PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Un atkal hiperkalciēmija...

D. Seisuma, I. Puzaka
Un atkal hiperkalciēmija...
Klīniskā gadījuma apraksta tēma ir epitēlijķermenīšu karcinoma - rets primāras hiperparatireozes cēlonis, kas prasa ilgstošu pacienta kontroli dinamikā, jo slimībai ir nozīmīgs recidīva risks. Vēlamies atgādināt arī to, ka ne vienmēr "labvēlīga" histoloģijas atbilde izslēdz ļaundabīgu slimību.

Klīniskā gadījuma prezentācija

(dr. I. Puzaka)

Sūdzības un anamnēze

Paciente, 67 gadus veca, endokrinoloģijas nodaļā 2013. gada 14. oktobrī stacionēta ar sūdzībām par sāpēm kreisās gūžas locītavā papildu izmeklējumu veikšanai pēc nesenas (3 nedēļas pirms klīniskā gadījuma demonstrācijas) kakla veidojuma operācijas materiāla histoloģijas rezultātu iegūšanas.

Slimības anamnēze

2010. gada rudenī pacientei parādās sūdzības par trausliem matiem, ko pati saista ar vairogdziedzera patoloģiju, bet ambulatori noteiktajās analīzēs vairogdziedzera hormoni ir normas robežās. US izmeklējumā vairogdziedzerim kreisās daivas apakšpolā konstatē apmēram 3 cm lielu mezglu, kas scintigrāfijā aprakstīts kā "auksts". Diagnozes precizēšanai veiktajā vairogdziedzera mezgla punkcijas biopsijas atbildē citologs slēdzienā raksta, ka ir aizdomas par vairogdziedzera blastomu.

Paciente konsultējas ar ķirurgu un endokrinologu, kas rekomendē vairogdziedzera operāciju. Pacienti nosūta uz pirmsoperācijas analīzām, nosaka operācijas datumu.

Slimnīcā pacientei konstatēts paaugstināts kalcija (Ca) 3,1 mmol/l (norma 2,2-2,6 mmol/l), kā arī paaugstināts parathormona (PTH) līmenis > 1000 pg/ml (13,96-71,98 pg/ml), kas norāda, ka atrastais mezgls, iespējams, ir epitēlijķermenīšu veidojums vairogdziedzera daivā.

Stacionāra pirmsoperācijas diagnoze - epitēlijķermenīšu audzējs suspecta.

2011. gadā veikta veidojuma operācija bez vairogdziedzera daivas izņemšanas, jo tā bija maza un palpatori neizmainīta.

Operācijas materiāla histoloģijas atbilde - epitēlijķermenīšu gaišo šūnu adenoma ar angioektāziju kapsulas rajonā un arī stromā.

Paciente tika izrakstīta ambulatori ar rekomendācijām par regulāru vairogdziedzera hormonu, PTH, Ca, fosfora (P) un vairogdziedzera US kontroli dinamikā.

Paciente aizņemtības dēļ to nebija veikusi, bet 2012. gada rudenī pamanīja veidojumu kakla priekšējā virsmā, kas dinamikā pakāpeniski palielinās (skat. 1. attēlu).

Veidojums pacientes kakla priekšējā virsmā Veidojums pacientes kakla priekšējā virsmā
1. attēls
Veidojums pacientes kakla priekšējā virsmā

Sākumā paciente bija gājusi pie ģimenes ārsta, kas izteica aizdomas, ka tā varētu būt lipoma, un rekomendēja vērot veidojumu. Dinamikā veidojums palielinājās, tāpēc tika veikta US vairogdziedzerim un veidojumam (skat. 2. attēlu).

Veidojuma ultrasonogrāfija (05.06.13.) Veidojuma ultrasonogrāfija (05.06.13.)
2. attēls
Veidojuma ultrasonogrāfija (05.06.13.)

Sonoskopiski - vairogdziedzeris bija parasta lieluma, homogēns ar dažiem hipodensiem mezgliņiem, bez palielinātiem kakla limfmezgliem. Epitēlijķermenīšus tipiskās vietās neredzēja, bet veidojums kakla priekšējā virsmā apmēram 2,3 cm liels, asi, gludi konturēts, viegli hipodenss, nehomogēnu struktūru un bagātīgu vaskularizāciju. Slēdziens: veidojums, iespējams, glandula parathyreoidea transplantāta adenoma.

Paciente tika nosūtīta pie ķirurga, kas rekomendēja veidojuma izņemšanu.

Iestājoties PSKUS ķirurģijas nodaļā, pacientei atkal paaugstināts kalcija līmenis asinīs (3,93 mmol/l) un PTH līmenis (2176 pg/ml).

24.09.13. notika veidojuma operācija (skat. 3. attēlu), kad atkārtoti tika noteikts PTH līmenis pēc protokola - pirms operācijas PTH virs 2000 pg/ml, ekstirpācijas laikā - 1592 pg/ml, 10 min. pēc ekstirpācijas - 470 pg/ml.

Operācijas materiāls (24.09.13.) Operācijas materiāls (24.09.13.)
3. attēls
Operācijas materiāls (24.09.13.)

8. oktobrī saņemta veidojuma histoloģiskā atbilde: izmeklējamajā materiālā ir epitēlijķermenīšu karcinomas recidīvs ar izmēru 3,4 × 3,3 × 2,6 cm un ar izplatību pa asinsvadiem. Ieteikts audzēja metastāstisku lokalizāciju saistību vērtēt klīnikā.

Saņemot šādu atbildi, ķirurgs patologanatomam lūdza vēlreiz pārskatīt iepriekšējās operācijas (2011. gada janvāris) materiāla histoloģiskos preparātus, kas iepriekš bija aprakstīti kā epitēlijķermenīšu gaišo šūnu adenoma. Atbilde nebija pārsteigums - arī iepriekšējā materiālā redzamie audi ir epitēlijķermenīšu karcinoma.

Slimību anamnēze un terapija

  • 1980. gadā nierakmeņu slimība.
  • 1991. gadā - vīrusa Ahepatīts.
  • 2009. gadā osteoporoze - 2gadus, lietojusi T. Bonviva (ibandronskābe) 150 mg.
  • Kaulu lūzumi nav bijuši.
  • Citas nopietnas slimības nav bijušas.

Pēc operācijas paciente regulāri lieto T. Calcigran sine 2000 mg × 3, T. Alpha D3-Teva (alfacalcidol) 0,25 mkg × 3. Arteriālās hipertensijas terapijā - T. Betaxololi 10 mg × 1, T. Lacidipini 4 mg × 1.

Status praesens obiectivus

Vispārējais stāvoklis apmierinošs, apziņa skaidra, kontakts labs. Āda silta, sausa, redzamās gļotādas labi caurasiņotas, mēle valga, bez aplikuma.

Sirdsdarbība ritmiska - 80 ×/min., arteriālais asinsspiediens - 130/80 mmHg. Plaušās vezikulāra elpošana, frekvence - 14 ×/min., trok-šņus nedzird. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. Perifēro tūsku nav.

Izmeklējumi

Asinsaina: leikocīti - 6,3 tūkst., eritrocīti - 4,2 milj., Hb - 120 g/l, Tr - 193 tūkst., EGĀ - 20 mm/h.

Bioķīmija: kreatinīns 86 μmol/l; kālijs 4,6 mmol/l; kalcijs 2,27 mmol/l (2,20-2,60); fosfors 0,73 mmol/l (0,81-1,50) ↓; PTH 342,45 pg/ml (13,96-71,98) ↑; TSH 2,082 mkIU/ml; prolaktīns 131 mIU/L; D vitamīns(25‑OH) 19,6 ng/ml (30-90) ↓.

Skeleta scintigrāfija: difūzi izteikti intensīva preparāta krāšanās skeletā, kalvārijā, vairākās locītavās - plecu, gūžu, tarsālajās. Izteikti skoliotiski izliekts mugurkauls ar intensīvu, nevienmērīgu krāšanos (skat. 4. attēlu). Intensīva krāšanās apakšžoklī - dentāla infekcija ?, kas tomēr jāprecizē. Šīs izmaiņas vairāk jāsaista ar dismetabolām pārmaiņām kaulu-locītavu sistēmā, tomēr kādā no zonām nevar izslēgt MTS. Jāprecizē sakroiliakālās locītavas, kreisā gūžas locītava, kreisā augšstilba proksimālā daļa - galviņa, kakliņa daļa un lielais grozītājs, kur izteikti asimetriska preparāta krāšanās.

Skeleta scintigrāfija Skeleta scintigrāfija
4. attēls
Skeleta scintigrāfija

DT plaušām, videnei, kakla rajonam: datus par patoloģisku MTS procesu izmeklējumā ietvertajā kakla daļā vai krūškurvī - plaušās, videnē neiegūst. Aknās fokālas izmaiņas neredz. Deģeneratīva rakstura pārmaiņas mugurkaula kakla, krūšu daļā.

Rtg abām gūžām: iniciālas deģeneratīvas pārmaiņas abās gūžas locītavās. Kaulu strukturālus defektus nevēro.

US vēdera dobuma orgāniem: hronisks nieru parenhīmas bojājums ar sīkiem kalcinātiem nieru parenhīmā. Cistas nierēs.

SPECT/DT: pēc scintigrāfijas datiem nav norādījumu par epitēlijķermenīšu adenomu (skat. 5. attēlu).

SPECT/DT epitēlijķermenīšiem SPECT/DT epitēlijķermenīšiem
5. attēls
SPECT/DT epitēlijķermenīšiem

Osteodensitometrija: ciskas kaula minerālais blīvums no standartnormas novirzās vidēji ‑2,3 SD, kakliņa rajonā līdz ‑2,9 SD. Mugurkaula jostas skriemeļu kaulu minerālblīvums no standartnormas novirzās vidēji ‑2,5 SD, L4 skriemelī līdz ‑3,3 SD. Secinājums: kaulu minerālblīvums atbilst osteoporozei.

Labās rokas spieķa kaula minerālblīvums no standarta normas novirzās vidēji ‑6,3 SD T skalā. Kreisās rokas spieķa kaula minerālblīvums no standarta normas novirzās vidēji ‑6,2 SD T skalā.

Klīniskā diagnoze izrakstoties

Epitēlijķermenīšu karcinomas recidīvs

Stāvoklis pēc paratireoidektomijām (2011., 24.09.13.)

Sekundāra osteoporoze

Nefrokalcinoze

D vitamīna deficīts

Primāra arteriāla hipertensija, 2. pakāpe

Kreisās gūžas periartrīts neizteikta osteoartrīta fonā

Rekomendācijas

Pacientei izrakstoties, endokrinologs rekomendē atrasties regulārā ģimenes ārsta un endokrinologa uzraudzībā un turpināt lietot: T. Calcigran Sine 1000 mg × 3, T. Alfa D3 Teva (alfacalcidol) 0,25 mkg × 2, Oel. Vigantol (cholecalciferol) 0,5 mg/ml 50 pilieni 1 × nedēļā ar Ca, P, PTH, D vitamīna kontroli dinamikā pēc 1 mēneša. Turpināt iepriekšējo antihipertensīvo zāļu lietošanu; osteoartrīta paasinājuma dēļ sākt T. Recoxa (meloxicam) 15 mg × 1 (1 nedēļu), paralēli lietojot C. Omeprazoli 20 mg × 1.

Diskusija

Prof. H. Čerņevskis: Nierakmeņu slimība 1980. gadā. Vai varat sasaistīt nierakmeņu slimību ar pašreizējo patoloģiju? Hiperkalciēmija pacientei bija ilgi. Vai atradāt arī kādas pārmaiņas nierēs?

Dr. I. Puzaka: Nierakmeņu slimība, visticamāk, nav saistīta ar hiperkalciēmiju, kas tika atklāta salīdzinoši nesen.

Prof. V. Pīrāgs: Kāpēc tik droši nesaistāt ar šo slimību? Vai jums ir informācija, ka viņai bija rtg negatīvi akmeņi?

Dr. I. Puzaka: Nē, man nav tādas informācijas.

Dr. N. Fokina: Domāju, ka nierakmeņu slimība, kas diagnosticēta 1980. gadā, diez vai jāsaista ar epitēlijķermenīšu vēzi, jo ir pagājis diezgan ilgs laiks un tā ir onkoloģija, 33 gadus ilgi - diez vai...

Prof. V. Pīrāgs: Bet pa vidu ne reizi nav noteikts kalcija līmenis asinīs?

Dr. I. Puzaka: Nē, man nav tādu datu.

Prof. V. Pīrāgs: Faktiski visiem nierakmeņu slimības pacientiem vajadzētu noteikt Ca līmeni serumā. Vai pacientei kādreiz ir noteikts kalcija līmenis urīnā?

Dr. I. Puzaka: Nē. Arī tad, kad viņai bija diagnosticēta osteoporoze, pat tad kalcijs netika noteikts.

Prof. V. Pīrāgs: Zināms: ja izoperē visus četrus epitēlijķermenīšus, tad ķirurgi vienu epitēlij-ķermenīti transplantē atpakaļ zem ādas. Bet šis nebija tas gadījums.

Dr. I. Puzaka: Nē.

Prof. V. Pīrāgs: Šajā gadījumā, iespējams, ka radiologs, veicot punkciju it kā vairogdziedzera mezglam, varbūt izraisīja tagad zināmā procesa disemināciju? Šķiet, ka tā ir ļoti reti aprakstīta patoloģija. Un vispār šis gadījums noteikti nav tipisks.

Dr. S. Šteina: Neatceros līdzīgus gadījumus savā praksē. Vienīgi domāju, ka varbūt 80. gadā tā bija labdabīga epitēlijķermenīšu adenoma, kas varēja provocēt nierakmeņu slimību un kas vēlāk attīstījās par epitēlijķermenīšu karcinomu.

Prof. V. Pīrāgs: Karcinoģenēzes teorijas atšķiras. Ir daudzi vēži, kas attīstās ļoti lēni, sākumā kā labdabīgi, tad seko mutācija, kas izraisa ļaundabīgu procesu. Unikālais šajā gadījumā ir tas, ka veidojums izveidojās zemādā.

Dr. Z. Narbuts: Kā ķirurgs gribu šo gadījumu komentēt, jo zinu pacienti kopš otrās operācijas. Ja ir veidojums vairogdziedzerī, tas būtu jāpunktē, to visi zina. Tā kā 2010. gada rudenī bija doma, ka tas varētu būt vairogdziedzera veidojums, tad uzreiz tika aizsūtīts uz punkciju. Šajā gadījumā tas nebija labi. Kāpēc? Tāpēc, ka nebija noteikts kalcija līmenis. Tātad būtu vēlams zināt arī kalcija līmeni asinīs pirms vairogdziedzera mezgla punkcijas. Paciente bija pie ķirurga dr. Brūna, un, zinot vairogdziedzera mezgla punkcijas citoloģisko atbildi, kur izteikta doma par blastomu, viņš pacienti nozīmē uz operāciju, lūdzot noteikt kalcija līmeni asinīs.

Ķirurģijas nodaļā paciente iestājas operācijas dienas rītā. Nākamajā reizē dr. Brūns viņu redz no rīta operācijas dienā un paskatās arī analīzes, kur kalcijs ir > 3. Kas tiek darīts? Tiek noteikts PTH. Tas ir augsts, un ir skaidrs, ka diagnoze saistīta ar epitēlijķermenīšiem. Dr. Brūns pacienti operē un veic epitēlijķermenīšu adenomas ekstirpāciju. Protams, ja mēs zinātu, ka tā ir epitēlijķermenīšu karcinoma, par ko varētu liecināt augstie rādītāji, tad, iespējams, būtu bijis jāveic gan paratireoīdektomija, gan kreisās puses hemitireoīdektomija.

Bet mums ir neskaitāmi gadījumi, kad pacienti ir ar kalciju tuvu 4,0 un augstu PTH, taču histoloģiski tā nav epitēlijķermenīšu karcinoma, bet adenoma ar agresīvu dabu. Operācijas laikā kolēģis izšķīrās tikai par epitēlijķermenīšu adenomas ekstirpāciju, jo nebija pārliecinošu aizdomu par epitēlijķermenīšu karcinomu, kas parasti aug invazīvi. Epitēlijķermenīšu karcinoma ir ļoti reti, mums bijis tikai viens gadījums, kad operējot pārliecinoši varēja redzēt, kā tā ieaug vairogdziedzerī un apkārtējos audos. Tas ir pilnīgi cits gadījums.

Acīmredzot šajā situācijā audzējs invazīvi neauga. Pēc operācijas kalcijs normalizējās, PTH arī. Tātad substrāts ir likvidēts.

Tad šī reize, kad konsultācijā satieku pacienti ar šo veidojumu kaklā. To ieraugot un zinot pēc mūsu protokoliem, ka viņa operēta epitēlijķermenīšu veidojuma dēļ, nav grūti noteikt diagnozi, kas tas par veidojumu. 99% skaidrs, ka tā ir implantāciju metastāze. Ar tādu diagnozi viņa tālāk tika sūtīta uz US, pēc tam operāciju. Tā kā US nebija datu par procesa izplatību, audzējs tika izņemts lokāli.

Uzzinot audzēja morfoloģiju, tā tomēr izrādījās epitēlijķermenīšu karcinoma. Tad, pārskatot pirmās operācijas materiālu, atklājās, ka arī tā tomēr ir karcinoma.

Bet jāsaprot, ka arī mūsdienās epitēlijķermenīšu karcinomas histoloģiskie kritēriji ne vienmēr visi atbilst šiem kritērijiem, par to ir diskusijas arī starptautiskā sabiedrībā. Dažkārt ir robežstāvokļi, kad mēs nevaram pateikt, kurā grupā to ielikt - adenoma/karcinoma, tāpēc ne uzreiz varam izvēlēties adekvātu ķirurģisko apjomu.

Prof. V. Pīrāgs: Vai varēja kaut ko darīt citādi?

Dr. Z. Narbuts: Ja ir ļoti augsts PTH rādītājs (1500, 2000, 2500), tad potenciāli varētu domāt par epitēlijķermenīšu karcinomu, bet, zinot tās sastopamību, tā ir reta patoloģija. Tīri tehniski domāju, ka diezin vai kaut kas citādi tiktu darīts arī tad, ja potenciāli tā būtu viegli izoperējama epitēlijķermenīšu adenoma. Domāju, ka arī es nebūtu veicis hemitireoīdektomiju pirmās operācijas laikā.

Prof. V. Pīrāgs: Varbūt, operējot šādus gadījumus, vienmēr jāmēģina ekstirpēt punkcijas kanāla vieta?

Dr. Z. Narbuts: Domāju, ka šajā gadījumā implantācijas metastāze ir pēc pirmās operācijas.

Prof. V. Pīrāgs: Reiz kursos bija viens endokrinologs no Anglijas. Viņš rādīja ļoti interesantas bildes, arī tādu ar virsnieru adenokarcinomu un tās metastazēšanos pēc punkcijas. Varēja redzēt, ka metastāzes veidojas pilnīgi pa visu punkcijas kanālu, tātad tāds fenomens arī ir aprakstīts.

Dr. Z. Narbuts: Par prognozi. Jūs ievērojāt, ka pacientei pēc implantācijas metastāzes ekstirpācijas PTH rādītājs joprojām ir augsts. Toties kalcijs ir normāls. Parasti, ja pacientam ir arī pamatprocesa izraisīts kaulu bojājums, piemēram, osteoporoze, un pēc epitēlijķermenīšu audzēja operācijas attīstās tā sauktais "izsalkušo kaulu sindroms", tad ir klīnikas ASV, kur PTH nenosaka vismaz pusgadu pēc operācijas, lai ārsti lieki nesatrauktu paši sevi un pacientus un ļautu visam ritēt savu gaitu.

Epitēlijķermenīšu karcinoma

(dr. D. Seisuma)

Epitēlijķermenīšu karcinoma ir rets primāras hiperparatireozes cēlonis ar izteikti pastiprinātu PTH (parathormona) sekrēciju, pēc kuras attīstās hiperkalciēmija.

Epidemioloģija

ASV ir 1,25 gadījumi uz 10 milj. iedzīvotāju/gadā, Eiropā 2 gadījumi uz 10 miljoniem gadā.

2005. gadā tika publicēts retrospektīvs pētījums par 22 225 primāras hiperparatireozes (PHPT) gadījumiem 1995.-2003. gadā, bet epitēlijķermenīšu karcinomas bija tikai 0,74% no visiem primāras hiperparatireozes cēloņiem. [1] ASV, apkopojot audzēju reģistra datus, tika analizēti dati par epitēlijķermenīšu karcinomu gadījumiem 1988.-2003. gadā (dati par 224 pacientiem). Retrospektīvā pētījuma autori secināja, ka šajā laikposmā epitēlijķermenīšu karcinomas sastopamība palielinājusies par 60% (1988.-1991. gadā - 3,5/10 milj. populācijas; 2000.-2003. gadā - 5,7 gadījumi uz 10 milj. iedzīvotāju kopējā populācijā). Turklāt audzēja sastopamības palielināšanos pavadīja tādu pacientu skaita samazināšanās, kam audzējs bija lielāks par 4 cm, kā arī palielinājās to pacientu skaits, kam metastāzes nebija kakla limfmezglos, tāpēc autori šo epitēlijķermenīšu karcinomas sastopamības palielināšanos saistīja ar audzēja agrīnāku atklāšanu. [2]

Izdzīvotība

Pacientu izdzīvotība variē no 5 līdz 10 gadiem, to pierāda arī ASV Audzēju reģistrā apkopotie dati par epitēlijķermenīšu karcinomu pacientu dzīvildzi laikposmā no 1988. gada līdz 2003. gadam, tad 5 un 10 gadu dzīvildze attiecīgi bija 83,9% un 60,8%. [2]

Labāka prognoze ir gados jauniem pacientiem, sievietēm, kā arī slimības agrīna diagnostika, kamēr nav izveidojušās distālas metastāzes.

Dzimums

Primāra hiperparatireoze citu iemeslu dēļ biežāk ir sievietēm (3 : 1), bet epitēlijķermenīšu karcinoma - abiem dzimumiem vienādi, turklāt vīriešiem ir sliktāka prognoze.

Vecums

Biežāk pēc 30 gadu vecuma, bet epitēlijķermenīšu karcinomas pacientu vidējais vecums ir 53 gadi. [3]

Etioloģija

Daudzos gadījumos epitēlijķermenīšu karcinomas etioloģija ir sporādiska, bet tā var būt arī daļa no tādiem autosomāli dominantiem iedzimtiem sindromiem kā multipla endokrīna neoplāzija (MEN 1, MEN 2A), hiperparatireoze - žokļa kaulu audzēja sindroms (15-20% gadījumu epitēlijķermenīšu karcinoma), izolēta ģimenes hiperparatireoze (20% gadījumu epitēlijķermenīšu karcinoma). Ļoti būtiski par šiem iedzimtajiem sindromiem atcerēties gados jauniem pacientiem ar aizdomīgu ģimenes un slimību anamnēzi. [4]

Audzēja molekulārā patoģenēze

Parasti saistīta ar mutāciju onkogēnos un audzēju supresorgēnos. HRPT 2 ir audzēja supresorgēns, kas kodē proteīnu parafibromīnu, kurš piedalās gēnu ekspresijas regulācijā un šūnu proliferācijas inhibēšanā. Epitēlijķermenīšu karcinomas gadījumā nav parafibromīna ekspresijas. Visbiežāk šīs izmaiņas atrod hiperparatireozes gadījumā, ja ir žokļu kaulu audzēja sindroms, līdzīgas mutācijas ir arī izolētas ģimenes hiperparatireozes gadījumā. Ciklīns D1 vai PRAD1 ir onkogēns, kura kodētie proteīni piedalās šūnas cikla regulācijā, un epitēlijķermenīšu karcinomas gadījumā notiek pārmērīga to ekspresija. [5]

Klīnika

Klīnika un pacienta sūdzības ir paaugstināts kalcija līmenis asinīs un urīnā.

Apkopojot datus par četriem retrospektīviem pētījumiem (314 pacienti ar epitēlijķermenīšu karcinomu), pacientu vidējais vecums 44-45 gadi, vidējā kalcija koncentrācija serumā 3,7-4,0 mmol/l, bet kalcija koncentrācija serumā ap 3,5 mmol/l bija 65-75% gadījumu. Palpējams veidojums kaklā - 34-52% gadījumu.

Kaulu bojājumus, ko raksturo sāpes kaulos, patoloģiskus kaulu lūzumus, osteoporozi, osteopēniju novēroja 34-43% gadījumu.

Nieru bojājumi, kas var izpausties kā nierakmeņu slimība, akūta un hroniska nieru mazspēja, poliūrija, polidipsija, bija 32-70% gadījumu, pankreatīts bija 15% gadījumu, bet pacienti bez simptomiem, kuriem atklāja epitēlijķermenīšu karcinomu tikai histoloģijas materiālā, - 2-7% gadījumu.

Diagnosticēšanas brīdī trešdaļai pacientu bija metastāzes kakla limfmezglos, trešdaļai pacientu - distālas metastāzes aknās un kaulos, atsevišķiem pacientiem bija n. laringeus reccurens paralīze karcinomas invāzijas dēļ, bet nepilniem 10% pacientu bija nefunkcionējoša epitēlijķermenīšu karcinoma ar metastazēšanos. [7]

Diagnostika

Primāras hiperparatireozes diagnostika: laboratorijas izmeklējumi - nosaka parathormona un kalcija (jonizētā kalcija vai koriģētā kalcija), fosfora, sārmainās fosfatāzes, D vitamīna līmeni serumā, kreatinīna klīrensu, kā arī kalcija un kreatinīna līmeni 24 stundu urīnā.

Ar tādām attēldiagnostikas metodēm kā ultrasonoskopija, SPECT/DT un magnētiskā rezonanse nosaka audzēja lokalizāciju, kas ir būtiska informācija ķirurgam, lai izvērtētu operācijas pieeju.

Diagnoze

Epitēlijķermenīšu karcinomai nav vienas histopatoloģiskas, patognomiskas pazīmes, kas to atšķirtu no epitēlijķermenīšu adenomas. 1973. gadā Shantz un Castleman publicēja ziņojumu par 70 pacientu epitēlijķermenīšu karcinomu histoloģijas preparātiem, viņi izvirzīja trīs galvenos kritērijus, kas varētu kalpot kā pamatkritēriji šīs diagnozes noteikšanā. Tie ir:

  • galveno šūnu sakopojumi, kas savstarpēji atdalīti ar gaišām fibrozām trabekulām;
  • kapsulas vai asinsvadu invāzija;
  • mitozes audzēja, parenhīmas šūnās, kas jāatšķir no mitozēm endoteliālajās šūnās. [11]

Tomēr pēc 10 gadiem publicētā ziņojumā par histoloģisko atšķirību starp epitēlijķermenīšu karcinomu un adenomu arī šīs pāris pazīmes atrada epitēlijķermenīšu adenomu gadījumos. Vienīgais, kas tiešām varētu histoloģiski papildus liecināt par epitēlijķermenīšu karcinomu, - lokāla audzēja invāzija un izplatība limfmezglos, kā arī distālas metastāzes.

Ārstēšana

Pirmā izvēles metode ir operācija. Ķīmijterapija un staru terapija nav efektīva, kaut gan ir publicēti pretrunīgi ziņojumi par šo metožu ietekmi uz audzēju recidīviem un hiperkalciēmijas kontroli. [12]

Medikamentozu terapiju parasti izmanto pacientiem, kas smagā stāvokļa vai blakusslimību dēļ nav operējami.

Kalcimimētiķi (cinacalcet) pastiprina kalcija sensitīvo receptoru jutīgumu, tāpēc samazinās parathormona sekrēcija un mazinās hiperkalciēmija asinīs.

Bisfosfonāti. Epitēlijķermenīšu karcinomas gadījumā publicēti daudzi pētījumi par pamidronātu, kas mazina kaulu resorbciju, hiperkalciēmiju un hiperkalciūriju. Šā preparāta nav Latvijas kompensējamo bisfosfonātu sarakstā, bet nepieciešamības gadījumā to iespējams pasūtīt. [13]

Zoledronskābe ir Latvijā, bet to vairāk izmanto, ja hiperkalciēmija ir citu audzēju dēļ, kas metastazējušies kaulos. [13]

Hiperkalciēmijas krīzes laikā simptomātiska ārstēšana - ar cilpas diurētiķiem un i/v šķidruma ievadi.

Slimības iznākums un prognoze

Trešdaļai pacientu operācija ir ļoti veiksmīga un nav audzēja recidīvu, trešdaļai pacientu pēc operācijas varētu būt ilgstoša remisija, bet nepieciešama atkārtota operācija audzēja recidīva dēļ, bet trešdaļai pacientu - īsa un agresīva gaita.

Epitēlijķermenīšu karcinomai raksturīgs ļoti nozīmīgs audzēja recidīva risks.

Ziņojumā par 22 epitēlijķermenīšu karcinomas pacientiem, kam pēc operācijas kalcija līmenis bija normāls un kas regulāri tika novēroti, audzēja recidīvs pēc 1 gada bija 27%, gadījumu, pēc 5 gadiem - 82%, bet pēc 10 gadiem - 91% no visiem pacientiem. [9; 14]

Literatūra

  1. Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005; 132: 359.
  2. Lee PK, Jarosek SL, et al. Trends in the incidence and treatment of parathyroid cancer in the United Cancer. 2007; 109(9): 1736.
  3. Wei CH, Harari A. Parathyroid carcinoma: update and guidelines for management. Curr Treat Options Oncol, 2012; 13: 11. UpToDate 2013.
  4. Brandi ML, Gagel RF, et al. Guidelines for Diagnosis and Therapy of MEN Type 1 and Type 2. J Clin Endocrinol Metab, Dec 2001, 86(12): 5658-5671.
  5. Shattuck TM, Valimaki S, Obara T. Somatic and germ-line mutations of the HRPT2 gene in sporadic parathyroid carcinoma. N Engl J Med, Oct 30 2003; 349(18): 1722-1729.
  6. Lim S, Elston MS, et al. Metastatic parathyroid carcinoma initially misdiagnosed as parathyroid adenoma: the role of parafibromin in increasing diagnostic accuracy. Intern Med J, Sep 2011; 41(9): 695-699.
  7. Obara T, Fujimoto Y. Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma: an update and review. World J Surg, 1991; 15: 738.
  8. Shane E, Bilezikian JP. Parathyroid carcinoma: a review of 62 patients. Endocr Rev, 1982; 3: 218.
  9. Wynne AG, van Heerden J, et al. Parathyroid carcinoma: clinical and pathologic features in 43 patients. Medicine (Baltimore), 1992; 71: 197.
  10. Holmes EC, Morton DL, Ketcham AS. Parathyroid carcinoma: a collective review. Ann Surg, 1969; 169: 631.
  11. Shane E. Parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol, Feb 1, 2001, vol. 86; no. 2: 485-493.
  12. Munson ND, Foote RL, et al. Parathyroid carcinoma: is there a role for adjuvant radiation therapy? Cancer, 2003; 98(11): 2378.
  13. Major P, Lortholary A, et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol, 2001; 19: 558.
  14. Hoelting T, Weber T, et al. Surgical treatment of parathyroid carcinoma (Review). Oncol Rep, 2001; 8(4): 931. UpToDate 2013.