Priekšlaikus dzimušo bērnu barošanas īpatnības. Ēdināšana pēc izrakstīšanas no stacionāra

Priekšlaicīgas dzimšanas iemesli var būt dažādi: sievietes patoloģija, augļa patoloģija, akūta situācija dzemdniecībā (piemēram, placentas atslāņošanās).

Apmēram 70 % no priekšlaicīgām dzemdībām ir spontānas, bet 30 % ir mediķu inducētas dzemdības augļa vai mātes stāvokļa pasliktināšanās dēļ (eklampsija, intrauterīna augļa augšanas aizture u.c.).

PVO dati rāda, ka 17 % no mirstības bērniem līdz piecu gadu vecumam veido priekšlaicīga dzimšana un ar to saistītās komplikācijas, otrajā vietā ir akūtas elpceļu infekcijas. [2]

Novērots, ka attīstītajās valstīs līdz ar dzemdētāju vecumu palielinās arī priekšlaicīgo dzemdību skaits, turklāt, attīstoties medicīnas iespējām, sievietes ar aizvien sarežģītākām patoloģijām spēj ieņemt un iznēsāt bērnu. Tajā pašā laikā, attīstoties neonatoloģijai, arvien lielāka daļa no priekšlaikus dzimušajiem bērniem izdzīvo un pēc gara un komplicēta jaundzimušo perioda tiek izrakstīti mājās, savukārt tas uzliek nozīmīgu slogu ģimenes ārstiem un pediatriem, lai adekvāti novērtētu šo bērnu veselības stāvokli un sniegtu kvalitatīvas rekomendācijas par viņu turpmāko attīstību.

Neonatologiem jārisina vairākas tipiskas priekšlaikus dzimušo bērnu problēmas: elpošanas traucējumi, intraventrikulārie asinsizplūdumi, atvērts arteriālais vads, priekšlaikus dzimušo retinopātija, ādas aizsargbarjeras un termoregulācijas iztrūkums, nenobriedusi imunitāte, nenobriedusi asinsrade un gremošanas traucējumi. [3]

Šo problēmu izteiktību un smagumu nosaka tas, cik ļoti priekšlaikus bērns ir piedzimis: ekstremāli priekšlaikus — līdz 28 gestācijas nedēļām, ļoti priekšlaikus — no 28 līdz 32 gestācijas nedēļām, vidēji priekšlaikus — no 32 līdz 34 gestācijas nedēļām vai vēlīni priekšlaikus — no 34 līdz 37 gestācijas nedēļām.

Ekstremāli priekšlaikus dzimušie bērni (līdz 28 gestācijas nedēļām) lielākoties sver līdz 1000 g un slimnīcā nereti pavada līdz pat četriem mēnešiem, kamēr tiek stabilizēts viņu vispārējais stāvoklis. Iespēju izrakstīt bērnu mājās nosaka vairāki faktori:

• spēja patstāvīgi elpot (vai piemeklēts adekvāts elpošanas atbalsts),
• stabila termoregulācija,
• sekmīga barošana,
• vecāku spēja ar to tikt galā.

Priekšlaikus dzimušo bērnu enterālās barošanas sākšana

Priekšlaicīgas dzemdības vienmēr ir akūta situācija neonatoloģijā. Pēc jaundzimušā stāvokļa stabilizācijas (nodrošinot siltumu, piemeklējot adekvātu elpošanas un hemodinamikas atbalstu) var sākt enterālo barošanu. ESPHAGAN (European Society of Pediatric Hepatology, Gastroenterology and Nutrition) bērniem līdz 32 gestācijas nedēļām rekomendē pirmajā dienā sākt parenterālo barošanu.

Enterālo barošanu ieteicams sākt ar noslauktu mātes pienu vai donorpienu, ja valstī ir donorpiena banka un iespējami agrīni (1. diennaktī) ar barošanas apjomu 24 ml/kg/dn.

Turpmākajās dienās enterālās barošanas apjomu palielina par 20—30 ml/kg/dn. Mātes piena komponentiem ir milzīgas priekšrocības. Imūnglobulīni veicina ādas—gļotādas aizsargfunkciju, oligosaharīdi veic pirmo prebiotiku funkciju, cilvēka olbaltumvielas atšķirībā no govs piena olbaltumvielām neizraisa nepanesību, bet mātes piena laktobaktērijas kolonizē gremošanas traktu un labvēlīgi ietekmē peristaltiku. [4]

Situācijas, kad enterālā barošana ir jāpārtrauc

Priekšlaikus dzimušo veselības stāvokli pirmajās dzīves nedēļās lielākoties nosaka respiratoriskā distresa smagums, intraventrikulāru hemorāģiju pakāpe, infekcijas klātiene un imūnās sistēmas nenobriedums, tāpēc ārstēšana un aprūpe tiek organizēta jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļā.

Ja bērns priekšlaikus piedzimst intrauterīnas infekcijas dēļ, var attīstīties agrīna neonatālā sepse, kas var izpausties ar enterālās barošanas nepanesību. Katra invazīva manipulācija ir infekcijas risks bērnam. Arī vēlīna neonatālā sepse var izpausties ar akūta vēdera ainu un kuņģa—zarnu trakta necaurejamību vai nekrotisko enterokolītu. Abās situācijās enterālā barošana jāpārtrauc. Jo ilgāk (hemodinamikas nestabilitātes dēļ) nav iespējams atjaunot enterālo barošanu, jo ilgāk bērnu baro parenterāli, bet šis sastāvs ir ievērojami nabadzīgāks nekā enterālās barošanas.

Problēmas priekšlaikus dzimušo bērnu enterālajā barošanā

Priekšlaikus dzimušiem bērniem bieži novērota postnatāla augšanas aizture. [5] Laikā līdz 40 postkonceptuālajām gestācijas nedēļām priekšlaikus dzimušos bērnus turpina novērot pēc intrauterīnās augšanas līknēm, par normu uzskatot bērna augšanas tempu intrauterīni, kas ir vidēji 15 g/kg/dn. Augļa diennakts kalorāža trešajā trimestrī veido 60 kcal/kg/dn.

Salīdzinot ar augli in utero, pēc piedzimšanas bērns tērē nesalīdzināmi vairāk enerģijas savas dzīvības uzturēšanai ar elpošanas darbu, muskuļu aktivitāti, pretošanos gaismai, skaņai vai sāpēm, bet priekšlaikus dzimušam bērnam līdz 40. postkonceptuālajai nedēļai nepieciešamā kalorāža ir 110—130 kcal/kg/dn. [6] Mātes piena un maisījumu komponenti salīdzināti 1. tabulā.

Mātes piena bagātinātāja nozīme

Ja agrīnais neonatālais periods norit bez īpašiem sarežģījumiem, tad priekšlaikus dzimis bērns 10.—14. dzīves dienā sasniedz pilnu enterālās barošanas apjomu un noslauktam mātes pienam var pievienot bagātinātāju, tādējādi mātes piena kalorāžu palielinot par 15 kcal/100 ml, kas ir būtiski.

Mātes piena bagātinātājs satur daļēji hidrolizētas govs piena olbaltumvielas, ogļhidrātus, minerālus, elektrolītus.

Mātes piena bagātinātāji rekomendēti līdz brīdim, kad bērns sasniedz 2000 g vai 52. gestācijas nedēļu, ja vien neattīstās govs piena olbaltuma nepanesības pazīmes.

Enterālā ēdināšana pēc izrakstīšanas no slimnīcas

Izrakstot priekšlaikus dzimušo bērnu mājās, ārsts sniedz rekomendācijas par turpmāko enterālo barošanu. Izrakstīšanas brīdi mamma jau jūtas drošāk un atpazīst bērna uzvedības signālus. Ja izdevies saglabāt laktāciju, tad pēc apmēram 32 postkonceptuālām gestācijas nedēļām iespējams sākt zīdīšanu, kontrolējot bērna svara pieaugumu. Tas ir laiks, kad bērnam nostiprinās zīšanas, rīšanas un elpošanas koordinācija, kad bērna svars nodrošina stabilu termoregulāciju un kad bērnu no inkubatora var pārlikt apsildāmajā gultā.

Ja laktāciju saglabāt nav izdevies, tad bērna enterālo ēdināšanu nodrošina ar mākslīgo maisījumu. Priekšlaikus dzimušo bērnu formulu rekomendē lietot līdz 40 gestācijas nedēļām. [7] Tā satur relatīvi vairāk olbaltumvielu (2,5 g/100 ml) un koncentrēti satur elektrolītus (fosforu, kalciju, nātriju u.c.). Jāatzīmē, ka mākslīgie maisījumi veidoti no govs piena olbaltumvielām, kas palielina risku attīstīties nepanesībai, bet, pārejot uz hidrolizētām formulām, tiek zaudēta mākslīgo maisījumu galvenā priekšrocība — kalorāža, jo olbaltumvielu daudzums tajos ir mazs. [10]

Papildu ēdiena ieviešana priekšlaikus dzimušiem bērniem joprojām ir diskutabls jautājums.

Kopš 1994. gada spēkā bija Lielbritānijas pārtikas uzraudzības dienesta ārstu noteiktais uzskats, ka papildu uztura ieviešana priekšlaikus dzimušiem bērniem jāsāk starp 17. un 35. postkonceptuālo nedēļu un 5 kg svarā.

Taču turpmāk tika novērots, ka šo bērnu ķermeņa proporcijas un tauku slānis atšķiras no laikā dzimušajiem, dažkārt viņi līdz 35 postkonceptuālajām nedēļām nesasniedz svaru 5 kg. Tā kā papildu uztura mērķis ir uzlabot gan bērna fizisko attīstību, gan neirokognitīvo funkciju, šobrīd uzskata, ka lēmums par papildu ēdiena ieviešanu jāpieņem atbilstīgi bērna motoriskajai attīstībai, taču vidēji tas ir trīs koriģēto mēnešu vecumā (1. attēls). [8]

Rīki priekšlaikus dzimušo uzraudzībai

Lapā https://intergrowth21.tghn.org/standards-tools/ atrodamas gan priekšlaikus dzimušo zēnu un meiteņu augšanas līknes, gan arī publikācijas, kalkulatori un izglītojoši materiāli. Fiziskās attīstības līknes latviešu un angļu valodā skatāmas 2.—5. attēlā, ja rakstu lasāt žurnāla vietnē www.doctus.lv.

Visus priekšlaikus dzimušos, izrakstot no slimnīcas, var klasificēt četrās grupās. []

1. Piedzimstot svars atbilda gestācijas vecumam, izrakstot svars atbilst gestācijas vecumam.
2. Piedzimstot svars atbilda gestācijas vecumam, bet izrakstot svars ir mazs gestācijas vecumam (postnatāla augšanas aizture).
3. Piedzimstot bija mazi gestācijas vecumam, izrakstot ir mazi gestācijas vecumam (īstena augšanas aizture).
4. Piedzimstot bija mazi gestācijas vecumam, bet izrakstot atbilst gestācijas vecumam.

Pēc šīs klasifikācijas tiek piedāvātas šādas rekomendācijas barošanai pēc izrakstīšanas: 1. un 4. grupas bērnus var barot ar krūti, savukārt 2. un 3. grupas bērniem jāsaņem noslaukts mātes piens ar bagātinātāju līdz 52 postkonceptuālajām nedēļām vai priekšlaikus dzimušo formula. Turklāt 3. grupas bērni ir novērojami uz augšanas hormona deficītu (2. tabula).

Barošanas psiholoģija pēc jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļas

ESPHGAN dati liecina, ka pēc izrakstīšanas no slimnīcas 70 % bērnu, kuri dzimuši priekšlaikus un ilgi baroti caur kuņģa zondi, novērota oromotoriska disfunkcija, kas izpaužas ar neadekvātu ēdiena uzņemšanas uzvedību, piemēram, zīšanas vietā kož vai pārāk strauji dzer, tāpēc biežāk aizrijas. Atzīmējama arī izvairīga ēšanas uzvedība, kad bērns ēd pēc nozīmētā laika un neatpazīst savas bada un sāta sajūtas.

Svara dinamikas izvērtēšana pēc izrakstīšanas no stacionāra

Zīdaiņu svara dinamika ir viens no svarīgākajiem parametriem, ko ārsts izvērtē, lai izprastu bērna veselības stāvokli. Priekšlaikus dzimuša bērna augšanai būtu jāatbilst fiziskās attīstības līknei: līdz 40 postkonceptualajām nedēļām jāpieņemas svarā ap 15—20 g/kg/dn, līdz 3. koriģētajam mēnesim — 30 g/dn, līdz 6. koriģētajam mēnesim — 20 g/dn, bet turpmāk līdz koriģētajam vienam gadam — ap 10 g/dn (3. tabula).

Pilns enterālās barošanas apjoms priekšlaikus dzimušajam ir 160—180 ml/kg/dn. Un tāds tas saglabājas līdz laikam, kad tiek ieviests papildu uzturs.

Postkonceptuālajās 52 nedēļās (jeb koriģētajā 3. mēnesī) bērnam ievieš piebarojumu: sāk ar dažām karotēm dienā un pamatā saglabā mātes pienu vai mākslīgo maisījumu līdz vienam litram diennaktī. Pakāpeniski pieaugot piebarojuma apjomam, ieviešot arvien vairāk produktu, piena apjoms diennaktī var samazināties, taču saglabāt mātes pienu bērna uzturā ir ieteicams līdz divu koriģēto gadu vecumam. Savukārt mākslīgais maisījums pēc viena gada koriģētā vecuma visbiežāk vairs nav nepieciešams un tā lietošana vairāk saistīta ar ieradumu.

Ja svara pieaugums atpaliek

Ja zīdaiņa svara pieaugums atpaliek no fiziskās attīstības līknes, tas jāizmeklē papildus, jo tā var izpausties gan akūta, gan hroniska slimība. Ja bērna pieņemšanās svarā neatbilst normai, pirmkārt, nopietni jāizvērtē uzņemtais ēdiena apjoms. Ja bērns tiek barots tikai ar krūti, par pietiekamu uzskatāms tas, ja bērns regulāri urinē (vairāk par 7 ×/dn) un viņam ir atkārtota vēdera izeja.

Otrkārt, jāizvērtē, vai organisms enerģiju nepatērē dubultā, piemēram, uz tahikardijas vai tahipnojas rēķina. Šādi var izpausties sirdskaites, plaušu slimības u.c.

Un, treškārt, vai organisms nezaudē pastiprināti uzņemto enerģiju, piemēram, svīstot, vemjot, ar caureju vai pastiprinātu diurēzi vai proteinūriju.

Noslēgumā

Latvijā kopš 2015. gada darbojas Priekšlaikus dzimušo bērnu dinamiskās novērošanas programma, kur strādā neonatologi, kas bērnu fizisko un psihomotorisko attīstību novērtē ik trīs mēnešus pirmajā dzīves gadā un ik sešus mēnešus otrajā dzīves gadā līdz koriģēto divu gadu vecumam. Programmas mērķis ir sekot bērnu attīstībai un sniegt rekomendācijas par uzturu, papildu izmeklējumiem un rehabilitāciju.

Pasaulē ik gadu 17. novembrī tiek atzīmēta Priekšlaikus dzimušo bērnu diena, kas atgādina par sarežģīto ceļu, kādu iet ģimenes, kurās aug bērni, kas pasteidzās piedzimt.