PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Miega traucējumi. Farmakoterapijas plašās iespējas

M. Taube
Freepik
Miega traucējumus var raksturot nepietiekams miegs, pārmērīga miegainība, tie var būt saistīti ar dienas režīmu, liecināt par ikdienas paradumiem un dzīvesveidu vai arī vēstīt par kādu citu somatisku vai psihiatrisku slimību. Ārstēšana vienmēr ir kompleksa: mainot ikdienas dzīves ritmu un lietojot psihoterapijas metodes un/vai medikamentus.

Miegs ir ļoti būtiska cilvēka dzīves sastāvdaļa, un tā traucējumi vienmēr ietekmē mūsu ikdienu. Normāls miegs sastāv no 4—5 miega cikliem, savukārt katru ciklu veido četras fāzes, ko sauc par neātro acu kustību fāzēm, plus ātro acu kustību jeb REM (rapid eye movements) fāzes. Katrs miega cikls ilgst 90—120 minūtes. Veselīgs miega ilgums ir 5—9 (optimāli 7—9) stundas. [1; 2] Miega fizioloģijas izpratne ļauj izdarīt secinājumus par iespējamiem miega traucējumiem, piemēram, REM fāzē cilvēks parasti redz abstraktus un sirreālus sapņus, ķermeņa kustības ir ierobežotas. REM fāzes saīsināšanās raksturīga depresijai, narkolepsijai. Savukārt ne–REM miega četrās fāzēs cilvēks ir atslābināts, taču iespējama pēkšņa muskuļu raustīšanās, bet, ja cilvēks pēkšņi tiek pamodināts, viņš var būt apjucis un pamošanās laiku pēc tam var neatcerēties. [3]

Klasifikācija

Starptautiskās slimību un nāves cēloņu klasifikācijas 11. redakcijā (SSK–11), ko PVO apstiprināja 2020. gadā, miega—nomoda traucējumus klasificē atsevišķā diagnostiskā kategorijā (tabula), uzsverot šīs diagnožu grupas nozīmīgumu un komplicētību. [4] Iepriekš SSK–10 klasifikācijā neorganiski miega traucējumi tika iekļauti psihisko traucējumu sadaļā. Aplūkot visus miega traucējumus vienā rakstā nav iespējams, tāpēc pievērsīšos biežāk sastopamajiem, atpazīstamākajiem un aktuālākajiem.

Miega—nomoda slimības (SSK–11) Miega—nomoda slimības (SSK–11)
Tabula
Miega—nomoda slimības (SSK–11)

Bezmiegs

Bezmiegs diagnosticējams tad, ja ir grūtības aizmigt, miegs ir trausls vai nekvalitatīvs, miega traucējumi viena mēneša periodā ir vismaz trīsreiz nedēļā, pacients satraucas par miega trūkumu, koncentrējas uz miega traucējumiem, kā arī miega trūkums negatīvi ietekmē pacienta ikdienu. [5] Bezmiegs attiecas uz ~ 30 % iedzīvotāju. Primārais uzdevums pirms bezmiega ārstēšanas — izvērtēt iespējamās pavadošās slimības un diferenciāldiagnozes.

Bezmiegu var radīt virkne cēloņu:

  • psihofizioloģisks bezmiegs saistībā ar somatizāciju un trauksmi,
  • miega sajūtas trūkums, kad pacients nejūt, ka neguļ (objektīvi jānovēro pacients),
  • idiopātisks bezmiegs, kad pacients jau visas dzīves garumā nespēj kvalitatīvi gulēt,
  • miega apnoja,
  • nemierīgo kāju sindroms.

Bezmiegu izraisa arī citi ārēji cēloņi:

  • neadekvāta miega higiēna (gulšņāšana pa dienu, televīzijas skatīšanās vai datora lietošana vēlu vakarā, istabā ir nevajadzīgi gaismas stimuli, alkohola, kafijas lietošana uz nakti, nevēdināta telpa, pārlieku karsta vai auksta telpa, nepietiekama fiziskā aktivitāte vai pārlieka fiziska/psihiska aktivitāte pirms naktsmiera, neregulārs gulētiešanas laiks),
  • vides radīts bezmiegs (trokšņi),
  • telpas ierobežojumu radīts bezmiegs,
  • ēšana, dzeršana naktī vai pirms miega, kuras dēļ naktī jāceļas,
  • vielu radīts bezmiegs (alkohols, nikotīns, kafija, kanabinoīdi, amfetamīni).

Būtiski atcerēties, ka ar bezmiegu var būt saistītas daudzas somatiskas slimības: hroniska obstruktīva plaušu slimība, diabēts, hroniska nieru mazspēja, HIV/AIDS, audzēji, reimatoīdais artrīts, hroniskas sāpes u.c.

Ar bezmiega epizodēm norit arī cerebrovaskulāras slimības, neirodeģeneratīvas slimības, traumas, multiplā skleroze, depresija, bipolāri afektīvi traucējumi, ģeneralizēta trauksme, panika, šizofrēnija.

Svarīgi ir izprast bezmiega cēloni un ārstēt galveno pacienta problēmu, izglītot par miega higiēnu.

Nemedikamentozās terapijas iespējas

Izvēles terapija bezmiega ārstēšanai ir kognitīvi biheiviorālā terapija. Starp izmantotajām metodēm ir psihoedukācija, miega higiēnas apguve, relaksācijas terapija (autogēnais treniņš, progresīva muskuļu relaksācija, domu sakārtošana), miega deprivācijas terapija (pakāpeniski ierobežo miega daudzumu, raksta miega dienasgrāmatu, tad miegu paildzina), kognitīvā terapija (maldīgo domu, baiļu, ka nevarēs aizmigt, mazināšana). [5; 6]

Farmakoterapija

Medikamentozā terapija nav pirmā izvēle bezmiega ārstēšanā, taču nereti nepieciešama, lai nekavējoties uzlabotu pacienta stāvokli. Pirms medikācijas jāizvērtē, kādus medikamentus pacients lieto, jo miega traucējumus var radīt arī virkne zāļu. Bezmiegu var izraisīt, piemēram, monoaminooksidāzes inhibitori, venlafaksīns, reboksetīns, pretparkinsonisma medikamenti, bēta blokatori, klonidīns, verapamils, digoksīns, kortikosteroīdi, ķīmijterapijas medikamenti, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi lielās devās, metilfenidāts, tiroksīns u.c.

Benzodiazepīni un “Z zāles”

Bezmiega ārstēšanā efektīvākā terapija ir benzodiazepīni, benzodiazepīnu receptoru agonisti (“Z zāles”) vai melatonīna receptoru agonists ramelteons. [2]

Ieteicams lietot īsas vai vidējas darbības benzodiazepīnus. Garas darbības benzodiazepīni nākamajā dienā rada miegainību, kas pacientiem var traucēt. Triazolāms ir īsas darbības benzodiazepīns, kas nopērkams arī Latvijā, pie vidējas darbības benzodiazepīniem pieskaita alprazolāmu, lorazepāmu, nitrazepāmu, bromazepāmu, klobazāmu. [7]

Benzodiazepīnu receptoru agonists zolpidēms ir īsas darbības, tāpēc rekomendējams pacientiem, kas sūdzas tieši par grūtībām iemigt. Zopiklons darbojas ilgāk (līdz piecām stundām). Gan zolpidēmu, gan zopiklonu plaši lieto Latvijā. Citās valstīs reģistrēts eszopiklons, bet Latvijas Zāļu reģistrā šobrīd ir norāde, ka medikaments nav pieejams.

Latvijā nav nopērkams arī zaleplons. Gan benzodiazepīnus, gan arī benzodiazepīnu receptoru agonistus (“Z zāles”) iespējamā atkarību riska dēļ rekomendē lietot ne ilgāk par četrām nedēļām. Citu valstu vadlīnijās rekomendētais ramelteons Latvijas Zāļu reģistrā šobrīd nav atrodams.

Antidepresanti ar sedējošu darbību

Otra pietiekami laba izvēle bezmiega ārstēšanai ir antidepresanti ar sedējošu darbību. Īpaši mērķtiecīgi tos lietot pacientiem, kam ir ne tikai bezmiegs, bet arī depresija vai trauksme. Šo medikamentu lietošana nesaistās ar atkarību risku, tos var lietot ilgstoši.

Izvēles medikaments būtu trazodons, kura lietošanu var sākt ar mazu devu (50 mg), pēcāk to palielinot. Joprojām tiek rekomendēts tricikliskais antidepresants amitriptilīns nelielās devās (10—25 mg), mirtazapīns. [8]

Arī agomelatīns var būt laba izvēle, ja pacientam ir gan depresija, gan miega traucējumi. Uzmanīgi jāvērtē antidepresantu blakusparādību spektrs un individuālā panesība. Ir iespējama un tiek rekomendēta sedējošu antidepresantu kombinācija ar Z zālēm.

Citu grupu medikamenti

Pretepilepsijas medikamenti, piemēram, gabapentīns, kā arī atipiskie (jaunākās paaudzes antipsihotiskie medikamenti), piemēram, kvetiapīns un olanzapīns, ir pietiekami laba izvēle bezmiega ārstēšanai. Arī šie medikamenti neizraisa atkarību, mazās devās ir samērā labi panesami. Bezmiega ārstēšanā var izmantot antihistamīnus, [9] piemēram, klemastīnu, kaut pieeja to lietošanai dažādās vadlīnijās atšķiras.

Praksē mēģina lietot fitoterapijas preparātus un/vai melatonīnu, taču nav pierādījumu to lietošanai hroniska bezmiega ārstēšanai, rekomendācijās tie nav iekļauti. [10]

Hipersomnija

Hipersomnija apkopo virkni traucējumu, kas saistās ar miegainību dienā, pēkšņām miega lēkmēm, sajūtu dienā, ka visu laiku ir kā apreibis. Miegainība traucē veikt ikdienas darbus, svarīgi ārstēt hipersomniju ir to profesiju pārstāvjiem, kam koncentrēšanās svarīga profesionālo pienākumu veikšanai (pilotiem, mediķiem, militārpersonām u.c.).

Hipersomnija sastopama līdz 15 % iedzīvotāju un ir galvenais ceļu satiksmes negadījumu cēlonis.

Lai hipersomniju ārstētu un diagnosticētu pareizi, jāizvērtē visi citi iespējamie cēloņi. [11] Miegainību var radīt neiroloģiskas, psihiatriskas, metaboliskas, infekcijas, endokrīnas slimības. Miegainību dienā var izraisīt tādi medikamenti kā antikonvulsanti, antidepresanti, antihistamīna līdzekļi, pretparkinsonisma zāles, antipsihotiskie medikamenti, klonidīns, prazosīns, rezerpīns, progesterons.

Narkolepsija

Visbiežākais hipersomnijas neiroloģiskais cēlonis ir narkolepsija: to raksturo izteikta miegainība, katapleksija (pēkšņa abpusēja muskuļu tonusa zaudēšana, ko provocē emocionālas reakcijas), miega paralīze, hipnogogas halucinācijas (halucinācijas, laižoties miegā).

Narkolepsijas ārstēšana

Ārstējot narkolepsiju, dienas miegainības pārvarēšanā noder īsas, regulāras miega pauzes dienas gaitā. Efektīvi var būt arī stimulanti: metilfenidāts, metamfetamīns, modafinils. Katapleksijas ārstēšanā izmanto tricikliskos antidepresantus vai serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitorus, piemēram, venlafaksīnu, mirtazapīnu. Jāatceras, ka antidepresantu lietošanu nedrīkst pārtraukt strauji. Ārstēšanā izmanto arī benzodiazepīnu grupas medikamentu klonazepāmu, kā arī gamma hidroksibutirātu.

Diennakts ritma miega—nomoda slimības

Diennakts (circadian) ritma traucējumi rodas tad, ja tiek traucēts cilvēka miega—nomoda ritms, nobīdās miega fāzes. Cēloņi šiem traucējumiem var būt gan iekšēji, gan arī ārēji — saistībā ar laika joslu maiņu (jet lag), darba režīmu, naktsmaiņām. Iekšējie diennakts ritma traucējumu cēloņi ir neregulārs miegs, gulēšana pa dienu un nomods naktī, kavētas miega fāzes (gulētiešana, piemēram, divos naktī) vai priekšlaicīgas miega fāzes attīstība (pacients iet gulēt jau 18.00—20.00, bet mostas 4.00—5.00).

Diennakts ritma traucējumi jāatšķir no miega higiēnas traucējumiem, depresijas, alkohola un vielu lietošanas, demences un organisku psihisku traucējumu sekām.

Ārstēšana

Būtiski ir centieni ievērot miega režīmu. Jāizmanto iespēja pagulēt pa dienu, lai mazinātu pārmērīgo miegainību vakarā vai no rīta.

Efektīva metode diennakts ritma miega—nomoda traucējumu ārstēšanā ir hronoterapija. Kavētas miega fāzes gadījumā pacients saglabā stingru režīmu, miegam veltot 7—8 stundas, kaut arī ar nobīdi laikā. Svarīgi, ka šāds režīms saglabājas arī brīvdienās. Priekšlaicīgas miega fāzes traucējumu gadījumā pacients iešanu gulēt cenšas katru vakaru par 15 minūtēm paildzināt.

Iedarbīga var būt terapija ar gaismu, izmantojot 2500—10 000 lux gaišu gaismu.

No medikamentozās terapijas rekomendējami īsas darbības benzodiazepīni, kā arī melatonīns 0,5—5 mg. Laika joslu radīta diennakts ritma traucējumu gadījumā melatonīns ir standarta terapija, melatonīnu rekomendē arī darba apstākļu izsauktas diennakts ritma nobīdes gadījumā. [12] Lai mainītu miega—nomoda ritmu, apsverama arī stimulantu lietošana.

Noslēgumā

Gribētu uzsvērt, ka miega traucējumi ir pietiekami kompleksa un sarežģīta problēma, kuras risināšana nebūt nav vienkārša. Ļoti svarīgi ir izprast miega traucējumu iemeslu. Bezmiegs vai pārlieka miegainība var būt viens no depresijas pamata simptomiem un, ārstējot depresiju, miega traucējumi mazināsies. Iespējams, ka cilvēkam ir locītavu deformāciju radītas sāpes, kas neļauj naktī gulēt.

Svarīgi ir veikt trīs secīgas darbības.

  1. Novērtēt miega traucējumu cēloņus un noteikt diagnozi (ārstēt pamatslimību).
  2. Izvērtēt miega higiēnu, ieteikt pacientam to ievērot.
  3. Vispirms izmantot nemedikamentozas miega traucējumu ārstēšanas metodes, tikai pēc tam pievienot medikamentus, izvērtējot riskus un ieguvumus, prognozēto zāļu lietošanas ilgumu.

Foto: Freepik.com

Literatūra

  1. Semple D, Smyth R. Oxford Handbook of Psychiatry, Oxford, 2013.
  2. Chawia J, et al. Insomnia Guidelines, Jan 2020, emedicine.medscape.com/article/1187829-guidelines
  3. Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Eleventh Edition, 2015.
  4. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 09/2020) icd.who.int/browse11/l-m/en
  5. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research, 05 Sep 2017, doi.org/10.1111/jsr.12594
  6. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice Parameters for the Psychological and Behavioral Treatment of Insomnia: An Update. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2006; 29(11).
  7. Medicines Management Programme, Guidance on approprate prescribing of benzodiazepines and z-drugs (BZRA) in the treatment of anxiety and insomnia, Feb 2018, www.hse.ie/eng/about/who/cspd/ncps/medicines-management/bzra-for-anxiety-insomnia/bzraguidancemmpfeb18.pdf
  8. Bazire S. Psychotropic Drug Directory, 2018, Lloyd-Reinhold Publication, 2018.
  9. Wilson S, Anderson K, Baldwin D, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update. J Psychopharmacol, 2019; 33(8): 923-947.
  10. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2017; 13(2).
  11. Morgenthaler TI, Kapur VK, Brown TM, et al. Practice Parameters for the Treatment of Narcolepsy and other Hypersomnias of Central Origin. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2007; 30(12).
  12. Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, Alessi C, et al. Practice Parameters for the Clinical Evaluation and Treatment of Circadian Rhythm Sleep Disorders. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2007; 30(11).
Raksts žurnālā
Lasītākais Doctus.lv
GUNTIS KARELIS: Grūtības ir spēcīgs motivētājs

Asociētais profesors GUNTIS KARELIS, RAKUS stacionāra “Gaiļezers” Neiroloģijas un neiroķirurģijas klīnikas vadītājs, neslēpj, ka studiju gados neiroloģija šķitusi ļoti sarežģīta un neizprotama medicīnas joma. Tad nu apņēmies to atšifrēt, nevis centies izvairīties no grūtībām un izaicinājumiem.

M. Lapsa
RENĀTE HELDA: cukura diabēts pandēmijas ēnā— katastrofāls ielaisto gadījumu skaits

Renāte Helda, endokrinoloģe “Veselības centrs 4”, Siguldas slimnīcā: "Kopš 1990. gadiem neatceros tik daudz ielaistu un nolaistu cukura diabēta gadījumu. Ar citām endokrīnajām slimībām pašreiz nav tik slikti, bet sekas varbūt vēl tikai parādīsies, piemēram, laikus neizoperēti vairogdziedzera vēži, kam prognoze ir samērā laba, ja tos ārstē savlaicīgi."

R. Helda
Mazkustīgums saistīts ar smagāku Covid-19 norisi un pat nāvi

Mazkustīgums ir saistīts ar smagāku Covid-19 gaitu un paaugstinātu nāves risku, secināts lielā ASV veiktā pētījumā. Pētījuma mērķis bija salīdzināt hospitalizācijas, uzņemšanas intensīvās terapijas nodaļā biežumu un mirstību Covid-19 pacientiem, kuri bija mazkustīgi, kuri bija nedaudz aktīvi vai kuri bija aktīvi atbilstoši fizisko aktivitāšu vadlīnijām

Doctus
SANAD II pētījums par valproāta vs. levetiracetāma efektivitāti un izmaksu ieguvumu salīdzinājumu

Valproāts ir pirmās līnijas zāļviela, lai ārstētu pacientus ar jaunatklātu idiopātisku, ģeneralizētu vai grūti klasificējamu epilepsiju. Izņēmums ir sievietes reproduktīvā vecumā potenciālā teratogēnā efekta dēļ. Levetiracetāms tiek izrakstīts arvien biežāk šai pacientu populācijai, neskaitoties uz pierādījumu trūkumu par tā efektivitāti un izmaksu ieguvumiem salīdzinājumā ar valproātu.

Doctus