. Parkinson’s disease: Summary of updated NICE guidance. BMJ, 2017.
  32. Parashos SA. Multidisciplinary treatment of Parkinson’s disease: Current state and future directions. Clinical Practice, 2012.
  33. Efficacy of integrated multidisciplinary care in Parkinson’s disease. Neurorehabil Neural Repair, 2012.
  34. Richard IH, McDermott MP, Kurlan R, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinson disease. Neurology, 2012.
  35. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I, et al. Practice parameter: Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease: Report of the quality standards subcommittee of the American academy of neurology. Neurology, 2010.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Parkinsona slimība. Multidisciplināra ārstēšana

    Šā gada 11. aprīlī aprit 200 gadu, kopš pirmo reizi diagnosticēta Parkinsona slimība. Lai mazinātu Parkinsona slimības pacienta funkciju ierobežojumus un uzlabotu dzīves kvalitāti, pacients jāārstē multidisciplināri. Lasīt visu

  • Levodopas lietošanas īpatnības. Parkinsona slimības farmakoterapija

    Levodopa ir pirmās izvēles līdzeklis Parkinsona slimības motorisko simptomu ārstēšanai. Tomēr agrāk vai vēlāk pacientiem, kas ilgstoši lieto levodopu, attīstās motoriskās komplikācijas: pirmajā terapijas gadā ~ 10 % pacientu, trešajā ~ 30 %, piektajā gadā 50—60 %, bet  ~ 20 % pacientu ir diskinēzijas. [1] Lasīt visu

  • Pretparkinsonisma līdzekļi

    Kopš 1817. gada, kad angļu ārsts Džeimss Parkinsons (1755–1824) darbā Essay on Shaking Palsy aprakstīja paralysis agitans jeb “trīcošā trieka”, arī “trīcošā paralīze” un slimība ieguva autora vārdu, ir pagājis krietns laiks. Līdzīgiem patoloģiskiem stāvokļiem ir dots nosaukums “parkinsonisms”. Pretparkinsonisma līdzekļus lieto hroniskas progresējošas neirodeģeneratīvas slimības Parkinsona slimības (idiopātiskais parkinsonisms), kā arī šai slimībai līdzīga stāvokļa (simptomu kompleksa) parkinsonisma ārstēšanā. Lasīt visu