Atopiskais dermatīts zīdaiņiem. Saistība ar maisījuma izvēli vai mātes uzturu

Atopisks dermatīts (AD; atopiska ekzēma, neirodermīts, neirodermatīts, endogēna ekzēma) ir iekaisīga, hroniska vai hroniski recidivējoša ādas slimība, kam raksturīga nieze. Galvenais AD simptoms ir sausa āda — bieži ģimenēs, kuru locekļiem ir arī citas atopiskas slimības (bronhiālā astma un/vai alerģisks rinokonjunktivīts). [1; 17]

Atopisks dermatīts ir visbiežāk sastopamā ādas slimība (izņemot tās, kas pieder lipīgajām dermatozēm). Tā attīstās līdz 20 % bērnu un 2—8 % pieaugušo, turklāt sastopamība turpina pieaugt. [1; 17] Pārsvarā AD sākas zīdaiņa vai maza bērna vecumā, 65 % gadījumu simptomi parādās līdz gada vecumam.

Ar laiku slimības izpausmes var uzlaboties vai pazust, bet smagākos gadījumos neatkāpjas arī pēc pusaudžu vecuma vai parādās no jauna tikai pieaugušajiem (aptuveni ⅓ gadījumu). [1; 17] Turklāt AD ir pirmais solis citu atopiju (alerģiska rinokonjunktivīta, astmas un pārtikas alerģijas) attīstībā (“alerģiskais maršs”).

Patofizioloģiskajos mehānismos raksturīgas vairākas iezīmes: [1]

  • spēcīga ģenētisko faktoru ietekme,
  • imūnās sistēmas novirze T helperu 2 (Th2) virzienā, kam seko pastiprināta IgE produkcija,
  • pastiprināta iekaisuma mediatoru produkcija no iekaisuma šūnām,
  • samazināta ādas barjerfunkcija (“sausa” āda) traucēta lipīdu metabolisma un mainītas epidermas strukturālo proteīnu formēšanās dēļ,
  • pastiprināta kolonizācija ar patogēnajiem organismiem Staphylococcus aureus vai Malassezia spp., līdz ar to palielināta uzņēmība ādas infekcijām,
  • spēcīga psihosomatiskā ietekme.

Slimības smaguma pakāpi nosaka, izvērtējot objektīvās pazīmes un subjektīvos simptomus. Eiropas atopiskā dermatīta darba grupa (European Task Force of Atopic Dermatitis) izveidojusi punktu sistēmu (Scoring of Atopic Dermatitis — SCORAD). Ja SCORAD virs 50, AD vērtējams kā smags, ja zem 25 — viegls. Lielākajai daļai pacientu AD ir vieglā pakāpē. No smagiem ekzematoziem ādas bojājumiem cieš nepilni 10 % pacienu. [1]

Patoģenēze

Pēdējos gadu desmitos ievērojami mainījies mūsu uzskats par AD attīstību. Tajā liela nozīme vairāku faktoru kopumam: ģenētiskiem faktoriem, barjerfunkcijai, imunitātei un ārējās vides faktoriem. Šo faktoru nozīme AD attīstībā ir sinerģiska. [2; 17]

Lielāks risks zīdaiņiem, kuru pirmās pakāpes radiniekiem (mātei un/vai tēvam) ir atopiska slimība. [17] Lai gan daļu riska izskaidro ģenētiskie faktori, tomēr AD sastopamības pieaugums pēdējos gadu desmitos (tikai vienai vai divām paaudzēm) ir straujāks par jebkurām ģenētiskajām izmaiņām, kas varētu būt notikušas populācijā. [2; 11] Tādējādi ir skaidrs, ka liela nozīme ir arī eksogēnajiem faktoriem.

AD ir hroniska slimība, kuru nav iespējams izārstēt. Bet ir terapijas iespējas, kas kontrolē slimības gaitu un, iespējams, samazina turpmāku atopisko slimību attīstību. [2]

Ģenētiskie faktori

Par nozīmīgu ģenētisko faktoru ietekmi AD attīstībā liecina pētījumi — monozigotisko dvīņu atbilstība ir daudz lielāka (80 %) nekā dizigotisko dvīņu (20 %). [2; 3] Slimības izpausmi ietekmē vairāku gēnu mijiedarbība. Ar AD tiek saistīti 80 gēni. Lielākoties pētījumi līdz šim bijuši par gēniem, kas iesaistīti iegūtās un iedzimtās imūnsistēmas darbībā. Pēdējās desmitgadēs lielāka vērība tiek pievērsta audu specifiskajiem gēniem, kas iesaistīti ādas struktūras un barjerfunkcijas nodrošināšanā. Lielāks risks AD attīstībai ir bērniem, kuru vecākiem ir AD, salīdzinot ar bērniem, kuru vecākiem ir astma vai polinoze. [2; 3]

Galvenokārt uzlabojušās zināšanas par mutācijām gēnos, kas kodē nozīmīgu epidermas proteīnu filagrīnu, piemēram, FLG gēnu. [2] Atšķirībā no citiem kandidātgēniem, pētījumos FLG gēnam ir pierādīta cieša un nozīmīga saistība ar AD. Filagrīns ir galvenais elements proteīnu—lipīdu keratīna slānī, kas nodrošina necaurlaidīgu ūdens aizsargbarjeru un samazina mikrobu, alergēnu un kairinātājfaktoru iekļūšanu ādā. [3]

FLG mutācija sastopama 25—50 % bērnu ar atopisko dermatītu. Ar FLG mutāciju saistās agrīns sākums, smaga slimības gaita (lai gan 20 % novēro arī vieglu un vidēji smagu gaitu), alergēnu sensibilizācija, IgE noteiktu pārtikas alerģiju attīstība un progresēšana līdz astmai un alerģiskam rinītam. [2]

Barjerfunkcijas nozīme AD patoģenēzē un “atopiskais maršs”

Pētījumi jau pirms 50 gadiem rādīja, ka pacientiem ar AD ir palielināts transepidermālā ūdens zudums. AD asociācijā ar FLG mutāciju primāri ir iedzimts ādas aizsargbarjeras defekts, kam seko iekaisums. Sekundārais fenomens ir iekaisums un trauma niezes radīto skrāpējumu dēļ. Tas izraisa samazinātu FLG ekspresiju, pavājinās ādas barjerfunkcija. [2]

Izmainīta ādas aizsargbarjera ir galvenais palaidējmehānisms alerģiskām slimībām. Primārs aizsargbarjeras bojājums veicina ādas ekspozīciju alergēniem. “Atopiskais maršs” apraksta secīgu pāreju no AD uz pārtikas alerģiju, astmu un alerģisku rinītu. Caur iekaisušo ādu un bojāto aizsargbarjeru notiek alergēnu penetrācija, kas veicina imūnās sistēmas atbildreakciju, un var veidoties IgE noteiktas alerģijas. Tātad, pievēršot pastiprinātu uzmanību AD profilaksei un terapijai, šo procesu iespējams modificēt. [2]

Alerģija un AD — vai nozīme izmainītajai aizsargbarjerai?

Pārtikas alerģijas sastopama ~ ⅓ bērnu ar vidēji smagu—smagu AD. [1] Pēdējos desmit gados veiktie pētījumi rāda, ka AD pacientiem sensibilizācija, visticamāk, veidojas traucētās ādas barjerfunkcijas un ekzematozā iekaisuma dēļ.

To uzskatāmi rāda pētījumi par zemesriekstu alerģiju. Vēl nesen tika rekomendēts augsta riska bērniem no uztura izslēgt zemesriekstus. Tomēr tika novērots zemesriekstu alerģijas pieaugums atopiskiem bērniem. Pētījumos pierādīts, ka lielāks risks zemesriekstu sensibilizācijai un alerģijai ir tiem bērniem, kam ir FLG mutācija. Tātad izmainīta ādas barjerfunkcija šo risku palielina. Atopiskā dermatīta smaguma pakāpe ir neatkarīgs riska faktors zemesriekstu alerģijas attīstībai. Tātad ar krūti barotiem bērniem sensibilizācijas risks atkarīgs no ekzēmas smaguma pakāpes. [2]

Novērots, ka 50 % gadījumu bērniem ar smagu AD notiek sensibilizācija pret pārtikas alergēniem. [1] Nesenā pētījumā apstiprināts, ka, agrīni sākot uzturā lietot zemesriekstus, veidojas imūnā panesība un samazinās risks zemesriekstu alerģijas attīstībai. [4]

Alergēnu sensibilizācija ir AD sekas, nevis iemesls. Tātad galvenais mērķis ir AD kontrole, lai pasargātu no alerģijas attīstības, nevis sensibilizācijas testu veikšana, lai pasargātu no AD.

Uztura profilaktiskā ietekme

Mātes diēta grūtniecības, laktācijas laikā un barošanas ar krūti ilgums

Alerģija daudziem bērniem attīstās jau zīdaiņa vecumā. Nozīme varētu būt alergēnu ekspozīcijai, tāpēc pētījumos liela uzmanība tiek pievērsta mātes diētai grūtniecības un laktācijas periodā. [11] Eiropas Alerģijas un klīniskās imunoloģijas akadēmijas veidotajās Pārtikas alerģijas un anafilakses vadlīnijās (EAACI Food allergy and Anaphylaxis guidelines 2014) norādīts, ka sievietēm grūtniecības vai laktācijas periodā nav jāievēro pārtikas izslēgšanas diēta un nav jālieto piedevas, piemēram, probiotikas, ar mērķi samazināt risku pārtikas alerģijas attīstībai bērnam. [6]

Sistemātiskos pārskatos [7; 11] un nejaušināti kontrolētos pētījumos [8; 9] pierādīts: ja grūtniecības/laktācijas periodā māte no uztura izslēgusi biežākos pārtikas alergēnus, tas nemazina risku AD, pārtikas alerģijas vai astmas attīstībai bērnam. [5] Jaunākajos pētījumos ir dati, ka risku AD un alerģijas attīstībai bērnam samazina neliela grūtnieces diētas modifikācija, iekļaujot vairāk augļu, dārzeņu, zivju, produktu ar D vitamīnu un fermentizētu piena produktu. [5; 11; 24].

Polinepiesātinātajām garo ķēžu taukskābēm ir imūnmodulējošs efekts. Diēta, kas bagāta ar ω–6 taukskābēm, piemēram, dārzeņu eļļas, margarīns, var veicināt Th2 citokīnu sintēzi, stimulējot atopisku reakciju. Savukārt, lietojot uzturu (piemēram, zivis), kas bagāts ar ω–3 polinepiesātinātajām taukskābēm, tiek inhibēta Th2 šūnu diferenciācija, tātad imūnsistēma tiek novirzīta alerģijām pretējā virzienā. [11] Vairākos klīniskos pētījumos pierādīts mazāks AD un sensibilizācijas risks pirmajā dzīves gadā, ja māte grūtniecības laikā lietojusi zivju eļļu. [11—13]

Barošanai ar krūti ir daudz pozitīvu aspektu, tāpēc barošana tikai ar krūti tiek rekomendēta visiem zīdaiņiem 4—6 mēnešus. Ir neliels skaits pierādījumu par barošanas ar krūti pozitīvo ietekmi pārtikas alerģijas attīstības riska mazināšanā. [6] Ja zīdaini, kurš ir augsta riska grupā atopiju attīstībai, 4—6 mēnešus baro tikai ar krūti, risks AD attīstībai samazinās. [5; 10; 19]

Hidrolizētie govs piena maisījumi AD profilaksei

Eiropas Alerģijas un klīniskās imunoloģijas akadēmijas veidotajās Pārtikas alerģijas un anafilakses vadlīnijās (EAACI Food allergy and Anaphylaxis guidelines 2014) rekomendēts: ja augsta riska zīdaiņu (to, kuru pirmās pakāpes radiniekam ir atopija) barošana ar krūti nav iespējama, pirmos četrus mēnešos rekomendē lietot hipoalergēnu hidrolizētu govs piena maisījumu. [6]

Proteīnu alergenitāti var vājināt, samazinot govs piena proteīna svaru un izmēru, to hidrolizējot ķīmiski vai enzimātiski. Sensibilizējošie faktori hidrolizētajos piena maisījumos ir samazināti, jo mazāka ir proteīna molekulmasa. Šādi proteīni, sastopoties ar kuņģa—zarnu trakta limfoīdajiem audiem, var ierosināt orālu panesību bez sensibilizācijas. Hidrolizētos maisījumus var iedalīt pēc hidrolizācijas pakāpes (daļēji vai ekstensīvi hidrolizēts) un pēc proteīnu avota (kazeīns vai sūkalas). [17]

Sistemātiskā literatūras pārskatā [17] un meta–analīzē [16] iegūtie dati liecina, ka veseliem riska grupas jaundzimušajiem, lietojot daļēji hidrolizētu sūkalu proteīna maisījumu, salīdzinot ar neizmainītu govs piena maisījumu, ir samazināts risks AD attīstībai.

Vācijā veikts nejaušināts, divkārt maskēts perspektīvs kohortas pētījums par mākslīgajiem piena maisījumiem un AD attīstības risku (GINI jeb German Infant Nutritional Intervention Study), iekļaujot vairāk nekā 2000 zīdaiņu, kam vismaz vienam pirmās pakāpes radiniekam ir atopiska slimība. Iedalot dažādās grupās, tika doti dažādi maisījumi: ekstensīvi hidrolizēts sūkalu maisījums, ekstensīvi hidrolizēts kazeīna maisījums, daļēji hidrolizēts sūkalu maisījums un parastais govs piena olbaltuma maisījums. Risks AD attīstībai statistiski ticami samazinājās grupās, kam tika lietoti hidrolizētie maisījumi (turklāt vairāk tajās, kam tika lietots daļēji hidrolizēts sūkalu un ekstensīvi hidrolizēts kazeīna maisījums), salīdzinot ar grupu, kam tika lietots parastais govs piena olbaltuma maisījums. Turklāt apstiprināts, ka pozitīvs efekts novērojams, ja hidrolizēto maisījumu sāka lietot līdz 4—6 mēnešu vecumam (“iespēju logs”).

Zinātnieki secinājuši, ka efektu tomēr neietekmē izmantotais proteīns (kazeīns vai sūkalas) vai hidrolizācijas pakāpe. To ietekmē dažādi faktori: lietotais enzimātiskais process, lai proteīns tiktu hidrolizēts, un tas, cik liels risks zīdainim ir jau ģenētiski. Ir ieteikums lietot tādus maisījumus, kuru efektivitāte pierādīta klīniskos pētījumos, jo maisījumi var atšķirties. [18] Līdzīgs secinājums ir pēc astoņu sistemātisko pārskatu apkopojuma. [19] Tomēr jāņem vērā, ka pētījumi šajā jomā turpinās un parādās jauni dati. Kohortas pētījumā 2019. gadā Francijā pozitīvais hidrolizēto maisījumu efekts AD riska mazināšanā riska grupas jaundzimušajiem netika novērots. [25] Amerikas Pediatru akadēmija 2019. gada klīniskajā ziņojumā norāda, ka jaunākie pētījumi par hidrolizētajiem maisījumiem tomēr vājina līdz šim iegūtos pierādījumus un ka pierādījumu līmenis ir nepietiekams, lai apgalvotu, ka hidrolizētie maisījumi mazina risku AD attīstībai. [23]

Zema riska jaundzimušajiem no vispārējās populācijas, kuriem nav iespējama barošana ar krūti, tiek rekomendēts parastais govs piena olbaltuma maisījums. [1] Alerģiju profilaksei netiek rekomendēts sojas maisījums. Piebarošana jāsāk 4—6 mēnešu vecumā. [6]

Lokālās terapijas pamatprincipi

Emolientu lietošana ādas aizsargbarjeras nodrošināšanai

Ādas izmainītās aizsargbarjeras dēļ alergēni un kairinātāji viegli penetrē ādā, izraisot iekaisumu. Ādas mitrināšanai un mīkstināšanai ir liela nozīme. Mazgāšanās vannā pieļaujama ne ilgāk par 5 minūtēm 27—35 °C temperatūrā. Pēdējās divas minūtes vannai pievienojama vannas eļļa, lai novērstu epidermas dehidratāciju. Ziepju vietā jāizmanto neitrāla dušas eļļa vai krēms bez smaržvielām vai citām potenciāli sensibilizējošām vielām. Mazgāšanās tikai ar ūdeni arī sausina ādu. Uzreiz pēc vannas uz vēl mitras ādas uzklājams emolients. [1]

Emolienti ir ādas mīkstinātāji un mitrinātāji, kas tiek izmantoti vairāk nekā 5000 gadu. Tie veido terapijas svarīgāko sadaļu. Ādas mitrināšana un mīkstināšana tiek nodrošināta, ja emolientu uz ādas klāj vismaz divas reizes dienā. [20] Emolienti var saturēt vielas, kas dod papildu efektu — urea dažādās koncentrācijās, glicerīnu. Tad uzklāšana nepieciešama retāk, ik 6—8 stundas.

Ir pierādījumi, ka, lietojot tikai emolientu, jau pēc nedēļas tiek novērota viegla—vidēji smaga AD uzlabošanās, pagarinās arī periods, kad nav nepieciešams lietot lokālos kortikosteroīdus. [1; 21] Emolientu lietošana ikdienā augsta riska jaundzimušajiem kopš dzimšanas samazina AD attīstības risku. [1]

Pretiekaisuma terapijas pamatprincipi

Ir jāievēro trīs pamatprincipi:

  • pietiekams medikamenta stiprums jeb potence,
  • pietiekama deva,
  • pareiza lietošana.

Lokālās terapijas līdzekļi vienmēr jālieto uz pietiekami mitrinātas ādas. Ja āda ir akūti iekaisusi, mitrojoša, ar erozīviem bojājumiem, terapiju var sākt ar mitriem apliekamajiem (ilgums 3—14 dienas). Mitrie apliekamie tiek lietoti vai nu ar emolientu, vai ar lokālās terapijas līdzekli.

Ir divi terapijas pieejas veidi: reaktīvā un proaktīvā. Reaktīvajā pieejā pretiekaisuma lokālā terapija akūta uzliesmojuma periodā uz bojātās ādas, kas tiek mazināta, kad iekaisums pāriet. Proaktīvā jeb uzturošā pieeja ir ilgstoša pretiekaisuma lokālā terapija 2 × nedēļā uz vietām, kur iepriekš novērots iekaisums. Vienlaicīgi tiek lietoti emolienti pa visu ķermeni. Palīdz samazināt uzliesmojumu biežumu.

Pirmās rindas pretiekaisuma terapijā tiek lietoti lokālie kortikosteroīdi (LKS). Sejas, plakstiņu, kroku rajonam tiek rekomendēts izmantot vieglas pakāpes kortikosteroīdus, bet bērnus ārstēt ar mazāk potentiem kortikosteroīdiem nekā pieaugušos. Lai izvairītos no blaknēm, atļauts lietot noteiktu periodu īsu kursu veidā 1—2 × dienā. Viens no terapijas efektivitātes kritērijiem ir niezes mazināšanās. [1; 22]

LKI jeb lokālie kalcineirīna inhibitori (tacrolimusum un pimecrolimusum) Eiropas Savienībā apstiprināti lietošanai no divu gadu vecuma. Uzklājot tos uz akūti iekaisušas ādas, iespējama tāda blakne kā tirpšanas un dedzināšanas sajūta, kā arī sākotnēji ādas stāvokļa pasliktināšanās. Tādā gadījumā sākotnējo iekaisumu var ārstēt ar lokālajiem kortikosteroīdiem un, kad iekaisums mazinājies, pāriet uz LKI. Tos terapijā var lietot ilgstoši arī delikātajiem ādas rajoniem, jo pretēji LKS netiek novērota tāda blakne kā ādas atrofija. To lietošanas kursa laikā uz atklātajiem ādas rajoniem jālieto aizsargkrēmi pret sauli. [1; 22]

Noslēgumā

Atopiska dermatīta labākā profilakse ir veselīgs dzīvesveids un uzturs. Svarīgi atzīmēt — bez pārspīlējumiem! Kad mazulis piedzimis, ļoti rūpīgi jākopj viņa āda. Barošanu tikai ar krūti rekomendējam līdz 4—6 mēnešu vecumam, tad sākt piebarojumus. Diētas un speciālie maisījumi atstājami tikai dažādu problēmu gadījumā.

________________________________________________

Literatūra

  1. Wollenberg A, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV, 2018; 32: 657–682.
  2. McPherson T. Current Understanding in Pathogenesis of Atopic Dermatitis. Indian J Dermatol, 2016; 61(6): 649–655.
  3. Brown SJ, et al. Eczema genetics: current state of knowledge and future goals. J Invest Dermatol, 2009; 129(3): 543–552. doi: 10.1038/jid.2008.413
  4. Du Toit G, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med, 2015; 372: 803–813.
  5. Little C, et al. Update: Can breastfeeding and maternal diet prevent atopic dermatitis? Dermatol Pract Concept, 2017; 7(3): 14.
  6. Muraro A, et al. Primary prevention of food allergy in children and adults. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014; 133–149.
  7. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 9: CD00013.
  8. Lilja G, et al. Effects of maternal diet during late pregnancy and lactation on the development of IgE and egg- and milk-specific IgE and IgG antibodies in infants. Clin Exp Allergy, 1991; 21: 195–202.
  9. Fälth-Magnusson K, Kjellman N-IM. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy. J Allergy Clin Immunol, 1992; 89: 709–713.
  10. Taylor-Robinson DC, et al. Do early life exposures explain why more advantaged children get eczema? Findings from the U.K. Millennium Cohort Study. Br J Dermatol, 2016; 174: 569–578.
  11. Merryn J. Netting, et al. Does maternal diet during pregnancy and lactation affect outcomes in offspring? A systematic review of food-based approaches. Nutrition, 2014; 30: 1225–1241.
  12. Palmer DJ, et al. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants’ allergies in first year of life: randomized controlled trial. BMJ, 2012; 344: e184.
  13. Janet A Dunstan, et al. Fish oil supplementation in pregnancy modifies neonatal allergen-specific immune responses and clinical outcomes in infants at high risk of atopy: A randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2003; 112: 1178–1184.
  14. Baïz N, et al. Maternal diet before and during pregnancy and risk of asthma and allergic rhinitis in children. Allergy Asthma Clin Immunol, 2019; 15: 40.
  15. Vandenplas Y, et al. Partially hydrolyzed formula in non-exclusively breastfed infants: A systematic review and expert consensus. Nutrition, 2019; 57: 268–274.
  16. Szajewska H, Horvath A. A partially hydrolyzed 100% whey formula and the risk of eczema and any allergy: an updated meta-analysis. World Allergy Organization Journal, 2017; 10: 27.
  17. Dominik D Alexander, et al. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and atopic dermatitis risk reduction: a systematic review of the literature. Nutr Rev, 2010; 68(4): 232–245.
  18. A. von Berg, et al. The German Infant Nutritional Intervention Study (GINI) for the preventive effect of hydrolyzed infant formulas in infants at high risk for allergic diseases. Design and selected results. Allergol Select, 2017; 1(1): 28–38.
  19. Vandenplas Y, et al. Hydrolysed formulas for allergy prevention. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014; 58(5): 549–552.
  20. Emollients factsheet. National eczema society. www.eczema.org
  21. Grimalt R, et al. The Steroid-Sparing Effect of an Emollient Therapy in Infants with Atopic Dermatitis: A Randomized Controlled Study. Dermatology, 2007; 214: 61–67.
  22. Beth G. Goldstein, et al. General principles of dermatologic therapy and topical corticosteroid use. UptoDate. December 18, 2017.
  23. Frank R. Greer, et al. Committee on nutrition, section on allergy and immunology. From the American Academy of Pediatrics. The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods. Pediatrics, 2019; 143(4).
  24. Celik V, et al. Do traditional fermented foods protect against infantile atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol, 2019; 30: 540–546.
  25. Camille Davisse-Paturet, et al. Use of partially hydrolysed formula in infancy and incidence of eczema, respiratory symptoms or food allergies in toddlers from the ELFE cohort. Pediatric Allergy and Immunology, 2019; 30(6): 614–623.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti