Tā kā decembris šogad paiet gastroenteroloģijas zīmē, esam sagatavojuši pārskatu par dažiem pētījumiem šajā nozarē: no funkcionālās slimības — kairināto zarnu sindroma simptomu mazināšanas ar diētas palīdzību līdz smaga alkohola hepatīta ārstēšanas iespējām.
Diēta kairināto zarnu sindroma simptomu atvieglošanā
AVOTS: Lena Bohn, Stine Storsrud, Therese Lijebo, Lena Collin, Perjohan Lindfors. Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome as Well as Traditional Dietary Advice: A Randomized Controlled Trial. Gastroenterology, 2015; 149: 1399–1407.
Kairināto zarnu sindroms ir funkcionāla kuņģa—zarnu trakta slimība. Lēš, ka tā skar pat 20 % populācijas. Tai raksturīgs abdomināls diskomforts un izmaiņas zarnu darbībā. Patofizioloģija zināma tikai daļēji: viscerāla hipersensitāte, iekaisums, izmainīta kuņģa—zarnu trakta motilitāte, psihosociālie faktori var veicināt slimības attīstību.
Vairākumam pacientu simptomus rada pārtika. Lai arī lielākā daļa kairināto zarnu sindroma pacientu no uztura izslēdz dažas produktu grupas, nav datu, ka viņu diēta būtiski atšķirtos no kopējās populācijas.
Izstrādātas dažādas diētas pacientiem ar kairināto zarnu sindromu (KZS), bet ir maz klīnisko pētījumu, kas pierādītu to efektivitāti. Uzskata, ka šiem pacientiem jālieto uzturs ar lielāku šķiedrvielu saturu, taču daļai pacientu šāds uzturs simptomus tikai pasliktina. Ir piedāvāta diēta ar samazinātu tauku saturu, glutēna izslēgšana no uztura — bet dati ir pretrunīgi.
Nesen pierādīts, ka oligosaharīdu, disaharīdu, monosaharīdu un poliolu (FODMAP ) lietošana uzturā pasliktina KZS pacientu stāvokli. Šie ogļhidrāti tievajās zarnās slikti absorbējas un, nokļuvuši resnajā zarnā, palielina ūdens daudzumu, jo ir osmotiski aktīvi, un, tā kā tie ierosina baktēriju fermentāciju, tad palielina arī gāzu veidošanos. Šie procesi rada nepatīkamos simptomus. Literatūrā atrodami vairāki pētījumi, kas pierāda FODMAP izslēgšanas efektivitāti, bet šis ir pirmais pētījums ar iedalījumu pēc nejaušības principa, kurā salīdzināta FODMAP izslēgšana ar tradicionāliem uztura ieteikumiem ambulatoriem KZS pacientiem.
Pētījums
Pētījums ar iedalījumu pēc nejaušības principa veikts vairākās Zviedrijas ārstniecības iestādēs, tajā piedalījās 75 pieaugušie 18—80 gadu vecumā, kuri pētījuma sākšanas brīdī atbilda KZS Romas III kritērijiem. Izslēgti visi pacienti ar smagām blakusslimībām (kardiovaskulārām, aknu, neiroloģiskām), kā arī citām gastroenteroloģiskām slimībām, kas varētu ietekmēt pētījuma gaitu vai rezultātus.
Pirms pētījuma ārsti novērtēja pacientu slimības aktivitāti, ēšanas paradumus un izskaidroja diētas īpatnības; 38 pacientus iedalīja FODMAP diētas grupā, bet 37 pacientus — tradicionālās KZS diētas grupā. Pacientus novēroja sešus mēnešus, kuru laikā no pētījuma izstājās astoņi pacienti.
Novērošanas perioda beigās simptomi visiem dalībniekiem bija mazāk izteikti. Simptomu samazināšos novēroja jau 14. pētījuma dienā (abās grupās). Simptomu smaguma izmaiņas pētījuma gaitā abu diētu grupās parādītas 1. attēlā.
1. attēls
Kairināto zarnu sindroma simptomu mazināšanās pētījuma gaitā
Secinājumi
Pētījumā pierādīts, ka diētas norādījumu ievērošana pacientiem ar KZS ir efektīva metode simptomu atvieglošanai, bet nav statistiski nozīmīgas atšķirības salīdzināto diētu efektivitātē. Diētas ieteikšanas gadījumā jānovērtē pacienta stāvoklis, jāiesaka rakstīt pārtikas dienasgrāmata. Pētījumi šajā jomā jāturpina, lai nākotnē katram KZS pacientam varētu ieteikt piemērotu un efektīvu risinājumu simptomu atvieglošanai.
E. Bodnieks: “Kairinātu zarnu slimību gadījumos lielākajā daļā pētījumos apstiprinās KZS un FODMAP diētu pozitīvā ietekme uz simptomu mazināšanos. Ir reta atsevišķa kairinātas zarnas slimnieku grupa, kam gļotādas receptori ir jutīgāki uz motilitāti un zarnas iestiepumu, kas paaugstina sāpju slieksni. Šajos gadījumos uzbudinājumu (sāpju sajūtu) mazinās tricikliskie antidepresanti, piemēram, amitriptilīns un gabapentīns, kam ir neirogēnās sāpes mazinošs efekts.”
Dabigatrāna izraisītas KZT asiņošanas novēršana ar gastroprotektīviem līdzekļiem
AVOTS: Esther W. Chan, et al. Prevention of Dabigatran-Related Gastrointestinal Bleeding With Gastroprotective Agents: A Population-Based Study. Gastreoenterology, September 2015. Volume 149, Issue 3, Pages 586–595.e3.
Dabigatrāns (trombīna inhibitors) palielina kuņģa—zarnu trakta asiņošanas risku, tomēr nav skaidrs, vai gastroprotektīvie līdzekļi var pasargāt no šīs blaknes attīstības. Veikts pētījums, kurā vērtēta tādu gastroprotektīvo līdzekļu kā protonu sūkņu inhibitori un 2. tipa histamīna receptoru antagonisti efektivitāte kuņģa—zarnu trakta asiņošanas aizkavēšanā pacientiem, kas lieto dabigatrānu.
Retrospektīvā kohortu pētījumā izmantoti dati no Honkongas slimnīcu populāciju datubāzes. Zinātnieki pētījumā iekļāva visus pacientus, kam dabigatrāna lietošana parakstīta 2010.—2013. gadā.
Kopumā pētījumam atlasīja 5041 pacientu, 2,5 % pacientu (124) novērošanas laikā attīstījās kuņģa—zarnu trakta asiņošana. Palielināts asiņošanas risks bija pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, pacientiem ar peptisku čūlu vai asiņošanu no kuņģa—zarnu trakta anamnēzē un pacientiem, kas lietoja aspirīnu.
Izskaitļots, ka vienlaicīga gastroprotektīvo līdzekļu izmantošana samazina kuņģa—zarnu trakta asiņošanas risku. Detalizēta apakšgrupu analīze atklāja, ka nozīmīgāku riska samazinājumu sniedz tieši protonu sūkņu inhibitori un 2. tipa histamīna receptoru antagonisti. Noskaidrots arī tas, ka gastroprotektīvo līdzekļu lietošana samazināja tikai augšējā kuņģa—zarnu trakta asiņošanu un tikai tiem pacientiem, kam anamnēzē bijusi peptiska čūla vai kuņģa—zarnu trakta asiņošana.
Šajā populācijā (Honkongas iedzīvotāji) gastroprotektīvo līdzekļu un dabigatrāna līdztekus lietošana samazina kuņģa—zarnu trakta asiņošanas risku. Lai noskaidrotu, vai šāda sakarība ir spēkā arī citās populācijās, pētījumi jāturpina.
Protonu sūkņu inhibitori un miokarda infarkts
AVOTS: Daniel E.Freedberg, Yu-Xiao Yang, Julian A. Abrams. Proton Pump Inhibitors and Myocardial Infarction. Gastroenterology. October 2015, Volume 149, Issue 4, Pages 830–833.
Protonu sūkņu inhibitori (PSI) ir viena no visplašāk izrakstītajām medikamentu grupām un ieņem 1. vietu starp gastroenteroloģijā izmantojamiem preparātiem. Tieši plašā izmantojamība ir pamats bažām par drošumu: jo vairāk šos medikamentus lieto, jo biežāk attīstās blaknes. Kopumā PSI drošums ir labs, tomēr literatūrā atrodami dati par dažādām blaknēm: palielināts Clostridium difficile infekcijas risks, kaulu lūzumi, vitamīnu nepietiekamība. Tāpat atrodamas norādes par zāļu mijiedarbību, īpaši uzmanību vēršot uz mijiedarbību ar klopidogrelu, kura efektivitāti PSI samazina.
Nesen publicēts Shah et al ziņojums par palielinātu miokarda infarkta (MI) risku atviļņa pacientiem, kas lieto PSI. Saistības mehānisms parādīts 2. attēlā.
2. attēls
Protonu sūkņu inhibitori miokarda infarkta patoģenēzē
Retrospektīvā pētījumā mēģināts noskaidrot PSI ietekmi uz kardiovaskulāro notikumu risku pacientiem, kas nelieto klopidogrelu. Pētījumā izmantoti dati par gandrīz trim miljoniem pacientu, kuriem diagnosticēts gastroezofageālais atvilnis, no visiem pacientiem klopidogrelu nelietoja 94 %. Noskaidrots, ka PSI lietošana saistīta ar nelielu, bet būtisku palielinātu MI risku. Tā kā pētījumā apskatītā populācija nebija nozīmīgu kardiovaskulāro notikumu riska grupā, tad izskaitļots, ka PSI lietošana četros gados izraisa papildu 1—2 MI gadījumus uz katriem 1000 pacientiem, kas lieto šos medikamentus. Sīkāk analizēta pacientu grupa, kam veikta koronārā angiogrāfija: šajā pacientu grupā PSI lietošana saistīta ar divkārt palielinātu kardiovaskulāro notikumu risku. 5,2 gados, kamēr šos pacientus novēroja, grupā reģistrēti 58 nāves gadījumi kardiovaskulāra notikuma dēļ.
Kardiovaskulāro notikumu risks palielināts jebkura PSI lietošanas gadījumā. Saistību starp MI attīstību un 2. tipa histamīna receptoru antagonistu lietošanu pētījumā nenovēroja.
Pētījuma ierobežojumi
Izvērtēt PSI blaknes nav vienkāršs uzdevums, jo pacienti, kam izrakstīti PSI, būtiski atšķiras no pacientiem, kas šos medikamentus nelieto, — ir atšķirības blakusslimību biežumā (demence, sirds mazspēja, cukura diabēts, plaušu un aknu slimības, hroniska nieru slimība). Blakusslimības būtiski ietekmē kardiovaskulāro veselību un mirstības risku, tāpēc visi pētījuma pacienti sadalīti sīkākās grupās — pēc diagnozes un lietotajiem medikamentiem. Šāda pacientu grupēšana nozīmē, ka visiem pacientiem (gan PSI lietotājiem, gan nelietotājiem) ir līdzīgs slimības smagums, bet tas, savukārt, ietekmē rezultātu ticamību.
Pacientiem, kam ir liekais svars, un smēķētājiem biežāk attīstās atviļņa simptomi, bet, tā kā šie faktori ir arī kardiovaskulāro slimību riska faktori, tad liekais svars un smēķēšana ir nozīmīgi PSI—MI saistības faktori. Šajā pētījumā pacienti ar aptaukošanos atsevišķi nav analizēti, bet smēķēšanas statuss noteikts tikai tiem pacientiem, kam veikta koronarogrāfija.
Pētījumā netika analizēta PSI deva un lietošanas ilgums — tā kā pacienti PSI nereti lieto neregulāri, tad nav skaidrs, vai mehānisms, kādā PSI veicina MI attīstību, ir atkarīgs no devas vai lietošanas biežuma.
Vai jāierobežo PSI lietošana?
Cerams, ka citāda plānojuma pētījumi tiks veikti plašākās populācijās, kas precīzāk izskaidros PSI un MI saistību. Līdz tam šis un citi līdzīgi pētījumi nav pietiekams pamats ierobežot PSI izrakstīšanu pacientiem, tomēr ārstiem periodiski jāizvērtē kuņģa skābi nomācošo medikamentu nepieciešamība pacientam.
E. Bodnieks: “Tā kā koronāro sirds slimību pacienti lieto nitrātus un kalcija kanālu blokatorus, fizioloģiski notiek šo medikamentu izraisīta barības vada sfinkteru relaksācija, kas provocē refluksu. Reflukss rada ķīmisku barības vada apdegumu, tāpēc nepieciešami protonu sūkņu blokatori, lai mazinātu gļotādas bojājumus un veicinātu gļotādas reģenerāciju. Protams, ja pacientam ir hroniski nieru un aknu bojājumi, ar lielāko varbūtību ir izmainīta medikamentu metabolisma gala produktu veidošanās, kas nelabvēlīgi ietekmē slimības gaitu. Un pacientiem, kam ir asinsvadu trombožu risks, kas saistīts ar dislipidēmiju, homocisteinēmiju, diabētu un metabolisko sindromu, nozīmīgs miokarda infarkta risks ir arī tad, ja protonu sūkņu inhibitorus viņi nelieto. Ieteikums, kā mazināt protonu sūkņu inhibitoru lietošanu: kombinēt ar motilīdiem, piemēram, domperidonu, kas veicinās kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas evakuāciju un mazinās antiperistaltiku (refluksu). Var kombinēt ar antacīdiem un histamīna blokatoriem, kas papildus mazinās subjektīvās dedzināšanas kairinājumu un veicinās gļotādas reģenerāciju.”
Efektīva alkohola hepatīta ārstēšana
AVOTS: Siddharth Singh, Mohammad Hassan Murad, Apoorva K. Chandar, Connie M. Bongiorno, Ashwani K.Singal. Comparative Effectiveness of Pharmacological Interventions for Severe Alcoholic Hepatitis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Gastroenterology, 2015; 149: 958–970.
Alkohola hepatīts ir smaga aknu slimība, tai raksturīgs pēkšņs sākums, drudzis, dzelte, sāpīga hepatomegālija un aknu mazspēja pēc ilgstošas alkohola lietošanas, tas bieži attīstās cirozes fonā. Pacientu prognoze ir slikta: vairākos ar placebo kontrolētos pētījumos ar iedalījumu pēc nejaušības principa 28 dienu mirstība placebo saņēmēju grupā sasniedz 34 %. Pētījumos efektivitāti pierādījuši kortikosteroīdi, pentoksifilīns, ar kortikosteroīdiem kombinēti antioksidanti (N–acetilcisteīns), bet katram pētījumam ir savi ierobežojumi. Lai iegūtu plašāku informāciju, kuri medikamenti ir efektīvi alkohola hepatīta gadījumā, veikta 22 pētījumu meta–analīze par kopskaitā 2621 pacientu. Šajos pētījumos analizētas un salīdzinātas dažādas medikamentu kombinācijas (3. attēls).
3. attēls
Pētījumos analizētās un salīdzinātās medikamentu kombinācijas
Rezultāti
Mirstība
Kortikosteroīdi, bet ne pentoksifilīns vai N–acetilcisteīns samazināja īstermiņa mirstību, salīdzinot ar placebo.
Pētījumos, kur salīdzināti kortikosteroīdi ar pentoksifilīnu un N–acetilcisteīnu, nav pierādīts kāda pārākums mirstības mazināšanā.
Kortikosteroīdi kombinācijā ar N–acetilcisteīnu ir efektīvāki par to lietošanu monoterapijā. Kortikosteroīdu lietošana kombinācijā ar pentoksifilīnu nepierādījās pārāka par kortikosteroīdu lietošanu monoterapijā.
Pretrunīgi dati iegūti pētījumos, kur salīdzināti kortikosteroīdi vai pentoksifilīns ar placebo.
Akūta nieru mazspēja
Akūta nieru mazspēja kā blakne reģistrēta 15 pētījumos. Izvērtējot dažādu medikamentu blakņu attīstību, noskaidrots, ka vienīgi placebo neizraisa akūtu nieru mazspēju. Salīdzinot kortikosteroīdu lietošanu monoterapijā un kortikosteroīdu kombināciju ar N–acetilcisteīnu, pierādīts, ka kortikosteroīdi monoterapijā nieru mazspēju izraisa biežāk.
Analizēts arī urīnceļu infekcijas attīstības biežums: noskaidrots, ka retāk urīnceļu infekcijas attīstījās pacientiem, kas lietoja kortikosteroīdus vai pentoksifilīnu, nevis N–acetilcisteīnu. Arī infekciju gadījumā kortikosteroīdi kombinācijā ar N–acetilcisteīnu bija pārāki pār kortikosteroīdu lietošanu monoterapijā.
Secinājumi
Visos aplūkotajos pētījumos analizēta tikai īstermiņa mirstība, un skaidrs, ka jebkurš no medikamentiem (monoterapijā vai kombinēti) ir pārāks pār placebo īstermiņa mirstības samazināšanā, taču joprojām trūkst datu par pacientu mirstību ilgtermiņā. Pacienti ar alkohola hepatītu nav līdzestīgi, viņiem ir nozīmīgs slimības recidīva risks, tāpēc tieši par ilgtermiņa mirstību dati būtu īpaši nepieciešami.
E. Bodnieks: “Ja runājam par smagu alkohola hepatītu — pirmajā vietā labs klīniskais efekts būtu, ja pārtrauktu lietot alkoholu; ja nepārtrauc, prognoze ir slikta. Vienīgais, lai mēģinātu īstermiņā mazināt aknu šūnu bojājumu, ir pentoksifilīna kombinācija ar glikokortikosteroīdiem. Akūtas nieru mazspējas gadījumā parasti efektīva ir hemodialīze.”
Ar statīniem pret Bareta barības vadu?
AVOTS: Theresa Nguyen, Natalia Khalaf, David Ramsey, Hashem B. El-Sera. Statin Use Is Associated With a Decreased Risk of Barrett’s Esophagus. Gastroenterology, August 2014. Volume 147, Issue 2, Pages 314–323.
Rietumu pasaulē pieaug barības vada adenokarcinomas attīstības biežums. Lai gan pacientu izdzīvotība pēdējos 40 gados ievērojami uzlabojusies, prognoze joprojām ir slikta: piecu gadu dzīvildze ir 22 %. Saprotams, ka arvien pieaug interese par modificējamajiem riska faktoriem, īpaši tiem, ko var novērst ar medikamentiem.
Statīniem ir pro–apoptotiska, antiproliferatīva, anti–angioģenēzes, imūnmodulējoša ietekme uz barības vada adenokarcinomas šūnu līnijām. Trīspadsmit pētījumu meta–analīzē noskaidrots, ka cilvēkiem, kas lieto statīnus, ir par 28 % mazāks risks barības vada vēža adenokarcinomas attīstībai.
Bareta barības vadu atrod 1—2 % populācijas, tas ir vienīgais zināmais barības vada priekšvēža stāvoklis. Pacientiem ar Bareta barības vadu risks adenokarcinomas attīstībai pieaug 10—55 reizes. Nav īsti skaidrs, vai statīni mazina adenokarcinomas risku, kavējot Bareta barības vada progresēšanu par adenokarcinomu, kavē Bareta barības vada attīstību vai ietekmē abus procesus, tāpēc veikts gadījumu kontroles pētījums par 1212 pacientiem.
Visiem dalībniekiem veica augšējā kuņģa—zarnu trakta endoskopiju, katram pacientam paņēma barības vada paraugu biopsijai un ievāca pilnīgu anamnēzi. Informācija par statīnu (simvastatīna, lovastatīna, atorvastatīna, fluvastatīna, pravastatīna, rosuvastatīna) un citu lipīdu līmeni pazeminošu medikamentu (fenofibrāts, holestiramīns, ezetimibs, niacīns) lietošanu pēdējos desmit gados iegūta no aptieku elektroniskajām datubāzēm. Rezultāti rāda, ka statīnu lietošana (neatkarīgi no vecuma, rases, GERS simptomiem, H. pylori infekcijas, PSI un aspirīna lietošanas un smēķēšanas statusa) statistiski ticami saistīta ar mazāku Bareta barības vada risku. Pacientiem, kas lietoja statīnus, bija par 43 % mazāks Bareta barības vada risks, turklāt, jo ilgāk lietoti statīni, jo lielāks riska samazinājums. Īpaši izteikts aizsargājošais efekts bija pacientiem ar ĶMI > 30 (74 % samazinājums) un pacientiem ar biežiem GERS simptomiem (59 % samazinājums). Citi lipīdu līmeni pazeminoši medikamenti Bareta barības vada risku nemazina.
Lai novērstu barības vada adenokarcinomas attīstību vienam pacientam, jāārstē 389 Bareta barības vada pacienti, tāpēc zināšanas par statīnu pozitīvo ietekmi šajā situācijā varētu būt noderīgas praksē.
E. Bodnieks: “Ņemot vērā šos pētījumus, ka statīniem ir pro–apoptotiska, antiproliferatīva, anti–angioģenēzes, imūnmodulējoša ietekme uz barības vada adenokarcinomas šūnu līnijām, pozitīvs lēmums būtu ieviest statīnu lietošanu pacientiem ar Bareta barības vadu.”
