Katru gadu pediatrijas un neonatoloģijas jomā tiek reģistrēts arvien vairāk jaunu un inovatīvu medikamentu. Ar neizpratni jāvēro, ka mūsu tirgū nav reģistrēts penicilīns suspensijas vai citā maziem bērniem piemērotā galēniskā formā, nav pieejami tādi svarīgi medikamenti kā nistatīns jebkādā perorālā formā vai iztrūkst lielākā daļa no jaunajiem, inovatīvajiem medikamentiem, kas reģistrēti tieši ar pediatrisko indikāciju jau pēc jaunajiem ES noteikumiem.
Eiropā un ASV
Diemžēl trūkst arī virknes medikamentu, kas reģistrēti visā Eiropā vienlaikus un kam pat anotācijas lasāmas latviešu valodā. Tas pediatru darbu Latvijā, protams, padara tikai sarežģītāku. Autora kā aptiekāra mērķis ir dalīties pieredzē, kas iegūta gan Eiropā, gan Latvijā.
Jau divus gadus Eiropas parlamenta un padomes regula (EK) Nr. 1901/2006 uzliek par pienākumu farmācijas kompānijām pārbaudīt pieaugušajiem paredzētās zāles klīniskos pētījumos arī ar bērniem un pusaudžiem. Šajā jomā lielāka pieredze ir ASV, kur vietējā zāļu reģistrācijas institūcija FDA jau divpadsmit gadu pieaugušajiem reģistrētās zāles pārbauda arī klīniskos pētījumos ar bērniem. Profesors Džefrijs S. Barets no Filadelfijas bērnu slimnīcas ASV ziņoja, ka 118 no 300 pārbaudītajām zālēm bija nepieciešams veikt reģistrēto īpašību izmaiņas un 25% gadījumu tās ir saistītas ar smagām blakusparādībām vai ievērojamu kaitējumu veselībai, bet 20% - ar neefektivitāti. [1] Noteikti jāuzsver, ka zāļu reģistrēšanai nepieciešamos klīniskos pētījumus bērniem veikt ir grūtāk nekā pieaugušajiem, tie ir ilgāki, izmaksā dārgāk un ilgu laiku tika uzskatīti par neētiskiem.
Trūkstošo datu izraisītais risks
Ja zāles netiek pieskaņotas bērna organismam, tās slēpj ievērojamu risku veselībai. Vielmaiņa bērnu organismā noris citādi nekā pieauguša cilvēka, tāpēc par zāļu devām vai blakusparādībām nav iespējams spriest tikai pēc klīnisko pētījumu datiem ar pieaugušajiem. Turklāt vielmaiņa ievērojami mainās bērnu un pusaudžu attīstības gaitā. Zāles, ko labi panes divgadīgs bērns, zīdainim var nopietni kaitēt.
Tomēr ārstiem bieži vien neatliek nekas cits kā ordinēt saviem mazajiem pacientiem zāles, kas nav reģistrētas lietošanai bērnu praksē. Klīnisko pētījumu trūkums liek domāt par mazāku drošību pacientam. Gan pediatri, gan citi ārsti veic nesistemātiskus, eksperimentālus terapijas mēģinājumus, kas noved pie "zināšanu salām". Ja terapijas mēģinājumi ar noteiktajai indikācijai nereģistrētām zālēm neizdodas, tipiskos gadījumos citi speciālisti par tiem netiek informēti. Te slēpjas risks, ka šādi terapijas mēģinājumi neatkarīgi cits no cita var tikt atkārtoti atšķirīgās vietās un laikos. Tā kā trūkst sistematizētu pētījumu, nav pamatotu ieteikumu par devām, nav brīdinājumu par iespējamām zāļu blakusparādībām vai datu par iespējamo mijiedarbību. Šos robus ārsti parasti aizpilda ar savu personisko pieredzi, kolēģu padomiem, anekdotiskiem gadījumiem, secinājumiem no terapijas pieaugušajiem un improvizētām devām. Tas var radīt nopietnas problēmas attiecībā uz efektivitāti un drošību, ko pierāda daži pētījumi un ziņojumi.
ES pieprasa pediatriskos pētījumus
2006. gada beigās pēc vairāku gadu sagatavošanas perioda tika izdota Eiropas Savienības direktīva 1901/2006. Tā stājās spēkā 2007. gada 26. janvārī, pēc savas būtības ir līdzīga ASV 1997. gada Noteikumiem un kalpo zāļu drošības uzlabošanai bērniem. Direktīva uzliek par pienākumu farmācijas industrijai visā ES zāles ar jaunām aktīvajām vielām, indikācijām, zāļu formu vai ievadīšanas veidu pārbaudīt pētījumos ar bērniem visās vecuma grupās.
Tikai izņēmuma gadījumos ražotājs var pieprasīt atbrīvojumu, piemēram, ja bērni neslimo ar slimību, kuras ārstēšanai ir paredzētas jaunās zāles. Ir iespējama arī klīnisko pētījumu atlikšana, piemēram, gadījumos, kad ir vēlams nogaidīt, līdz tiks iegūta pietiekama pieredze par jauno zāļu lietošanu pieaugušajiem. Ja farmācijas uzņēmums pieprasa atbrīvošanu vai atlikšanu, tam ir nepieciešams pamatojums.
Pat patentbrīvajām zālēm ES direktīva mudina veikt papildu pētījumus ar bērniem. Tā zināmā mērā nodrošina desmit gadu ilgu datu aizsardzību. Šajā laikā konkurējošie farmācijas uzņēmumi nedrīkst pārņemt pediatrisko paplašināto reģistrāciju, pašiem neveicot klīniskos pētījumus. Turklāt direktīva paredz visus pediatriskos pētījumus iekļaut Eiropas klīnisko pētījumu datu bankā EudraCT. Šāda pārredzama dokumentācija ir svarīga, lai izvairītos no nevajadzīgiem klīniskiem pētījumiem. [2]
Lielāku zāļu drošību bērniem
Daudzi medikamenti ir reģistrēti tikai pieaugušajiem vai, labākajā gadījumā, vecākiem bērniem. Jo jaunāks ir bērns un jo smagāka ir viņa slimība, jo lielāka ir varbūtība, ka viņam tiks ordinētas attiecīgajai indikācijai nereģistrētas (klīniski nepārbaudītas) zāles. Jaundzimušo nodaļās tādu ir pat 90%, bet ambulatorajā praksē - apmēram 16%. [3] Biežākais iemesls, kāpēc tiek ordinēti medikamenti bez attiecīgās indikācijas, ir tāds, ka nav pieejamas bērniem piemērotas zāļu formas.
Latvijā konkrētajai indikācijai nereģistrēto medikamentu ordinēšana, visticamāk, ir stipri izplatītāka, praksē jāsastopas ar ļoti lielu medikamentu iztrūkumu tieši pediatrijas jomā. Ar neizpratni jāvēro, ka mūsu tirgū nav reģistrēts penicilīns suspensijas vai citā maziem bērniem piemērotā galēniskā formā. Nav pieejami tādi svarīgi medikamenti kā nistatīns jebkādā perorālā formā, trūkst lielākās daļas no jaunajiem, inovatīvajiem medikamentiem, kas reģistrēti tieši ar pediatrisko indikāciju jau pēc jaunajiem ES noteikumiem (piemēram, Racecadotril, Tiorfan®). Diemžēl trūkst arī virknes medikamentu, kas reģistrēti visā Eiropā vienlaikus un kam, pateicoties Eiropas centralizētajam zāļu reģistram, pat anotācijas lasāmas latviešu valodā. Tas darbu pediatriem Latvijā, protams, tikai sarežģī.
Ir vispāratzīts, ka visu vecumu bērnu ārstēšanai ir nepieciešami dažādi ievadīšanas veidi, zāļu formas un devas. No otras puses, iespējamais zāļu tirgus apjoms noteiktai vecuma grupai ir mazs, un tāpēc zāļu ražotājiem bieži vien šķiet, ka ieguldītās pūles neatmaksāsies. Tirgus spēki vien ir izrādījušies nepietiekami, lai nodrošinātu atbilstīgus resursus pētniecisko darbu, klīnisko pētījumu attīstībai un pediatrisko zāļu reģistrācijai. Tādos mazos tirgos kā Latvija tas ir īpaši jūtams.
Zāļu formu izveide bērniem - īpaši ļoti maziem bērniem - ir katra farmācijas nozares zinātnieka uzdevums. Zināšanas par
- dažādu zāļu formu,
- ievadāmo tilpumu piemērotību,
- pieņemamo lielumu,
- garšu,
- palīgvielu piemērotību un drošumu saistībā ar vecuma grupas un bērna attīstības stāvokli līdz šim ir ļoti ierobežotas.
Daudzas zāles pašlaik nav pieejamas bērniem piemērotā formā. Vienīgā izeja - pašiem izveidot nepieciešamo zāļu formu bērniem, mainot to zāļu formu, kas reģistrēta pieaugušajiem. Šādi, piemēram, pilieni un ziedes tiek atšķaidītas, kapsulas tiek atvērtas, to saturs izbērts, ļoti bieži jāvēro, ka pacientiem tiek ieteikts sasmalcināt tabletes.
Perorālās zāļu formas
Modernās zāļu formas var atvieglot to lietošanu bērniem. Šeit var minēt mutē šķīstošās zāļu formas, piemēram, kūstošās tabletes, liofilizētās oblātas un plānās plēvītes, kas pēc uzlikšanas uz mēles sadalās un/vai izkūst. Šīs zāļu formas pediatriskajā praksē ir daudzsološas, viegli lietojamas, nav nepieciešams papildu šķidrums, ātrās sadalīšanās dēļ tās nevar izspļaut. Tomēr pagaidām tirgū ir pieejami tikai daži šādi produkti, piemēram, Zyrtec®ZapTabs (Ceterizin) vai Zofran® (Ondansetron), Zydis lingual® (Olanzapin). Arī mutē šķīstošajām zāļu formām svarīga ir laba garša, lai pacienti tās labprāt lietotu.
Košļājamas tabletes arī ir noderīga zāļu forma bērniem no divu gadu vecuma, piemēram, Singulair® mini (Montelukast). Tiek uzskatīts, ka tās ir drošas arī maziem bērniem, ja vien košļāšana tiek uzraudzīta, lai izvairītos no zāļu iesūkšanas vai inhalēšanas.
ASV ir izveidotas īpašas zāļu formas pusaudžiem, piemēram, kūstošās un multifunkcionālās tabletes, mukoadhezīvās plēvītes vai Lollys, ko var iegādāties aptiekās vai pat automātos. Izveidojot bērniem paredzētas zāļu formas, jāpievērš uzmanība īpašajām vajadzībām un garšas īpašībām, tomēr ir jānovelk stingra, arī bērniem saprotama robeža starp zālēm un saldumiem. [3]
Klīnisko pētījumu atklājumi
Heinriha Heines universitāte Diseldorfā veica sistemātisku un plašu pētījumu par recepšu zāļu ordinēšanu bērnu slimnīcās. Tajā piedalījās 40 Vācijas slimnīcas, kur ir bērnu nodaļas. Pusgadu zāles tika izrakstītas uz īpašām receptēm un ar papildu datiem, piemēram, indikācijām un ieteicamajām devām. Konstatēts, ka tika ordinētas 202 dažādas zāļu vielas. Aprēķinot uz vienu gadu - tās bija 12 710 recepšu zāles ar apmēram 300 000 reizes devām. Visvairāk tika izmantoti diurētiskie un sedatīvie līdzekļi, kā arī vielmaiņas papildinātāji. Datu analīze sagādāja dažus pārsteigumus: tika novērots, ka bieži vien tika ordinātas zāles, kas zaudējušas nozīmi pieaugušo ārstēšanā, piemēram, AKE inhibitors kaptoprils vai beta blokators propranolols. Turpretī jaunas zāļu vielas tikpat kā nebija atrodamas. Tas liek domāt par pediatru konservatīvo stratēģiju.
Ordinētās reizes vai dienas devas daļēji tika ņemtas no literatūras ieteikumiem, piemēram, "pediatriskajām devu tabulām". Šī atrade tika vērtēta kā norādījums uz nepietiekamām zināšanām par recepšu zāļu efektivitāti un drošumu. [4]
Ārstu un farmaceitu sadarbība
Daudziem noteikti radīsies jautājums: ko darīt situācijās, kad Latvijas aptieku plauktos nav pieejams nepieciešamais medikaments vai galēniskā forma. Šādām situācijām ir risinājumi! Latvijas Farmācijas likuma 10. panta 7.(a) punkts nosaka: arī nereģistrētos medikamentus iespējams Latvijā ievest, ja tie domāti konkrēta pacienta ārstēšanai, pamatojoties uz izrakstīto recepti.
Tāpēc ārsti, apgūstot zāļu ES vadlīnijas jeb tā saukto pierādījumos balstīto medicīnu (evidence-based medicine), var droši izrakstīt savam pacientam arī Latvijā nereģistrētus medikamentus un ieteikt kādu no aptiekām, kas nodarbojas ar šādu individuālu pasūtījumu izpildi. Viena no tām ir arī "Internacionālā Saules aptieka". Ja ārsts uzskata, ka viņa pacientam šis medikaments ir nepieciešams un pacientam ir finansiālas iespējas to iegādāties, uz šīs individuālās receptes pamata tas ir iespējams. Mēs varam sagādāt patiešām īsā laikā (piecās līdz septiņās darba dienās) gandrīz vai jebkuras zāles no lielākās daļas Eiropas Savienības valstu zāļu ražotājiem. Tādējādi, negaidot no valsts iniciatīvu un darbību, paši ārsti sadarbībā ar farmaceitiem var pacientam piedāvāt vadlīnijās ieteiktos medikamentus un tādējādi nodrošināt kvalitatīvāku veselības aprūpi.
Iegūstot informāciju par dažādu medikamentu (ne)pieejamību un ikdienā sadarbojoties ar ārstiem, kas meklē risinājumu saviem pacientiem, man radies iespaids, ka ārsti nereti baidās izrakstīt inovatīvos medikamentus. Viņi nav pārliecināti par Latvijas aptieku spēju šos medikamentus sagādāt un ar tiem nodrošināt pacientus. Vēlos mazināt šīs bažas, jo ir iespējams sagādāt ne tikai trūkstošos inovatīvos medikamentus, kas, pateicoties Eiropas centralizētajai reģistrācijas procedūrai, nokļūst mūsu Zāļu reģistrā, bet arī Latvijā nereģistrētos vai uz brīdi pazudušos medikamentus. Aicinu ārstus uz sadarbību ar mums, farmaceitiem, kā arī turpināt Eiropas un starptautisko vadlīniju apguvi. Aicinu ārstus nebaidīties no tā, ka, iespējams, jaunie medikamenti nav plaši pieejami Latvijas aptieku plauktos, bet nepieciešamības gadījumā tos droši izrakstīt. Visas loģistikas problēmas zāļu sagādē ir iespējams atrisināt, un ir iespējams zāles sagādāt - arī regulāri un vienam konkrētam pacientam. Ja medikamenti ir pieejami kaut kur Eiropā, tos var iegūt jebkurš pacients arī Latvijā, jo farmaceitiskā aprūpe ir trīs personu (ārsta - pacienta - farmaceita) sadarbība un šai sadarbībai ir konkrēts mērķis - pacienta dzīves kvalitātes paaugstināšana.
