Cukura diabēts un mikrovaskulārs bojājums. II daļa — neiroloģiskās komplikācijas

Doctus augusta (2020) numurā asoc. prof. Vitolds Mackēvičs ar kolēģiem iesāka izglītojošu rakstu par potenciālām cukura diabēta mikrovaskulārām komplikācijām. Orgānu bojājums nekontrolēta cukura diabēta gadījumā ir plašs, cieš visas orgānu sistēmas, tāpēc jāatgādina, cik svarīga ir glikēmijas kontrole.

Diabētiska neiropātija (DN) ir vēlīna komplikācija pacientiem ar cukura diabētu, tās klīniskās izpausmes ir dažādas. Viens no galvenajiem priekšnosacījumiem diabētiskas neiropātijas diagnozes noteikšanai ir citu neiropātijas iemeslu izslēgšana. DN tiek iedalīta divās lielas grupās, proti, autonomās nervu sistēmas bojājums un sensoriski motorisko nervu šķiedru bojājums.

Diabētiskā polineiropātija

Diabētiskā polineiropātija ir visizplatītākā cukura diabēta neiroloģiskā komplikācija. Ir svarīgi to atpazīt un ārstēt agrīni, lai mazinātu polineiropātijas progresēšanu, novērstu tādu komplikāciju attīstību kā diabētiskā pēda, mazinātu amputācijas risku, artropātijas, kritienus. [2]

Visi cukura diabēta pacienti jāizmeklē, lai diagnosticētu diabētisko polineiropātiju: 2. tipa cukura diabēta pacienti diagnosticēšanas brīdī, 1. tipa cukura diabēta pacienti 5 gadus pēc diagnosticēšanas un turpmāk vismaz reizi gadā, ja neiropātija netiek diagnosticēta. [1]

Jāveic distālās simetriskās polineiropātijas novērtējums, rūpīgi jāievāc anamnēze, jānovērtē temperatūras, sāpju, spiediena un vibrācijas sajūtas. Jāveic pēdu apskate, izvērtējot ādas krāsu, turgoru, sabiezējumus, sadzijušu tulznu rētas, pēdu mikozi, perifērisko pulsu abās kājās (adorsalis pedis, atibialis posterior), jānovēro pacienta gaita, apavu izvēle un to stāvoklis.

Simptomi

Simptomi sākas distāli un simetriski kāju pirkstos un pēdās. [2] Simptomi un sūdzības var atšķirties bojāto sensorisko šķiedru veida dēļ. Biežākos agrīnos simptomus izraisa smalko šķiedru bojājums, izpaužas sāpes un dizestēzija (nepatīkama dedzināšana un tirpšana). [1]

Simptomi bieži pastiprinās naktī un vairāk izpaužas pēdās nekā rokās. Sāpes atšķiras pēc intensitātes un rakstura, pacienti tās raksturo kā asas, durošas. Sāpes bieži pavada parestēzijas un tādas sajūtas kā tirpšana, aukstums, nejutīgums vai dedzināšana. Simptomi tiek klasificēti kā pozitīvi, jo pacients aktīvi izjūt diskomfortu. [3]

Rupjo šķiedru bojājums, kas izraisa nejutīgumu, ir riska faktors diabētiskās pēdas attīstībai. [1] Rupjo šķiedru neiropātijas simptomus visbiežāk apzīmē kā negatīvus simptomus — pacienti ar rupjo šķiedru bojājumu bieži nezina par neiropātiju un ir izbrīnīti, kad fiziskā pārbaudē atklāj sajūtu neesību pēdās. [3]

Lai gan klasiski tiek izšķirti smalko un rupjo šķiedru bojājumi, diabēta pacientiem ir simptomu kombinācija abiem šķiedru veidiem. Bez neiroloģiskiem traucējumiem, kas saistīti ar jušanas vājināšanos, varbūtību pēdu čūlu attīstībai un amputāciju risku, 15—20 % pacientu ir sāpīgi simptomi, kas vēl vairāk ierobežo kustības un pasliktina dzīves kvalitāti. [2]

Salīdzinot ar sensoriskās funkcijas traucējumiem, motorisko šķiedru bojājums parasti izteikts mazāk, tomēr var izraisīt muskuļu atrofiju un vājumu pēdās, mainot pēdas arhitektoniku. [5] Jušanas traucējumi kombinācijā ar motorisko disfunkciju un traucētu sviedru sekrēciju autonomo šķiedru bojājuma dēļ strauji palielina risku neiropātisko čūlu attīstībai. [5]

Agresīva glikozes līmeņa kontrole īsā periodā var izraisīt sāpju sindromu — šie sāpju sindromi zināmi kā ārstēšanas izraisītas neiropātijas. Pacientiem ar diabētisko neiropātiju ir palielināts risks gaitas nestabilitātei un kritieniem, kas saistīts ar progresējošu proprioceptīvo sajūtu samazināšanos, autonomo disfunkciju un ar vecumu saistītiem funkcionāliem traucējumiem. [2] Tāpēc pacientiem ar DN var noderēt papildu drošības pasākumi: rokturi vannas istabā un dušā, nakts gaisma redzamības uzlabošanai un ūdens temperatūras pārbaude ar elkoni pirms mazgāšanās vannā vai dušā, lai neapplaucētos.

Diagnostika

Vienkāršie neiroloģiskie testi diabētiskas sensoriski motoriskas neiropātijas diagnostikai.

  1. Sāpju sajūtas pārbaude ar zobu bakstāmo kociņu, jautājot: “Vai jūtat sāpes?”
  2. Taktilo sajūtu pārbaude ar sarullētu vates piciņu.
  3. Spiediena sajūtas pārbaude ar 10 g monofilamenta, uzspiežot uz pēdas plantārās daļas distāli no I, II un V pirksta metatarsālo kaulu pamatnes līmenī, pārbaudi neveic uz pārragotām ādas zonām.
  4. Temperatūras sajūtas pārbaudei izmanto TipTherm, kura viens gals ir no metāla (auksts), otrs plastmasas (siltāks), lūdz diferencēt sajūtas.
  5. Vibrācijas sajūtas pārbaudei izmanto Rydel—Seifer 128 Hz graduēto kamertoni. Pārbaudi vispirms veic pēdas I pirksta pamatnes locītavas apvidū. Ja vibrācijas sajūtas trūkst, tad uz malleolus medialis.
  6. Refleksu pārbaude ar neiroloģisko āmuriņu: pārbauda Ahileja un patelāro cīpslu refleksus. [5]

Pacientiem ar pārmaiņām vienkāršajos neiroloģiskajos testos veic arī neiroelektrodiagnostiskos testus. Neirometrija ir automatizēta neiroselektīva sensorisko šķiedru vadīšanas sliekšņa novērtēšana. Par vidēja un liela diametra mielinizētām šķiedrām var spriest pēc neirogrāfijas izmeklējuma, kurā iegūst impulsa pārvades ātrumu testējamo nervu motoriskajās un sensoriskajās šķiedrās, veicot supramaksimālu nerva elektrisku stimulāciju. [5] Testēšana izmantojama kā sijājošās diagnostikas metode un iespējamo komplikāciju attīstības izvērtējumam.

Diferenciāldiagnostika

Distālās polineiropātijas simptomi ir sensoriski un simetriski, citus neiropātijas cēloņus liek izslēgt asimetrisks bojājums ar motorisko šķiedru bojājuma pārsvaru vai ātra un agresīva klīnisko simptomu attīstība. Amerikas Neiroloģijas akadēmija visiem pacientiem, kam varētu būt distālā polineiropātija, iesaka noteikt seruma proteīnu elektroforēzi, B12 vitamīna līmeni un vairogdziedzera hormonus. [3]

Ārstēšana

Pamatslimības kontrole

Svarīga ir cukura diabēta ārstēšana, glikēmijas kontrole, bet glikēmijas svārstības nedrīkst būt straujas, lai novērstu vai attālinātu diabētiskās polineiropātijas attīstību. [3]

Pēdu kopšana

Katru dienu pacientiem jāpārbauda pēdas: vai nav sausa/plaisājoša āda, agrīnas infekcijas pazīmes starp kāju pirkstiem un ap nagiem. [2] Nepieciešama regulāra pēdu aprūpe pie podologa, tehniskā ortopēda konsultācija. [5]

Simptomātiska terapija

Svarīga aprūpes sastāvdaļa ir simptomātiska neiropātisko sāpju terapija. Latvijā patoģenētiskai terapijai tradicionāli tiek izmantots benfotiamīns (taukos šķīstošs B1 vitamīna atvasinājums) — 300 mg dienā 6 nedēļas.

Otrs medikaments, ko izmanto patoģenētiskai terapijai, ir tioktikskābe (alfa liponskābe). [5] Tioktikskābe ir antioksidants, ko Eiropā kā papildinājumu sāpīgas polineiropātijas ārstēšanai lieto 600 mg dienā. [3] Izteiktu neiropātisku sāpju vai dizestēzijas gadījumā tioktikskābi 2––4 nedēļas ievada intravenozi 600 mg dienā, uzturošo terapiju tālāk turpina perorāli ar 300––600 mg dienā.

Par efektīvām polineiropātijas ārstēšanā atzītas trīs medikamentu klases:

  • pregabalīns, gabapentīns,
  • serotonīna—norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (duloksetīns, venlafaksīns),
  • tricikliskie antidepresanti (amitriptilīns, nortriptilīns). [3]

Vienkāršs noteikums: sāk ar vienu no medikamentiem, devu kāpina līdz maksimālai terapeitiskajai; ja ir klīnisks ieguvums, kaut arī nepilnīgs, simptomu atvieglošanai jāpievieno otrs medikaments no citas zāļu klases, titrējot līdz maksimālajai terapeitiskajai devai. [3] Nereti praksē medikamenta devu nevar palielināt blakņu dēļ, jo vienlaikus ar sāpju mazināšanos attīstās miegainība, līdzsvara traucējumi un kardiālas blaknes. [5]

Medikamentu izvēlē jāņem vērā blakusslimības, medikamentu izraisītās blaknes un kontrindikācijas. [5] Neiropātisku sāpju terapijā lokāli var lietot kapsaicīnu, kas ir dabiska viela, asā čili pipara aktīvā sastāvdaļa, kas samazina P vielas (neiropeptīds, darbojas kā neirotransmiters un neiromodulators) daudzumu sensorisko nervu šķiedru terminālēs, tādējādi mazinot perifērisko sāpju transmisiju. Samazinot P vielas daudzumu, kapsaicīns rada ādas un locītavu nejutību, jo impulsi nevar nokļūt CNS. [5] Ir ziņots, ka sāpes pacientiem ar sāpīgu polineiropātiju nedaudz mazina kapsaicīna krēms, ko lokāli (0,075 % 4 × dienā) uzklāj uz pēdām. [3]

Opioīdiem nav nozīmes hroniski sāpīgas polineiropātijas ārstēšanā. Ja sāpes nav novēršamas bez opioīdiem, nākamais solis ir pacienta nosūtīšana uz sāpju klīniku. [3] Īpaši diabētiskās neiropātijas dolorozo formu gadījumā labi palīdz arī nefarmakoloģiskās metodes: akupunktūra, muskuļu stimulācija, fizikālā terapija. [5]

Diabētiska autonoma neiropātija

Diabētiska autonoma neiropātija (DAN) ir nopietna vēlīna diabētiska komplikācija. Lai gan DAN būtiski palielina kardiovaskulārās mirstības risku un ietekmē dzīves kvalitāti, klīniskajā praksē tā nereti ir nepietiekami novērtēta.

DAN sastopamība nav pilnībā noskaidrota, jo dati dažādos pētījumos atšķiras, taču ir dati, ka autonoma neiropātija sastopama pat 20 % asimptomātisku diabēta pacientu. DAN visbiežāk ir pacientiem, kuriem jau attīstījusies perifēra polineiropātija, taču tā var būt sastopama arī izolēti. DAN var ietekmēt vairākas orgānu sistēmas (kuņģa—zarnu traktu, uroģenitālo un kardiovaskulāro sistēmu, pat neiroendokrīno sistēmu), bet būtībā tā var skart jebkuru orgānu sistēmu, ko inervē autonomā nervu sistēma.

Autonomās nervu sistēmas vazomotoriskās, visceromotoriskās un sensoriskās šķiedras inervē jebkuru orgānu. Jāatceras, ka DAN var būt arī subklīniska un attīstīties pirmā gada laikā 2. tipa cukura diabēta pacientiem un divu gadu laikā 1. tipa gadījumā. Galvenie autonomas neiropātijas klīniskie simptomi ir miera tahikardija, fiziskas slodzes panesības mazināšanās, ortostatiska hipotensija, aizcietējumi, gastroparēze, erektila disfunkcija, sviedru dziedzeru disfunkcija, traucēta neirovaskulārā regulācija un ar hipoglikēmiju saistīta autonoma disfunkcija (1. tabula). [1]Diabētiskās autonomās neiropātijas izpausmes

Diferenciāldiagnostikā jāizslēdz citas slimības, piemēram, autonoma disfunkcija, vairāku sistēmu atrofija ar autonomu disfunkciju, Adisona slimība un hipopituitārisms, feohromocitoma, hipovolēmija, medikamentu lietošana (ar antiholīnerģisku vai simpatolītisku efektu), perifēra autonoma neiropātija (amiloīda neiropātija, idiopātiska autonoma neiropātija).

Sirds—asinsvadu sistēma

Izvērtēšanai izmanto Valsalvas manevru, sirds frekvences variabilitātes noteikšanu, dziļi elpojot, sirds frekvences noteikšanu, pieceļoties stāvus, ortostāzes testu, asinsspiediena noteikšanu, veicot izometrisku rokas spiediena testu vai slīpā galda testu.

Kardiāla autonoma neiropātija saistīta ar palielinātu mirstības risku neatkarīgi no citiem KV riska faktoriem. Sākuma fāzē tā var būt pilnībā asimptomātiska un konstatējama, nosakot samazinātu sirds frekvences variabiltāti, dziļi elpojot. Pēc tam tā var izpausties kā miera tahikardija (> 100 × min.) vai kā ortostatiska hipotensija (sistoliskā AS pazemināšanās par > 20 mmHg vai diastoliskā > 10 mmHg, pieceļoties stāvus). Tāpat uzmanība jāpievērš arī tādām brīdinošām pazīmēm kā QT intervāla pagarināšanās un samazināta slodzes panesība.

Kardiālo izmaiņu gadījumā sākotnēji ir palielināta simpātiskā aktivitāte, jo diabēta gadījumā vispirms tiek bojātas garākās šķiedras, kas ir parasimpātiskās nervu sistēmas šķiedras (nvagus). Simpātiskā sistēma tiek bojāta pēc tam, skarot sirds apikālo daļu, vēlāk ietekmējot kambaru funkciju, kas rezultējas ar kardiomiopātiju.

Kuņģa—zarnu trakts

Kuņģa—zarnu trakta (KZT) neiropātijas gadījumā izpausmes var būt jebkurā KZT daļā: gastroezofageāla dismotilitāte, gastroparēze, aizcietējumi, caureja, fēču nesaturēšana. Pat vieglu simptomu gadījumā gastroparēze iespaido uzturvielu uzņemšanu un pārvietošanos uz tievajām zarnām, tādējādi ietekmējot laika attiecību starp glikozes absorbciju un insulīna ievadi.

Rezultātā pacientam var būt izteikti hiperglikēmijas pīķi ar neparedzamām hipoglikēmijas epizodēm. Par gastroparēzi jādomā pacientiem ar nekontrolējamiem glikēmijas rādītājiem. Lai to izvērtētu, galvenokārt lieto augšējo endoskopiju (gastroparēzi apstiprina vizualizējamas ēdiena atliekas 8—12 h pēc pēdējās maltītes un izslēgta organiska patoloģija), rentgenoskopiju kuņģa—zarnu traktam ar perorālu bārija kontrastēšanu vai manometriju.

Uroģenitālā sistēma

Šīs sistēmas bojājums var izraisīt gan seksuālu disfunkciju, urīnpūšļa disfunkciju, erektilu disfunkciju un retrogrādu ejakulāciju. Sievietēm tā var izpausties kā vājš libido, sāpes dzimumakta laikā, nepietiekama lubrikācija. Var būt vērojama urīna nesaturēšana, niktūrija, bieža urinēšana un neatliekama vajadzība urinēt. Urīnpūšļa funkcija jāizmeklē pacientiem, kam ir rekurentas urīnceļu infekcijas, pielonefrīts, urīna nesaturēšana vai palpējams urīnpūslis.

Profilakse un ārstēšana

Visefektīvākais veids, kā apturēt autonomas neiropātijas attīstību un palēnināt tās progresēšanu, ir veiksmīga glikēmijas kontrole. Pētījumos novērots, ka ar lielāku risku diabētiskas autonomas neiropātijas attīstībai saistāmi arī tādi modificējamie kardiovaskulārā riska faktori kā hipertrigliceridēmija, aptaukošanās, smēķēšana un hipertensija.

Pētījumā Steno–2 tika pierādīts, ka nepieciešama daudzfaktoru stratēģija, kas vērsta arī uz smēķēšanas atmešanu, diētas ievērošanu, regulāru fizisko slodzi, papildus lietojot farmakoloģisko terapiju, lai kontrolētu hipertensiju, dislipidēmiju, hiperglikēmiju.

Ja DAN ir jau klīniski vērojama, nav terapijas, kas efektīvi spētu apstādināt tās attīstību vai to izārstēt. Intensīva insulīnterapija spēj tikai palēnināt diabētiskas perifēras neiropātijas un autonomas neiropātijas attīstību. Šī intensificēšana 1. tipa cukura diabēta pacientiem iespējama, palielinot injekciju biežumu vai uzsākot terapiju ar insulīna sūkni. 2. tipa cukura diabēta gadījumā ir vairāki pretdiabēta medikamenti, kas pierādījuši pozitīvu efektu diabēta komplikāciju attīstības mazināšanā, piemēram, sulfonilurīnvielas preparāti, GLP–1 agonisti, tiazolidīndioni. Jāņem vērā, ka metformīns var pastiprināt neiropātisko bojājumu — tas saistāms ar metformīna ietekmi uz B12 vitamīnu. [2]

Ortostatiskas hipotensijas ārstēšana ir izaicinoša. Mērķis ir samazināt posturālos simptomus, nevis atjaunot normotensiju. Lielākajai daļai pacientu nepieciešama gan nefarmakoloģiska (pietiekama sāls lietošana uzturā, izvairīties no medikamentiem, kas var izraisīt hipotensiju, vai kompresiju nodrošinoši elementi kājām un vēderam), gan farmakoloģiska terapija. Fiziskās aktivitātes ieteicamas, lai uzlabotu ortostatisko panesību, nozīme ir šķidruma un sāls uzņemšanai. Pētījumos gan novērots, ka šādai pieejai palielinās to pacientu skaits, kam guļus stāvoklī ir paaugstināts asinsspiediens, tāpēc bieži nepieciešama antihipertensīvā terapija pirms naktsmiera ar īsas darbības medikamentiem, kuri ietekmē arī baroreceptoru aktivitāti, piemēram, klonidīns, atenolols, metoprolola tartrāts. [1]

Sirds ritma variabilitātes traucējumus var ārstēt ar antihipertensīviem medikamentiem (AKE inhibitoriem, ARB, kardioselektīviem bēta blokatoriem, digoksīnu un verapamilu). Kā nākotnes iespējamās stratēģijas tiek pētīti dažādi antioksidanti, īpaši NF–kB un Nfr–2, mitohondrijus ietekmējošie antioksidanti. Tiek diskutēts arī par cilmes šūnu un gēnu terapiju.

Gastroparēzes terapijā efektīvi ir diētas ierobežojumi, uzturā samazinot šķiedrvielu, taukus saturošu produktu daudzumu, uzturu uzņemot nelielām, bet biežām porcijām, palielinot šķidro produktu proporciju. Jāizvairās lietot medikamentus, kas ietekmē KZT motilitāti, piemēram, opioīdi, antiholīnerģiskie medikamenti, tricikliskie antidepresanti, GLP–1 receptoru agonisti un, iespējams, arī DPP–4 inhibitori. Ja ir smaga gastroparēze, nepieciešama farmakoloģiska terapija — šobrīd apstiprināts tikai metoklopramīds, tomēr jāatceras par tā blaknēm (tādas ekstrapiramidālas pazīmes kā akūtas distoniskas reakcijas, medikamentu inducēts parkinsonisms, akatīzija un tardīva diskinēzija). Tā lietošana ilgāk par 12 nedēļām netiek rekomendēta. Citas iespējas ir domperidons un eritromicīns, kas ir efektīvs tikai īslaicīgi tahifilakses dēļ.

Erektilas disfunkcijas gadījumā jāizslēdz hipogonādisms. Terapijā var izmantot fosfodiesterāzes–5 inhibitorus, intrakorporeālos vai intrauretrālos prostaglandīnus, vakuuma ierīces vai protēzes. Šīs metodes neietekmē slimības gaitu, bet var uzlabot dzīves kvalitāti. [3]

Diabētiska centrāla neiropātija

Ne vienmēr diabētiska centrāla neiropātija (DCN) ir iekļauta diabētisku neiropātiju klasifikācijās. Jādomā, tāpēc, ka DCN ir maz izpētīta un tas ir relatīvi jauns diabētisko neiropātiju paveids. Diabētiska neiropātija (DN) tiek noteikta atbilstošas klīniskās ainas gadījumā, izmantojot kvantitatīvu testēšanu jušanas pārbaudei, nervu impulsa vadīšanas spēju un autonomās nervu sistēmas testēšanas metodes. [1] DN ir hronisks stāvoklis, kas bieži ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti. Ilgi uzskatīja, ka DN ir tikai perifērās nervu sistēmas patoloģija, šobrīd ir norādījumi, ka DN gadījumā iesaistīta arī CNS. [3]

Nav bijušas lielas bažas par hiperglikēmijas ietekmi uz CNS, gluži pretēji — pārsvarā tika domāts par CNS bojājumiem, kas var rasties hipoglikēmijas rezultātā. Zema cukura līmeņa ietekme uz CNS ir variabla — no izmaiņām uzvedībā, domāšanā līdz krampju lēkmēm, komām. Kopumā izmaiņas ir transitoriskas un ilgstošas sekas neveidojas. CNS ir aizsargāta no augstas glikēmijas, pateicoties hematoencefāliskajai barjerai, kas mazina CNS ekspozīciju augstiem glikēmijas radītājiem apmēram uz ⅔ no perifēro asiņu glikēmijas. Radies iespaids, ka pacientiem ar cukura diabētu ir drošāk, ja glikēmijas radītāji ir augstāki nekā normāli. Minētais apgalvojums radies no pacientu bailēm no hipoglikēmijas. Bet pēdējos gados veiktie pētījumi rāda, ka minētais pieņēmums nav pareizs. [4]

Meta–analīžu pārskati apliecina neirokognitīvu deficītu gan pieaugušajiem, gan pediatriskajiem pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu. [5; 6] Ar cukura diabētu asociēta CNS bojājuma gadījumā cieš pamata intelektuālās spējas, psihomotoriskās apstrādes ātrums, garīgā elastība un uzmanība. [7]

Neirofizioloģiskas izmeklēšanas metodes apstiprina izmaiņas CNS pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu. [8] Sen zināms, ka pacientiem, kam cukura diabēta izpausmes parādās līdz piecu gadu vecumam, ir pastāvīgs neirokognitīvu funkciju pasliktinājums, salīdzinot ar vienaudžiem. [9] Neiroradioloģijas pētījumi rāda, ka pacientiem ar cukura diabētu ir izmaiņas metabolismā gan baltās, gan pelēkās vielas ietvaros, salīdzinot ar kontroles grupu bez cukura diabēta. [10] Jādomā, ka šīs izmaiņas saistītas ar augstākiem glikozētā hemoglobīna radītājiem, kas norāda uz to, ka augstāki glikēmijas radītāji var veicināt patoloģiskas izmaiņas CNS. Neseni klīniskie ziņojumi apgalvo, ka augsti glikozēta hemoglobīna rādītāji asociēti ar sliktāku kognitīvo funkciju pēc 12 gadu ilgas novērošanas. [11]

Pārskatot audu bojājumu mehānismu diabēta gadījumā, augsti glikēmijas radītāji, jādomā, ieņem primāro vietu patoģenēzē (2. tabula). [4] Izmainīti insulīna rādītāji asinīs nereti netiek novērtēti. CNS insulīns stimulē neironālu augšanu, diferenciāciju, sinapšu plastiskumu, šūnu proliferāciju un neirotransmisiju. [12]Galvas smadzeņu bojājuma mehānisms diabēta gadījumā

Pētījumos ar dzīvniekiem un cilvēkiem pierādīts, ka hiperglikēmija CNS samazina taurīna koncentrāciju CNS un paaugstina inozitola koncentrāciju. Taurīns un insulīns stimulē neironālu augšanu un attīstību. Paaugstināta inozitola koncentrācija atspoguļo gliozi, kas ir CNS bojājuma indikators. Sekojoši glioze palielina amilīna produkciju — tas var būt mehānisms Alcheimera slimības attīstībai. [4]

Ārstēšanas rekomendācijas

Šobrīd viena no pamata rekomendācijām perifēras neiropātijas attīstības palēnināšanai un attīstības profilaksei ir normālas glikēmijas uzturēšana, citu rekomendāciju centrālai neiropātijai nav.

Ir izstrādāts jauns medikaments NSI–189: to lietojot perorāli, tiek stimulēta neiroģenēze pieauguša cilvēka hipokampā, tiek palielināts hipokampa tilpums, uzlabota sinaptiskā pārvade un samazinās kognitīvā disfunkcija. Medikaments NSI–189 apstādina arī perifēras un centrālas neiropātijas attīstību. Klīniskajos pētījumos NSI–189 primāri tiek pētīts kā medikaments depresijas ārstēšanai, bet šī viela piedāvā arī iespēju izstrādāt medikamentu centrālas un perifēras neiropātijas ārstēšanai. [13]

Diabētiska centrāla neiropātija ir maz izzināta komplikācija, kas raksturīga cukura diabētam. Šobrīd nav pietiekami daudz datu par tās patoģenēzi, diagnozes noteikšanas kārtību, ārstēšanas metodēm un profilaksi.

KOPSAVILKUMS

  • Diabētiska neiropātija ir vēlīna komplikācija pacientiem ar cukura diabētu, tās klīniskās izpausmes ir dažādas.
  • Tā tiek iedalīta divās lielās grupās: autonomās nervu sistēmas bojājums un sensoriski motorisko nervu šķiedru bojājums.
  • Šajā rakstā par diabētisku polineiropātiju, autonomu neiropātiju un centrālu neiropātiju –– pazīmēm, diagnostiku un ārstēšanu.
  • Jebkuras diabētiskas neiropātijas ārstēšanas stūrakmens ir cukura diabēta ārstēšana, glikēmijas kontrole, bet jāatceras –– glikēmijas svārstības nedrīkst būt straujas.

________________________________________________

Literatūra

Diabētiska polineiropātija

  1. Matthew C. Riddle. Microvascular Complications and Foot care. Diabetes Care, 2020; 43: 143–145.
  2. Eva L. Feldman. Management of diabetic neuropathy. UpToDate, 2019, November 22.
  3. Brownlee M, LLoyd P. Aiello, et al. Complications of Diabetes Mellitus, Williams Textbook of endocrinology. Elsevier, 2020.
  4. Golubovska I, Čerņavska I, Miščuks A. (2020) Sāpju slimība. Sāpju veidi, pretsāpju medikamenti. https://www.doctus.lv/2020/2/sapju-slimiba-sapju-veidi-pretsapju-medikamenti
  5. Ādamsone I, Keišs J, Konrāde I. Lejniece S, Lejnieks A, Platkājis A, Rozentāle B, Sondore V, Tolmane I, Tolmanis I, Zvaigzne A. Diabētiskā neiropātija. Klīniskā medicīna, 2. daļa. Medicīnas apgāds, 2012.

Diabētiska autonoma neiropātija

  1. Aaron I. Vinik, Raelene E. Maser, Braxton D. Mitchell, Roy Freeman. Diabetes Care, 2003; 26(5): 1553–1579. https://doi.org/10.2337/diacare.26.5.1553
  2. Alberto Verrotti, Giovanni Prezioso, Raffaella Scattoni, Francesco Chiarelli. Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus, 2014 Dec 1. doi: 10.3389/fendo.2014.00205
  3. The Journal of Clinical and Applied Research and Education Diabetes Care Standards of Medical Care in Diabetes—2020, Vol. 43, Supplement 1.

Diabētiska centrāla neiropātija

  1. Bansal V. Diabetic neuropathy. Postgraduate Medical Journal, 2006; 82(964): 95–100. doi: 10.1136/pgmj.2005.036137
  2. Ilze K. Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas. Klīniskā medicīna, 2. sēj.: 261–262. Medicīnas apgāds, 2012.
  3. Selvarajah D, Wilkinson ID, Davies J, et al. Central Nervous System Involvement in Diabetic Neuropathy. Current Diabetes Reports, 2011; 11(4): 310–322. doi: 10.1007/s11892-011-0205-z
  4. Malone JI. Diabetic Central Neuropathy: CNS Damage Related to Hyperglycemia. Diabetes, 2016; 65(2): 355–357. doi: 10.2337/dbi15-0034
  5. Gaudieri PA, Chen R, Greer TF, Holmes CS. Cognitive Function in Children With Type 1 Diabetes: A meta-analysis. Diabetes Care, 2008; 31(9): 1892–1897. doi: 10.2337/dc07-2132
  6. Brands AM, Biessels GJ, Haan EHD, et al. The Effects of Type 1 Diabetes on Cognitive Performance: A meta-analysis. Diabetes Care, 2005; 28(3): 726–735. doi: 10.2337/diacare.28.3.726
  7. Seidl R, Birnbacher R, Hauser E, et al. Brainstem Auditory Evoked Potentials and Visually Evoked Potentials in Young Patients With IDDM. Diabetes Care, 1996; 19(11): 1220–1224. doi: 10.2337/diacare.19.11.1220
  8. Hyllienmark L, Maltez J, Dandenell A, et al. EEG abnormalities with and without relation to severe hypoglycaemia in adolescents with type 1 diabetes. Diabetologia, 2005; 48(3): 412–419. doi: 10.1007/s00125-004-1666-2
  9. Rovet JF, Ehrlich RM, Hoppe M. Intellectual Deficits Associated With Early Onset of Insulin-Dependent Diabetes Mellitus in Children. Diabetes Care, 1987; 10(4): 510–515. doi: 10.2337/diacare.10.4.510
  10. Tong J, Geng H, Zhang Z, et al. Brain metabolite alterations demonstrated by proton magnetic resonance spectroscopy in diabetic patients with retinopathy. Magnetic Resonance Imaging, 2014; 32(8): 1037–1042. doi: 10.1016/j.mri.2014.04.020
  11. Anstey KJ, Sargent-Cox K, Eramudugolla R, et al. Association of cognitive function with glucose tolerance and trajectories of glucose tolerance over 12 years in the AusDiab study. Alzheimers Research & Therapy, 2015; 7(1). doi: 10.1186/s13195-015-0131-4
  12. Duarte JMN. Metabolic Alterations Associated to Brain Dysfunction in Diabetes. Aging and Disease, 2015; 6(5): 304. doi: 10.14336/ad.2014.1104
  13. Jolivalt CG, Marquez A, Quach D, et al. Amelioration of Both Central and Peripheral Neuropathy in Mouse Models of Type 1 and Type 2 Diabetes by the Neurogenic Molecule NSI-189. Diabetes, 2019; 68(11): 2143–2154. doi: 10.2337/db19-0271
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Cukura diabēts un mikrovaskulārs bojājums. I daļa — tīklene un nieres

    Cukura diabēta izplatība pēdējos 40 gados pieaugusi par 110 % vīriešu populācijā un par 58 % sieviešu populācijā, globāli sasniedzot 9 % un 7,9 % (2014. gada dati). [1] Pēc Starptautiskās Diabēta federācijas datiem, ik 6 sekundes kādam no zemeslodes iedzīvotājiem tiek atklāts cukura diabēts, 2019. gadā sasniedzot 463 miljonus pieaugušo populācijā. [2] 2035. gadā tiek prognozēts saslimstības pieaugums par 27 % jeb 592 miljoniem [3] ar strauju pieaugumu līdz 2045. gadam, kad 700 miljoniem varētu tikt diagnosticēts diabēts. Lasīt visu

  • Diabēta ārstēšana 1952.—2020. gadā. Pārdomas no ikdienas prakses

    Gatavojot šo rakstu, pavisam netīšām atklāju Henry T. Ricketts publikāciju žurnālā JAMA ar intriģējošu nosaukumu — “Modernā cukura diabēta ārstēšana”. [1] Tikai tāds nieks, ka raksts publicēts 1952. gada 8. novembrī. Kopš tā publicēšanas pagājuši nepilni 68 gadi. Gandrīz vesels cilvēka mūžs. Taču autora viedoklis un ārstēšanas rekomendācijas arī šodien šķiet gana loģiskas un pamatotas. Lasīt visu