HOPS. Svarīgākie aspekti pacienta dzīves kvalitātes labklājībai

Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir kompleksa, progresējoša slimība ar izteiktām plaušu un ārpusplaušu izpausmēm, un tā ir nozīmīgs saslimstības un mirstības cēlonis pasaulē. Mūsdienās arvien vairāk uzmanības tiek pievērsts hronisku plaušu slimnieku dzīves kvalitātei un veselības stāvoklim, kas ir svarīgi mērķi slimības pārvaldībā, tāpēc noteikti jāpievēršas to uzlabošanai.

Iepriekšēji uzliesmojumi un stacionēšanas biežums, neatbilstīga un nepareiza medikācija, komunikācijas trūkums starp medicīnas personālu un pacientu, simptomu slogs — tie ir tikai daži no slimības aspektiem, kas tiek saistīti ar negatīvu ietekmi uz labklājību. [6]

Slimības simptomu slogs

Lielākajai daļai pacientu, kas ikdienā nonāk pulmonologa praksē, ir kāda hroniska elpceļu slimība, tātad viņiem jāārstējas ilgstoši un veselības aprūpes atbalsta galvenais mērķis ir mazināt simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti.

No vairākiem kohortu pētījumiem secināts, ka HOPS simptomi ievērojami ietekmē pacientu ikdienas aktivitātes un veselības stāvokli. Lai gan slimību diagnosticē, konstatējot pastāvīgu gaisa plūsmas ierobežojumu, simptomu ietekme uz ikdienu mudina pacientu doties pie ārsta un nonākt pie diagnozes. [7] Augot pierādījumu bāzei un izpratnei par slimību, atspēkots uzskats, ka simptomi nav mainīgi un ka tie saistīti tikai ar plaušu funkcijas vājināšanos.

Bez jau noteiktās vājās korelācijas starp simptomu uztveri un FEV1 tagad atzīts, ka HOPS simptomiem ir izteikta sezonāla, nedēļas un ikdienas mainība. [8] Elpas trūkums ir raksturīgākais HOPS simptoms, taču pierādīts, ka veselības stāvokli, dzīves kvalitāti un ikdienas aktivitātes būtiski negatīvi ietekmē kopējais simptomu slogs (kas ietver arī klepu, krēpu veidošanos, sēkšanu), tas veicina arī paaugstinātu trauksmes līmeni un depresijas attīstību, uzliesmojumu risks ir biežāks un slimības prognoze — sliktāka. [9]

Pacienti atzīmē, ka visizteiktākie simptomi ir no rītiem (1. attēls), kad visvairāk traucē klepus un krēpu veidošanās, [10] un šie simptomi saistās ar sliktāku veselības stāvokli, samazinātām ikdienas un fiziskajām aktivitātēm un palielinātu uzliesmojuma risku, norādot uz simptomu atvieglošanas nozīmīgumu. [11]Diennakts laiks, kad HOPS simptomi ir visizteiktākie [10]

Pētījuma ASSESS rezultāti parādīja, ka vispārējais veselības stāvoklis, kas definēts ar HOPS novērtēšanas testu (COPD Assessment test — CAT), izteikti zemāks bija pacientu kohortā, kas juta vismaz vienu slimības simptomu, salīdzinot ar kohortu, kas neatzīmēja nevienu slimības simptomu, un šī tendence pastāvīgi tika novērota agrā rītā, dienas un nakts laikā. [7]

Simptomi negatīvi ietekmē fiziskās aktivitātes līmeni neatkarīgi no diennakts laika. Rīta simptomi ir galvenā barjera ikdienas aktivitātēm visas dienas garumā, tie var pasliktināt miega kvalitāti un būt iemesls darba kavēšanai. [11; 12] Zināms, ka jau agrīnās slimības stadijās pacienti samazina fizisko aktivitāšu daudzumu, mēģinādami izvairīties no nevēlamiem simptomiem (īpaši elpas trūkuma), tādējādi tiek veicināts muskulatūras masas zudums, savukārt tas izraisa vēl izteiktāku aktivitāšu samazinājumu — šeit parādās viens no “apburtajiem lokiem” (2. attēls). [13]HOPS simptomu apburtais loks un pulmonālās rehabilitācijas ietekme [13]

Pēdējos gados GOLD rekomendācijas arvien vairāk uzsver biheiviorālo intervenču potenciālu un rekomendē motivēt pacientus saglabāt un iespēju robežās palielināt fizisko aktivitāšu daudzumu, kas ir arī svarīga pulmonālās rehabilitācijas sastāvdaļa. [5]

Ārstēšana un slimības kontrole

HOPS ir ārstējama, bet ne izārstējama slimība, tāpēc galvenie terapijas mērķi ir samazināt simptomu slogu, uzlabot dzīves kvalitāti un samazināt uzliesmojumu biežumu. Tā kā terapijas iespēju klāsts ir plašs, tad HOPS pārvaldības atslēga ir pareizā pieeja īstajā laikā. Atvieglojot simptomus, uzlabojas pacienta dzīves kvalitāte un spēja līdzdarboties ikdienas aktivitātēs.

Medikamenta izvēle

Jau iepriekš plaši runāts par medikamentu grupām, to kombināciju iespējām un izvēli, tāpēc šeit tikai galvenie pieturas punkti īsumā.

  • HOPS pacientiem, kas sūdzas par elpas trūkumu un fiziskas aktivitātes ierobežojumu, priekšroka dodama
  • LABA/LAMA kombinācijai, nevis
  • LABA vai LAMA monoterapijā.
  • Pacientiem, kas sūdzas par elpas trūkumu un fiziskas aktivitātes ierobežojumu, lai gan lieto duālo LABA/LAMA terapiju, un kam pēdējā gada laikā bijis vismaz viens uzliesmojums ar nepieciešamību lietot antibiotikas vai perorālos steroīdus vai ārstēties stacionārā, tiek ieteikta trīskāršā terapija ar IGK/LABA/LAMA.
  • Pacientiem, kam izvēlēta trīskāršā terapija (IGK/LABA/LAMA), IGK lietošanu var pārtraukt, ja pēdējā gada laikā nav bijis neviens uzliesmojums vai ja nav vērojams efekts no IGK lietošanas.
  • Perorālo steroīdu ilgstoša lietošana nav ieteicama, pat ja anamnēzē bijis smags uzliesmojums vai bijuši bieži uzliesmojumi optimālas terapijas fonā.
  • Nav konkrētu rekomendāciju par vai pret IGK pievienošanu duālajai bronhodilatācijas terapijai pacientiem ar HOPS un eozinofiliju, izņemot pacientus ar vismaz vienu uzliesmojumu pēdējā gada laikā, kad lietota antibakteriālā vai perorālo steroīdu terapija, kam papildus tiek ieteikta IGK pievienošana terapijai. [1]

Galvenās medikamentu grupas noteikti ir garas darbības bronhodilatatori ar vai bez inhalējamiem glikokortikoīdiem; tāpat elpas trūkuma lēkmju gadījumā lietojami arī īsas darbības bronhodilatatori.

Metilksantīni un rekomendācijas

Pie mums Latvijā joprojām tiek izmantoti metilksantīnu grupas preparāti (teofilīns, eifilīns), taču svarīgi piebilst, ka pasaules literatūrā un rekomendācijās šie medikamenti tiek minēti arvien retāk.

Metilksantīniem novērots tikai niecīgs bronhodilatējošs un pretiekaisuma efekts, taču šā efekta nodrošināšanai nepieciešama augsta teofilīna koncentrācija serumā, t.i., 10—20 mg/l, bet šādas devas jau inducē blaknes, galvenās no tām ir slikta dūša, traucējumi kuņģa—zarnu trakta darbībā un aritmijas. Pēdējo gadu pētījumos ar teofilīnu mazās devās (koncentrāciju serumā 1—5 mg/l) pierādīts, ka tas nemazina risku un biežumu uzliesmojumiem vai stacionēšanai.

Teofilīns mijiedarbojas arī ar citiem medikamentiem, tāpat tā koncentrācija serumā mainās dažādu slimību (sirds mazspējas, aknu darbības traucējumu, vīrusinfekciju u.c.), smēķēšanas un alkohola lietošanas gadījumā, tāpēc, lietojot šos medikamentus, būtu regulāri jākontrolē koncentrācija serumā. [2—4] Teofilīns lietojams tikai tad, ja bronhodilatācijas terapija nav nodrošināma. [5]

Inhalatoru pareiza un regulāra lietošana

Inhalējamie medikamenti ir galvenie HOPS pacientu terapijā. Lai gan mūsu izpratne un zināšanas par slimības terapiju mainās un attīstās, joprojām liela problēma ir līdzestības trūkums un inhalatoru nepareiza lietošana.

PVO uzskata, ka tikai ~ 50 % pacientu ar hroniskām kaitēm precīzi un pareizi lieto izrakstītos medikamentus. Novērojumi HOPS gadījumā ir ļoti līdzīgi, bet to pacientu līdzestība, kurus nepārtraukti uzrauga viena un tā pati veselības aprūpes speciālistu komanda, atkārtoti ierādot inhalatora izmantošanu, ir labāka. Jāņem vērā, ka slikta līdzestība HOPS pacientiem ir nopietna problēma, jo negatīvi ietekmē uzliesmojumu biežumu, dzīves kvalitāti un rada papildu slogu veselības aprūpes sistēmai. [18; 19] HOPS slimnieku īpatsvars, kas precīzi ievēro nozīmēto terapiju, klīniskajos pētījumos variē 70—90 % robežās, bet klīniskajā praksē tikai 10—40 %. [20]

Ikdienā novērotā sliktā līdzestība ir daudzfaktoru, jo tā ir saistīta ar pacientu raksturojumu (kognitīvi traucējumi, blakusslimības, uzskati u.c.), sociālajiem faktoriem (ārsta—pacienta attiecības, pieeja medikamentiem, sociālais atbalsts, inhalatora lietošanas prasme), farmakoloģisko terapiju (ievades metode, inhalatora ierīce, deva, polifarmācija un blaknes). [20; 21] Kopumā farmakoloģiskās terapijas faktori ir galvenie, kas samazina pacientu līdzestību. Vairākas un dažādas inhalatoru ierīces var izraisīt apjukumu. Pierādīts, ka vidējais inhalatora lietošanas kļūdu skaits izteikti sarūk, lietojot vienu ierīci, nevis trīs. [22] Tāpat ir dati, ka pacientiem, kas medicīnas personāla nozīmējumus izpilda vismaz 80 % gadījumu, mirstības rādītājs ir 2,4 × zemāks nekā pacientiem, kas nozīmējumus veic < 80 % apjomā. [16]

Kā uzlabot līdzestību?

Galvenie soļi neatkarīgi no līdzestības problēmas tipa ir to identificēt, diskutēt par problēmām, kas radušās, uzsvērt līdzestības nozīmi un varbūt koriģēt terapijas plānu, kas būtu piemērots pacienta dzīvesveidam. Svarīga ir atvērta un nenosodoša saruna, diskusija, kā sasniegt terapijas mērķus un uzlabot slimības kontroli. Iespējamie soļi līdzestības uzlabošanā ir samazināt medikamentu lietošanas biežumu (ordinēt medikamentus, kas jālieto reizi dienā), ārstēšanas vienkāršošana (izmantot vienu inhalatora ierīci vai ordinēt vienā laikā lietot vairākus medikamentus), savienot medikamentu lietošanu ar ikdienas aktivitātēm (turēt inhalatoru uz naktsskapīša vai blakus zobu birstei — svarīgi zināt, vai inhalatoru var/nevar turēt mitrumā), atmiņas palīglīdzekļi (medikamentu dienasgrāmata, tablešu organizators), digitālo tehnoloģiju izmantošana (mobilās lietotnes, tīmekļa vietnes). Pacienti bieži aizmirst vizītē dzirdētās instrukcijas, ko varētu ietekmēt nepilnības medicīnas personāla komunikācijā, un tas veicina nozīmētās HOPS terapijas neievērošanu. [15]

Vienā no pētījumiem, salīdzinot HOPS pacientus ar pareizu un nepareizu inhalācijas tehniku, noskaidrots, ka nepareiza tehnika negatīvi ietekmē CAT rezultātu, tāpat šiem pacientiem bija zemāks FEV1 rezultāts, kas kārtējo reizi apliecina medikamenta pareizas lietošanas tehnikas nozīmīgumu simptomu kontrolē un dzīves kvalitātes uzlabošanā. [14]

Pareiza inhalācijas tehnika var būt atkarīga arī no ierīces tipa. Dažu inhalatoru lietošana predisponē kritiskām kļūdām, tāpat dažādiem inhalatoriem var būt novērojamas dažādas kļūdas to lietošanā. Senioriem, pacientiem ar zemāku izglītības līmeni, zemāku sociāli ekonomisko statusu vai cilvēkiem, kas netic inhalatora lietošanas nepieciešamībai, ir sliktāka inhalācijas tehnika un viņi vairāk kļūdās ierīces lietošanā. [17] Tāpēc ir svarīgi katrā vizītē pārbaudīt inhalatora lietošanas tehniku un piekodināt, ka medikamenti jālieto regulāri, lai uzlabotu slimības iznākumus. Izglītojošais darbs ir ļoti svarīgs!

Pacienta un veselības aprūpes speciālistu komunikācija

Pacienta—ārsta komunikācija ir nozīmīga kvalitatīvas aprūpes sastāvdaļa. Uz pacientu vērsti aprūpes modeļi uzsver komunikāciju kā būtisku saslimstības un mirstības mazināšanas veicinātāju (3. attēls). Lai attīstos ciešas terapeitiskas attiecības un uzticēšanās, īpaši tad, ja slimība progresē, noteikti nepieciešams saturīgs HOPS pacienta un veselības aprūpes speciālistu dialogs.Labas veselības aprūpes speciālista un HOPS pacienta komunikācijas ietekme uz apmierinātību un iznākumiem [26]

Ciešas sadarbības ietvaros pacientam svarīga ir pārliecība, ka klīnicists spēj rast holistisku pieeju un veidot terapijas pārvaldības plānu, ņemot vērā citus pacienta aspektus: medicīniskās un personiskās problēmas, mentālo veselību/pašsajūtu. Sistemātiski pārskati rāda, ka laba komunikācija saistīta ar tādiem faktoriem kā aprūpes kvalitāte, pacienta pārliecība, ka tiks galā ar elpošanas grūtībām, un kopējo veselības stāvokli. [23; 24]

Skatoties no pacienta viedokļa, vairākos pētījumos kā īpaši svarīga tēma izkristalizējas atziņa, ka pacienti nejūtas kā pilnvērtīgas personas ikdienas komunikācijā ar veselības aprūpes speciālistiem, jo ārsti lielākoties koncentrējas uz simptomu ārstēšanu, nevis indivīdu. Pētījumā Lielbritānijā secināts, ka pacientiem vissvarīgākā ir slimības ietekme uz ikdienu, nevis atsevišķi simptomi, t.i., pacienti pievērš uzmanību spējai veikt ikdienas aktivitātes, neērtības sajūtai klepojot vai sēcot, bailēm, skumjām, nespējai darboties un bezspēcības izjūtai. Ārsti, savukārt, koncentrējas uz simptomiem, nevis to ietekmi uz pacienta dzīvi. Pētījumā ārsti atzina, ka ir skaidra simptomu ietekme uz fiziskajām spējām, bet viņi tam nepievērš tik lielu uzmanību kā pacienti, pietrūkst sarunas par šo slimības aspektu. Tāpēc HOPS gadījumā rodas disbalanss starp klīnisko novērtējumu un pacientiem svarīgiem iznākumiem, proti, nesaskaņa starp mediķu koncentrēšanos uz funkciju, t.i., noieto distanci, un pacientam svarīgo, piemēram, pieskatīt mazbērnus. [25]

Nesenā sistemātiskā pārskatā secināts, ka pacientiem, kas biežāk dodas kontroles vizītēs pie ārsta, ir zemāks mirstības līmenis, un tas apstiprina arī iepriekšējos datus, ka tādējādi palielinās pacientu apmierinātība, veselības stāvoklis, līdzestība un samazinās stacionēšanas biežums. Secināts, ka pacienti, kas regulāri apmeklē ārstu, kļūst atklātāki par savu veselības stāvokli, pastiprinās viņu pārliecība, ka ārstēšanas plāns vairāk tiek pielāgots tieši viņiem. Individuālāku aprūpi un savas veselības pārvaldību var nodrošināt pulmonālā rehabilitācija, diemžēl tās pieejamība Latvijā ir niecīga, lai neteiktu, ka neeksistējoša. [25]

Blakusslimības un HOPS

Blakusslimības HOPS pacientiem visās slimības smaguma grupās nereti ir vairākas (tabula). Vienā no pētījumiem secināts, ka 32 % HOPS pacientu ir vismaz viena blakusslimība, 39 % — divas vai vairāk. [27] Citi dati norāda, ka vismaz viena blakusslimība ir pat 90 % HOPS pacientu. [29]Biežākās blakusslimības HOPS pacientiem [28]

Blakusslimības ietekmē HOPS pacientu vispārējo veselības stāvokli, veselības aprūpes resursu izmantošanu, stacionēšanas biežumu un mirstību. Galvenais nāves cēlonis smagas HOPS pakāpes pacientiem lielākoties ir elpceļu sistēma, bet mirstība pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu HOPS biežāk saistīta ar kardiovaskulāriem notikumiem un plaušu vēzi. [30; 31]

Daudzcentru pētījumā PLATINO, salīdzinot HOPS pacientu un vispārējās populācijas kohortu, galvenie secinājumi bija šādi:

  • blakusslimību skaits neatkarīgi no smēķēšanas statusa HOPS pacientiem ir izteikti lielāks,
  • galvenie blakusslimību faktori pacientiem ar vai bez HOPS ir vecums, sieviešu dzimums un ĶMI,
  • pacientu pašu ziņotās blakusslimības ir saistītas ar vispārējā veselības stāvokļa pasliktināšanos; veselības stāvokli, pēc pacientu teiktā, abās populācijās visvairāk ietekmē cukura diabēts. [32]

Vairāki pētījumi rāda, ka blakusslimības ietekmē pacientu dzīves kvalitāti. Neatkarīgi faktori, kas saistīti ar sliktāku dzīves kvalitāti, ir kardiovaskulārās slimības, depresija un zems ķermeņa masas indekss. [33] Tāpat ir pierādījumi, ka blakusslimības palielina HOPS uzliesmojuma un nāves risku. [34; 35]

Pēdējās GOLD rekomendācijās uzsvars likts uz šo patoloģiju atpazīšanu un attiecīgu ārstēšanu, tādējādi svarīgi ir skatīties uz pacientu kopumā, nevis tikai uz atsevišķu patoloģiju. [5] Protams, varbūt ne vienmēr šo blakus patoloģiju ir viegli atpazīt, jo tās izpausmes var būt arī asimptomātiskas vai grūti atšķiramas no HOPS simptomātikas. Jo īpaši par citu pavadošu blakusslimību būtu jādomā, kad simptomi vai uzliesmojumi saglabājas arī tad, ja pacients lieto adekvātus un pareizus terapijas līdzekļus.

Tātad, lai novērtētu HOPS pacientus, būtu svarīgi noteikt ĶMI, veikt trauksmes un depresijas skalas (HAD) mērījumus, EKG un krūškurvja Rtg. Transtorakāla ehokardiogrāfija, kaulu blīvuma noteikšana, datortomogrāfija būtu jāveic izteikti simptomātiskiem HOPS pacientiem vai tad, ja ir citi riska faktori un indikācijas. Ārstējot plaušu patoloģiju, nedrīkst aizmirst nedz par tās ietekmi uz citām orgānu sistēmām, nedz par blakusslimībām. [34

________________________________________________

Literatūra

  1. Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. ATS 2020.
  2. Ford PA, Durham AL, Russell RE, et al. Treatment effects of low-dose theophylline combined with an inhaled corticosteroid in COPD. Chest, 2010; 137: 1338–1344. doi: 10.1378/chest.09-2363.
  3. Cyr MC, Beauchesne MF, Lemiere C, Blais L. Effect of theophylline on the rate of moderate to severe exacerbations among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Br J Clin Pharmacol, 2008; 65: 40–50. doi: 10.1111/j.1365-2125.2007.02977.x
  4. The death of low-dose oral theophylline for COPD?
  5. 2020 Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD
  6. Factors that influence disease-specific quality of life or health status in patients with COPD: a systematic review and meta-analysis of Pearson correlations.
  7. Observational study to characterise 24-hour COPD symptoms and their relationship with patient-reported outcomes: results from the ASSESS study.
  8. Lopez-Campos JL, Calero C, Quintana-Gallego E. Symptom variability in COPD: a narrative review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2013; 8: 231–238.
  9. Doyle T, Palmer S, Johnson J, et al. Association of anxiety and depression with pulmonary-specific symptoms in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Psychiatry Med, 2013; 45: 189–202.
  10. Partridge MR, Karlsson N, Small IR. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin, 2009; 25: 2043–2048.
  11. Roche N, Small M, Broomfield S, et al. Real world COPD: association of morning symptoms with clinical and patient reported outcomes. COPD, 2013; 10: 679–686.
  12. Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, et al. Symptom variability in patients with severe COPD: a pan-European cross-sectional study. Eur Respir J, 2011; 37: 264–272.
  13. Corhay JL, Dang DN, Cauwenberge H, Louis R. Pulmonary rehabilitation and COPD: providing patients a good environment for optimizing therapy. International Journal of COPD, 2014; 9: 27–39.
  14. Use and inhalation technique of inhaled medication in patients with asthma and COPD: data from a randomized controlled trial.
  15. World Health Organization Adherences to Long-Term Therapies: Evidence from Action. Geneva. [(accessed on 15 May 2018)]; 2003.
  16. Vestbo J, et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax, 2009; 64: 939–943. doi:10.1136/thx.2009.113662.
  17. COPD: misuse of inhaler devices in clinical practice.
  18. George J, Kong DC, Stewart K. Adherence to disease management programs in patients with COPD. Int J Chronic Obstr Pulm Dis, 2007; 2: 253–262.
  19. DiMatteo MR. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: A quantitative review of 50 years of research. Med Care, 2004; 42: 200–209. doi: 10.1097/01.mlr.0000114908.90348.f9.
  20. Bourbeau J, Bartlett SJ. Patient adherence in COPD. Thorax, 2008; 63: 831–838. doi: 10.1136/thx.2007.086041.
  21. Restrepo RD, Alvarez MT, Wittnebel LD, et al. Medication adherence issues in patients treated for COPD. Int J Chronic Obstr Pulm Dis, 2008; 3: 371–384. doi: 10.2147/COPD.S3036.
  22. Machado CG, Mesquita GAM, Ferro JS, et al. Prevalence and predictors of incorrect use of inhaler device in patients with COPD. Rev Educ Saude, 2015; 3: 1–10.
  23. Slatore CG1, Cecere LM, Reinke LF, et al Patient-clinician communication: associations with important health outcomes among veterans with COPD. Chest, 2010; 138(3): 628–634.
  24. Lari SM, Attaran D, Tohidi M. Improving communication between the physician and the COPD patient: an evaluation of the utility of the COPD Assessment Test in primary care. Patient Relat Outcome Meas, 2014; 5: 145–152.
  25. Early F, Lettis M, Winders S-J, Fuld J. What matters to people with COPD: outputs from Working Together for Change. Primary Care Respiratory Medicine, 2019; 29, Article number: 11.
  26. Fallowfield L. The ideal consultation. Br J Hosp Med, 1992; 47: 364–367.
  27. Schneider KM, O'Donnell BE, Dean D. Prevalence of multiple chronic conditions in the United States’ Medicare population. Health Qual Life Outcomes, 2009; 7: 82.
  28. Frits ME. Franssen, Carolyn L. Rochester Comorbidities in patients with COPD and pulmonary rehabilitation: do they matter? Eur Respiratory Review, 2014; 23: 131–141.
  29. Barr RG, Celli BR, et al. Comorbidities, patient knowledge, and disease management in a national sample of patients with COPD. Am J Med, 2009; 122: 348–355.
  30. Soriano JB, Visick GT, et al. Hansell. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest, 2005;128: 2099–2107.
  31. Mannino DM, Doherty DE, Sonia Buist A. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: Findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med, 2006; 100: 115–122.
  32. Varelaa MV, Montes de Ocab M, Halbertc R, et al. Comorbidities and Health Status in Individuals With and Without COPD in Five Latin American Cities: The PLATINO Study. Arch Bronconeumol, 2013; 49(11): 468–474.
  33. Sundh J, Ställberg B, Lisspers K, et al. Co-morbidity, body mass index and quality of life in COPD using the Clinical COPD Questionnaire. COPD, 2011; 8: 173–181.
  34. Cavailles A, et al. Comorbidities of COPD. Eur Respir Rev, 2013; 22: 454–475.
  35. Smith MC, Wrobel JP. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2014; 9: 871–888.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti