Perifēro artēriju slimība. Pārskats par diagnostiku, profilaksi un terapijas iespējām

Perifēro artēriju slimība (PAS) asociējas ar augstu kardiovaskulāro risku un var būt iemesls invaliditātei un nāvei, tāpēc šo pacientu diagnostikā un ārstēšanā nepieciešama daudzdisciplīnu pieeja, jo šī slimība bieži tiek diagnosticēta novēloti vai ilgstoši var norisināties bez simptomiem, kavējot slimību modificējošas terapijas laicīgu sākšanu. [1]

Perifēro artēriju slimības raksturojums

Aorta un koronārās artērijas nav pieskaitāmas terminam “perifēro artēriju slimība”, ar to parasti saprot apakšējo ekstremitāšu artēriju slimību AEAS (lower extremity artery disease). Tiesa gan, arī citas perifērās lokalizācijas (mezenteriālās artērijas, nieru artērijas, kakla un galvas asinsvadus) bieži skar aterosklerozes process un noslēdz “perifēro artēriju saimi”.

Epidemioloģija

Pēc pētījuma analīzes datiem 202 miljoni cilvēku pasaulē un 40 miljoni cilvēku Eiropā slimo ar PAS. [2] Šī slimība parasti parādās pēc 50 gadu vecuma un pieaugoši progresē pēc 65 gadiem, sasniedzot 20 % varbūtību ap 80 gadiem, biežāk vīriešiem augsta ienākumu līmeņa valstīs un pat ar lielāku varbūtību zema un vidēja ienākumu līmeņa valstīs; biežāk sievietēm.

Riska faktori

Lai gan lokalizācija dažāda, lielākais riska faktors ir ateroskleroze (izņēmums ir jaunie pacienti ar fibromuskulāro displāziju un citas ne–aterosklerotiskas ģenēzes asinsvadu bojājumi).

Smēķēšana

Smēķēšanai ir cieša asociācija ar PAS (kakla, nieru, augšējo un apakšējo ekstremitāšu asinsvadiem), risks pieaug līdz ar smēķēšanas intensitāti. Smēķētajiem kāju asinsvadu slimības izplatība ir pat līdz 44 %. Asociācija ar smēķēšanu sāk samazināties tikai desmit gadus pēc smēķēšanas atmešanas. [3]

Arteriāla hipertensija

Hipertensija asociējas ar lielāku kakla un nieru asinsvadu artēriju bojājumu, [4—6] 4,2 miljonu pacientu analīze un 44 329 AEAS sastopamība parādīja, ka sistoliskā asinsspiediena paaugstinājums par 20 mmHg asociējas ar par 63 % lielāku AEAS risku. [7]

Perspektīvā populācijas pētījumā (92 728 indivīdu) hipertensija bija spēcīgs paredzamais lielums akūtai PAS (ieskaitot akūtu mezenteriālo išēmiju, akūtu un hronisku ekstremitātes apdraudošu išēmiju). [8]

Dislipidēmija

Vairākos populācijas pētījumos augsts ZBLH un zems ABLH līmenis asociējas ar simptomātisku un asimptomātisku kakla asinsvadu slimību. [4—6] Lielākajā daļā pētījumu hiperholesterinēmija asociējas ar izplatītu AEAS multivariablās analīzēs. [9—11] Triglicerīdi bieži parādās kā riska faktors multivariablās analīzēs. [12] Paaugstināts lipoproteīna A līmenis asociējas ar AEAS un tās progresu. [13;14]

Cukura diabēts

Cukura diabēts īpaši cieši asociējas ar AEAS populācijas pētījumos ar izredžu diapazonu 1,9—4,0, risks pieaug līdz ar cukura diabēta ilgumu. [3] Prognoze pacientiem ar cukura diabētu ir sliktāka nekā pacientiem bez diabēta, amputāciju risks ir piecas reizes lielāks. [15]

Citi

Iekaisums ir aterosklerozes procesa pamatā, tāpēc daži iekaisuma marķieri (IL6, augsta jutīguma CRO, fibrinogēns) asociējas ar PAS. Arī autoimūnās iekaisuma slimības (sistēmas sarkanā vilkēde un reimatoīdais artrīts) paaugstina AEAS risku. [16]

Prognoze

Ateroskleroze bieži ir ģeneralizēts process, pacienti ar PAS ir kopumā ar risku fatāliem un nefatāliem KV notikumiem. Sistemātiskā 17 pētījumu analīzē, ieskaitot 11 391 pacientu ar asimptomātisku > 50 % karotīdo artēriju stenozi, 63 % vēlīnas nāves gadījumu bija asociēti ar kardiāliem notikumiem (vidēji 2,9 % gadā). [17]

Daudzi pētījumi rāda paaugstinātu mirstības, KV notikumu un saslimstības risku pacientiem ar simptomātisku un asimptomātisku kāju asinsvadu slimību. [3] Potītes—brahiālais indekss 0,9 vai mazāk divkāršo desmit gadu koronāro notikumu risku, KV mirstību un kopējo mirstību. Piecus gadus pēc diagnozes noteikšanas 20 % pacientu ar klaudikāciju ir noticis miokarda infarkts vai insults ar mirstību 10—15 %. [18] Visi šie dati uzsver nepieciešamību KV notikumu profilakses stratēģijas lietošanai pacientiem ar PAS.

Diagnoze

Ļoti svarīga ir slimības vēsture un klīniskie izmeklējumi, ko pašreizējā veselības speciālistu noslogojuma apstākļos bieži vien nevar veikt pilnvērtīgi. Svarīgi izmeklēt pacienta fizisko aktivitāti, dzīves kvalitāti, ēšanas paradumus un KV risku. Asinsspiediena mērījumā spiediena asimetrija starp rokām > 15 mmHg ir marķieris KV slimībai. [19]

Karotīdais un femorālais troksnis ir neatkarīgs KSS marķieris. [20] Lielākā daļa AEAS pacientu ir asimptomātiski. Iešanas distance obligāti jāizvērtē, lai atrastu klīniski maskētu AEAS, jo simptomu intensitāte un pazīmes ir ļoti variablas. Pacientiem var būt blakusslimības, kas arī apgrūtina pārvietošanos un maskē AEAS (piemēram, HSM). Tas dažreiz arī izskaidro situācijas, kad asimptomātisks pacients ātri nokļūst grupā ar smagiem simptomiem un augstu amputācijas risku. Standarta metode klaudikācijas sijājošai diagnostikai un izvērtēšanai ir Edinburgas klaudikācijas aptauja (ECQ). [26]

Pacienti, kas ir asimptomātiski, vienalga ir ar augstu KV risku. Šo faktoru kontrole un terapija šādiem pacientiem ir primārais uzdevums. AEAS klasificē pēc Fonteina vai Razerforda klasifikācijas. Hroniska ekstremitāti apdraudoša išēmija (HEAI) definēta kā išēmiskas sāpes miera stāvoklī ar vai bez audu bojājuma (čūlas vai gangrēnas) vai infekcijas. Neiropātijas gadījumā sāpju sindroms var būt reducēts.

Potītes—brahiālais indekss (PBI)

PBI ir pirmās līnijas sijājošās diagnostikas metode AEAS diagnosticēšanai un uzraudzībai (specifiskums 86 %, jutība 75 %), kā arī spēcīgs ģeneralizētas aterosklerozes marķieris. PBI ≤ 0,90 asociējas ar 2—3 reizes lielāku risku un kopējo KV nāvi. PBI ≥ 1,4 asociējas ar artērijas stīvumu, šādiem pacientiem nepieciešama vizuāla diagnostika bojājuma lokalizācijai un stratifikācijai. [21]

Testu veikt:

  • pacientiem ar klīniskām aizdomām par AEAS (klaudikācija, nedzīstošas brūces utt.),
  • pacientiem ar augstu AEAS risku (nozīmīgs aterosklerotisks bojājums citos baseinos, abdominālās aortas aneirisma, HNS, HSM),
  • asimptomātiskiem indivīdiem bez klīnikas, bet ar riska faktoriem AEAS attīstībai (vīrieši un sievietes > 65 g.v., vīrieši un sievietes < 65 g.v. ar augstu KV risku pēc SCORE, vīrieši un sievietes > 50 g.v. ar AEAS ģimenes anamnēzē).

Slodzes tests

Slodzes tests uz skrejceliņa (Strandness protokols — ātrums 3 km/h un skrejceļa pacelšana pa 10 %, testu aptur, kad pacients nevar paiet, aprēķinot kopējo distanci) ir laba metode gan pacientu apsekošanai, gan mērenu stenožu atklāšanai, gan diferenciālai diagnozei, kad išēmijas simptomi nav pārliecinoši. Pēcslodzes PBI pieaugums > 20 % diagnosticē AEAS.

Ultraskaņas izmeklējums (DUS)

Bieži pirmais solis asinsvadu slimību sijājošai diagnostikai un diagnozei, ar to var atrast subklīnisku aterosklerozi (piemēram, pangu miega artērijā), kas ir svarīgi KV riska aprēķinā. Tā ir pirmā attēldiagnostikas metode pēc PBI, ko izmanto AEAS diagnozes apstiprināšanai.

Metodes specifiskums > 95 %, jutība 85—90 %, bet ļoti subjektīva un atkarīga no izmeklējuma veicēja. DUS nevar izmantot kā ceļvedi pirms plānotas procedūras, bet ar to var izvērtēt vēnas, kam būs nepieciešama revaskularizācijas operācija, un tā ir laba metode pacientu apsekošanai pēc operācijas un abdominālās aortas aneirismas diagnostikai.

Digitālā subtrakcijas angiogrāfija (DSA)

Invazīva metode, ko mūsdienās izmanto kā ceļvedi, ārstējot endovaskulāri, kā arī artēriju bojājumu verifikācijai zem ceļa locītavas, īpaši pacientiem ar HEAI, un procedūrās, kad meklē vietu distālā transplantāta (distal graft) piešūšanai.

Datortomogrāfijas angiogrāfija (DTA)

Neinvazīvs izmeklējums ar labu izšķirtspēju un 3D rekonstrukciju, ko var izmantot kā ceļvedi, plānojot intervences stratēģiju. Meta–analīzēs konstatētais specifiskums aortoileālai stenozei > 50 % ir 96 % un jutība 98 %; femoro–popliteārajam reģionam — attiecīgi 97 % un 94 %. [26] Metodes trūkums ir nefrotoksiskums, ekspozīcija radiācijai un datu trūkums par hemodinamikas/bojājuma funkcionalitāti.

Magnētiskās rezonanses angiogrāfija

Attēlus iegūst, izmantojot kontrasta un bezkontrasta sērijas, kas var būt laba alternatīva pacientiem ar HNS, ja ir limitēta jodu saturošas kontrastvielas izmantošana. Metodes specifiskums un jutība ~ 95 %.

Metodes trūkumi ir biežāki kustību artefakti, garš izmeklēšanas ilgums, risks nefrogēnai sistēmiskai fibrozei pēc gadolīnija kontrastvielas, nespēja analizēt intravaskulārus stentus, asinsvadu apkaļķošanās potenciāli var ietekmēt attēlu interpretāciju, tāpēc bojājumus, iespējams, var interpretēt kā mazāk nozīmīgus.

Ārstēšanas taktika

Ārstēšana ietver divus aspektus: pirmkārt, ekstremitātes simptomu un dzīvotspējas uzlabošana, otrkārt, pacientu aprūpe atbilstīgi paaugstinātam KV riskam, lai samazinātu citus KV notikumus. Optimāla medikamentoza terapija šādiem pacientiem ietver riska faktoru korekciju un kontroli ar farmakoloģiskiem preparātiem, smēķēšanas atmešanu, veselīgu diētu, svara samazināšanu un fiziskas aktivitātes.

Nefarmakoloģiskā terapija

Smēķēšanas atmešana asociējas ar ļoti izteiktu simptomu redukciju un iešanas distances uzlabošanos, īpaši tad, ja to kombinē ar regulāriem vingrinājumiem un bojājums lokalizējas zem augšstilba artērijām. [28]

Vingrinājumu terapija, kā konstatēts 30 nejaušinātu pētījumu analīzē, mazina simptomus un uzlabo dzīves kvalitāti, pagarina iešanas distanci. Secināts, ka uzraudzīti vingrinājumi ir efektīvāki nekā neuzraudzīti. Lielākā daļa programmu ilgst trīs mēnešus un vismaz trīs stundas nedēļā. Īstermiņa rezultāti (1—2 gadi) uzlabo iešanas distanci, brīvību no sāpēm. Ilgtermiņa rezultāti mazāk skaidri un ir ļoti atkarīgi no pacienta līdzestības. [32—34]

Pacientiem rekomendēti staigāšanas vingrinājumi, alternatīva var būt spēka vingrinājumi, riteņbraukšana, roku ergometrija. HEAI gadījumā vingrinājumus nav iespējams veikt, bet tie apsverami pēc revaskularizācijas.

Farmakoloģiskā ārstēšana

Pētījumi ONTARGET un HOPE rāda, ka AKE inhibitori un sartāni rekomendēti sekundārai profilaksei pat pacientiem ar HEAI. Šiem pacientiem AKEi vai sartānu lietošana asociējas ar lielo KV notikumu (MACE) un mirstības redukciju bez negatīvas ietekmes uz ekstremitātes dzīvotspēju. [22—24] Meta–analīzes parādījušas, ka pacientiem ar hipertensiju kā izvēles preparāti jānozīmē AKEi/sartāni vai kalcija kanālu blokatori (KKB), jo tie spēj dilatēt perifērās artērijas. Verapamila lietošanas efektivitāte pierādīta nejaušinātos pētījumos. [30]

Ļoti svarīgi atzīmēt, ka bēta blokatori (BB) nav kontrindicēti pacientiem ar viegliem/mēreniem AEAS simptomiem, jo tie neietekmē staigāšanas distanci, bet novērojumu pētījumā pacientiem ar AEAS un pārciestu miokarda infarktu 32 mēnešos novēroja koronāro notikumu riska redukciju par 53 %. [25] Pētījumos pierādīts, ka BB un īpaši nebivolols ir droši pacientiem ar klaudikāciju bez negatīva efekta uz iešanas distanci, [31] protams, BB jāizraksta piesardzīgi pacientiem ar HEAI.

Vairākos pētījumos pierādīts, ka statīni ievērojami uzlabo gan KV prognozi pacientiem ar klaudikāciju vai HEAI, gan iešanas distanci, gan reducē sāpes slodzes laikā. [29]

Antitrombotisko terapiju AEAS gadījumā izmanto nolūkā samazināt KV un ekstremitāšu nelabvēlīgo notikumu skaitu. Mono–antiagreganta (aspirīna vai klopidogrela) lietošana rekomendēta tikai simptomātiskiem AEAS pacientiem, ja nav indikāciju antikoagulantu lietošanai (piemēram, ātriju fibrilācija). Asimptomātiskiem pacientiem antiagregantu lietošana nav rekomendēta (protams, ja nav citas KV slimības, kuras dēļ jālieto antiagregants).

Interesants pētījums (MI&CI) ar meldoniju norisinājās P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā. Pētījums bija divkārt maskēts, ar placebo kontrolēts un ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principā (kopā 62 pacienti) un ilga 33 nedēļas. Pētījuma mērķis bija noskaidrot meldonija 1 g/dienā efektivitāti un drošumu, pievienojot to standarta terapijai pacientiem ar klaudikāciju. Pētījums pierādīja meldonija 1 g/dnn efektivitāti, salīdzinot ar placebo, pievienojot standarta terapijai, slodzes panesības palielināšanos pacientiem ar PAS. [38]

Atsevišķi jāpiemin pētījums COMPASS (hroniskas PAS, grupā n = 7470), kur salīdzināts aspirīns 100 mg 1 × dienā un aspirīns 100 mg 1 × dienā + rivaroksabāns 2,5 mg 2 × dienā. Aspirīna/rivaroksabāna grupā MACE relatīvā riska redukcija bija -28 % un akūtās ekstremitātes išēmijas relatīvā riska redukcija -44 %, bet ar lielāku asiņošanas risku. [37]

Citi medikamenti, kas piedāvā simptomu atvieglojumu un iešanas distances uzlabošanu bez papildu labuma uz KV redukciju: cilostazols, naftidrofurils, pentoksifilīns, buflomedils, karnitīns un propionil–L–karnitīns. Iešanas distances uzlabošanās ir ļoti variabla, vairāk viegla/mērena, papildu labums pie jau lietotās statīnu terapijas nav zināms. [35; 36]

________________________________________________

Literatūra

  1. Sampson UK, Fowkes FG, McDermott MM, et al. Global and regional burden of death and disability from peripheral artery disease: 21 world regions, 1990 to 2010. Glob Heart, 2014; 9: 145–158.
  2. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet, 2013; 382: 1329–1340.
  3. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res, 2015; 116: 1509–1526.
  4. Bots ML, Breslau PJ, Briet E, et al. Cardiovascular determinants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study. Hypertension, 1992; 19: 717–720.
  5. Mathiesen EB, Joakimsen O, Bonaa KH. Prevalence of and risk factors associated with carotid artery stenosis: the Tromso Study. Cerebrovasc Dis, 2001; 12: 44–51.
  6. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group. Stroke, 1992; 23: 1752–1760.
  7. Emdin CA, Anderson SG, Callender T, et al. Usual blood pressure, peripheral arterial disease, and vascular risk: cohort study of 4.2 million adults. BMJ, 2015; 351: h4865.
  8. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, et al. Population-based study of incidence, risk factors, outcome, and prognosis of ischemic peripheral arterial events: implications for prevention. Circulation, 2015; 132: 1805–1815.
  9. Allison MA, Criqui MH, McClelland RL, et al. The effect of novel cardiovascular risk factors on the ethnic-specific odds for peripheral arterial disease in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 1190–1197.
  10. Meijer WT, Grobbee DE, Hunink MG, et al. Determinants of peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam study. Arch Intern Med, 2000; 160: 2934–2938.
  11. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation, 1993; 88: 837–845.
  12. Murabito JM, Evans JC, Nieto K, et al. Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J, 2002; 143: 961–965.
  13. Aboyans V, Criqui MH, Denenberg JO, et al. Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels. Circulation, 2006; 113: 2623–2629.
  14. Laschkolnig A, Kollerits B, Lamina C, et al. Lipoprotein (a) concentrations, apolipoprotein (a) phenotypes, and peripheral arterial disease in three independent cohorts. Cardiovasc Res, 2014; 103: 28–36.
  15. Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N, Boulton AJ. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care, 2001; 24: 1433–1437.
  16. Chuang YW, Yu MC, Lin CL, et al. Risk of peripheral arterial occlusive disease in patients with rheumatoid arthritis. A nationwide population-based cohort study. Thromb Haemost, 2016; 115: 439–445.
  17. Giannopoulos A, Kakkos S, Abbott A, et al. Long-term mortality in patients with asymptomatic carotid stenosis: implications for statin therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015; 50: 573–582.
  18. Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, et al. Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc Surg, 2015; 61(3 Suppl): 2s–41s.
  19. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2012; 379: 905–914.
  20. Cournot M, Taraszkiewicz D, Cambou JP, et al. Additional prognostic value of physical examination, exercise testing, and arterial ultrasonography for coronary risk assessment in primary prevention. Am Heart J, 2009; 158: 845–851.
  21. CriquiMH, McClelland RL, McDermottMM, et al. The ankle-brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol, 2010; 56: 1506–1512.
  22. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med, 2000; 342: 145–153.
  23. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med, 2008; 358: 1547–1559.
  24. Armstrong EJ, Chen DC, Singh GD, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use is associated with reduced major adverse cardiovascular events among patients with critical limb ischemia. Vasc Med, 2015; 20: 237–244.
  25. Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new coronary events in older persons with prior myocardial infarction andsymptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol, 2001; 87: 1284–1286.
  26. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol, 1992; 45: 1101–1109.
  27. Met R, Bipat S, Legemate DA, et al. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2009; 301: 415–424.
  28. Juergens JL, Barker NW, Hines EA Jr. Arteriosclerosis obliterans: review of 520 cases with special reference to pathogenic and prognostic factors. Circulation, 1960; 21: 188–195.
  29. Aung PP, Maxwell HG, Jepson RG, et al. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev, 2007; 4; CD000123.
  30. Bagger JP, Helligsoe P, Randsbaek F, et al. Effect of verapamil in intermittent claudication. A randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study after individual dose-response assessment. Circulation, 1997; 95: 411–414.
  31. Paravastu SC, Mendonca DA, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 9: CD005508.
  32. Gommans LN, Fokkenrood HJ, van Dalen HC, et al. Safety of supervised exercise therapy in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg, 2015; 61: 512–518.
  33. Bermingham SL, Sparrow K, Mullis R, et al. The cost-effectiveness of supervised exercise for the treatment of intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013; 46: 707–714.
  34. Al-Jundi W, Madbak K, Beard JD, et al. Systematic review of home-based exercise programmes for individuals with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013; 46: 690–706.
  35. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, et al. Drug therapy for improving walking distance in intermittent evaluation: collaborative efforts among the ACC, AHA, and ESC. Circulation, 2014; 130: 2213–2214.
  36. Stevens JW, Simpson E, Harnan S, et al. Systematic review of the efficacy of cilostazol, naftidrofuryl oxalate and pentoxifylline for the treatment of intermittent claudication. Br J Surg, 2012; 99: 1630–1638.
  37. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al, for the COMPASS Investigators.
  38. Vilnis Dzerve, Dace Matisone, Indulis Kukulis, Iveta Mintale, Edvins Lietuvietis, Dainis Krievins, Aigars Lacis, Gunars Mednis, Juris Rits, Marcis Gedins, Kaspars Kisis, Valerijs Aleksandrovics, Sergejs Kovalovs. Seminars in Cardiovascular Medicine, 2011; 17:3 Partial inhibition of fatty acid oxydation increases the exercise tolerance of patients with peripheral arterial disease: the Mildronate Study.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti