2017. gada beigās tika prezentētas ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) paaugstinātā asinsspiediena klīniskās vadlīnijas.
[1] ASV zinātniskā darbība medicīnas jomā neapšaubāmi ietekmē slimību ārstēšanu un diagnostiku visā pasaulē.
Raksta mērķis ir iepazīstināt un informēt lasītājus par pēdējiem jaunumiem arteriālās hipertensijas ārstēšanā un diagnostikā ACC/AHA vadlīniju skatījumā. Secinājumus aicinām izdarīt pēc Eiropas Kardiologu biedrības Arteriālās hipertensijas vadlīniju iznākšanas (plānota 2018. gadā), kas dažos aspektos varētu atšķirties no šajā rakstā apkopotās informācijas.
Paaugstināta asinsspiediena klasifikācija
Viens no pirmajiem atzīmējamajiem faktiem 2017. gada vadlīnijās attiecināms uz hipertensijas definīciju un ārstēšanas mērķiem. ACC/AHA rekomendācijās sadaļā par paaugstināta asinsspiediena definīciju norādīts, ka arteriālais asinsspiediens (AS), pamatojot ar mērījumiem, klasificējams šādi: normāls asinsspiediens, paaugstināts asinsspiediens, 1. un 2. pakāpes arteriāla hipertensija. Rekomendāciju klase I, pierādījumu līmenis B–NR (NR — ne–nejaušinātie pētījumi) (1. tabula). Pacientiem, kam ir paaugstināts sistoliskais un diastoliskais asinsspiediens, arteriālās hipertensijas pakāpi nosaka pēc augstākā asinsspiediena līmeņa.
1.tabula
Arteriālā asinsspiediena klasifikācija pieaugušajiem
Asinsspiediena mērīšana
Priekšroka dodama AS mērīšanai rokas augšdaļā — aproces un manšetes izmērs jāpiemēro rokas apkārtmēram (2. tabula).
2.tabula
Manšetes izvēles kritēriji arteriālā asinsspiediena mērīšanai
Asinsspiediena mērīšana ārpus apmeklējuma
Ārpus apmeklējuma AS mērīšana rekomendēta arteriālās hipertensija diagnozes apstiprināšanai un zāļu devu pielāgošanai. Vislielākā priekšrocība AS mērīšanai ārpus apmeklējuma — tā nodrošina vairākus AS mērījumus ārpus medicīniskas iestādes, parādot reālo AS, nevis tikai apmeklējuma laikā konstatēto.
“Baltā virsvalka” hipertensija un maskētā hipertensija
“Baltā virsvalka” hipertensija ir paaugstināts AS ārsta apmeklējuma laikā, ja ārpus apmeklējuma AS ir normāls. Maskētā hipertensija ir pretējs variants: apmeklējuma laikā AS ir normāls, bet ārpus apmeklējuma (ambulatorā AS kontrole vai AS kontrole mājās) AS ir paaugstināts (3. tabula).
3.tabula
Arteriālās hipertensijas veidi pēc apmeklējuma un ārpus apmeklējuma rezultātiem
2013. gada ESC vadlīnijās “baltā virsvalka” un maskētās hipertensijas terminus rekomendē attiecināt uz neārstētiem pacientiem, taču 2017. gada ACC/AHA vadlīnijas sniedz šo hipertensiju veidu noteikšanas algoritmu gan pacientiem, kas jau lieto antihipertensīvos medikamentus, gan tiem, kas nelieto (1. un 2. attēls).
1.attēls
“Baltā virsvalka” hipertensijas un maskētās hipertensijas noteikšanas algoritms pacientiem, kas nelieto medikamentus
Arteriālās hipertensijas cēloņi: sekundārā arteriālā hipertensija
Rekomendācijas sekundārās arteriālās hipertensijas sijājošajai diagnostikai:
2.attēls
“Baltā virsvalka” hipertensijas un maskētās hipertensijas noteikšanas algoritms pacientiem, kas lieto medikamentus
- atklāt pacientus ar rezistentu arteriālo hipertensiju, kuriem diagnosticēti patoloģiski klīniskie stāvokļi vai patoloģiskas objektīvas atrades, kas minētas 4. tabulā (rekomendāciju līmenis I);
4.tabula
Sekundārās hipertensijas cēloņi, to klīniskās izpausmes un diagnostiska
- ja pacientam ar ilgstošu arteriālo hipertensiju veic sijājošo diagnostiku kādā no sekundārās hipertensijas formām (3. attēls), nepieciešama diagnozes tālāka apstiprināšana un ārstēšana pie attiecīgā speciālista (rekomendāciju līmenis II b).
3.attēls
Sekundārās arteriālās hipertensijas sijājošā diagnostika
Citi asinsspiedienu ietekmējoši faktori
Ārstējošajam ārstam jāņem vērā, ka arī citi lietotie medikamenti/vielas var ietekmēt asinsspiediena kontroli. Jāizvērtē medikamentu/vielu lietošanas nepieciešamība (šajā sarakstā nav visi iespējamie medikamenti/vielas):
- alkohols — tā patēriņš jāierobežo: ≤ 1 dzēriens dienā ♀ un ≤ 2 dzērieni dienā ♂;
- n amfetamīni — lietošanu vēlams pārtraukt vai devu samazināt, izvērtēt kognitīvi biheiviorālās terapijas nepieciešamību pacientiem ar uzmanības traucējumiem/hiperaktivitāti;
- antidepresanti (MAO inhibitori, SSAI, TCA) — izvērtēt alternatīvas medikamentozas terapijas iespējas atbilstīgi diagnozei, ierobežot tiramīnu saturošus produktus, ja pacients lieto MAO inhibitorus;
- atipiskie antipsihotiskie līdzekļi (klozapīns, olanzapīns) — lietošanu vēlams pārtraukt vai devu samazināt, ja iespējams; izvērtēt kognitīvi biheiviorālās terapijas nepieciešamību, rekomendējamas izmaiņas dzīvesveidā, jāizvērtē alternatīvi medikamenti ar mazāku risku svara pieaugumam, cukura diabēta un dislipidēmijas attīstībai (aripiprazols, ziprazidons);
- kofeīns — kofeīna uzņemšana jāierobežo (≤ 300 mg/dienā), nelietot pacientiem ar nekontrolētu hipertensiju. Kafijas lietošana pacientiem ar hipertensiju asociējas ar biežākām hipertensīvām krīzēm, taču ilgtermiņā tās lietošana neasociējas ar paaugstinātu arteriālo spiedienu vai augstāku KVS risku;
- dekongestanti (fenilefrīns, pseidoefedrīns) — lietot iespējami īsāku laiku, izvairīties smagas vai nekontrolētas hipertensijas gadījumā, izvērtēt alternatīvas terapijas iespējas (antihistamīni, intranazālie glikokortikoīdi) — ja nepieciešams;
- augu valsts preparāti (piemēram, efedra) — izvairīties no lietošanas;
- imūnsupresanti (ciklosporīns) — jāizvērtē terapijas maiņa uz takrolimu, kas arteriālo spiedienu ietekmē mazākā mērā;
- orālie kontracepcijas līdzekļi — lietot nelielās devās (20—30 μg etinilestradiola dienā) vai lietot tikai progestīnu saturošos preparātus, vai izvērtēt alternatīvus pretapaugļošanās līdzekļus (prezervatīvi, IUS u.c.);
- NSPL — ja iespējams, izvairīties no sistēmiskas iedarbības NSPL lietošanas, izvērtēt alternatīvu analgētiķu lietošanu (paracetamols, tramadols, lokālas iedarbības NSPL);
- narkotiskās vielas (kokaīns, metamfetamīns u.c.) — izvairīties no lietošanas;
- sistēmiskie glikokortikoīdi — ja iespējams, izvairīties vai ierobežot lietošanu, izvērtēt alternatīvas lietošanas formas (inhalāciju veidā, lokāli);
- angioģenēzes inhibitori un tirozīnkināzes inhibitori — intensificēt antihipertensīvo terapiju.
Rekomendācijas paaugstināta asinsspiediena ārstēšanai un kontrolei
2017. gada ACC/AHA vadlīnijas rekomendē agresīvākus AS sliekšņus un mērķus ārstēšanā, salīdzinot ar iepriekšējām vadlīnijām. Ārstēšanas rekomendācijas pamato individuāla kardiovaskulāro slimību riska novērtēšana, proti, ārstēšanas pieeja, ko pamato risks. Pacientiem ar zināmu KVS vai diabētu 1. pakāpes hipertensijas gadījumā (sistoliskais AS ≥ 130 mmHg vai diastoliskais AS ≥ 80 mmHg) vadlīnijās rekomendētas gan izmaiņas dzīvesveidā, gan farmakoloģiska ārstēšana. Pārējiem pacientiem 1. pakāpes hipertensijas gadījumā antihipertensīvos līdzekļus rekomendē lietot tikai tad, ja pacienta desmit gadu KVS risks ir 10 % vai vairāk. Pacientiem, kam KVS risks ir mazāks, izmaiņas dzīvesveidā rekomendētas līdz brīdim, kad arteriālā AS rādītāji sasniedz 2. pakāpes hipertensijas līmeni (140/90 mmHg), — tad rekomendēta medikamentoza terapija.
Attiecībā uz ārstēšanas mērķiem — augsta riska indivīdiem ar zināmu KVS vai 10 gadu KVS risku virs 10 % AS mērķis ir zem 130/80 mmHg, bet pacientiem bez KVS un novērtēta 10 gadu KVS riska zem 10 % — AS rādītāji zem 130/80 mmHg joprojām rekomendēti, bet ar citu pierādījumu līmeni (II b). Šīs rekomendācijas ir līdzīgas visu vecumu pacientiem (4. attēls).
4.attēls
Rekomendācijas paaugstināta asinsspiediena ārstēšanai un kontrolei
Noslēgumā
Vispārējie arteriālās hipertensijas ārstēšanas principi
Vienlaikus ārstēt ar AKE inhibitoru un angiotensīna receptoru blokatoru un/vai renīna inhibitoru kombināciju ir potenciāli kaitīgi un nav rekomendēts. Kā pirmās rindas preparāti, sākot hipertensijas ārstēšanu, rekomendēti tiazīdu grupas diurētiķi, kalcija kanālu blokatori, AKE inhibitori un angiotensīna receptoru blokatori.
Bēta blokatori netiek rekomendēti kā pirmās rindas preparāti, ja nav citu specifisku indikāciju to lietošanai.
Mērķa asinsspiediens pacientiem ar arteriālu hipertensiju
Pieaugušajiem ar jau zināmu arteriālu hipertensiju un KSS vai 10 gadu KVS risku ≥ 10 % rekomendējams mērķa AS < 130/80 mmHg.
Pieaugušajiem ar jau zināmu arteriālu hipertensiju bez papildu KVS riska marķieriem mērķa AS < 130/80 mmHg var būt pieņemams.
Monoterapija un kombinētā terapija
Hipertensijas ārstēšana ar diviem pirmās rindas preparātiem no dažādām klasēm, kā arī monoterapijā vai fiksēto devu kombinācijā rekomendēta pieaugušajiem ar 2. pakāpes hipertensiju un asinsspiedienu vidēji 20/10 mmHg virs viņu mērķa.
Antihipertensīvās terapijas sākšana ar vienu medikamentu ir lietderīga pieaugušajiem ar 1. pakāpes hipertensiju un mērķa asinsspiedienu < 130/80 mmHg ar medikamentu devas titrēšanu un papildu medikamenta pievienošanu, lai sasniegtu mērķa asinsspiedienu.
