Sirds–asinsvadu sistēmas slimību profilakse. Primāra un sekundāra

Statistika ir nežēlīga — Latvijā mirstība no sirds—asinsvadu sistēmas slimībām ir 54,9 % (no kopējā mirušo skaita). No vēža mirst 20,9 %. Nereti 60 % gadījumu pirmā sirds slimības izpausme ir pēkšņa nāve vai miokarda infarkts (1. attēls).

Būsim godīgi — iemesli pēkšņai nāvei nerodas pēkšņi, tie veidojas vairākus gadus iepriekš, krājoties kardiovaskulāro slimību riska faktoru negatīvajai ietekmei. Jāatceras arī šis fakts — jo vairāk KV riska faktoru, jo daudzkārt lielāks risks sirds slimību attīstībai.

Latvijas iedzīvotāju kardiovaskulāro riska faktoru profils neizskatās glaimojoši. Pēc Latvijas iedzīvotāju KV un citu ne–infekcijas slimību riska faktoru šķērsgriezuma epidemioloģiskā pētījuma datiem, kopējā populācijā smēķē 18,2 % iedzīvotāju (smēķē 30,5 % vīriešu), arteriāla hipertensija ir 45,4 %, paaugstināts holesterīna līmenis 75,2 % iedzīvotāju, aptaukošanās precīzi ⅓ iedzīvotāju (30,1 %), sievietēm pat 32,6 %.

Profilakses jēga

Profilakse ir labāka par ārstēšanu — šis izteiciens zināmā mērā piemērojams tieši sirds—asinsvadu sistēmas medicīnā, jo dzīvesveids un pareizs uzturs (īpaši Vidusjūras diēta), papildināts ar farmakoloģisku riska faktoru korekciju, ir efektīvi profilakses pasākumi, kuri jebkuram medicīnas darbiniekam būtu jāreklamē pacientiem. Vēlams gan, lai kopīgā koncepcija un zināšanas par šo tēmu būtu vienotas!

Jau 1957. gadā ASV ķirurgs Leroy EBurney deklarēja, ka ir pietiekami pierādījumi cēloņsakarībai starp smēķēšanu un plaušu vēzi/sirds slimību. Kopš tā laika smēķēšanas atmešana ir kļuvusi par profilakses stūrakmeni. Vēlāk asinsspiediena pazemināšana pierādīja insulta, infarkta un agrīnas nāves riska mazināšanos.

Būtisks vēsturisks pavērsiens bija statīnu ieviešana efektīvai zema blīvuma holesterīna līmeņa pazemināšanai 4S pētījumā. Pavisam nesen ieviestais PCSK9 (proteīnkonvertāzes subtilisīna/keksīna 9. tipa) inhibitors padara profilaksi vēl efektīvāku.

Efektīvas kardiovaskulāro slimību mirstības mazināšanas pamata elementi ir trīs: uzraudzība, profilakse un taisnīga veselības aprūpe (PVO, 2009. gads).

Sirds—asinsvadu sistēmas slimību (SAS) jeb kardiovaskulāro slimību (KVS) profilakse ir definēta kā koordinēts pasākumu kopums gan sabiedrības līmenī, gan katram indivīdam, kuru mērķis ir likvidēt vai samazināt MI attīstības risku, perifēro artēriju slimību vai insulta risku. Tomēr saslimstība ar SAS un mirstība no tām par spīti pēdējo gadu progresam profilaksē joprojām ir galvenais nāves iemesls, kaut arī vecumam pielāgotā mirstība kopš 1980. gadiem daudzās Eiropas valstīs ir mazinājusies uz pusi, pateicoties efektīvajiem profilakses pasākumiem, ieskaitot panākumus smēķēšanas ierobežojumu likumdošanā.

Diemžēl joprojām palielinās aptaukošanās un cukura diabēta sastopamība. “Modernais” sēdošais dzīvesveids ir pieaugošs riska faktors visā pasaulē. Interesanti, ka pat stāvēšana ir labāka par sēdēšanu (varbūt filmas un ziņas jāskatās stāvot?).

Euroaspire IV (European Survey on the management of ischemic heart disease in 24 European countries) reģistra dati parāda nopietnus trūkumus koronāro pacientu sekundārajā profilaksē. Pacienti nav sasnieguši nepieciešamos asinsspiediena mērķus, lipīdu mērķa lielumus un nav mainījuši dzīvesveidu. Mēs zinām, kādi mērķi mums jāsasniedz, bet mums jāiemācās labāk tos sasniegt!

Svarīgs ir fakts, ka profilakse ir efektīva: dzīvesveida maiņa, likvidējot riska faktorus, spēj samazināt SAS par vismaz 80 % un pat vēža risku par 40 % (!); vien maza piebilde — tāpat kā medikamenti darbojas tikai tad, ja tiek lietoti, tā arī profilaktiskie pasākumi ir efektīvi, ja tiek izpildīti! Turklāt profilaksei jābūt nepārtrauktai un ilgstošai, visa mūža garumā.

Profilakse ir primāra — slimības novēršanai, bet sekundāra profilakse pacientam ar jau iegūtu KVS — lai apturētu vai palēninātu tās gaitu, uzlabotu funkcionālo kapacitāti un dzīves kvalitāti, samazinātu tālāku KV notikumu risku. Profilakses galvenās sastāvdaļas ir izpratnes pilns pacienta novērtējums, ieteikumi par fizisku aktivitāti un uzturu, riska faktoru kontrole, psihosociāla palīdzība, terapijas kontrole un pacienta izglītošana.

Sekundārā profilakse ir nepārtraukta, pacientam pielāgota un ilgstoša stratēģija dzīves garumā, lai iedrošinātu un dotu iespēju kardiālam pacientam atsākt normālu dzīvi.

Primārā profilakse

Ideālu kardiovaskulāru veselību definē četri veselīga dzīvesveida faktori: nesmēķēt, pareizi ēst, regulāri sportot un noturēt optimālu svaru. Ievērojot visus četrus punktus, var krietni attālināt aterosklerozi pat ar noteiktu ģenētisku predispozīciju.

Eiropas Kardiologu biedrībā radīta SAS primārās profilakses ābece (2. attēls), kas ietver:

  • KVS riska novērtēšanu, lai lemtu par aspirīna lietošanu (primārajā profilaksē tas jālieto tikai īpaši augsta KVS riska gadījumā),
  • pacienta asinsspiediena vērtēšanu (kura mērķis < 130/80 mmHg),
  • holesterīna līmeņa noteikšanu, lai vērtētu asimptomātiskas KVS risku,
  • smēķēšanas atmešanas ieteikumus,
  • padomus pareizam uzturam, lai noturētu optimālu ķermeņa masu,
  • padomus cukura diabēta kontrolei (diēta, fizkultūra, medikamenti),
  • ieteikumus regulārai vidējas intensitātes fizkultūrai 150 min./nedēļā.Kardiovaskulāro slimību primārās profilakses ābece

Smēķēšana

Nozīmīgs KVS un vēža riska faktors (3. attēls), novēršams riska faktors, profilakses mērķis ir pilnībā atmest smēķēšanu, jo tā saistīta ar daudziem nopietniem KV “defektiem” — cigarešu smēķētājiem salīdzinājumā ar nesmēķētājiem ir 2—4 × lielāks koronārās sirds slimības risks, 2 × lielāks išēmiska insulta risks, 3 × lielāks abdominālās aortas aneirismas risks un 10 × lielāks perifēro artēriju slimības risks.Smēķēšana nekad nav droša

Nikotīns stimulē simpātisko nervu sistēmu. Atbrīvojoties noradrenalīnam, notiek vazokonstrikcija, pieaug perifērā pretestība, paātrinās pulss un paaugstinās asinsspiediens. Atmest smēķēšanu nekad nav par vēlu, risks mazinās pirmā gada laikā kopš atmešanas, bet atlieku risks atkarīgs no smēķēšanas stāža un intensitātes.

Pareizs uzturs

Nu jau visās kardiovaskulāro slimību profilakses vadlīnijās tas nosaukts kā Vidusjūras diēta, kas ir vēsturisks nosaukums, bet mūsdienās uzreiz atpazīstams. Šis ēšanas veids ir viegli ievērojams visā dzīves laikā, netiek skaitītas kalorijas, jo veselīguma uzsvars ir tieši uz veselīgajiem taukiem.

Vidusjūras ēšanas veida pamatā ir augstas kvalitātes industriāli neapstrādāti sezonāli vietējie produkti saprātīgā daudzumā, lai noturētu optimālu svaru. Pareizs uzturs ir ārkārtīgi nozīmīgs faktors gan SAS, gan cukura diabēta, gan onkoloģisko slimību profilaksē. Arvien vairāk pētījumos un publikācijās parādās industriāli pārstrādātu pārtikas produktu negatīvā ietekme uz veselību.

Vidusjūras diētu ievērojot divus gadus, nozīmīgi iespējams samazināt svaru, mazināt cukura vielmaiņas traucējumus (mazināt cukura diabēta risku!), mazināt iekaisuma un audzēju marķierus, mazināt infarkta, insulta, sirds mazspējas un nieru mazspējas risku. KVS profilakses mehānismi skaidrojami šādi: vecākiem indivīdiem ar augstu KVS risku Med jeb Vidusjūras diēta, bagātināta ar EVOO (MUFA) vai riekstiem (MUFA + PUFA), pazemina asinsspiedienu, uzlabo lipīdu profilu, samazina insulīna rezistenci, samazina oksidāciju un iekaisumu, veicina karotīdu aterosklerozes regresu, tā ir metaboliskā sindroma un diabēta profilakse, kuras rezultātā samazinās KVS sastopamība (pēc pētījuma PREDIMED datiem).

Jo lielāka atbilsme šai diētai, jo mazāks aterosklerotisko plātnīšu skaits asinsvados. Eiropas Aterosklerozes kongresā 2017. gadā šādi ziņots par pētījumu Spānijā Aragon Worker’s Health Study: 2588 vidēja vecuma (~51 gads) strādnieki bez KVS anamnēzē novēroti un kontrolēti, lietojot Med diētu un nosakot tās indeksu, paralēli izmeklējot afemoralis uz aterosklerotiskām izmaiņām. Secināts, ka augstāks Med diētas indekss saistīts ar 40 % aterosklerotisko plātnīšu redukciju (p = 0,045), jo īpaši smēķētājiem — tiem šis rādītājs mazinājās par 61 % (p = 0,001).

Vidusjūras diētu iesaka dažādu hronisku slimību profilaksei tās pierādīto plašo veselības efektu dēļ. Vidusjūras diēta ir sabalansēta uzturvielu ziņā, nav komplicēta, tajā netiek skaitītas kalorijas vai izslēgta kāda uzturvielu grupa. Vidusjūras diētas galvenās un īpašās sastāvdaļas ir dārzeņi, veselīgie tauki un pilngraudi. Īpaši atzīstami ir sezonas, vietējie un tradicionālie augstas kvalitātes produkti.

Šī diēta neatzīst industriāli pārstrādātus, rafinētus un saldinātus pārtikas produktus, transtaukskābes. Diētas īpašās sadaļas ir arī ūdens lietošana un regulāra fizkultūra.

Fiziskā kultūra

Fiziskās aktivitātes uzlabo veselību — tas nevienu nepārsteidz. Vislabāk ir draudzēties ar regulāru, optimālu un individuāli piemērotu fizisko slodzi, jo mazkustīgs dzīvesveids ir viens no deviņiem riska faktoriem, kas nosaka miokarda infarkta risku, [2] tas izraisa ~10 % nāves gadījumu pasaulē.

Mazkustīgums vairāk nosaka priekšlaicīgu nāvi nekā smēķēšana. Epidemioloģiskie pierādījumi norāda uz ciešu saistību starp zemu fiziskās aktivitātes līmeni un risku SAS attīstībai (palielina par 6 %), cukura diabēta risku (palielina par 7 %) un krūts un resnās zarnas vēža risku (palielina par 10 %). [3]

Eiropas Kardiologu biedrības pareiza dzīvesveida vadlīnijas iesaka veicināt cilvēkiem ar mazkustīgu dzīvesveidu sākt regulāru fizisko aktivitāti vismaz 30 min./dienā — enerģiskas pastaigas, nūjošana, riteņbraukšana, peldēšana, dejošana u.tml. Joga, pilates vai parasta vingrošana, kas ir visnotaļ apsveicamas skeleta muskulatūras un locītavu sistēmas funkciju uzlabošanai, noteikti būtu papildus pievienojamas regulāras fizkultūras sarakstā.

Sports uzlabo endotēlija funkciju, sekmē asinsvadu dzīšanu, stabilizē aterosklerotisko plātnīti, mazina trombocītu aktivitāti. Fiziskajai slodzei piemīt arī pretiekaisuma efekts, tā veicina antioksidatīvo mehānismu, uzlabo kolaterāļu veidošanos, samazina miokarda prasību pēc skābekļa.

Viss iepriekš minētais rezultējas ar uzlabotu kardiovaskulārā riska profilaksi; tiek kontrolēts svars, asinsspiediens, uzlabojas lipīdu kontrole, mazinās insulīna rezistence, uzlabojas psihoemocionālā labsajūta! Veseliem cilvēkiem fiziskā slodze par 20—30 % samazina kopējās nāves un kardiovaskulāras nāves risku, savukārt pacientiem ar sirds slimībām (pēc akūta miokarda infarkta, koronāro asinsvadu šuntēšanas, perkutānas koronārās intervences, ar stabilu stenokardiju) fiziska aktivitāte par 30—35 % samazina kardiovaskulāras nāves risku.

Fiziska aktivitāte ir viens no galvenajiem nefarmakoloģiskajiem pasākumiem SAS primārajā un sekundārajā profilaksē (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, version 2012). Veseliem cilvēkiem iesaka 2,5—5 stundas vidējas intensitātes fiziskās slodzes nedēļā vai 1—2,5 stundas intensīvas slodzes nedēļā, bet pacientiem ar SAS — vismaz 30 min. (labāk 40—60 min.) vidējas intensitātes fizkultūras vismaz 3 × nedēļā (labāk katru dienu) ar vidējo sirdsdarbības frekvenci 50—80 % no submaksimālā pulsa, iepriekš ar slodzes testu (veloergometriju) nosakot fiziskās slodzes panesību.

Visiem pacientiem ar sirds slimībām nepieciešama regulāra fiziskā slodze, arī pēc ritma iekārtas implantācijas, aortokoronāras šuntēšanas un/vai vārstuļu operācijas, vai sirds transplantācijas. Šiem pacientiem agrīna, ilgstoša, individuāla fiziskās slodzes treniņu programma tiek sākta jau stacionārā.

Iespējamās slodzes apjomu ikdienā izvērtē kardiologs, ņemot vērā slimības vēsturi, klīnisko stāvokli, blakusslimības, iepriekšēju fizisko sagatavotību, vecumu, pacienta dienas režīmu un vēlmi mainīt dzīvesveidu. Kontroles slodzes tests palīdz uzlabot līdzestību un raksturo klīnisko situāciju.

Svars

Vēl viens īpaši svarīgs punkts KVS profilaksē — optimāls svars. Aptaukošanās un liekais svars ir nozīmīgi paaugstināta asinsspiediena un cukura diabēta riska faktori. 63 pētījumu meta–analīze parāda, ka ikkatrs zaudētais kilograms, ievērojot pareizu dzīvesveidu, saistīts ar par 43 % mazāku risku II tipa cukura diabēta attīstībai.

UNICEF un PVO dati liecina, ka Eiropā 800 000 bērnu ir adipozi, “pateicoties” neveselīgas pārtikas mārketingam. Prognozē, ka tagadējās paaudzes bērniem varētu būt īsāka dzīvildze nekā viņu vecākiem sakarā ar lielo aptaukošanās izplatību, kas ir iemesls dažādām hroniskām slimībām (KVS, cukura diabētam, onkoloģiskām slimībām).

Veselīgs ēšanas veids un regulāra fizkultūra ir saistīti ar normālu asinsspiedienu un svaru, tāpēc brīnišķīgs ieguldījums nākotnes veselībā būtu rūpes par optimālu svaru jau kopš bērnības. Palielināts svars un aptaukošanās palielina gan KVS, gan kopējās mirstības risku. Viscerālie jeb “vēdera” tauki ir ar augstāku risku nekā kopējie tauki. Viscerālie tauki ir neatkarīgs riska faktors hipertensijas attīstībai un insulīna rezistencei, tie paaugstina iekaisuma marķierus (strauji palielina endotēlija disfunkciju). Ja ĶMI > 30 kg/m2, strauji paaugstinās risks vēža — īpaši gremošanas sistēmas un hormonatkarīgo vēžu — attīstībai.

Kardiovaskulāro slimību ārstēšanas pamatprincipi

Tie ir trīs — sekundāra profilakse (tabula), antianginālā terapija un revaskularizācija.KVS profilakses un ārstēšanas mērķi (ESC)

Sekundārā profilakse

A. Dzīvesveida izmaiņas.

B. Antiagreganti (aspirīns 75—100 mg, klopidogrels 75 mg kā alternatīva aspirīna nepanesības gadījumā; pēc perkutānas koronāras intervences duāla antitrombotiska terapija (aspirīns un klopidogrels vai prazugrels, vai tikagrelors; ātriju fibrilācijas gadījumā pat īslaicīga trīskārša terapija, ieskaitot antikoagulantu. Lietošanas ilgumu nosaka pacienta risks).

C. Statīni (mērķa ZBLh < 1,4 mmol/l), pēc nepieciešamības papildināti ar ezetimibu (ja mērķis netiek sasniegts ar maksimāli panesamo statīna devu) un/vai PCSK9 inhibitoru.

D. Antihipertensīvā terapija (mērķa AT < 130/80 mmHg, taču dažādām pacientu grupām mērķi ir individualizēti) — AKE inhibitori vai ARB, agrīni kombinēti ar Ca kanālu blokatoriem, diurētiķiem, bēta blokatoriem.

Antianginālā terapija

A. Īsas darbības nitrāti slodzes stenokardijas gadījumā.

B. Bēta blokatori, kalcija kanālu blokatori pulsa un simptomu kontrolei.

C. Garas darbības nitrāti, ja pietiekami netiek kontrolēti simptomi.

D. Metabolismu optimizējoši līdzekļi un ivabradīns.

Revaskularizācija

Noteicošā metode ārstēšanā, bet vienmēr kopā ar medikamentozu terapiju. Pacientiem ar hipertensiju, sirds mazspēju, akūtu koronāru sindromu, cukura diabētu, ātriju fibrilāciju, hronisku nieru slimību ir konkrētas vadlīnijas ar izmeklēšanas un ārstēšanas algoritmiem, kurus var atrast Latvijas Kardioloģijas biedrības mājaslapā www.kardiologija.lv un Eiropas Kardioloģijas biedrības mājaslapā www.escardio.org.

Uz pacientu vērsta stratēģija

Lai sekundārā profilakse būtu efektīva, pacients jāuzrauga — jākontrolē ārstēšanas mērķa rādītāji, kombinējot individuāli katram pacientam nepieciešamos medikamentus, tā uzlabojot līdzestību. Ja pacients pārtrauc un nelieto medikamentus, KV notikumu skaits pieaug, jo medikamenti darbojas tikai tad, ja tos lieto.

Un vēl — ar pacientu jārunā! Gluži kā pēc Mirttantes padoma latviešu iemīļotajā filmā “Limuzīns Jāņu nakts krāsā”: “Aprunāties vajadzēja!” Jaunajās 2019. gada ACC/AHA Profilakses vadlīnijās definēta “uz pacientu vērsta stratēģija”. Ārkārtīgi svarīgi efektīvai profilaksei ir pacienta zināšanas un izpratne par slimību un riska faktoriem, respektīvi, kuri riska faktori konkrētā gadījumā bijuši cēlonis slimībai. Sarunā ar pacientu jānoskaidro, ko pacients uztver kā galveno iemeslu konkrētajai sirds slimībai, un pacienta priekšstats jāsalīdzina ar faktiskajiem cēloņiem.

Kā liecina Amsterdamas Universitātē organizētā akūta koronāra sindroma (AKS) pacientu aptauja, koronāras sirds slimības galvenie iemesli, pēc pacientu domām, ir stress (50 %), smēķēšana (38 %) un ģimenes anamnēze (36 %). Pētījumā aptaujāti 693 AKS pacienti, kuru vidējais vecums bija 57 gadi, 80 % vīriešu (Nienke ter Hoeve. Know your numbers). Secinājums ir skaidrs — pacienti objektīvi nenovērtē faktisko riska faktoru lomu slimības attīstībā. Tāpēc jāskaidro, kāda nozīme ir riska faktoru uzraudzībai, dzīvesveida maiņai un kardiālajai rehabilitācijai, jo riska faktoru korekcija ir tikpat nozīmīga sekundārajā profilaksē kā KVS ārstēšana (4. attēls).Kas ietekmējis mirstības samazināšanos no KSS dažādās populācijās?

Noslēgumā

Lai uzlabotu sirds—asinsvadu sistēmas slimību profilaksi, mums, ārstiem, neatkarīgi no specialitātes ir vienotā valodā jārunā ar pacientu, motivējot mainīt dzīvesveidu un ielāgot četras vienkāršas un vērtīgas lietas — nesmēķēt, pareizi ēst, regulāri sportot un uzturēt optimālu svaru! Pacients to sadzirdēs, ja no ārstiem dzirdēs vienādu vēstījumu, nevis radikāli atšķirīgu profilakses pasākumu interpretāciju!

Profilaksē ir spēks! Kardiologiem jāpamana prehipertensija, endokrinologiem prediabēts un neirologiem sākotnēja ateroskleroze brahiocefālajos asinsvados, lai agrīni sāktu ārstēšanu, kas jau būs veiksmīgs solis sekundārajā profilaksē!

________________________________________________

Literatūra

  1. Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Prognosis after the onset of coronary heart disease. An investigation of differences in outcome between the sexes according to initial coronary disease presentation. Circulation, 1993; 88: 2548–2555.
  2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al.; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004; 364: 937–952.
  3. Gerald F. Fletcher, et al. Promoting Physical Activity and Exercise. JACC Health Promotion Series J Am Coll Cardiol, 2018; doi:10.1016.
  4. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012).
  5. Morrison BN, et al. BCMJ, 2016; 58(4): 196–202.
  6. O’Keefe JH, et al. Potential adverse cardiovascular effects from excessive endurance exercise. Mayo Clin Proc, 2012.
  7. Schnohr P, O’Keefe JH, et al. Dose of jogging and long-term mortality: the Copenhagen City Heart Study. Journal American College of Cardiology, 2015; 65(5): 411–419. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.
  8. Maxcy KF, Rosenau MJ, Last JM, Wallace RB, Doebbling BN (eds.). Public Health and Preventive Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998; 817–845. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. A Report of the Surgeon General, 1989, 1998, 2004. Ockene IS, et al. Circulation, 1997; 96: 3243–3247. Lee AJ, et al. Eur Heart J, 1997; 18: 671–676.
  9. Piepoli MF, Hoes AW, et al. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: The Sixt Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Prev Cardiol, 2016.
  10. World Health Organization. Cardiovascular diseases. Fact Sheet Number 317. Geneva: WHO, 2009.
  11. Sofi, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ, 2008; 337: a1344 Samieri C. Neurology, 2011.
  12. Ortiz-Pinto M, Ortiz-Marron H, Ferriz Vidal I, et al. Association between general and central adiposity and development of hypertension in early childhood. Eur J Prev Cardiol, 2019; 26: 1326–1334.
  13. World Health Organization. Mapping the health system response to childhood obesity in the WHO European Region: an overview and country perspectives. In: Investing in Children: The European Child and Adolescent Health Strategy 2015–2020. Geneva: WHO, 2015.
  14. Galaviz KI, Weber MB, Straus A, et al. Global diabetes prevention interventions: a systemic review and network meta-analysis of the real-world impact on incidence, weight, and glucose. Diabetes care, 2018; 41: 1526–1534.
  15. Estruch R, et al. PREDIMED trial. N Engl J Med, 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1200303
  16. Ērglis A, Dzērve V, Pahomova–Strautiņa J, Narbute I, Jēgere S, Mintāle I, Ligere R, Apinis P, Lejnieks A, Misiņa D, Rozenbergs A. A Population-Based Cross-Sectional Study of Cardiovascular Risk Factor in Latvia. Medicina (Kaunas), 2012; 48(6).
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti