Primāra monosimptomātiska nakts enurēze bērniem un pieaugušajiem

Definīcijas

Lai vieglāk orientētos problēmā, jāsa­prot atšķirības starp dažādām enurēzes formām:

• urīna nesaturēšana ir nekontrolēta urīna noplūde;
• intermitējoša urīna nesaturēšana- periodiska urīna noplūde;
• nakts enurēze (NE) vai vienkārši enurēze- intermitējoša urīna nesaturēšana tikai miega laikā. Šis termins izmantojams bērniem, kas vecāki par pieciem gadiem. NE ir gan simptoms, gan stāvoklis;
• enurēze pacientiem bez citiem apakšējo urīnceļu (LUT) simptomiem (tādiem kā bieža/reta urinācija, nesaturēšana dienas laikā, pavēles mikcija, vāja vai pārtraukta urīna strūkla, paņēmieni vai manevri, lai nodrošinātu urīna saturēšanu, nepilnas urīnpūšļa iztukšošanās sajūta, postmikcijas pilināšana; ģenitāliju, mazā iegurņa, LUT sāpesu.c.) un bez urīnpūšļa funkcionālo traucējumu pazīmēm definējama kā monosimptomātiska nakts enurēze (MNE);
• primāra nakts enurēze (PNE) attiecināma uz pacientiem, kam tā saucamie "sausie periodi" nav bijuši garāki par 6mēnešiem;
• termins "dienas enurēze" ir apšaubāms un atbilstīgi pēdējām ICCS rekomendācijām vairs nav izmantojams, termini "enurēze" un "nakts enurēze" uzskatāmi par sinonīmiem.

Pēc epizožu frekvences var izdalīt vieglu NE formu (1 un mazāk epizodes nedēļā), vidēji smagu (1-3 slapināšanas epizodes nedēļā) un smagu (vairāk par 3 epizodēm nedēļā) NE klīnisko formu.

Epidemioloģija

Vairākums epidemioloģisko pētījumu veikti pirms vienotas NE definīciju standartizācijas, tāpēc īstā primāras monosimptomātiskas nakts enurēzes (PMNE) incidence joprojām ir neskaidra. Aptauja, ko Francijā veica neatkarīgs operators (SOFRES Medical) 3803 skolas vecuma bērniem vecumā no 5 līdz 10 gadiem, liecina par PNE prevalenci 9,2% (11,2% vecumā no 5 līdz 7 gadiem). 37% enurētiķu ir viena vai vairākas slapjas epizodes nedēļā, 22% slapina gultā katru nakti, kas atbilst kā agrāko pētījumu rezultātiem, tā jaunākajām ICCS publikācijām. Longitudinālie NE gadījumu pētījumi liecina par spontānas izārstēšanas tendenci, kas ik gadu vērojama apmēram 15% pacientu. Tomēr izplatītākais viedoklis, ka NE spontāni pazūd, sasniedzot pubertātes vecumu, ir kļūdīgs un NE ir arī pieaugušo vecumā ar prevalenci 2,23% starp citādi veseliem jauniem cilvēkiem, kas sasnieguši 19 gadu vecumu. Risks turpināt slapināšanu gultā visas tālākās dzīves laikā pacientiem ar PNE, kas nav saņēmuši terapiju bērnu vecumā, ir 3%. Latvijā līdzīgas aptaujas nav veiktas, bet nav iemesla domāt, ka statistiskie dati atšķiras no rezultātiem, kas iegūti citās Eiropas valstīs.

PMNE un iedzimtība

Primāra monosimptomātiska nakts enurēze vairāk izplatīta zēniem nekā meitenēm, un risks ģimenē piedzimt bērnam ar NE ir ap 40%, ja viens no vecākiem bērnībā slapināja gultā, un 70%, ja līdzīga problēma bija abiem vecākiem. Pierādīts autosomāli dominantais pārmantošanas mehānisms ar augstu penetrenci, sporādisko gadījumu biežums - 30%.

PMNE ietekme

Ja sekundāras nakts enurēzes gadījumā bieži verificē komorbīdus psihiatriskus traucējumus, PMNE asociējas ar retāku psiholoģisko problēmu sastopamību ar incidenci 10%, kas sakrīt ar incidenci visā populācijā. Pāraktīviem bērniem ar uzmanības deficītu (ADHD) NE sastopamība ir 20%. Psiholoģiskas problēmas reti definē kā PMNE iemeslu, tomēr nakts enurēzei ir tieša iedarbība uz bērna psihi. Bērniem ar enurēzi bieži novēro nervozitāti, jo lielākoties šie bērni neizguļas un/vai pamostas sliktā garastāvoklī, viņiem ir mazinātas koncentrēšanās spējas mācību stundās un problēmas ar mācību programmas apguvi skolā. Biežāk nekā veseliem bērniem novēro uzvedības traucējumus, kuru dēļ pasliktinās attiecības ar draugiem, pasniedzējiem, vecākiem. Pasliktinās emocionālais fons un situācija ģimenē, bērns jūtas izolēts no "normālas" sabiedrības. Nakts slapināšanas dēļ pacients nevar aktīvi piedalīties sabiedriskajā dzīvē, piemēram, apmeklēt sporta nometnes, nakšņot pie draugiem, doties ekskursijā. Tas viss katastrofāli mazina bērna pašapziņu. Efektīvas NE ārstēšanas rezultātā bērna pašapziņa strauji paaugstinās, kas pierādīts gan vairākos pētījumos, gan vērojams ārsta kabinetā, kad pacienti un viņu vecāki ierodas uz kontroli.

Patofizioloģija

Primāra monosimptomātiska nakts enurēze ir multifaktoriāla patoloģija, ko nosaka vairāki iemesli, to skaitā: nakts poliūrija, miega traucējumi, reducēta urīnpūšļa kapacitāte vai urīnpūšļa funkcionālie traucējumi, kā arī augšējo elpceļu obstrukcija. Šo iemeslu dēļ producētais urīna daudzums naktī pārsniedz urīnpūšļa funkcionālo tilpumu, bērns guļot "nejūt" pārpildītu urīnpūsli, nevar pamosties, un tas rezultējas ar nekontrolētu urīna nolaišanu miegā. Situācija var atkārtoties vairākas reizes naktī. Bērniem-enurētiķiem parasti ir ļoti dziļš miegs: spriežot pēc vecāku novērojumiem, viņus ir daudz grūtāk pamodināt, salīdzinot ar ne-enurētiķiem. Pētījumiem ar mērķi precizēt miega traucējumu lomu, kas veikti bērniem ar PMNE, ir vairāki - reizēm pretrunīgi - secinājumi. Joprojām nav skaidrs, vai pacienta problēmā vainojami miega un pamošanās traucējumi kā tādi vai šiem pacientiem ir traucēta pilna urīnpūšļa sajūta. Visbiežākais patofizioloģiskais PMNE iemesls ir nakts poliūrija. Urīna pārmērīga produkcija naktī noved pie urīnpūšļa pārpildīšanās pat tad, ja urīnpūšļa tilpums atbilst vecuma normai. Viens no nakts poliūrijas iemesliem ir pārmērīga šķidruma lietošana dienas otrajā pusē un pirms gulētiešanas. Konsultācijas laikā ievācot datus par šķidruma patēriņa režīmu, bieži jākonstatē, ka šie bērni nedzer pietiekami daudz brokastīs un pirmajā dienas pusē, kamēr atrodas bērnudārzā vai skolā. Pēc atgriešanās mājās šie pacienti sajūt slāpes un līdz gulētiešanai izdzer daudz šķidruma, kompensējot šķidruma trūkumu organismā. Cits nakts urīna pārprodukcijas iemesls ir antidiurētiskā hormona (ADH) nepietiekama koncentrācija asins serumā nakts laikā. Normā nakts laikā ADH līmenis plazmā paaugstinās, notiek ūdens reabsorbcija nieru distālajos kanāliņos, kas rezultējas ar urīna daudzuma samazināšanos nakts laikā. Šis mehānisms nodrošina iespēju izgulēt sausu nakti no vakara līdz rītam, jo producētais urīna daudzums atbilst urīnpūšļa funkcionālajam tilpumam. Pacientiem ar reducētu urīnpūšļa tilpumu nakts laikā urīnpūslis var pārpildīties pat tad, ja nakts urīna produkcija nepārsniedz normu. Mazināts pūšļa tilpums bieži ir konstitucionāla parādība, tādiem pacientiem piemērota terapija ar enurēzes zvaniņu. Mazinātas urīnpūšļa kapacitātes iemesls var būt funkcionālie AUC traucējumi - izolēta urīnpūšļa pāraktivitāte (OAB) tikai nakts laikā. Tādiem pacientiem piemērota oksibutinīna terapija, kas parasti netiek indicēta PMNE ārstēšanai. Nakts hiperkapnija adenoīdu hipertrofijas un augšējo elpceļu obstrukcijas rezultātā arī ir viens no NE iemesliem, adenoidektomija kā nakts nesaturēšanas ārstēšanas veids ir piemērota pacientiem ar pierādītu aizdegunes mandeļu hipertrofiju. Citi patoģenētiskie faktori (nakts nātriūrija, hiperkalciūrija, akvaporīna-2 disfunkcija) pašlaik ir pētījumu stadijā.

Diagnostika

Nakts enurēzes diagnostiskais algoritms:

• rūpīga anamnēzes ievākšana,
• apskate un fizikāla izmeklēšana,
• laboratorie un radioloģiskie izmeklējumi,
• urodinamiski izmeklējumi: urofloumetrija, cistometrija (netiek rekomendēta kā rutīnas izmeklēšanas metode PMNE gadījumā).

Anamnēzes ievākšana

Pirmā vizīte pie speciālista ir relatīvi gara un ilgst no pusstundas līdz pat stundai. Pozitīvu PMNE diagnozi pamato ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu un fizikālo izmeklējumu rezultātiem. Pacients un viņa ģimene tiek izjautāti par sūdzībām, pārciestajām slimībām, bērna attīstības vēsturi. Tiek precizēta pacienta un ģimenes NE anamnēze, nesaturēšanas epizožu biežums, ēšanas/šķidruma patēriņa paradumi, urinācijas biežums un izvadītā urīna daudzums (mikcijas dienasgrāmata). Ļoti svarīgi ir izslēgt jebkuru dienas simptomātiku, lai noteiktu monosimptomātiskas nakts enurēzes diagnozi. Jāpārliecinās, ka pacients ilgāk par 6 mēnešiem nav bijis sauss bez terapijas, lai noteiktu primāras monosimptomātiskas nakts enurēzes diagnozi. Svarīgi dati ir par svara pieaugumu/zudumu, pārmērīgām slāpēm, urīnceļu infekcijām anamnēzē. Gastroenteroloģiskajā anamnēzē ir informācija par vēdera izeju - aizcietējumiem, caureju, to kombinācijām, fekāliju nesaturēšanas epizodēm. Jāievāc informācija par bērna sociālo un psiholoģisko stāvokli, miega kvalitāti, psihomotoro attīstību, sekmēm mācībās, attiecībām ar draugiem, klasesbiedriem, pasniedzējiem, vecākiem. Svarīgi izprast bērna attieksmi pret slapināšanu, noteikt pacienta un viņa ģimenes motivācijas līmeni.

Apskate un fizikālā izmeklēšana

Apskatē un fizikālajā izmeklēšanā ir pacienta uzvedības novērošana, lumbosakrālā rajona apskate, vispārēja neiroloģiska izmeklēšana, vēdera palpācija, ārējo dzimumorgānu (tostarp ārējās uretras atveres) apskate. Ja ir aizdomas par aizcietējumiem, veic anālās atveres apskati.

Laboratorie un radioloģiskie izmeklējumi

Urīna analīze izslēdz urīnceļu infekciju (leikocitūrija, eritrocitūrija, bakteriūrija), nefroloģiskas saslimšanas (proteīnūrija, urīna koncentrācijas radītāji) un cukura diabētu (glikozūrija). Sonoskopiska vēdera dobuma orgānu izmeklēšana izslēdz iedzimtas un iegūtas urīnizvadsistēmas strukturālas anomālijas, palīdz izvērtēt urīnpūšļa tilpumu, urīnpūšļa muskulatūras (detrusora) stāvokli, noteikt reziduālā urīna daudzumu.

Urodinamiski izmeklējumi

Urofloumetrija (UFM) - neinvazīva urodinamikas izmeklēšanas metode, kas palīdz noteikt NE diagnozi un izvēlēties visefektīvāko terapijas taktiku. Urofloumetrija - urīna strūklas izmeklēšanas metode, kam nepieciešama pacienta iepriekšsagatavošana. Pacients tiek lūgts ierasties uz izmeklēšanu ar pilnu urīnpūsli, jūtot fizioloģisku vajadzību urinēt, mikcijas process notiek uz speciālas aparatūras-podiņa, kas vizuāli neatšķiras no parasta WC poda. Rezultātā iegūst mikcijas līkni ar detrusoro kontrakciju un urīnpūšļa uretrālās rezistences rādītāju rezultātiem. Analizējot mikcijas līkni, iegūst informāciju par urīnpūšļa kapacitāti, infravezikālas obstrukcijas esamību, iespējamiem detrusora funkcijas traucējumiem. Gadījumā, ja ar šā algoritma palīdzību tiek noteikta primāras monosimptomātiskas enurēzes diagnoze, tālākie izmeklējumi (urīnceļu radioloģiskie izmeklējumi, cistometrija) nav vajadzīgi.

PMNE ārstēšana

Nakts enurēzes veiksmīga terapija ir atkarīga no bērna motivācijas, ģimenes iesaistīšanās un palīdzības ārstēšanas procesā. Konvencionālā NE terapija:

• uzvedības terapija (uroterapija),
• alarm terapija (signālzvaniņš),
• farmakoterapija.

  

Vispārējās ICCS rekomendācijas, kas piemērotas visiem pacientiem: problēmas izskaidrošana, demistifikācija, vainas noņemšana. Tikai motivētiem pacientiem indicējama specifiska NE terapija, kas tiek vērsta uz galvenajiem patoģenētiskajiem mehānismiem. Regulārs urinācijas ritms, pietiekama, bet ne pārmērīga šķidruma uzņemšana, specifiska NE terapija piemērota motivētiem bērniem, kas vecāki par 6 gadiem.

Uzvedības terapija

Uzvedības terapija (uroterapija) - pamatota klīniskajā pieredzē (ICCS rekomendācijas, IV līmeņa pierādījums). Terapijas sākumā iesaka:

• atteikties no autiņbiksītēm un sākt katru dienu ar tualetes apmeklēšanu,
• neaizkavēt kārtējo urināciju,
• ievērot regulāru urīnpūšļa iztukšošanas ritmu ik pēc divām stundām, t.i., vairākas reizes mācību dienas garumā.

Bieži vien ar to pilnīgi pietiek, lai novērstu pēkšņas urinācijas vajadzību un dienas urīna nesaturēšanu. Svarīgi nodrošināt brīvu pieeju skolas tualetēm un skolotāju atbalstu. Nepieciešama pietiekama, bet ne pārmērīga šķidruma uzņemšana jau no paša rīta, rekomendējamais šķidruma apjoms līdz 30 ml uz kilogramu svara, lielākā daļa no šā daudzuma jāizlieto pirmajā dienas pusē, lai atslogotu vakaru. Iesaka minimizēt šķidruma lietošanu pēc vakariņām (izņemot gadījumus, ja bērns vakarā aktīvi sporto). Svarīgi sekot arī zarnu funkcijai, nodrošināt regulāru vēdera izeju mājas apstākļos pēc brokastīm. Iemācīt bērnam optimālu pozīciju uz tualetes poda, kas nodrošina iegurņa pamatnes muskulatūras relaksāciju un efektīvu zarnu satura evakuāciju (sēdēt tualetes poda vidū, kājās turot uz grīdas vai - mazākiem bērniem - uz soliņa). Nozīmīgs ir arī pareizs uzturs: jālieto zarnu saturu mīkstinoši un šķiedrvielām bagāti produkti, jāierobežo saldumu un gāzētu dzērienu lietošana. Jāveicina aktīvs dzīvesveids, fiziskās aktivitātes, jāierobežo ilgstoša sēdēšana pie datora un televizora.

Alarm terapija

Alarm terapija (enurēzes zvaniņš) - tiek rekomendēta pacientiem ar reducētu urīnpūšļa kapacitāti (izvēles terapija pēc ICCS rekomendācijām, I a pierādījumu līmenis) - tikai motivētiem pacientiem un viņu vecākiem. Terapijas ilgums ir vismaz 2-3 mēneši. Bērnam liek signāla zvaniņu katru vakaru pirms gulētiešanas, zvaniņa sensors ar audio signālu reaģē uz pirmajiem urīna pilieniem. Bērnam jāceļas un jādodas urinēt uz tualeti, vecākiem aktīvi jāpiedalās terapijā un jāpalīdz bērnam. Pacients un viņa ģimenes locekļi jābrīdina, ka pirmās ārstēšanas nedēļas ir visgrūtākās. Visbiežākais terapijas neefektivitātes cēlonis ir bērna nespēja pamosties un aiziet uz tualeti un ģimenes līdzestības trūkums. Latvijā enurēzes zvaniņš nav guvis lielu atzinību tieši šā iemesla dēļ - zvaniņa audio signāls bieži vien pamodina visus mājiniekus, ieskaitot veselus bērnus, bet pacients turpina gulēt. Pētījumu dati liecina, ka, ievērojot lietošanas rekomendācijas, alarm terapija ir efektīva apmēram divām trešdaļām pacientu, 43% bērnu novērots ļoti labs efekts (slapjo nakšu redukcija līdz pat 90%), 65% pacientu novērots labs efekts (slapjo nakšu mazināšanās 50-90%).

Farmakoterapija

Nakts enurēzes farmakoterapijā izmantojamie medikamenti un to devas apkopotas tabulā.

Desmopresīns

PMNE, kas asociējas ar nakts urīna pārprodukciju, ārstēšanai izmanto desmopresīnu kā pirmās līnijas terapiju (I pierādījumu līmenis, 4. līmeņa rekomendācija). Desmopresīns ir dabiskā arginīnu saturošā hipofīzes hormona vazopresīna strukturālais analogs. Tas mazina nakts diurēzi, stimulējot ūdens reabsorbciju nieru distālajos kanāliņos (iedarbojoties uz V2 receptoriem nieru savācējkanāliņu šūnās). Dabiskā hormona struktūrā ir veiktas divas ķīmiskas pārmaiņas, proti, 1-cisteīna dezaminācija un 8-L-arginīna aizstāšana ar 8-D-arginīnu. Tā rezultātā rodas savienojums ar ievērojami spēcīgāku antidiurētisko darbību un ļoti niecīgu ietekmi uz gludo muskulatūru, tādējādi izvairoties no nevēlamām vazokonstriktīvām blakusparādībām. Lieto pacientiem ar monosimptomātisku nakts enurēzi, kas ir vecāki par 5,5-6 gadiem. Latvijā pārsvarā izmanto perorālās formas, no 2011. gada sākuma pieejama jauna liofilizēta desmopresīna forma per­orālai lietošanai. Nepieciešama šķidruma uzņemšanas li mitēšana 1-2 stundas pirms nakts miega, kā arī 8 stundas pēc preparāta ieņemšanas. Individuāla devas titrēšana: desmopresīnam tabletes sākuma deva ir 0,2 mg 1 stundu pirms gulētiešanas. Kontroles intervāls - 14 dienas, efektivitātes rādītājs ir vismaz 50% slapjo nakšu redukcija. Latvijā ārstēšanas taktikā izmanto šādu shēmu: sākot ar 0,2 mg stundu pirms gulētiešanas, pēc divām ārstēšanas nedēļām saskaita slapjo nakšu daudzumu, deva skaitās efektīva, ja skaits nepārsniedz 2 slapjas naktis. Ja 14 dienu laikā ir vairāk par divām slapjām naktīm, devu palielina līdz 0,3 mg un tad līdz 0,4 mg. Ja pēdējās 2 terapijas nedēļas izgulētas sausas, devu atbilstīgi samazina līdz 0,1 mg. Terapijas ilgums 3 mēneši, kontroles vizīte pie speciālista - 1 mēnesi pēc terapijas beigām. Recidīva gadījumā izskata atkārtota kursa nepieciešamību. Ieteicamā sākuma deva liofilizētam desmopresīnam ir 120 μg zem mēles pirms gulētiešanas. Ja šī deva nav pietiekami efektīva, to var palielināt līdz 240 μg zem mēles. Jāierobežo šķidruma uzņemšana. Desmopresīna terapija jāpārtrauc akūtu blakus slimību gadījumā, kas manifestējas ar febrīlu temperatūru, vemšanu, diareju, kam raksturīgi šķidruma un/vai elektrolītu līdzsvara traucējumi un kas prasa zaudētā šķidruma kompensāciju. Šķidruma pārmērīgas lietošanas rezultātā iespējamās blakusparādības definējamas kā "ūdens intoksikācija": galvassāpes, slikta dūša, vemšana. Klīniskos pētījumos, nakts enurēzes ārstēšanai lietojot desmopresīnu, tika pierādīts, ka 23% pacientu desmopresīna lietošanas rezultātā slapjo nakšu daudzums mazinās par 90% un vairāk, 31% pacientu novēro labu efektu - no 50 līdz 90% slapjo nakšu redukciju.

Oksibutinīns

Oksibutinīns - antiholīnerģiskas iedarbības preparāts, parasti nav izmantojams MNE ārstēšanā kā pirmās izvēles medikaments, izņemot mazu pacientu subgrupu ar izolētu urīnpūšļa pāraktivitāti miega laikā (I pierādījumu līmenis, 4. līmeņa rekomendācija). Oksibutinīnam ir gludo muskulatūru atslābinošs efekts. Tas likvidē detrusora kontrakcijas nakts laikā, palielinot urīnpūšļa funkcionālo kapacitāti. Nozīmē 0,2-0,3 mg/kg/dnn. Medikamentu raksturo neliels toksiskums, biežākās blakusparādības ir ādas alerģiskas reakcijas, sausums mutē, miglošanās acīs un aizcietējumi. Kombinējot desmopresīnu ar oksibutinīnu, labs efekts novērots, ja nakts poliūrija kombinējas ar maza apjoma urīnpūsli de­trusora pāraktivitātes gadījumā.

Imipramīns

Imipramīns ir trešās izvēles preparāts MNE ārstēšanai (I b pierādījumu līmenis). Tricikliskais antidepresants ar antiholīnerģisku un simptomātisko iedarbību. Pasaulē medikamentu sāka lietot 1960. gados, pašlaik MNE terapijai lieto kā trešās līnijas medikamentu refraktāras enurēzes gadījumā. Joprojām nav skaidrs īstais iedarbības veids, no iespējamajiem iedarbības veidiem atzīmē nakts urīna produkcijas samazināšanos vazopresīna izdales stimulācijas rezultātā vai urīnpūšļa muskulatūras relaksāciju. Lieto pacientiem pēc 7 gadu vecuma. Devas: 0,9-1,5 mg/kg/dnn (25-50 mg pirms nakts miega, nepārsniedzot 75 mg). Terapijas ilgums ir 2 mēneši. 50% pacientu novēro labu efektu ar slapjo nakšu redukciju par 50%, bet tikai 17% no viņiem efekts bija stabils. Būtiskākā imipramīna blakne - kardiotoksicitāte pat terapeitisko devu robežās, tāpēc pirms preparāta lietošanos rekomendē veikt EKG kontroli patoloģiski izmainīta Q-T intervāla izslēgšanai. Citas blakusparādības: garastāvokļa maiņa, miega traucējumi, slikta dūša. Gadījumā, ja pacients ir refraktārs pret izvēlēto monoterapiju, jo NE, iespējams, ir dažādu patofizioloģisko faktoru rezultāts (piemēram, nakts poliūrija kombinācijā ar mazu urīnpūšļa tilpumu), piemēro kombinētu terapiju, kas ir efektīvāka par monoterapiju. Nakts enurēzes pacientiem tiek izvēlēti vairāki kombinētās terapijas varianti, kas paaugstina terapijas efektivitāti.