Pacients ar bioķīmisku recidīvu. Pēc radikālas terapijas. Individuāla pieeja

Prostatas vēzis ir vispāratzīta svarīga problēma medicīnā visā pasaulē. Latvijā pēc SPKC datiem, tāpat kā citās pasaules valstīs, vīriešiem tieši prostatas vēzis ir līderis sastopamības ziņā, turklāt otrais biežākais nāves iemesls uzreiz aiz plaušu vēža. [1]

Lokalizēta prostatas vēža ārstēšanas pamatā ir primāra radikāla terapija — radikāla prostatektomija vai radikāla staru terapija. Pēc SEER datubāzes informācijas piecu gadu dzīvildze lokalizēta un reģionāli izplatīta prostatas vēža gadījumā ASV tuvojas 100 % un kopējā piecu gadu dzīvildze visu stadiju prostatas vēža pacientiem ir 98 %.

Lai gan šie rādītāji ir teju lieliski, nereti ārstēšanas gaitā kādā brīdī saskaramies ar prostatas vēža bioķīmisku recidīvu. Bioķīmisks recidīvs ir PSA kāpums, salīdzinot ar zemāko sasniegto PSA vērtību pēc radikālas terapijas. Salīdzināmības nolūkos pētījumos nereti nosaka bioķīmiska recidīva robežu — PSA > 0,2 ng/ml. Prostatas vēža bioķīmisks recidīvs liecina par audzēja recidīvu. 1. tabulā apkopota informācija no dažādiem pētījumiem par bioķīmiska recidīva sastopamību pēc radikālas terapijas.

Klīniskais gadījums

2014. gada maijā 47 gadus vecam aktīvam vīrietim bez nozīmīgām blakusslimībām tika konstatēts paaugstināts PSA līmenis (21 ng/ml). Pacientam nekavējoties tika veikta prostatas biopsija, kur trijos bioptātos no 12 abās prostatas daivās tika konstatēta prostatas adenokarcinoma Gleason 2 + 3 = 5 ar izplatību 20—70 % no bioptātu laukuma.

Tā paša gada jūlijā pacientam tika veikta radikāla prostatektomija ar limfadenektomiju. Histoloģiskā atbilde pēc operācijas: abās prostatas daivās acināra adenokarcinoma Gleason 3 + 3 = 6. Sēklas pūslīšos augšanu nekonstatē. Kapsulas cauraugšanu nekonstatē. Rezekcijas līnijas intaktas. Paraileakālos un obturatoros limfmezglos (kopā 26) audzēja augšanu nekonstatē. Attiecīgi audzēja galīgā diagnoze šim pacientam ir prostatas vēzis pT2cN0M0R0, Gleason 3 + 3 = 6.

Pacientam tika sākta pēcoperācijas novērošana, tomēr jau 2015. gada februārī, sešus mēnešus pēc radikālas prostatektomijas, tika konstatēts bioķīmisks recidīvs (PSA 0,18 ng/ml). Lai izslēgtu vēža attālu izplatību, tika veikta skeleta scintigrāfija un datortomogrāfija vēdera dobumam. Vēža attāla izplatība netika konstatēta, tāpēc onkologu konsilijā tika lemts pacientam veikt staru terapiju prostatas ložai. Šādu taktiku atbalsta arī šobrīd aktuālās 2019. gada Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijas (2. tabula). [5] No 2015. gada marta līdz maijam pacients saņēma glābjošu staru terapiju prostatas ložai ar kopējo staru devu 66 Gy.

Pēc staru terapijas turpināja novērošanu, līdz gadu pēc staru terapijas konstatēja otro PSA kāpumu. 2016. gada maijā ar konvencionālām izmeklēšanas metodēm audzēja izplatību nekonstatēja, tāpēc tika turpināta novērošana.

Šobrīd aktuālās 2019. gada Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijas pacientiem ar PSA kāpumu pēc radikālas terapijas rekomendē veikt prostatas specifiskā membrānas antigēna (PSMA) pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET) (3. tabula). [5]

2017. gada jūlijā ar PSA līmeni 0,5 ng/ml pacientam tika veikta Ga68–PSMA PET/DT, kurā patoloģisku PSMA ekspresiju nekonstatēja. Šeit jāņem vērā, ka pat tik augsti jutīgai metodei kā PSMA PET/DT jutīgums ir ļoti atkarīgs no PSA līmeņa. Dati par PSMA PET/DT jutīgumu samērīgi PSA līmenim apkopoti 4. tabulā. [6] PSA turpināja pieaugt, pie PSA līmeņa 1,6 ng/ml pacientam tika rasta iespēja atkārtoti veikt PET/DT izmeklējumu.

2019. gada janvārī pacientam tika veikta 18FL–PSMA PET/DT, kurā tika konstatēta prostatas karcinomas PSMA ekspresējoša limfmezgla metastāze parailiakāli pie a. iliaca interna dextra. Citviet ķermenī PSMA ekspresējošas metastāzes vai lokālu recidīvu neatrada (1. attēls).

Ņemot vērā PET/DT atradi, pacientam 2019. gada aprīlī P. Stradiņa KUS tika veikta laparoskopiska limfadenektomija, kuras laikā tika izoperēti divi blakus limfmezgli. Veicot histoloģisko izmeklēšanu, abos audu paraugos konstatētas adenokarcinomas metastāzes ar Gleason 4 + 4 = 8 diferenciāciju. Pēc operācijas pacientam PSA līmenis pazeminājās vairāk nekā desmit reizes līdz 0,15 ng/ml. Pacients šobrīd turpina novērošanu, tomēr pēdējās PSA analīzes atkal uzrāda nelielu PSA pieaugumu. PSA līkne visā ārstēšanas periodā redzama 2. attēlā.

Diskusija

Klīniskais gadījums parāda komplicētu un agresīvu rekurenta prostatas vēža gaitu, kam izmantota izteikti individuāla izmeklēšanas un ārstēšanas taktika. Lai gan aktuālās Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijas atbalsta lietoto taktiku, vadlīnijas, kas bija spēkā ārstēšanas laikā, šādu pieeju neparedzēja.

Ārstējošajam urologam vai onkologu konsilijam nereti jāpieņem lēmumi, kas ir pretrunā vadlīnijām, bet ir izsvērti un pacienta labākajās interesēs.

Latvijā situāciju vēl vairāk sarežģī nepietiekamā izmeklējumu pieejamība un grūtības terapijas pieejamībā. Prostatas vēža pacientiem PET izmeklējums šobrīd nav valsts apmaksāts pat tik specifiskos gadījumos kā konkrētais klīniskais gadījums. Arī mūsdienīgas ķirurģiskas palīdzības pieejamība ir ierobežota, jo klīniskajā gadījumā aprakstīto operāciju — laparoskopisku limfadenektomiju — Latvijā ikdienas praksē veic tikai vienā uroloģijas centrā.

Klīniskajā gadījumā atklājas vēl viens interesants fenomens — katrā reizē, kad veikta histoloģiskā izmeklēšana, ir pieaudzis Gleason skaitlis. Šeit jāņem vērā vairāki faktori. 2016. gadā mainījās PVO klasifikācija un tika mainīta Gleason gradācija. [7] Pārskatot histoloģisko materiālu, secināts, ka pēc mūsdienu klasifikācijas Gleason skaitlis būtu augstāks gan biopsijas, gan operācijas materiālā.

Otra liela problēma ir Gleason skaitļa nesakrišana biopsijas un operācijas materiālā. Literatūras dati liecina, ka Gleason skaitļa pieaugums pasaulē tiek novērots vidēji 36,3 % (14—51 %) gadījumu. [8] 2019. gadā P. Stradiņa KUS veiktā vēl nepublicētā pētījumā secināts, ka Latvija šajā rādītājā būtiski neatšķiras no pārējās pasaules: Gleason skaitļa pieaugums konstatēts 50 % gadījumu, tomēr šī nesakrišana var būtiski ietekmēt pacientam izvēlētās terapijas taktikas piemērotību.

Trešais, kas jāņem vērā, ir tendence prostatas vēzim kļūt agresīvākam gan laika gaitā, gan terapijas ietekmē. Atrastais Gleason 4 + 4 metastāzēs liecina, ka audzējs ir kļuvis agresīvāks un, iespējams, pieprasa agresīvāku terapiju.

Perspektīva

Aprakstītajā klīniskajā gadījumā sasniegti ļoti labi ārstēšanas rezultāti — pacients sešus gadus sadzīvo ar prostatas vēža diagnozi. Turklāt, pacientu ārstējot ar individuālu pieeju, izdevies iztikt bez sistēmiskas terapijas, kas būtiski ietekmētu pacienta dzīves kvalitāti.

Tomēr, zinot prostatas vēža dabisko attīstības gaitu, kādā brīdī tā būs nepieciešama. Prostatas vēža gadījumā sistēmiska terapija nozīmē hormonālu terapiju jeb medikamentozu vai ķirurģisku kastrāciju. Šobrīd Latvijā nopērkami vairāki hormonālie līdzekļi, kas atšķiras gan pēc lietošanas veida, gan terapeitiskajām īpašībām. Sākot sistēmisku terapiju, ir svarīgi, lai gan pacients, gan ārsti būtu informēti par to, kāds hormonālais līdzeklis tiek lietots, kāpēc tas ir vislabākais un kāpēc tiek lietots.

________________________________________________

Literatūra

1. Statistikas dati par onkoloģiskajiem pacientiem, 2010.–2017. https://www.spkc.gov.lv/lv/statistika-un-petijumi/statistika/veselibas-aprupes-statistika1
2. Han M, Partin AW, Zahurak M, et al. Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol, 2003; 169: 517–523.
3. Liesenfeld L, Kron M, Gschwend JE, Herkommer K. Prognostic Factors for Biochemical Recurrence More than 10 Years after Radical Prostatectomy. J Urol, 2017; 197: 143–148.
4. Kupelian PA, Mahadevan A, Reddy CA, et al. Use of different definitions of biochemical failure after external beam radiotherapy changes conclusions about relative treatment efficacy for localized prostate cancer. Urology, 2006; 68(3): 593–598.
5. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.
6. Evans, et al. Prostate cancer–specific PET radiotracers: A review on the clinical utility in recurrent disease. Pract Radiat Oncol, 2018; 8(1): 28–39.
7. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol, 2016; 70(1): 93–105. PubMed PMID: 26935559.
8. Epstein JI, Feng Z, Trock BJ, Pierorazio PM. Upgrading and downgrading of prostate cancer from biopsy to radical prostatectomy: incidence and predictive factors using the modified Gleason grading system and factoring in tertiary grades. Eur Urol, 2012; 61(5): 1019–1024.