Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta ambulatorajā praksē novērojama negatīva tendence neatpazīt pacientus ar komplekso reģionālo sāpju sindromu. Ja ārstēšanu sāk novēloti, pacientam var attīstīties invaliditāte.
Saīsinājumi
FRM ārsts — fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstsCRPS — kompleksais reģionālais sāpju sindroms (complex regional pain syndrome )IASP — Starptautiskā Sāpju izpētes asociācija (International Association for the Study of Pain )TENS — transkutāna elektroneirostimulācijaMSMS — modulēta sinusoidāla maiņstrāva
Raksta mērķis — aktualizēt kompleksā reģionālā sāpju sindroma pazīmes, lai savlaicīgi to atpazītu, jo ārstēšanas rezultāti ir atkarīgi no agrīnas diagnostikas un rehabilitācijas pasākumu sākšanas jau imobilizācijas periodā. Rakstā aplūkota kompleksā reģionālā sāpju sindroma definīcija, sastopamība, patofizioloģija, klīniskā gaita, diagnostikas iespējas un ārstēšana. Lielāka uzmanība pievērsta tieši agrīnās rehabilitācijas iespējām imobilizācijas periodā un rehabilitācijai pēcimobilizācijas periodā.
Definīcija
Kompleksais reģionālais sāpju sindroms ir hronisks, vietējs, neiropātisks pēctraumas sāpju sindroms, kas parasti skar vienu vai vairākas ekstremitātes. [11 ] Tam raksturīgas kustības ierobežojošas sāpes, pietūkums, vazomotoriska nestabilitāte, izmainīta sviedru dziedzeru darbība un kustību traucējumi. CRPS nereti novēro pēc plaukstas operācijām sakarā ar traumām un lūzumiem, un tas var sarežģīt pēcoperācijas atveseļošanos un aprūpi. [12 ]
CRPS iepriekš dēvēts par reflektoru simpātisko distrofiju (RSD), pēctraumas distrofiju, algodistrofiju, kauzalģiju, Zudeka atrofiju un pleca—rokas sindromu. [11 ] Lai ieviestu skaidrību terminoloģijā, IASP 1994. gadā ieviesa terminu “kompleksais reģionālais sāpju sindroms”. [12 ]
Termins “CRPS” ietver plašu spektru ar dažādiem neiropātiskiem pēctraumas sāpju sindromiem ekstremitātēs. CRPS iedala I un II apakštipā. Klīniskās pazīmes abiem apakštipiem ir vienādas, taču II apakštipa gadījumā novēro nozīmīgu perifēro nervu bojājumu. [11 ]
I apakštips iepriekš dēvēts par reflekso simpātisko distrofiju vai Zudeka sindromu, II tips — par kauzalģiju. [9 ]
Klīniski CRPS I un II apakštipu izšķirt grūti, jo nav īsti skaidras definīcijas tam, kas ir nozīmīgs nervu bojājums. Pārliecinoši pierādīt nervu bojājumu var ar tādu testu kā elektromiogrāfija. Taču CRPS pacientiem šo testu veikšana var būt pārāk sāpīga. [8 ]
SSK–10 klasifikācijā CRPS abi apakštipi atrodami zem dažādiem kodiem un ar atšķirīgiem nosaukumiem. I apakštips atrodams pie kaulu bojājumiem — M89.0 Algoneirodistrofija:
pleca un rokas sindroms,
Zudeka (Sudeck ) atrofija,
simpātiskā reflektoriskā distrofija.
CRPS II apakštips atrodams pie rokas mononeiropātijām — G56.4 Kauzalģija.[15 ]
Epidemioloģija
Pārsvarā retrospektīvos pētījumos CRPS izplatība uzrādīta < 2 % no visiem specializēto sāpju klīniku pacientiem. [9 ; 12 ] Nīderlandē veiktā pētījumā norādīta sastopamība 26,2 gadījumi uz 100 000 persongadiem, bet ASV veiktā pētījumā — 5,5 gadījumi uz 100 000 persongadiem. Lielāka CRPS sastopamība uzrādīta 40—49 gadu vecumā un sievietēm (76 %). Augšējās ekstremitātes skartas divreiz biežāk nekā apakšējās. Biežākais izraisošais faktors ir kaulu lūzums (46 % gadījumu). 10—26 % gadījumu nevar noteikt izraisošo faktoru. [12 ]
Nav zināma precīza CRPS izplatība un sastopamība pēc plaukstas operācijām. Izplatība pēc fasciektomijas, kas veikta Dipitrēna kontraktūras gadījumā, dažādos avotos svārstās no 4,5 % līdz 40 %, izplatība pēc karpālā kanāla sindroma ķirurģiskas ārstēšanas ir 2—5 %. Sastopamība distālā spieķa kaula lūzuma gadījumos ir 22—39 %. CRPS sastopamība ir lielāka, ja distālā spieķa kaula lūzums ir intraartikulārs un ja kauls ir sadrumstalots, kā arī tad, ja bojāts elkoņa kaula processus styloideus. [12 ]
Patofizioloģija
Lielākajā daļā gadījumu pacientiem ar CRPS novēro kādu sākotnēju izraisošo kairinošo faktoru (trauma, išēmija, nervu kompresija). Taču nav īsti skaidri iemesli, kāpēc daļai šis sindroms attīstās, bet daļai ne. Nav arī viena patofizioloģiska mehānisma, kas izskaidrotu dažādos simptomus (tūsku, CNS simptomus, locītavu bojājumus u.c.). Uzskata, ka patoģenēzē iesaistīti vairāki mehānismi un klīniskās izpausmes atkarīgas no to mijiedarbības katram pacientam individuāli. Patofizioloģiskie mehānismi, kas piedalās CRPS attīstībā, ir izmaiņas ādas inervācijā (mazāks sīko C un Aα šķiedru blīvums), centrāla un perifēra sensitizācija (pastāvīga kairinoša stimula dēļ palielinās nociceptīvo neironu uzbudināmība muguras smadzenēs un lokālajos audos), izmainīta simpātiskās nervu sistēmas darbība, pazemināts cirkulējošo kate-holamīnu līmenis, paaugstināts lokālo un sistēmisko iekaisuma citokīnu līmenis (TNF α, interleikīni (IL) IL–1, IL–2 un IL–6), pazemināts sistēmisko pretiekaisuma citokīnu līmenis (IL–10), ģenētiskie faktori (HLA–b62 un HLA–DQ8 alēles), kā arī psiholoģiskie faktori (trauksme, dusmas un depresija). Visnozīmīgākie ir iekaisuma procesi, jo agrīnā CRPS stadijā novēro visas klasiskās iekaisuma pazīmes (tūska, apsārtums, paaugstināta temperatūra, sāpīgums un funkciju traucējumi). [12 ]
Klīniskā aina
CRPS gaitu iedala trijās stadijās.
1. stadija — skartajā ekstremitātē āda ir silta un apsārtusi, novēro mīksto audu tūsku, muskuļu atoniju, nagi un mati lokāli aug ātrāk.
2. stadija — āda ir vēsa, cianotiska, atrofiska un spīdīga. Kaulos novēro gan spontānas, gan slodzes izraisītas sāpes, locītavas ir stīvas, novēro muskulatūras atrofiju, nagi ir saplaisājuši. Rentgenoloģiski novēro subhondrālās spongiozās substances perēkļveidīgu izzušanu.
3. stadija — sāpes samazinās, locītavās attīstījušās izteiktas kontraktūras, kustības praktiski nav iespējamas. Rentgenoloģiski — perēkļainu ēnojumu aina ar asi norobežotu kaula struktūru. [2 ]
Zinātniskajā literatūrā CRPS iedala trīs stadijās pēc simptomu ilguma. Stadijas atpazīšana var palīdzēt terapijas izvēlē. Taču jāatzīmē, ka ne visiem pacientiem vienmēr novēros visas trīs stadijas, turklāt tās var nenoritēt secīgi.
I stadija (akūtā, ilgst 0—3 mēnešus). Raksturīgas sāpes un jušanas traucējumi (piemēram, hiperalgēzija, alodīnija), vazomotoriskās disfunkcijas pazīmes, izteikta tūska un sviedru dziedzeru darbības traucējumi.
II stadija (distrofiskā, ilgst 3—9 mēnešus). Raksturīgas izteiktākas sāpes un jušanas traucējumi, turpinās vazomotoriskā disfunkcija, attīstās nozīmīgi motorisko funkciju traucējumi un trofikas izmaiņas.
III stadija (atrofiskā, ilgst 9—18 mēnešus). Samazinās sāpes un jušanas traucējumi, saglabājas vazomotoriskie traucējumi, izteikti pastiprinās motorisko funkciju traucējumi un trofikas izmaiņas. [12 ]
Diagnostika
Nav specifisku diagnostisku testu vai patognomu klīnisku pazīmju. Diagnozi nosaka pēc anamnēzes, klīniskās izmeklēšanas un laboratorisko izmeklējumu datiem. [11 ; 12 ]
Sāpju izpētes asociācija izstrādājusi CRPS diagnostiskos kritērijus, kas apkopoti 1. tabulā. Šiem kritērijiem ir laba jutība (0,99), bet slikts specifiskums (0,41), tāpēc iespējama hiperdiagnostika. 2003. gadā izstrādātie Budapeštas kritēriji (2. tabulā) ir ar tikpat labu jutību, bet tiem ir labāks specifiskums (0,68). [12 ]
1. tabula
Sāpju izpētes asociācijas izstrādātie CRPS diagnostiskie kritēriji (1994)
2. tabula
Klīniskie diagnostiskie kritēriji — Budapeštas kritēriji (2003)
Sāpju izpētes asociācijas Budapeštas darba grupa kritērijos saglabājusi arī CRPS dalījumu I un II tipā pēc tā, vai ir nozīmīgs perifēro nervu bojājums. Papildus izstrādāts trešais apakštips — CRPS–NOS (angliski: CRPS n ot o therwise s pecified ). Tas ir tāpēc, ka 15 % CRPS pacientu, kam diagnoze noteikta pēc 1994. gada kritērijiem, tikai daļēji atbilst jaunajiem Budapeštas kritērijiem, taču klīniski CRPS ir visatbilstīgākā diagnoze un ir izslēgtas citas patoloģijas. Šiem pacientiem tad arī nosaka diagnozi CRPS–NOS. [5 ; 12 ]
Lielākajai daļai pacientu CRPS attīstās pēc kādas sākotnējas traumas, kas var būt neliela (sastiepums) vai smaga, ar viena nerva vai vairāku nervu bojājumu. [11 ]
Galvenās slimības izpausmes ir sāpes, alodīnija un hiperalgēzija, traucēta vazomotoriskā aktivitāte, traucēta sviedru dziedzeru darbība un tūska. Būtiski, ka šīs izpausmes saglabājas ilgāk par normālu dzīšanas laiku. [5 ; 11 ]
Alodīnija — nesāpīgu stimulu pacients uztver kā sāpes. Hiperalgēzija ir pastiprināta jutība uz sāpīgu stimulu. Alodīnija var izpausties tā, ka pacients uz skartās ekstremitātes nespēj paciest apģērba, gultasveļas, vēja vai ūdens iedarbību. [9 ; 11 ] Pacienti var atzīmēt arī izteiktu jutību uz temperatūras izmaiņām (apkārtējā vidē, mazgājoties) skartajā ekstremitātē. [3 ]
Biežākais simptoms ir dedzinošas sāpes. Sāpes var būt arī pulsējošas, spiedošas, smeldzošas, asas. Sāpes parasti sniedzas plašāk par sākotnējo traumas zonu. [11 ]
Pacientiem novēro arī simpātiskās nervu sistēmas disfunkciju skartajā ekstremitātē. Tā izpaužas ar vazomotoriskiem un sviedru dziedzeru darbības traucējumiem. Tipiskās pazīmes ir ādas krāsas izmaiņas, temperatūras izmaiņas un pastiprināta svīšana. Ekstremitāte var būt apsārtusi un siltāka, salīdzinot ar veselo ekstremitāti. Tā var būt arī vēsa un plankumaina vai pelēcīgi bāla. Agrīni slimības gaitā novēro hiperhidrozi jeb pastiprinātu svīšanu. [11 ]
Papildus var novērot locītavas tūsku, distoniskas kustības un muskuļu vājumu. [5 ; 11 ]
Vēlāk slimības gaitā var parādīties trofikas izmaiņas. Nagi var būt hipertrofiski vai atrofiski, matiņu augšana var būt izteiktāka vai gluži pretēji — samazināta, arī āda var kļūt atrofiska. Var attīstīties motoriska disfunkcija, kas izpaužas kā trīce, distonija, muskuļu spazmas, spēka un slodzes izturības zudums. Ja slimību ilgstoši neārstē, var attīstīties izteikta tūska, muskuļu atrofija, kontraktūras un izteikta ekstremitātes cianoze. Ārstēšana šādā vēlīnā stadijā bieži ir neveiksmīga. [5 ; 11 ]
Ar sindromu saistītās sāpes un kustību ierobežojumi var traucēt pacientam veikt nepieciešamos rehabilitācijas pasākumus, kā arī pašaprūpi un aroda pienākumus. [11 ]
Izmeklēšana
Klīniskās izmeklēšanas mērķi ir vairāki:
skarto ekstremitāti salīdzināt ar veselo ekstremitāti;
konstatēt jušanas, vazomotoriskos, sviedru dziedzeru darbības traucējumus, motoriskās funkcijas un trofikas izmaiņas, kas raksturīgas CRPS sindromam;
identificēt iespējamo nervu bojājumu.
Izmeklēšanā jāpārbauda ādas stāvoklis, kustību apjoms, locītavas stabilitāte, motoriskais spēks, neiroloģiskās funkcijas un vaskulārās funkcijas. [12 ]
CRPS raksturīgās jušanas, vazomotoriskās, motoriskās, trofikas un sviedru dziedzeru darbības izmaiņas apkopotas 3. tabulā.
3. tabula
CRPS raksturīgie simptomi un pazīmes
Diagnostikas metodes
Nav specifiskas metodes, lai diagnosticētu CRPS. Izmeklējumiem galvenokārt ir nozīme, lai izslēgtu citas iespējamās slimības, kas varētu izraisīt līdzīgus simptomus. Asinsvadu sistēmas izmeklēšana palīdz izslēgt vaskulāru patoloģiju, ja prevalē vazomotoriskie traucējumi. Elektrodiagnostikas izmeklējumi palīdz izslēgt neiropātiskas slimības, piemēram, perifēru neiropātiju, kompresijas neiropātiju vai nervu bojājumu. Radioloģiskie izmeklējumi, piemēram, magnētiskā rezonanse, nepieciešami, lai kā sāpju cēloni izslēgtu kaulu vai mīksto audu patoloģijas. Tādas analīzes kā pilna asinsaina, EGĀ, C reaktīvais olbaltums un reimatoloģiskie marķieri palīdz izslēgt infekciju vai reimatoloģiskas slimības. [11 ; 12 ]
CRPS diagnozi var noteikt tikai tad, ja izslēgtas citas slimības. [11 ]
CRPS diagnozi palīdz apstiprināt vēl dažas metodes: testi, kas uzrāda patoloģisku simpātisko aktivitāti vai patoloģisku asins plūsmu ekstremitātē. Taču šos fenomenus nenovēro visiem pacientiem ar CRPS. Ja šie testi ir pozitīvi, tie palīdz izvērtēt terapijas efektivitāti. Tomēr galvenie terapijas efektivitātes rādītāji ir sāpju mazināšanās un funkciju atjaunošanās. [11 ]
Termogrāfija
Parasti lieto infrasarkano termometru, lai ādas temperatūru mērītu vairākos simetriskos punktos gan uz skartās rokas, gan veselās. Ja atšķirība ir vairāk par 1 °C, to uzskata par nozīmīgu. Svarīgi fiksēt arī to, vai skartā ekstremitāte ir siltāka vai aukstāka par veselo. [11 ; 12 ]
Sviedru testēšana
Sviedru dziedzeru darbību var izvērtēt ar vairākiem testiem. Subjektīvi testēt var ar indikatora pūderi. Indikators maina krāsu, kad saskaras ar sviedriem.
Sarežģītāki un specifiskāki ir testi, kad sviedru izdalīšanos provocē ar acetilholīnu vai metaholīnu. [11 ; 12 ]
Radiogrāfiskie izmeklējumi
Rentgena izmeklējumos redzama plankumaina osteoporoze un periartikulāra osteopēnija jau 2 nedēļas pēc CRPS sākuma. To var veicināt ekstremitātes imobilizācija. Kaulu densitometrija bieži uzrāda samazinātu kaulu minerālo blīvumu skartajā ekstremitātē. [11 ; 12 ]
Skeleta scintigrāfija
Ar skeleta scintigrāfijas palīdzību kaulu izmaiņas var noteikt ātrāk nekā ar rentgenoloģiskajiem izmeklējumiem. Klasiskā atrade ir palielināta periartikulārā radioaktīvās vielas uzņemšana izmeklējuma trešajā fāzē, kā arī pierādījumi par vazomotorisku nestabilitāti un izmainītu asins plūsmu pirmajā un otrajā izmeklējuma fāzē. [12 ]
Osteodensitometrija
Šis izmeklējums CRPS pacientam uzrādīs samazinātu kaulu minerālo blīvumu skartajā ekstremitātē. Šo izmeklējumu var izmantot terapijas efektivitātes novērtēšanai. [12 ]
Elektrodiagnostiskie testi
Elektrodiagnostiskie testi var noderēt II tipa CRPS gadījumā. Izmeklējumos būs redzamas izmaiņas, kas atbilst nervu bojājumam. Svarīga atšķirība no perifēras mononeiropātijas ir tā, ka CRPS II tipa gadījumā somatosensorie simptomi plešas tālāk par bojātā perifērā nerva inervācijas zonu. [11 ]
Simpātiskā blokāde
Agrāk pēc šā sindroma vecās nomenklatūras (RSD — reflektora simpātiskā distrofija) sāpes mazinošam efektam pēc simpātisko nervu blokādes bija diagnostiska nozīme. Taču šobrīd (pēc jaunās nomenklatūras) CRPS gadījumā simpātiskā disfunkcija var būt un tās var arī nebūt, tāpēc simpātiskai blokādei diagnostikas nolūkos nav nozīmes. To var izmantot pacientiem, kam klīniskās izpausmes liecina par vazomotorisku disfunkciju vai sviedru dziedzeru disfunkciju un kam ir izteiktas sāpes. [11 ] Ja sāpes izraisa simpātiskās nervu sistēmas disfunkcija, tad pēc intravenozas fentolamīna (α1 un α2 adrenerģisko receptoru blokatora) injekcijas novēros īslaicīgu sāpju mazināšanos. Vēl var veikt simpātisko blokādi, lietojot lokālos anestētiķus. Ja skarta augšējā ekstremitāte, veic cervikotora-kālu blokādi, ja apakšējā — lumbālu paravertebrālu blokādi.[12 ]
Ārstēšana
Ārstēšanas mērķis ir adekvāta atsāpināšana, kam seko funkciju atjaunošana skartajā ekstremitātē. Lai gan literatūrā aprakstītas dažādas ārstēšanas metodes, tomēr nav konkrētu ārstēšanas shēmu, ko varētu izmantot visiem pacientiem. [5 ; 8 ; 12 ] Tā kā šajā jomā trūkst arī kvalitatīvu pētījumu, tad rakstos, kur apkopotas CRPS ārstēšanas iespējas, iekļauti arī agrīnie pētījumu rezultāti, ko papildina ar ārstu pieredzi pamatoti novērojumi. [8 ]
Kompleksais reģionālais sāpju sindroms ir sarežģīts un nav līdz galam izpētīts, tāpēc efektīva ārstēšana nodrošināma ar multidisciplināru pieeju. [8 ]
Ļoti svarīgi ir agrīni atpazīt šo sindromu un iespējami drīz sākt ārstēšanu, jo tas uzlabo ārstēšanas iznākumu. Literatūrā minēts, ka pat aizdomu gadījumā CRPS ārstēšanas iespējas būtu jāapsver agrīni. [5 ; 9 ; 11 ; 12 ]
Viena no pazīmēm, kas var liecināt par CRPS attīstību, ir augsts sāpju līmenis (> 5/10) vienu nedēļu pēc plaukstas traumas. [4 ]
Klīniskā prakse liecina, ka pacientiem ar polineiropātijām un/vai kompresijas neiropātijām anamnēzē traumas gadījumā biežāk attīstās CRPS, tāpēc svarīgi identificēt šo pacientu grupu un jau imobilizācijas periodā sākt ārstēšanu ar fizikālās medicīnas metodēm. Imobilizācijas laikā var veikt tādas procedūras kā magnētterapija, zvaigžņveida ganglija (ganglion stellatum ) fizikāla blokāde un induktotermija virsnieru apvidos.
Fizioterapija un fizikālā medicīna
Šo metožu, kas ir galvenās CRPS ārstēšanā, mērķis ir uzlabot skartās ekstremitātes funkcionēšanu. Sākotnēji nodrošina adekvātu atsāpināšanu: maiga desensitizācija, var būt dažādas siltuma, aukstuma procedūras, masāžas un kontrastdušas. Efektīva ir arī transkutāna elektroneirostimulācija (TENS) un H viļņu terapija. Kad šīs procedūras izrādās efektīvas, sāk vieglus lokanības un izometriskās slodzes vingrinājumus. Vēlāk seko vingrojumi ar lielāku kustību amplitūdu, slodzi palielina, izmanto izotonisku slodzi, vispārēju aerobu fizisko slodzi. [11 ; 12 ]
Pētījumi liecina, ka fizioterapijai kopā ar adekvātu medikamentozu terapiju ir klīniski nozīmīgs efekts. Ar fizioterapijas procedūrām iespējams ātrāk mazināt sāpes, normalizēt temperatūru skartajā ekstremitātē, mazināt tūsku un uzlabot kustības locītavās. Fizioterapija ieteicama jau agrīni slimības gaitā vai tūlīt pēc diagnozes noteikšanas. [10 ]
Ārstēšanas noslēguma posmā — aroda rehabilitācija, kas var nozīmēt arī darba vides pārveidošanu, pārkvalificēšanos. [11 ]
Agrīnā rehabilitācija imobilizācijas periodā
Agrīnās rehabilitācijas uzdevumi:
tūskas kontrole,
konservatīvi ārstētiem pacientiem — pasīvo un aktīvo kustību apjoma saglabāšana neimobilizētajās locītavās pilnā apjomā,
ķirurģiski ārstētiem pacientiem pirmajās 2—3 nedēļās nodrošināt pasīvās kustības lūzumam tuvākajās locītavās.
Pacienta funkcionālo stāvokli agrīnās rehabilitācijas posmā reizi 10—14 dienās kontrolē rehabilitācijas speciālists. Ja pacienta neimobilizēto locītavu kustību apjoms nav ierobežots, kontroles starplaiks var būt ilgāks; ja kustību ierobežojums ir minimāls, pacientam jāsniedz padomi pasīvās mobilitātes uzlabošanai patstāvīgi mājās vai jānosūta pie funkcionālā speciālista; ja pasīvo kustību apjoms būtiski ierobežots, tad pie funkcionālā speciālista jānosūta nekavējoties.
Konsultācijā ārstam jānovērtē imobilizācijas kvalitāte: mazinoties tūskai, imobilizācija var kļūt pārāk vaļīga, bet, tūskai palielinoties, var parādīties trofikas un inervācijas traucējumi. [1 ]
Mainīgā magnētiskā lauka zemfrekvences magnētterapija
Tai ir fizioloģiska un ārstnieciska iedarbība.
Tūsku mazinošs efekts. 10—30 minūtes pēc iedarbības ar impulsu magnētisko lauku visos mikrocirkulācijas posmos pieaug asins plūsmas ātrums, izmainās asins plūsma, atveras papildu kapilāri un arteriolo–venulārās anastomozes. Izmainās asinsritē cirkulējošo olbaltumu koloidālais stāvoklis.
Trofiku stimulējošs un reģeneratīvs efekts, ko izraisa transkapilārās cirkulācijas uzlabošana. Zemfrekvences magnētterapija ievērojami maina lipīdu oksidēšanās ātrumu, kas stimulē arī audu trofiku, paātrina brūču dzīšanu un infiltrātu uzsūkšanos.
Veģetatīvo nervu sistēmu normalizējošs efekts.
Pretsāpju iedarbība. Samazinās perifēro receptoru jutība, mazinās perineirālās tūskas.
Pretiekaisuma iedarbība.
Hipokoagulējošs efekts.
Magnētterapija iespējama, nenoņemot ģipša/cita veida pārsējus, tai netraucē mūsdienu metālkonstrukcijas.
Ārstniecības praksē biežāk izmanto magnētisko lauku ar indukciju no 10 līdz 30 militeslām. Procedūras laiku pakāpeniski pagarina no 10 līdz 20 minūtēm. Procedūras ieteicamas katru dienu vai ik pārdienas. Procedūru skaits: 15—20. Kursu var atkārtot pēc 2 mēnešiem. Kontrindikācijas: nosliece uz asiņošanu, hematoloģiskas slimības, hipotalāma sindroms, izteikta hipotonija, paaugstināta ķermeņa temperatūra, agrīns periods pēc miokarda infarkta, izteikta tireotoksikoze, grūtniecība, elektrokardiostimulators (EKS), individuāla magnētiskā lauka nepanesība, akūta psihoze, akūti smadzeņu asinsrites traucējumi. [3 ; 16 ]
Induktotermija
Iekaisuma procesu mazināšanai var izmantot virsnieru stimulāciju ar induktotermiju (IT).
Par induktotermiju sauc fizikālās medicīnas metodi, kad ārstniecības nolūkos izmanto mainīgu augstfrekvences magnētisko lauku ar 13,56 MHz frekvenci un viļņu garumu 22,12 m. IT metodi sauc arī par augstfrekvences magnētterapiju. IT raksturīgs spazmolītisks, pretiekaisuma, hipotensīvs, sedatīvs un analgētisks efekts. Iedarbojoties uz virsnieru rajonu, panāk glikokortikoīdu sintēzes palielināšanos. IT seansa ilgums 15—20 minūtes. To veic katru dienu vai ik pārdienas. Ārstēšanas kursā 10—12 procedūras. IT vietā var izmantot decimetru viļņu terapiju (DMV).
Kontrindikācijas: akūti strutaini iekaisumi, agrīns periods pēc miokarda infarkta, koronārā sirds slimība ar biežām stenokardijas lēkmēm un sirds ritma traucējumiem, trešās pakāpes arteriāla hipertensija, aktīva plaušu tuberkuloze, vidēja vai smaga tireotoksikoze, grūtniecība, smags dekompensēts cukura diabēts, termorecepcijas traucējumi, siringomiēlija,elektrokardiostimulators. [3 ; 4 ]
Simpātisko gangliju elektrostimulācija
CRPS gadījumā var izvēlēties atbilstīgo simpātisko gangliju stimulāciju. Fizikālai stimulācijai var izmantot zemas frekvences impulsos modulētu sinusoidālu strāvu. Latvijā biežāk izmanto modulētās sinusoidālās maiņstrāvas (MSMS) metodi, kur iespējami 4—5 darbības veidi un dažādi citi parametru varianti. Modernākos aparātos ir “amplitūdas modulētās frekvences”.
Nesošā sinusoidālā strāva viegli iziet cauri ādai, to maz kairinot; iedarbība ir nesāpīga. Metodi var lietot arī bērniem, pacientiem ar veģetatīviem, trofiskiem un jušanas traucējumiem. Šāda veida gangliju elektrostimulāciju izmanto asinsrites traucējumu un sāpju gadījumā.
Augšējās ekstremitātes CRPS gadījumā stimulē zvaigžņveida gangliju. Vienu elektrodu piestiprina attiecīgā simpātiskā ganglija rajonā. Manipulācijas ilgums 5—8 minūtes, tā jāveic katru dienu. Procedūru skaits: 10. Ja manipulācijas laikā novēro muskuļu kontrakcijas un ja pacientam tās ir panesamas, intensitāte nav jāsamazina.
Kontrindikācijas: tromboflebīts, nefiksēti kaulu lūzumi, izteikti sirds ritma traucējumi, bradikardija, elektrokardiostimulators (EKS), asiņošana un tendence uz asiņošanu, akūts iekaisums iedarbības zonā, individuāla strāvas nepanesība, augsts arteriālais asinsspiediens, svaiga hemartroze. [1 ; 13 ]
Rehabilitācija pēcimobilizācijas periodā
Minimālais uzdevums pēcimobilizācijas posmā — ikdienas pašaprūpei nepieciešamo kustību atjaunošana, ideālais rezultāts — pilna kustību un funkciju atjaunošana. Šajā posmā nepieciešama kompleksa fizikālā tūskas terapija un aktīva fizioterapija.
Fizikālās tūskas terapijas galvenā sastāvdaļa ir manuālā limfodrenējošā masāža vai dziļā oscilatorā elektrostatiskā masāža. [1 ]
Manuāla limfodrenāža
Limfodrenējošā masāža ir īpašs manuālās masāžas veids ar speciāliem paņēmieniem, kas tieši ietekmē limfvadu motoriku un limfas kolektorus zemādā, lai palielinātu cirkulējošās limfas apjomu. Katru limfodrenējošās masāžas procedūru pabeidz ar kompresijas saitēšanu vai limfodrenējošu teipošanu. Ieteicams četras nedēļas ilgs kurss, limfodrenāžu veicot katru dienu.
Ārstējot tūsku, par svarīgāko mērķi uzskata ekstremitātes apjoma mazināšanos, kas korelē ar sāpju mazināšanos un funkciju uzlabošanos.
Ārstēšanas procesā aktīvi jāiesaistās pacientam un iespēju robežās arī piederīgajiem. Pacients jāmāca izvairīties no karstuma, aukstuma, lokālas nospiešanas. [1 ]
Dziļā oscilatorā elektrostatiskā masāža
Fizikālās medicīnas metode, kur ārstnieciskos nolūkos lieto ļoti intensīvu impulsu elektrisko lauku. Spriegums uz elektrodiem ir 50—500 V. Impulsu frekvence 5—50 Hz. [3 ]
Kompleksā reģionālā sāpju sindroma gadījumā dziļo oscilatoro elektrostatisko masāžu var lietot visās trijās slimības stadijās. [14 ]
Fizioloģiskā un ārstnieciskā iedarbība: galvenais fizikālais faktors ir zemfrekvences dzirksteļ-izlāde, kas izraisa miofibrillu ritmisku fibrilāciju. Novēro asinsvadu paplašināšanos, uzlabojas mikrocirkulācija un audu trofika. Tiek stimulēta limfas pārvietošanās, normalizējas ādas, muskuļu tonuss. Ārstnieciskais efekts ir trofisks, spazmolītisks, miostimulējošs un anti-edēmisks. Samazinās arī sāpes, uzlabojas kustību apjoms locītavās. [3 ; 14 ]
Procedūra ilgst 20—30 minūtes. Ārstēšanas kursā 8—12 procedūras, tās veic katru dienu vai ik pārdienas.
Kontrindikācijas: nelieto vispārīgās fizikālās medicīnas kontrindikāciju gadījumos, kā arī tad, ja ir ādas bojājumi, jušanas traucējumi. [3 ]
Citas metodes
Limfātiskās tūskas terapijā turpina izmantot arī zemas frekvences mainīgu vai pastāvīgu magnētisko lauku, dažādu veidu impulsu strāvas, darsonvalizāciju. [1 ]
Absolūtās kontrindikācijas kompleksai tūskas fizikālajai terapijai:
akūta bakteriāla infekcija,
dekompensēta sirds mazspēja,
akūts tromboflebīts un flebotromboze,
dziļo vēnu tromboze.
Iespējamībai, ka kompleksā tūskas fizikālā terapija var veicināt audzēja šūnu disemināciju, snaudošo ļaundabīgo šūnu aktivāciju, ir teorētiska koncepcija. Starptautiskā limfoloģijas apvienība paredz, ka tikai aktīvs maligns process ir kontrindikācija tūskas terapijai. [1 ]
Medikamentu terapija
Klīniskā prakse rāda, ka CRPS ārstēšanā var izmantot tādus medikamentus kā nesteroīdie pret-iekaisuma līdzekļi, antidepresanti, gabapentīns, kortikosteroīdi un opioīdi. [7 ; 11 ]
Atsāpināšanas medikamentu izvēle atkarīga no sāpju stipruma. Tradicionālie nesteroīdie pret-iekaisuma līdzekļi (ketoprofēns, ibuprofēns vai celekoksibs) izmantojami akūtajā fāzē. Met-amizols un tādi opioīdi kā hidrokodons un oksikodons apsverami pacientiem ar izteiktākām sāpēm, lai varētu sākt fizikālās procedūras un fizioterapiju. Citi medikamenti, kam klīniskajos pētījumos uzrādīta efektivitāte CRPS pacientiem, ir gabapentīns, kalcija vielmaiņu modulējoši medikamenti (nifedipīns, amlodipīns, kalcitonīns un bisfosfonāti) un vielas, kas saista brīvos radikāļus (piemēram, dimetilsulfoksīds, N–acetilcisteīns). [12 ]
Jāatzīmē, ka pēc jaunākajām neiropātisko sāpju farmakoloģiskās terapijas vadlīnijām CRPS I tips vairs netiek ierindots neiropātisko sāpju sadaļā. CRPS I tips pēc definīcijas norit bez nozīmīga nervu bojājuma, tātad neatbilst neiropātisku sāpju kritērijiem. [6 ]
Antidepresanti
Antidepresantu lietošanai CRPS gadījumā ir vismaz trīs vēlamie efekti: sāpju mazināšana, depresijas simptomu mazināšanās, bet daži antidepresanti izraisa sedāciju. Sedatīvais efekts ir priekšrocība pacientiem, kam CRPS dēļ ir traucēts miegs. Nav īsti skaidri sāpju mazināšanas mehānismi šai medikamentu klasei, bet, iespējams, tie saistīti ar norepinefrīna un serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibēšanu centrālajā nervu sistēmā. Biežāk lietotie medikamenti no šīs grupas ir ami-triptilīns, nortriptilīns un doksepīns. Jaunākās paaudzes serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitori ir mazāk efektīvi sāpju mazināšanā, tāpēc tos neizmanto. [7 ; 11 ]
Gabapentīns
Kontrolētos klīniskos pētījumos pierādīts, ka gabapentīnam ir labs atsāpinošs efekts sāpīgu diabētisku neiropātiju un postherpētiskas neiralģijas gadījumā.
CRPS gadījumā to var lietot kā papildu terapiju, lai mazinātu izteiktas sāpes, taču ne kā vienīgo medikamentu. [7 ; 11 ]
Pretepilepsijas medikamenti
Tradicionāli lieto karbamazepīnu, kam ir klīniska nozīme CRPS ārstēšanā, taču trūkst specifisku kontrolētu pētījumu. Fenitoīns var noderēt gadījumos, kad ir nervu bojājums vai ja ir aizdomas, ka sāpju rašanās mehānismā iesaistīta ektopiska aktivitāte. Lamotrigīns pētīts citu neiropātisku stāvokļu ārstēšanā, taču trūkst kontrolētu pētījumu saistībā ar CRPS. [7 ]
Kortikosteroīdi
Agrīni slimības norises gaitā kā viens no bojājuma mehānismiem ir iekaisuma komponents, tāpēc īss kortikosteroīdu kurss var būt efektīvs. Kortikosteroīdus izvēlas lietot tieši sākuma stadijā un galvenokārt tad, ja iekaisums ir izteikts. [7 ; 11 ]
Topiskie analgētiķi
Kapsaicīna uzklāšana veicina P vielas un citu neiropeptīdu izdalīšanos un nomāc to atpakaļuzņemšanu nemielinētajos aferentajos nervgaļos. Kapsaicīnam novērots atsāpinošs efekts dažu neiropātisku sāpju gadījumā, bet tas nav pētīts CRPS pacientiem. Bieži pacienti ar CRPS nevar izturēt kapsaicīna izraisīto dedzinošo sajūtu. [11 ]
Lidokaīna transdermālie plāksteri var noderēt tādu CRPS izraisītu simptomu gadījumā kā plankumainā alodīnija. Taču tie nebūs efektīvi pacientiem ar plašām sāpēm. [11 ]
Opioīdi
Opioīdu lietošana CRPS gadījumā ir pretrunīga, jo neiropātiskas sāpes slikti atbild uz šīs grupas medikamentiem. Opioīdu lietošana var būt pieļaujama gadījumos, ja sāpes nav iespējams kontrolēt ar fizikālās medicīnas metodēm un gabapentīnu un/vai antidepresantiem. Opioīdi indicēti, ja pacientam sāpju dēļ nav iespējama fizioterapija. Biežāk izmantojamie medikamenti ir hidrokodons un oksikodons. [11 ]
Reģionālās anestēzijas metodes
Nervu blokādes jāapsver pacientiem ar vidēji stiprām līdz stiprām sāpēm, kas nepadodas medikamentozai un fizikālai terapijai, un pacientiem ar izteiktas simpātiskās disfunkcijas pazīmēm. Mērķis ir atsāpināšana, lai būtu iespējama adekvāta fizioterapija. Divas galvenās reģionālo blokāžu metodes ir simpātisko nervu blokāde un kombinēta somatisko/simpātisko nervu blokāde. [11 ; 12 ]
Atbilstīga simpātiskā blokāde saglabā jušanas un motoriskās funkcijas, tātad iespējams turpināt ārstēšanu ar fizioterapijas metodēm. Lai labums no simpātiskās blokādes būtu iespējami lielāks, fizioterapija būtu jāuzsāk tūlīt pēc blokādes.
Pacientiem, kam simpātiskā blokāde nedod vēlamo atsāpinošo efektu un kam sāpes ir tik izteiktas, ka nav iespējama fizioterapija, var veikt somatisko blokādi: epidurālo blokādi vai somatiskās pārvades blokādi plexus brachialis vai plexus lumbalis . [11 ]
Neiromodulācija
Neiromodulācija ir centrālo sāpju pārvades ceļu modulācija, pievadot elektrisko strāvu vai lietojot ķīmisku aplikāciju centrālajai nervu asij. Šīs metodes ir invazīvas un būtu jāapsver tikai tad, ja pārējās metodes bijušas mazefektīvas. [11 ]
C vitamīns
Pētījumi liecina, ka 500—1000 mg C vitamīna dienā, saņemot šādu kursu 50 dienas, samazina CRPS attīstību pēc plaukstas lūzumiem un operācijām (4 pētījumi, kopā 1065 pacienti). [9 ]
KOPSAVILKUMS
Kompleksais reģionālais sāpju sindroms ir hronisks, reģionāls neiropātisks sāpju sindroms, kas parasti attīstās pēc traumas.
Diagnostiku galvenokārt pamato anamnēze un klīniskās izmeklēšanas dati, diagnostiskos testus izmanto, lai izslēgtu citas iespējamās diagnozes.
Veiksmīgas ārstēšanas galvenais priekšnosacījums ir laicīga diagnostika un rehabilitācijas sākšana akūtajā posmā.
Ārstēšanas pamats ir adekvāta atsāpināšana un fizikālās medicīnas un fizioterapijas metodes.
Pacientiem ar polineiropātijām un/vai kompresijas neiropātijām anamnēzē traumas gadījumā jau imobilizācijas periodā var sākt tādas procedūras kā magnētterapija, TENS, zvaigžņveida ganglija fizikāla blokāde ar MSMS un induktotermija virsnieru apvidos.
Pēcimobilizācijas periodā — kompleksa tūskas fizikālā terapija un aktīva fizioterapija.
Atsāpināšanas terapijā vieglu sāpju gadījumā var parakstīt nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (ketoprofēnu, ibuprofēnu, celekoksibu), bet stiprāku sāpju gadījumā — tricikliskos antidepresantus (amitriptilīnu, nortriptilīnu, doksepīnu), gabapentīnu, pretepilepsijas medikamentus, kortikosteroīdus un pat opioīdus.
Dažos gadījumos var apsvērt reģionālās anestēzijas metodes vai neiromodulāciju.
