Pēdējos trīsdesmit gados strauji pieaugusi melanomas — arī melanomas in situ — sastopamība. Lentigo maligna ir melanomas in situ apakštips. LM lokalizācijas vietas visbiežāk ir sejas un kakla āda: šajos ādas reģionos attīstās līdz 30% melanomu.
Klīniskais gadījums
Anamnēze
Paciente, 77 gadus veca, 20.01.2017. devusies pie dermatologa ar sūdzībām par vairākus gadus pastāvošu pigmentācijas plankumu uz pieres ādas, kurš pēdējos trīs mēnešos strauji palielinājies izmēros.
2010. gadā — labās gūžas operācija (pārvietojas ratiņkrēslā). Medikamentozi kotrolēta 2. pakāpes primāra arteriāla hipertensija. Ģimenes anamnēzē ļaundabīgas ādas slimības noliedz. Jaunībā bijuši multipli ādas apdegumi pēc ilgstošas ultravioletā starojuma (UVS) ekspozīcijas. Solārijus nav apmeklējusi.
Objektīvi izmeklējot
Pigmenta veidojums uz pieres ādas labajā pusē. Veidojums makulozs, > 2 cm diametrā, sastāv no diviem tumšiem pigmentācijas plankumiem, bez ulcerācijas (1. attēls).
1.attēls
Objektīvā atrade pirmajā vizītē
Dermaskopiskais apraksts:
- melanocitārs veidojums,
- krāsu un struktūru asimetrija pēc divām asīm, krāsu daudzveidība,
- dermaskopiskas struktūras: neregulārs pseidotīklojums, gredzenveida—granulārs zīmējums, romboīdas struktūras, pelēka graudainība, homogēni bezstruktūru apvidi, piena—sarkani laukumi (2. attēls).
2.attēls
Dermaskopiskā atrade pirms terapijas
Terapija, slimības gaita
Optiskas dermaskopijas laikā diagnosticēta Lentigo maligna melanoma. Pacientei piedāvāta terapija un novērošanās pie onkologa. Balsta un kustību aparāta problēmu dēļ paciente no piedāvātās iespējas atsakās, tāpēc izvēlēta veidojuma ekscīzija Dermatoloģijas klīnikā pie ķirurga.
30.01.2017. veikta veidojuma ekscīzija lokālā anestēzijā. Audu materiāls nosūtīts patohistoloģiskai izmeklēšanai.01.02.2017. zināms patohistoloģiskās izmeklēšanas slēdziens: Lentigo maligna melanoma (līdz 1,5 mm pēc Breslow; 3. līmenis pēc Clark). Audzējs ekscīzijas laterālajā malā.
09.02.2017. atkārtota konsultācija pie ķirurga. Paciente tiek apskatīta, izņem diegus. 23.02.2017. atkārtota konsultācija pie dermatologa. Paciente atsakās no veidojuma reekscīzijas. Pieņemts lēmums ārpus oficiālām indikācijām terapiju turpināt ar Cr. Imiquimod 5 %.
25.02.2017. pilna asinsaina: WBC — 5,99 × 103/mkl, RBC — 4,79 × 106/mkl, Hgb — 13,1 g/dl, Hct — 41,3 %, MCV — 86,2 fL, MCH — 27,3 pg (<), MCHC — 31,7 g/dl, RDW — 13,6 %, PLT — 164 × 103/mkl, EGĀ — 35 mm/st (>); asins bioķīmija: AlAT — 10,49 V/l, GGT — 4,88 V/l, LDH — 160,89 V/l.
Divus mēnešus pēc veidojuma ekscīzijas paciente sāk lokālo terapiju un 03.07.2017., mēnesi pēc viena ārstēšanas kursa (četras nedēļas) ierodas uz atkārtotu konsultāciju pie dermatologa. Dermaskopiski rētas apakšējā malā pigmentācija palikusi gaišāka, parādījusies pelēka graudainība (3. attēls). Sākts otrs lokālas terapijas kurss ar Cr. Imiquimod 5 % pēc iepriekšējās shēmas.
3.attēls
Dermaskopiskā atrade pēc pirmā lokālas terapijas kursa ar Cr. Imiquimod 5 %
Lokālais stāvoklis 28.07.2017.: iekaisums rētas rajonā, dzeltenas un hemorāģiskas kreveles; ir skarti arī citi pieres ādas reģioni (4. attēls). Tiek ordinēts krēms ar Acidum fusidicum 2 %. Pēc pieres ādas sadzīšanas paciente sāk trešo lokālas terapijas kursu ar Cr. Imiquimod 5 %.
4.attēls
Ādas lokāla reakcija uz Cr. Imiquimod 5 % (stāvoklis otrā terapijas kursa beigās)
Lokālais stāvoklis 19.09.2017.: rētas rajons bez iekaisuma reakcijas, kreveles nav. Ordinē krēmu ar Acidum fusidicum 2 % pēc iepriekšējās shēmas.
Dermaskopiskā atrade 17.10.2017.: pelēka graudainība, teleangiektāzijas, folikulārās atveres brīvas; pigmentācijas nav (5. attēls). Lokālā anestēzijā vairākās vietās blakus rētai veikta punch biopsija terapijas kontrolei.
5.attēls
Dermaskopiskā atrade pēc trešā lokālas terapijas kursa ar Cr. Imiquimod 5 %
Patohistoloģiskās izmeklēšanas slēdziens 31.10.2017.: pigmentētu makrofāgu infiltrācija dermā, solāra elastoze, perifolikulāri lokalizēta hroniska iekaisuma infiltrācija; lihenoīda bojājuma morfoloģiskās pazīmes materiālā nekonstatē. Malignitātes pazīmes nekonstatē.
Rekomendācijas
- Atrasties onkologa uzraudzībā.
- Atkārtota konsultācija pie dermatologa dinamikā pēc trim mēnešiem, tad pēc sešiem mēnešiem, tad reizi gadā veidojumu dermaskopiskai kontrolei.
- Saules ekspozīcijas laikā lietot saules aizsargkrēmus ar SPF 30/50+ ik divas stundas.
Teorētiskais pārskats
Lentigo maligna (LM) definē kā melanoma in situ, parasti uz sejas ādas. LM visbiežāk attīstās cilvēkiem ar I, II vai III ādas fototipu. [2] Lentigo maligna var attīstīties par lentigo maligna melanoma (LMM) vairāku gadu garumā, kamēr izaug cauri bazālajai membrānai. [1]
Etioloģija un patoģenēze
Uzkrājoša saules ekspozīcija uzskatāma par galveno lentigo maligna etioloģisko faktoru. [1] Ir arī dažādi slimības riska faktori: daudz melanocitāro nevusu (> 50 gab.) vai liela diametra iedzimtie nevusi, gaiša āda, saules apdegumi pusaudžu vecumā, darba specifika. [3]
Lentigo maligna pirms invāzijas var augt vairākus gadus (5—15 gadus), taču aprakstīti gadījumi arī ar veidojuma strauju augšanu, kad pāris mēnešos attīstās lentigo maligna melanoma. Joprojām nav zināms procentuālais LM daudzums, kas transformējas LMM, taču apmēram 5 % pacientu pēc 45 gadu vecuma LM attīstās par LMM. Lentigo maligna transformācijas risks ir tieši proporcionāls veidojuma lielumam. Lielākā daļa ļaundabīgu melanomu rodas kā virspusēji audzēji epidermas robežās, kas aug horizontāli. Pakāpeniska ģenētisko mutāciju uzkrāšanās izraisa šūnu proliferāciju un veidojuma augšanu vertikālajā virzienā — dermā un hipodermā. Apmēram 10 % pacientu, kas slimo ar melanomu, ir pozitīva ģimenes anamnēze. Pirmās pakāpes radiniekiem ir desmit reizes lielāks risks melanomas attīstībai nekā vidēji populācijā. [4]
Klīniskā aina un diagnostika
Objektīvi lentigo maligna izskatās kā makula 1—10 cm diametrā ar neregulārām malām. [5] Krāsa variē no gaiši brūnas līdz melnai. Biežākas LM lokalizācijas vietas ir piere, vaigi un deguns. Papulozs veidojums liecina par invāziju — lentigo maligna melanoma. [1]
Dermaskopiski redz neregulāru pseidotīklojumu, asimetriski pigmentētas folikulāras atveres, kas atgādina sirpi, kā arī multiplus pelēkus punktus un globuļus (melanofāgu klātbūtne), kas variē izmēros un ir izvietoti asimetriski. Pigmentācija apkārt folikuliem variē platumā un krāsā, veidojot tumšas rombveida jeb poligonālas struktūras. Vēl viena raksturīga lentigo maligna dermaskopiska pazīme ir homogēnas brūnas vai melnas struktūras, kas aizsedz folikulārās atveres; malas ir neregulāras. [1]
Diagnostikas nolūkos dažreiz lieto konfokālo mikroskopiju. Konfokāla mikroskopija ir fluorescentās mikroskopijas metode, kas nodrošina veidojuma trīsdimensiju (3D) optisko attēlu. Šo diagnostikas metodi praksē lieto samērā reti, jo speciālistu, kas strādā ar šo metodi, ir maz. [6]
Ja diagnoze apšaubāma, veic punch biopsiju, lai izvairītos no liekām ķirurģiskām manipulācijām uz sejas. Ja dermaskopiski pārliecinoši diferencē lentigo maligna vai lentigo maligna melanoma, rekomendē veidojuma ekscīzijas biopsiju līdz hipodermai. Incīzijas biopsiju izmanto, ja veidojums ir pārāk liels pilnai ekscīzijai. Biopsijas veids neietekmē pacienta dzīvildzi vai metastazēšanās risku! Iepriekšējie uzskati, ka incīzijas biopsijas ņemšana no melanomas veicina melanomas izplatīšanos, ir noraidīti. [7]
Diferenciāldiagnostika
Kaut gan sejas ādas Lentigo maligna dermaskopiskie diagnostikas kritēriji izstrādāti pamatīgi, tomēr dažreiz ir diezgan grūti LM diferencēt no pigmentētās aktīniskās keratozes (AK) vai Lichen planus like keratosis (regresējošas seborejiskās keratozes).
Tas notiek tāpēc, ka augšminētajiem veidojumiem var būt līdzīgas dermaskopiskas pazīmes: pelēka graudainība ap folikulārām atverēm un pigmentētas līnijas strap tām. Šajos gadījumos sākumā rekomendē punch biopsiju, nevis ekscīzijas biopsiju, īpaši, ja veidojuma diametrs ir liels. [8]
Terapija
Izvēloties ārstēšanas metodi, jāņem vērā konkrētā pacienta vecums, vispārējais veselības stāvoklis un blakusslimības. Terapijas mērķis ir novērst bojājuma dziļākas invāzijas attīstību, tāpēc ķirurģiskā ekscīzija ir izvēles metode, lai sasniegtu tīras histoloģiskas malas. Veidojumu ekscidē ar 0,5—1 cm atkāpi. [9]
Gadījumā, ja ķirurģiska ekscīzija nav iespējama vai ir kontrindicēta, izmanto alternatīvas metodes (apstarošanu, kriodestrukciju, lāzerterapiju vai topisko imikvimodu). [1]
Imikvimoda 5 % krēms vairākos pētījumos pierādīts kā efektīva lentigo maligna ārstēšanas metode; tas var kļūt par pirmo izvēli selektīvos gadījumos, piemēram, LM tuvu sejas dabiskajām atverēm. Taču, lai izstrādātu precīzu ārstēšanas protokolu, noteikti vajag vairāk pētījumu. Ārstēšanas shēma — imikvimoda uzklāšana 6—7 reizes nedēļā (vismaz 60 reizes) — uzrāda vislabākos lentigo maligna izārstēšanās rezultātus klīniski un histoloģiski. LM recidīvu biežums, lietojot topisko imikvimodu, ir 2,3 %. Pacientiem rekomendē lietot saules aizsargkrēmu ar SPF 30/50+, kas ir fotostabili un ūdensizturīgi. [10]
Prognoze
Lentigo maligna melanoma 10 gadu dzīvildze atkarīga no audzēja invāzijas dziļuma. Invāzijas dziļums pēc Clark:
- 2. līmenis — 10 gadu dzīvildze 93 %,
- 3. līmenis — 71 %,
- 4. līmenis — 59 %,
- 5. līmenis — 36 %.
Invāzijas dziļums pēc Breslow: 0—1 mm — 10 gadu dzīvildze 94 %, 1—2 mm — 82 %, 2—3 mm — 63 %, 3—4 mm — 61 %, 4—5 mm — 40 %. [1]
Kopsavilkums
- Lentigo maligna definē kā melanoma in situ, parasti uz sejas ādas.
- Uzkrājoša saules ekspozīcija uzskatāma par galveno lentigo maligna etioloģisko faktoru.
- Diagnostikā izmanto dermaskopiju, konfokālo mikroskopiju, punch biopsiju.
- Ārstēšana pārsvarā ir ķirurģiska, taču, ja ķirurģiska ekscīzija nav iespējama vai ir kontrindicēta, izmanto alternatīvas metodes (apstarošanu, kriodestrukciju, lāzerterapiju vai topisko imikvimodu).
Lentigo maligna melanoma 10 gadu dzīvildze atkarīga no audzēja invāzijas dziļuma.
Literatūra
- Karls R. Baltic dermoscopy forum Training course 1.0, Riga, 2017.
- Gaudy-Marqueste C, Madjlessi N, Guillot B, et al. Risk factors in elderly people for lentigo maligna compared with other melanomas: a double case-control study. Arch Dermatol, 2009; 145: 418.
- Tiodorovic-Zivkovic D, Argenziano G, Lallas A, et al. Age, gender, and topography influence the clinical and dermoscopic appearance of lentigo maligna. J Am Acad Dermatol, 2015; 72: 801.
- World Health Organization Classification of Tumors. Pathology & Genetics. Skin Tumors. Chapter 2. Melanocytic Tumors. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb6/bb6-chap2.pdf (Accessed on November 29, 2011).
- Swetter SM, Boldrick JC, Jung SY, et al. Increasing incidence of lentigo maligna melanoma subtypes: northern California and national trends 1990-2000. J Invest Dermatol, 2005; 125: 685.
- Ahlgrimm-Siess V, Massone C, Scope A, et al. Reflectance confocal microscopy of facial lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: a preliminary study. Br J Dermatol, 2009; 161: 1307.
- Hazan C, Dusza SW, Delgado R, et al. Staged excision for lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: A retrospective analysis of 117 cases. J Am Acad Dermatol, 2008; 58: 142.
- Zalaudek I, Hoffman-Wellenhof R. Master of science in dermoscopy and preventive dermato-oncology course. Diagnostic relevance of patterns. 2015.
- Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L, et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol, 2010; 163: 238.
- Powell AM, Robson AM, Russell-Jones R, Barlow RJ. Imiquimod and lentigo maligna: a search for prognostic features in a clinicopathological study with long-term follow-up. Br J Dermatol, 2009; 160: 994.
...
