Podagras ārstēšana. Ieskats 2020. gada Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas vadlīnijās

Podagra ir akūta sterila iekaisuma piemērs, ko izraisa mijiedarbība starp urātu kristāliem un lokālo audu vidi. Šo kristālu depozītu slimību izraisa ilgstoši paaugstināts urīnskābes līmenis serumā, kas pārsniedz “piesātinājuma līmeni” un izraisa urātu kristālu veidošanos. [2]

Pirmās podagras lēkmes parasti skar pēdu pirmo pirkstu locītavas — sevišķi pirmo metatarsofalangeālo (MTF) locītavu.

Biežāk skartās locītavas podagras gadījumā ir pēdu pirkstu, pēdas velves, potīšu, ceļu, plaukstu pamatņu un pirkstu, kā arī elkoņu locītavas. [5] Lēkme lielākoties ir naktī vai no rīta un izpaužas ar dažādas intensitātes klīniskiem simptomiem: pietūkumu, apsārtumu, nespēju pieskarties locītavai izteiktu sāpju dēļ, apgrūtinātu pārvietošanos, reizēm var novērot subfebrilu vai febrilu temperatūru. [5]

Podagra ir pirmā bieži sastopamā ģenētiski noteiktā slimība ar autoiekaisuma slimības molekulāro bāzi. [3] Podagra ir visbiežākais (slimo 3 % populācijas) no iekaisuma artrītiem. [1]

Pirmajā terapijas gadā urīnskābes līmeni pazeminošu līdzekli lieto 37,8 % podagras pacientu. [4] Lai gan podagra tiek ārstēta ar nedārgiem medikamentiem, procentuāli salīdzinoši nelielais zāļu daudzums, ko pirmajā terapijas gadā pacienti lieto podagras ārstēšanai, norāda uz jauniem sasniedzamiem mērķiem, ārstējot podagras pacientus.

Latvijā urīnskābes veidošanās inhibējošu līdzekļu — allopurinola un febuksostata patēriņš no 2015. līdz 2019. gadam dubultojies, apliecinot precīzākas zināšanas par podagru un hiperurikēmiju dažādu slimību gadījumā un pacientu aktīvu informēšanu par ārstēšanas nepieciešamību (attēls).Zāļu patēriņš pēc DDD uz 1000 iedzīvotājiem dienā

2020. gads — jaunas vadlīnijas

2020. gada Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas podagras vadīšanas vadlīnijās apkopota jaunākā informācija par pētījumiem, kas precīzāk ļauj palīdzēt podagras ārstēšanā. [1]

Šo vadlīniju izstrādātāji nolēma, ka podagras lēkme ir vienīgais kritiskais podagras norises iznākums, bet citi — nozīmīgi. Tātad lielākā daļa rekomendāciju ir par to, kā atrisināt kritisku podagras iznākumu, diskutējot par nozīmīgām darbībām podagras ārstēšanā, jo pētījumi par vairākiem jautājumiem podagras ilgtermiņa iznākuma analīzē turpinās.

2020. gada Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas podagras vadīšanas vadlīnijās uzsvērts, ka slimības uzraudzība ik pacientam ir īpaša un individuāla, tāpēc analizēsim galvenos jautājumus, kas minēti vadlīnijās.

Urīnskābes līmeni pazeminoša terapija

Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas podagras vadīšanas vadlīnijas par urīnskābes līmeni pazeminošas terapijas sākšanu nosaka, ka tā jālieto, ja ir ≥ 1 zemādas tofs, podagrai raksturīgās radioloģiskās izmaiņas vai ≥ 2 podagras lēkmes viena gada laikā.

Urīnskābes līmeni pazeminošu terapiju iesaka pacientiem ar > 1 podagras lēkmi, bet ar retiem slimības paasinājumiem (< 2 lēkmes gadā). Šajā rekomendācijā tika diskutēts par urīnskābes koncentrāciju > 535,32 µmol/l (> 9 mg/dl) pacientiem ar retām lēkmēm un kardiovaskulārām slimībām, hronisku nieru slimību, tomēr nepietiekamu zinātnisku datu dēļ lēmums šajā jautājumā netika pieņemts — vai, lemjot par urīnskābes līmeni pazeminošu terapiju kardiovaskulāras slimības un/vai hroniskas nieru slimības dēļ, noteikti jālieto urīnskābes līmeni pazeminoša terapija. Pētījumi šajā jautājumā turpinās, bet klīniskajā praksē jāizvērtē katra pacieta individuālie riski un ieguvumi, nozīmējot ārstēšanu.

Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas 2020. gada podagras vadlīnijas (rekomendācijas apkopotas 1.—6. tabulā) norāda, ka nav nepieciešama urātu līmeni pazeminoša terapija pirmās podagras lēkmes laikā, izņemot situāciju, ja pacientam ir vidēji smaga vai smaga hroniska nieru slimība ≥ 3, ja urīnskābes koncentrācija > 535,32 µmol/l (> 9 mg/dl) vai ir nierakmeņi. Lai gan eksperti diskutēja par urīnskābes līmeni pazeminošas terapijas nepieciešamību jau pirmās podagras lēkmes laikā, tomēr šī rekomendācija neieguva pietiekamu balsu daudzumu, lai to apstiprinātu, izņemot gadījumiem ar hronisku nieru slimību ≥ 3, — šai pacientu grupai urīnskābes līmeni pazeminoša terapija ir indicēta.Indikācijas urīnskābes līmeni pazeminošai terapijaiIzvēles terapija urīnskābes līmeņa pazemināšanai pacientiem ar podagruRekomendācijas pacientiem, kuri lieto urīnskābes līmeni pazeminošu medikamentuIeteikumi pacientiem, kuri lieto urīnskābes līmeni pazeminošus medikamentusKad jāapsver cita urīnskābes līmeni pazeminošas terapijas stratēģija?Podagras paasinājuma terapijas taktika

Pacientiem ar nierakmeņu slimību gan allopurinols, gan febuksostats samazina urīnskābes sekrēciju 24 stundu urīnā, salīdzinot ar placebo, tāpēc šai pacientu grupai rekomendē urīnskābes līmeni pazeminošu terapiju. Pacientiem ar kalcija oksalāta nierakmeņiem un hiperurikēmiju allopurinola 300 mg/dienā lietošana trīs gados samazina ar nierakmeņiem saistītu notikumu skaitu.

Asimptomātiska hiperurikēmija

Nejaušināti kontrolēti pētījumi kardiovaskulāro slimību kontekstā par asimptomātiskas hiperurikēmijas ārstēšanu rāda ievērojamu saslimstības ar podagru samazināšanos trīs gadu laikā. Tomēr podagras sastopamības līmenis šajā populācijā ir zems gan urīnskābes līmeni pazeminošās terapijas grupā, gan placebo grupā, attiecīgi < 1 % un 5 %.

Novērošanas pētījumos asimptomātiskas hiperurikēmijas pacientiem ar urīnskābes koncentrāciju serumā > 535,32 µmol/l (> 9 mg/dl) piecu gadu laikā tikai 20 % attīstījās podagra. Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas 2020. gada podagras vadīšanas eksperti, izanalizējot augstāk minēto informāciju, nobalsoja par to, ka lielākajai daļai pacientu ar asimptomātisku hiperurikēmiju, arī pacientiem, kam ir hroniska nieru slimība, hroniska sirds slimība, nierakmeņi vai hipertensija, ieguvumi, lietojot urīnskābes līmeni pazeminošu terapiju, pārsniedz ārstēšanas izmaksas vai riskus pret to, ka daudziem pacientiem šajā populācijā varētu attīstīties podagra.

Šī rekomendācija attiecas arī uz pacientiem, kam ir asimptomātiska hiperurikēmija ar urātu kristālu depozītiem radioloģiskajos izmeklējumos — ultrasonoskopijā vai duālās enerģijas datortomogrāfijā.

Šī rekomendācija klīniskajā praksē jāpiemēro ļoti individuāli, atceroties, ka ir jāņem vērā šajā rakstā analizēto vadlīniju kritiskais podagras iznākums (ir podagras lēkme) un pārējie, tomēr ne caur to analīzi ir veidoti akcenti šo vadlīniju rekomendāciju izstrādē. Ja jāatbild uz jautājumu, cik lieli riski ir ārstēt asimptomātisku hiperurikēmiju, nodrošinot podagras lēkmes novēršanu, tad atbilde ir — riski ir zemi.

Ja jāatbild, kā neārstēta asimptomātiska hiperurikēmija var ietekmēt kopējo pacienta veselības stāvokļa prognozi, tad atbilde ir — katrs gadījums jāizvērtē individuāli, klīniskajā praksē daļai pacientu, iespējams, parakstot urīnskābes līmeni pazeminošu terapiju, piemēram, allopurinolu.

Dzīvesveida rekomendācijas

Šajās vadlīnijās ar zemu pierādījumu līmeni nosacīti rekomendē:

  • ierobežot alkohola lietošanu,
  • ierobežot purīna uzņemšanu ar uzturu,
  • samazināt lieko svaru/aptaukošanos,
  • papildus nelietot C vitamīna preparātus.

Ar pavisam zemu pierādījumu līmeni ir rekomendācija par glikozes—fruktozes sīrupu lietošanas ierobežojumiem.

Noslēgumā

Kāpēc, ņemot vērā gan to, cik vēsturiski ilgstoši esam pazīstami ar podagras norisi, gan to, ka tās ārstēšanā pieejami efektīvi medikamenti, tomēr turpinās diskusijas, kad, kuram pacientam un kādēļ asimptomātiskas hiperurikēmijas gadījumā ir jāsāk terapija?

Jādomā, šis jautājums būs aktuāls, līdz nepārprotami netiks pierādīts, ka normourikēmiska vide nodrošina labāku veselības kvalitāti un dzīvildzi. Viens piemērs — Lielbritānijā, veicot pētījumu [6] par hiperurikēmijas iespējamo saistību ar nieru vēzi, tika konstatēts, ka cilvēkiem ar visaugstāko urīnskābes koncentrāciju nieru vēža risks pieaug: HR 1,45 (95 % TI 1,08—1,93). Apakšgrupu analīze parādīja, ka paaugstināta urīnskābes koncentrācija saistīta ar lielāku risku nieres vēža attīstībai sievietēm, nevis vīriešiem.

KOPSAVILKUMS

  • Podagra ir pirmā bieži sastopamā ģenētiski noteiktā slimība ar autoiekaisuma slimības molekulāro bāzi.
  • Lai gan podagra tiek ārstēta ar nedārgiem medikamentiem, procentuāli salīdzinoši nelielais zāļu daudzums, ko pirmajā terapijas gadā pacienti lieto podagras ārstēšanai, norāda uz jauniem sasniedzamiem mērķiem.
  • Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas podagras vadīšanas vadlīnijās apkopota jaunākā informācija par pētījumiem, kas precīzāk ļauj palīdzēt podagras ārstēšanā.
  • Rakstā sniegts apkopojums par svarīgākajām rekomendācijām Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas 2020. gada vadlīnijās.

________________________________________________

Literatūra

  1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, June 2020: 1–17.
  2. Hershfield MS. Reassessing serum urate targets in the management of refractory gout: can you go too low? Curr Opin Rheumatol, 2009; 21: 138–142.
  3. Pascual E, Batlle-Gualda E, Martinez A, et al. Synovial fluid analysis for diagnosis of intercritical gout. Ann Intern Med, 1999; 131: 756–759.
  4. Briesacher BA, Andrade SE, Fouazy H, et al. Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions. Pharmacotherapy, 2008; 28: 437–443.
  5. Ragab G, Elshahaly M, Bardin T. Gout: An old disease in new perspective—A review. J Adv Res, 2017; 8(5): 495–511. doi:10.1016/j.jare.2017.04.008
  6. Dai X-Y, He Q-S, Jing Z, Yuan J-Q. Serum uric acid levels and risk of kidney cancer incidence and mortality: A prospective cohort study. Cancer Med, 2020; 00: 1–7.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti