PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Lāzerterapijas iespējas glaukomas gadījumā

E. Briede, K. Baumane
Lāzerterapijas iespējas glaukomas gadījumā
Freepik
Glaukoma ir progresējoša optiska neiropātija, kas identificēta kā viens no galvenajiem neatgriezeniska akluma iemesliem pasaulē. Pamatā glaukoma tiek iedalīta kā atvērta kakta glaukoma un slēgta kakta glaukoma: pirmā dominē Āfrikas un Eiropas, otrā — Āzijas populācijās. [1] Pētījumi uzrādījuši, ka paaugstināts intraokulārais spiediens (IOS) cieši saistīts ar glaukomas progresēšanu un redzes lauka defekta pasliktināšanos, tāpēc glaukomas terapijas pamats ir IOS pazemināšana ar medikamentozu, lāzera vai ķirurģisku terapiju. [2]

Lāzerterapija glaukomas gadījumā uz normālajiem acs audiem iedarbojas caur diviem mehānismiem.

  1. Uzlabojot intraokulārā šķidruma atteci: lāzerterapiju izmanto, lai izveidotu tiešu atveri starp mugurējo un priekšējo acs kameru, apejot dabisko atteces ceļu cauri zīlītei bloka gadījumā (YAG perifēra lāzeriridotomija), vai lai palielinātu iespējamo atteces daudzumu cauri trabekulārajam tīklam (lāzertrabekuloplastika).
  2. Samazinot intraokulārā šķidruma produkciju: lāzerterapiju izmanto ciliārā ķermeņa projekcijas zonā, ar ultraskaņas enerģiju ietekmējot ciliārā ķermeņa audus. [3]

Intraokulārā šķidruma atteces uzlabošana

Perifēra lāzeriridotomija

Perifēra lāzeriridotomija (LPI) ir indicēta, lai novērstu iespējamu vai pašreizēju zīlītes bloku, izveidojot alternatīvu atteces ceļu intraokulārā šķidruma plūsmai (1. attēls). Pamatā to izmanto pacientiem ar primāru priekšējā kakta slēgšanos, bet LPI var izmantot arī sekundāras, ar zīlītes bloku saistītas slēgta kakta glaukomas gadījumā. Galvenās indikācijas LPI izmantošanai:

YAG perifēra lāzeriridotomija [4] YAG perifēra lāzeriridotomija [4]
1. attēls
YAG perifēra lāzeriridotomija [4]

  • akūta glaukomas lēkme, 
  • kontralaterālās acs profilaktiska LPI pēc akūtas glaukomas lēkmes,
  • primāra slēgta kakta kandidāts — šajā grupā profilaktiska LPI būtu jāveic tiem, kuri nevar ierasties uz regulāru kontroli, kuriem nepieciešama bieža zīlītes plašināšana, kuriem provokatīvajā testā konstatēts pozitīvs rezultāts, kuriem ir konstatēta primāra priekšējā kameras kakta slēgšanās vai primāra slēgta kakta glaukoma,
  • maligna glaukoma,
  • plateau iris konfigurācija,
  • nanoftalms. [6; 7]

Lāzertrabekuloplastika

Lāzertrabekuloplastika (SLT) [5] Lāzertrabekuloplastika (SLT) [5]
2. attēls
Lāzertrabekuloplastika (SLT) [5]

Lāzertrabekuloplastiku (LTP) pamatā izmanto IOS pazemināšanai pacientiem ar atvērta kakta glaukomu (2. attēls). Izšķir argona (ALT), selektīvo (SLT) un mikropulsu (MLT) lāzertrabekuloplastiku.

Tiek uzskatīts, ka LTP visefektīvāk pazemina IOS pacientiem ar izteiktāk pigmentētu trabekulāro tīklu, pigmenta glaukomas un pseidoeksfoliāciju sindroma gadījumā. LTP nav izmantojama slēgta kakta glaukomas, neovaskulāras glaukomas, iekaisuma etioloģijas glaukomas, kakta recesijas glaukomas gadījumā, kā arī bērniem ar iedzimtu glaukomu. [7]

ALT radītais koagulatīvais bojājums salīdzinājumā ar SLT histoloģiski [8] ALT radītais koagulatīvais bojājums salīdzinājumā ar SLT histoloģiski [8]
3. attēls
ALT radītais koagulatīvais bojājums salīdzinājumā ar SLT histoloģiski [8]

Terapijā ALT izmanto kopš 1979. gada, bet līdz ar jaunu tehnoloģiju ieviešanu arvien retāk, jo (salīdzinot ar SLT un MLT) ALT izmantošanas gadījumā tiek radīts izteikts koagulatīvs bojājums trabekulārajā tīklā, var novērot pēcprocedūras komplikācijas (3. attēls). Tāpat (atšķirībā no SLT un MLT) iepriekšēja ALT procedūra var būt kontrindikācija minimāli invazīvai glaukomas operācijai nākotnē. [11]

SLT gadījumā trīs nanonsekunžu Nd:YAG lāzera pulss selektīvi iedarbojas uz trabekulārā tīkla pigmentšūnu melanīna granulām. Ar SLT netiek radīta tik izteikta (salīdzinot ar ALT) termālā enerģija, mazinot termālā bojājuma apjomu, un tālab pēc procedūras nav novērojami tik izteikti IOS pīķi. [8] Ņemot vērā salīdzinoši minimālo lāzera radīto audu bojājumu, izmantojot SLT, daudzos pētījumos tā pierādīta kā iespējamā primārā procedūra acu hipertensijas un primāras atvērta kakta glaukomas gadījumā, pirms sākta medikamentoza terapija, tādējādi attālinot medikamentozas terapijas sākšanas brīdi. [9; 10]

MLT ir visjaunākā no LTP metodēm: procedūras laikā lāzera enerģija tiek pievadīta pulsu veidā — ar īsiem lāzera enerģijas pulsiem, starp kuriem audi var atdzist, novēršot paliekošas šūnu vai morfoloģiskas izmaiņas.

Tādējādi vēl vairāk tiek samazināta iespējamība izteiktu IOS pīķu vai iekaisīgu procesu attīstībai. Līdz šim pierādīta līdzvērtīga MLT un SLT efektivitāte, bet nepieciešami papildu pētījumi, lai efekta noturību novērtētu ilgtermiņā. [11]

Intraokulārā šķidruma produkcijas samazināšana

Nepārtrauktu viļņu transsklerāla ciklofotokoagulācija

Ciklodestruktīvās procedūras glaukomas ārstēšanā izmanto kopš 1930. gada. Ilgi pastāvēja tikai nepārtrauktu viļņu transsklerāla ciklofotokoagulācija (continuous-wave transscleral cyclophotocoagulation, CW–TSPCP), ko izmantoja tikai refraktāru glaukomu gadījumā. Refraktāra glaukoma tiek definēta kā glaukomu grupa, kuras saglabājas nekompensētas, ar augstu IOS, lai gan iepriekš bijušas dažādas filtrācijas operācijas un/vai lāzerterapija, un/vai ordinēts maksimāli panesamais glaukomas medikamentu skaits. [6]

CW–TSPCP lāzera pulsa ilgums [16] CW–TSPCP lāzera pulsa ilgums [16]
4. attēls
CW–TSPCP lāzera pulsa ilgums [16]

CW–TSPCP izmanto nepārtrauktu viļņu 810 nm lāzera enerģiju, kas tiek mērķēta tieši uz ciliārā ķermeņa pars plicata reģionu, radot fotokoagulāciju un nepigmentētā ciliārā ķermeņa epitēlija un ciliārā ķermeņa vaskulārās bāzes destrukciju, lai neatgriezeniski samazinātu intraokulārā šķidruma produkciju, tādējādi pazeminot IOS (4. attēls).

Izteiktā destruktīvā efekta dēļ CW–TSPCP saistāma ar daudzām pēcoperācijas komplikācijām, piemēram, ilgstošu intraokulāru iekaisumu, makulas tūsku, izteiktu hipotoniju, acs sarukumu (phthisis bulbi) un pilnīgu redzes zudumu, tāpēc CW–TSPCP izmanto tikai galējā glaukomas stadijā ar niecīgu redzes potenciālu. [12] 

Subliminālā ciklofotokoagulācija

Līdzīga procedūra ir subliminālā ciklofotokoagulācija (SCP), kas praksē ieviesta pēdējos gados. SCP tiek uzskatīta par drošāku metodi IOS pazemināšanā nekā CW–TSPCP, jo retāk attīstās pēcprocedūras komplikācijas. Lai gan destruktīvais efekts ar SCP ir mazāks nekā ar CW–TSPCP, procedūras laikā selekcionēti tiek iznīcināta ciliārā ķermeņa pigmentepitēlija daļa, radot minimālu koagulatīvu nekrozi.

Indikācijas SCP lāzerterapijai ir nedaudz plašākas (afakiska glaukoma, neovaskulāra glaukoma, uveītiska glaukoma, refraktāra pediatriska glaukoma) nekā CW–TSPCP, bet pamata indikācija saglabājas refraktora glaukoma, ņemot vērā destruktīvo efektu.

Destruktīvās iedarbības dēļ gan CW–TSPCP, gan SCP jāveic narkozē vai retrobulbārā anestēzijā. [13]

Mikropulsu transsklerāla lāzerterapija

Kopš 2015. gada praksē izmanto mikropulsu transsklerālu lāzerterapiju (MP–TSPCP), kas nav ciklodestruktīva procedūra, tāpēc metode izmantojama dažādu glaukomu ārstēšanā.

Lai gan ar MP–TSPCP tiek izmantots tāds pats lāzera viļņa garums kā CW–TSPCP, tomēr MP–TSPCP gadījumā lāzera enerģija tiek pievadīta mazākā apjomā pulsveidīgi: 0,1 ms ilgas lāzera enerģijas iedarbības epizodes mijas ar 1,9 ms ilgiem miera periodiem, tādējādi ciliārā ķermeņa audi var atdzist, neizraisot neatgriezenisku audu destrukciju un nekrozi.

MP–TSPCP iedarbības rezultātā tiek uzlabots konvencionālais (trabekulārais) un alternatīvais (uveosklerālais) atteces ceļš, izraisot pārejošu ciliārā ķermeņa samazināšanos un retrakciju, paplašinot atteces ceļus (5. attēls). [16; 17]

MP–TSPCP lāzera pulsa ilgums un procedūras atainojums no klīniskās prakses [18] MP–TSPCP lāzera pulsa ilgums un procedūras atainojums no klīniskās prakses [18]
5. attēls
MP–TSPCP lāzera pulsa ilgums un procedūras atainojums no klīniskās prakses [18]

MP–TSPCP nedestruktīvās iedabas dēļ procedūrai ir plašas indikācijas, metodi var izmantot arī sākotnējās un mērenās stadijās, kā papildinošu terapiju jau lietotai medikamentozai terapijai, nepietiekamas kompensācijas gadījumā pacientiem ar acs hipertensiju, primāru un sekundāru glaukomu, ja ir:

  1. labs redzes asums,
  2. IOS 22—35 mmHg,
  3. nākotnē paredzamas citas glaukomas operācijas,
  4. plateau iris konfigurācija,
  5. kā papildu procedūra IOS pazemināšanai pēc jau veiktas glaukomas operācijas. [17; 19; 20]

Vairākos pētījumos pierādīta MP–TSPCP efektivitāte: iegūstamais IOS pazeminājums gadu pēc procedūras ir vidēji 23,7 %, kas atkarīgs no izejas IOS. Ja IOS > 21 mmHg, tad vidējais pazeminājums sagaidāms par 32 %, bet, ja sākotnējais IOS < 21 mmHg, tad vidējais pazeminājums sagaidāms par 17 %. Vidēji 14 % gadījumu nepieciešama vairāk nekā viena procedūras reize, bet, tā kā audi netiek neatgriezeniski destruēti un iegūstamais efekts ar laiku mazinās, ir pierādīts: katra nākamā atkārtotā ārstēšanas reize vēl par 16 % pazemina sākotnēji pēc pirmās procedūras iegūto IOS pazeminājumu. [16; 17; 21] 

Noslēgumā

Mūsdienu lāzerterapijas metodes būtiski papildina glaukomas terapiju, sniedzot iespēju agrīni attālināt nepieciešamību sākt medikamentozu terapiju, papildināt jau lietoto medikamentozo terapiju, palīdzot attālināt brīdi, kad nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, lai radikāli pazeminātu IOS, un galējā stadijā sniedzot iespēju pazemināt izteikti paaugstinātu IOS, kad citas glaukomas terapijas metodes izmantot vairs nav iespējams.

Literatūra

  1. Tham YC, Li X, Wong TY, et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology, 2014; 121: 2081-2090.
  2. Flaxman SR, Bourne RRA, Resnikoff S, et al. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990-2020: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health, 2017; 5(12): e1221-e1234.
  3. Ma A, Wong JKW. Micropulase laser for the treatment of glaucoma: A literature review. Survey of Ophthalmology, 2019; 64: 486-497.
  4. Sunshine Eye Surgeons (Fellow of the Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists). Laser peripheral iridotomy. 2023. sunshineeyesurgeons.com.au/laser-peripheral-iridotomy/
  5. Glaucoma associates of Texas. Selective Laser Trabeculoplasty for Glaucoma. 2023. www.glaucomaassociates.com/laser-treatment-for-glaucoma/selective-laser-trabeculoplasty-for-glaucoma/
  6. Kumar H, Mansoori T, Warjri GB, et al. Lasers in glaucoma. Indian J Ophthalmol, 2018; 66(11): 1539-1553.
  7. Hausheer JR, Ahmed IK, Akpek EK, et al. Basic Techniques of Ophthalmic Surgery. American Academy of Ophthalmology. Second edition. San Francisco, 2015: 193-204. ISBN 978-1-61525-617-4
  8. Pham H, Mansberger S, Brandt JD, et al. Argon laser trabeculoplasty versus selective laser trabeculoplasty. Surv Ophthalmol, 2008; 53: 641-646.
  9. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al, LiGHT Trial Study Group. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial: Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology, 2023; 130(2): 139-151.
  10. Chi SC, Kang Y-N, Hwang D-K, Liu CJ-L. Selective laser trabeculoplasty versus medication for open-angle glaucoma: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Ophthalmol, 2020; 104(11): 1500-1507.
  11. Gambini G, Carla MM, Caporossi T, et al. Spotlight on MicroPulse Laser Trabeculoplasty in Open-Angle Glaucoma: What’s on? A Review of the Literature. Vision (Basel), 2022; 6(1): 8.
  12. ELGwaily AM, Khedr SA, Assaf AH, et al. Micropulse transscleral laser therapy in the management of glaucoma patients. Arch Soc Esp Oftalmol, 2021; 96(12): 640-648.
  13. Benhatchi N, Bensmail D, Lachkar Y. Benefits of subcyclo laser therapy guided by high-frequency ultrasound biomicroscopy in patients with refractory glaucoma. J Glaucoma, 2019; 28(6): 535-539.
  14. Newball L. SubLiminal Cyclophotocoagulation: A New Perspective. Insert to Glaucoma Today, 2019, Nov/Dec, 1-2.
  15. Lumibird medical. ThermoCyclo for last resort treatment. 2023. www.glaucoma-laser-assisted-solutions.com/thermocyclo/
  16. Toteberg-Harms M, Bernardi E. Micro-pulse Transscleral Laser Therapy and “Topical-plus” Anaesthesia: Ideal for Glaucoma Management During COVID-19. Ophthalmology, 2021; 15(2): 50-54.
  17. Kaba Q, Somani S, Tam E, Yuen D. The Effectiveness and Safety of Micropulse Cyclophotocoagulation in the Treatment of Ocular Hypertension and Glaucoma. Ophthalmology Glaucoma, 2020; 3: 181-189.
  18. MicroPulse P3 Delivery Device. Versatile and non-incisional Glaucoma Treatment with MicroPulse Transscleral Laser Therapy. Iridex. 2023. iridex.com/Products/GlaucomaDevices/micropulsep3.aspx
  19. Sarrafpour S, Saleh D, Ayoub S, Radcliffe NM. Micropulse Transscleral cyclophotocoagulation. Ophthalmology Glaucoma, 2019; 2: 167-171.
  20. Marchand M, Singh H, Agoumi Y. Micropulse trans-scleral laser therapy outcomes for uncontrolled glaucoma: a prospective 18-month study. Elsevier. Can J Ophthalmol, 2021; 56(6): 371-378.
  21. Garcia GA, Nguyen CV, Yelenskiy A, et al. Micropulse Transscleral Diode Laser Cyclophotocoagulation in Refractory Glaucoma. Ophthalmology Glaucoma, 2019; 2: 402-412.