Antihipertensīvie medikamenti vienā tabletē

Hipertensija nemainīgi ir galvenais kardiovaskulāro slimību (KVS) attīstības un saīsinātas dzīvildzes iemesls pasaulē — tā rāda Veselības rādītāju un novērtējuma institūta (Institute of Health Metrics and Evaluation, Global Burden of Disease) datubāze (1. attēls).

Problēmas hipertensijas pārvaldībā

Daudzu pētījumu dati liecina, ka sistolisko asinsspiedienu ir grūtāk dabūt terapijas mērķa līmenī nekā diastolisko un ka parasti nepieciešami divi un vairāki medikamenti. Klīniskajā praksē apliecinātā vairāku antihipertensīvo medikamentu kombinācija ļauj izvairīties no lielām medikamentu devām, salīdzinot ar vairāku preparātu lietošanu, un izraisa mazāk blakņu, kas ir izplatīts iemesls terapijas pārtraukšanai. Līdzšinējie pētījumi rāda, ka tikai ~ 40 % pacientu reaģē uz monoterapiju (un tikai ~ 30 % sasniedz asinsspiediena mērķa līmeni), 75—80 % pacientu reaģē uz divām zālēm, 90—95 % reaģē uz ≥ 3 medikamentiem. [2; 3]

Turklāt zāļu kombinēšanai ir zinātnisks pamats, jo indivīda antihipertensīvā reakcija uz vienu vai otru medikamentu klasi var atšķirties. [4]

Tomēr sagaidāms, ka ar katru papildu tableti pacienta līdzestība medikamentozai terapijai — un līdz ar to asinsspiediena kontrole — krītas. [5] Statistika liecina, ka, sākot pirmreizēju medikamentozo terapiju, pirmā gada beigās to turpina lietot mazāk nekā puse pacientu. [6] Sistemātiski pārskati norāda, ka stacionēšanas, atkārtotas stacionēšanas, priekšlaicīgas nāves risks pacientiem, kas nav līdzestīgi, hipertensijas gadījumā, ir 5,4 × lielāks, salīdzinot ar pacientiem, kas kārtīgi lieto izrakstīto medikamentozo terapiju. [7]

Slikta līdzestība saistīta ar lielāku kardiovaskulāro notikumu un mirstības risku, palielinās veselības aprūpes izmaksas. [8]

Risinājumi

Eksperti visā pasaulē sapratuši, ka, lai sasniegtu un noturētu terapeitiskos mērķus, vairāki (pārsvarā divi vai trīs) antihipertensīvie medikamenti ir jāapvieno fiksētā vienas tabletes formātā, kuras priekšrocība ir fizioloģiska un sinerģiska dažādu antihipertensīvo zāļu darbība organismā plus samazināta iespēja palielināt vienu zāļu devu neatkarīgi no otras. [9]

Pētījumā par ~ 1700 hipertensijas pacientiem Grandman et al pierādīja, ka, pirmkārt, sākotnējā kombinētā terapija nākamo divu gadu laikā nodrošina labāku asinsspiediena kontroli nekā sākotnējā monoterapija, otrkārt, šī atšķirība izvērtās kardiovaskulāro notikumu atšķirībā ar ievērojami zemāku kombinēto kardiovaskulāro notikumu risku (-38 %), kā arī risku sirds mazspējas (-36 %) un insulta (-21 %) attīstībai. [10]

Līdzīgi dati izriet no trim pētījumiem, kur izmantota Lombardijas iedzīvotāju (~ 10 miljonu) administratīvā datubāze, šo jautājumu risinot reālās medicīnas prakses kontekstā. Diviem miljoniem pacientu, kam sākotnēji tika nozīmētas fiksētas antihipertensīvo līdzekļu kombinācijas, bija viszemākais kardiovaskulāro notikumu risks. Rezultātā koronāro slimību, insulta vai sirds mazspējas dēļ stacionēšana samazinājās par ~ 20 %, salīdzinot ar pacientiem, kurus ārstēja ar monoterapiju. [11]

Meta–analīzē, kurā salīdzināja datus no vairākiem pētījumiem ar fiksētu devu kombinēto terapiju vienā tabletē pret atsevišķu zāļu kombinēto terapiju, konstatēts, ka hipertensijas vai ar kardiovaskulāriem notikumiem saistītās veselības aprūpes izmaksas 2009. gadā pacientu grupā ar fiksētu devu kombinēto terapiju bija ievērojami mazākas. [12] Fiksētu devu kombinētā terapija samazināja vizīšu skaitu slimnīcā, neatliekamās palīdzības nodaļas apmeklējumus un stacionēšanas reizes, kā arī paaugstināja nozīmētās terapijas noturības rādītāju. [13] Būtisks mērķu sasniegšanā ir ne tikai tablešu skaits, medikamenta potenciāls, iespējamās blaknes, bet arī lietošanas vienkāršība, sevišķi gados vecākiem pacientiem.

Vislabākie rādītāji ir reizi dienā un no rīta lietojamiem medikamentiem. Dienas vidū laika trūkuma dēļ un vakarā, iemiegot pie televizora, pacienti biežāk aizmirst iedzert medikamentus. Tātad būtisks medikamenta rādītājs ir darbības ilgums. [14]

Ļoti bieži ambulatorajās konsultācijās pacientam izraksta fiksētu devu medikamentus, bet ne maksimāli atļautajā devā, tāpēc lietošanai vakarā papildus tiek nozīmēti centrālas darbības antihipertensīvie līdzekļi, [15; 16] kaut vadlīnijās skaidri un gaiši norādīts, ka trīskāršajai terapijai vienā tabletē nākamā izvēle ir spironolaktons (2. attēls).

Vēl nevēlamāk nepietiekama terapijas efekta gadījumā ir papildus rekomendēt īsas darbības medikamentus hipertensīvo krīžu kupēšanai (kas dažiem pacientiem pārvēršas par ikdienas ieradumu), nevis terapiju pielāgot pēc vadlīnijām.

Žurnālā Lancet publicēts pētījums (PATHWAY–2) par rezistentu hipertensiju, kurā pierādīta spironolaktona efektivitāte, ja trīskāršā terapija (AKEI vai ARB + KKB + diurētiķis) ir nepietiekama (3. attēls). [17]

Terapijas mīnusi

Lai gan fiksētas devas kombinētā terapija ir efektīvs, viegls un pievilcīgs hipertensijas ārstēšanas veids, stratēģiju nevar piemērot pilnīgi visiem pacientiem, jo tā nav elastīga, proti, kāda sastāvdaļa dažiem indivīdiem var būt kontrindicēta vai ietekmēt nelabvēlīgi. [18] Taču šobrīd tirgū jau ir arvien vairāk fiksēto kombināciju variāciju ar dažādām devām.

Visbiežāk praksē redzams, ka, lietojot fiksētu kombināciju, pacientam mēdz būt amlodipīna provocēta potīšu tūska, kuras dēļ jāatsakās no šā KKB un jānozīmē lerkanidipīns. Citkārt no kādas fiksēto devu kombinācijas jāatsakās tāpēc, ka pacientam ir klepus no kāda AKEI.

Ar fiksētu devu kombinēto terapiju daži pacienti tiek pakļauti lielai aktīvās vielas iedarbībai, kura nav vajadzīga patoģenētiskā ārstēšanā. [19]

Klīniskais gadījums

Rūpīgi izvērtējot savu pacientu (anamnēzes datus, blakusslimības), pārzinot biežākās blaknes, ko var radīt katra tabletes aktīvā viela, klīniskajā praksē šādai piemeklētai un pielāgotai fiksēto devu antihipertensīvai terapijai vienā tabletē ir daudz vairāk ieguvumu nekā potenciālo risku.

Spilgtākais piemērs no manas ambulatorās prakses pēdējā laikā: paciente, 80 gadi, pensionēta daktere, sūdzas par izteikti svārstīgu asinsspiedienu, galvas reiboņiem, nogurumu, strauju atmiņas pasliktināšanos. Asinsspiediena vidējie rādītāji 105—168/64—86 mmHg.

Lieto četrus dažādus antihipertensīvos līdzekļus atsevišķās tabletēs. Terapiju katru dienu pielāgo, ņemot vērā asinsspiediena mērījumus: maina devu, ieņemšanas laiku. Pati atzīst, ka pēdējos 20 gados esot izmēģinājusi pilnīgi visus antihipertensīvos medikamentus.

Kā uzlabot situāciju?

Ilgstoši augsts sistoliskais asinsspiediens un tā mainīgums — gan īstermiņa (minūtes—stundas), gan ilgtermiņa (dienas—mēneši) — neatkarīgi asociējas ar mērķa orgānu bojājumu un ir iemesls arī kognitīvās funkcijas pasliktinājumam. [20]

Preklīniskie un klīniskie pētījumi lielā mērā apstiprina antihipertensīvās terapijas spēju samazināt asinsspiediena īstermiņa un ilgtermiņa mainīgumu. Lai gan šis mainīgums tieši saistīts ar asinsspiediena līmeni (jo augstāks, jo mainīgāks), dažām zāļu klasēm piemīt daļēji neatkarīga mainīguma mazināšana, kas vēl vairāk nodrošina mērķa orgānu aizsardzību.

Sākotnējie klīniskie pierādījumi, kas iegūti no meta–analīzes un klīnisko pētījumu retrospektīvas analīzes, liecina, ka kalcija kanālu blokatori (sevišķi amlodipīns) visizteiktāk mazina izteiktu mainīgumu, salīdzinot ar citām asinsspiedienu pazeminošām klasēm. [21]

Pētījumos apstiprināts, ka garākas darbības ARB (sartāni) labāk mazina asinsspiediena svārstības, sevišķi rīta pīķa sistolisko asinsspiedienu, salīdzinot ar īsas darbības sartāniem. [22] Īpaši svarīgi šādiem pacientiem ir ordinēt ilgstošas darbības medikamentus ar darbības pusperiodu vairāk nekā 12 h, lai novērstu viena medikamenta darbības vājināšanos dienas laikā, kamēr cits vēl nav iedzerts. Tikpat svarīgi ir novērst medikamentu devu un lietošanas laika maiņu katru dienu. Hipertensijas 2018. gada vadlīnijās rekomendēts apvienot trīs antihipertensīvos līdzekļus vienā tabletē, ja netiek sasniegts mērķa asinsspiediens zem 140/90 mmHg. [1]

Pacientei medikamenti tika rekomendēti maksimālajā devā, jo līdz šim tika lietoti četri medikamenti, pacienti brīdinot, ka sākumā svārstības var saglabāties, tās jāignorē, taču efekts būs un mērķis tiks sasniegts pēc 2—4 nedēļām, bet līdz tam kārtīgi jāpilda asinsspiediena dienasgrāmata.

Paciente pēc divām nedēļām, kad no rīta vienreiz dienā bija lietojusi garas darbības sartānu (no AKEI klepo) + KKB + diurētiķi, kas apvienoti vienā tabletē, atzīmēja, ka asinsspiediens turas 120—139/68—81 mmHg robežās.

Maksimālais tablešu skaits jebkuram pacientam pēc vadlīnijās noteiktajiem principiem ir divas tabletes (trīskāršā kombinācija vienā tabletē + spironolaktons) — abas no rīta agri tukšā dūšā, un terapeitisko mērķi sasniegs vairāk nekā 95 % pacientu.

Secinājumi

Antihipertensīvo medikamentu kombināciju pamatojums vienā tabletē:

• ierobežota izvēles iespēja — mazinās terapeitiskā inerce lietot viena veida medikamentu,
• retākas hipotensijas epizodes, retāk jākupē hipertensijas krīzes,
• limitētas titrēšanas soļu iespējas atsevišķi katram medikamentam, mazinās terapeitiskā turbulence,
• uzlabojas pacienta līdzestība,
• mazāk iespējamo blakusparādību, jo asinsspiediena mērķi var sasniegt ar mazākām medikamentu devām,
• daudz efektīvāka ārstēšana,
• mazāk hospitalizāciju, labāka dzīves kvalitāte.