Vēdersāpes bērniem ir bieža problēma, kuras dēļ vecāki vēršas pie ārsta. Parasti tās ir labdabīgas un pašlimitējošas, tomēr jāņem vērā, ka vēdersāpes var būt arī nopietnu saslimšanu simptoms. Tāpēc ļoti svarīgi noskaidrot sāpju iemeslu un pēc tam atbilstīgi rīkoties. Lielai daļai bērnu vēdersāpes pāriet bez medicīniskas iejaukšanās, bet gadījumos, kad sāpes kļūst hroniskas, nepieciešama ārstēšana. Šajā rakstā apkopotas jaunāko pētījumu atziņas par vēdersāpju ārstēšanu bērniem. Jaunākās atziņas komentē I. Eglīte.
Funkcionālu vēdersāpju un kairinātas zarnas sindroma ārstēšana bērniem un pusaudžiem
Funkcionālas vēdersāpes un kairinātās zarnas sindroms (KZS) ir tipiski hronisku vēdersāpju gadījumos un ir bieža sūdzība bērnu populācijā. Aplēses par vēdersāpju izplatību ir ļoti atšķirīgas, piemēram, skolu pētījumā tika secināts, ka 13-38% bērnu un pusaudžu atzīmējuši, ka viņiem bijušas vēdersāpes, bet 24% bērnu - ka vēdersāpes viņiem ir ilgāk par 8 nedēļām. Lielākajai daļai pacientu netiek atklāti iekaisuma, anatomiski, vielmaiņas vai neoplastiski cēloņi atkārtotām vēdersāpēm. Vairākumam pacientu tiek diagnosticētas funkcionālas vēdersāpes vai KZS. Funkcionālas vēdersāpes un KZS statistiski ticami tiek saistīti ar bērnu un pusaudžu dzīves kvalitāti. Bērni ar funkcionālām vēdersāpēm savu dzīves kvalitāti vērtē zemāk nekā veseli bērni un pat zemāk nekā bērni ar KZS.
Kad funkcionālu vēdersāpju vai KZS diagnoze noteikta, svarīgi izveidot efektīvas pacienta-ārsta attiecības, lai ārstēšana būtu veiksmīga. Piemēram, kādā pētījumā secināts, ka 58% pacientu, kas saņēma placebo terapiju, pētījuma beigās jutās labi, salīdzinot ar 63% pacientu, kas saņēma amitriptilīnu. Šā pētījuma rezultāti apliecina, cik būtiska nozīme ir pacienta-ārsta attiecībām un ka tās ir veiksmīgas ārstēšanas pamatā.
Šajā rakstā galvenokārt raksturota funkcionālo vēdersāpju un KZS ārstēšana bērniem un pusaudžiem ar farmakoterapiju un diētu.
Diēta
Ierobežojoša diēta
Laktozes nepanesība jau sen tiek minēta kā iespējamais KZS faktors, īpaši pacientiem, kam galvenais simptoms ir šķidra vēdera izeja. Laktozes aktivitāte maksimumu sasniedz 3 gadu vecumā, pēc tam līdz ar vecumu pakāpeniski samazinās. Maziem bērniem laktozes nepanesība parasti netiek diagnosticēta, biežāk to diagnosticē vecākiem bērniem un pusaudžiem. Vairākos pētījumos pierādīts, ka uzturs bez laktozes nemazina vēdersāpes pacientiem ar laktozes nepanesību vai bez tās.
Citu ogļhidrātu malabsorbciju (piemēram, fruktozes malabsorbciju) arī var patoģenētiski saistīt ar hroniskām vēdersāpēm. Pētījumā par fruktozes nepanesības nozīmi vēdersāpju gadījumos secināja, ka lielas fruktozes devas saistītas ar biežākiem gremošanas trakta simptomiem, piemēram, sliktu dūšu, vemšanu un vēdersāpēm.
Šķiedrvielas uzturā
Daudzi ārsti pacientiem ar vēdersāpēm, kas tiek saistītas ar funkcionālām vēdersāpēm vai KZS, iesaka regulāri lietot apjomu veidojošus produktus vai šķiedrvielām bagātus produktus, kas nodrošina regulārākas zarnu kustības un mazina vēdersāpes. Tomēr šādām rekomendācijām ir ļoti maz zinātnisku pamatojumu. Šķiedrvielu nozīme atkārtotu vēdersāpju gadījumā tika pētīta šķērsgriezuma pētījumā, kur tika salīdzināti bērni ar atkārtotām vēdersāpēm un bērni bez vēdersāpēm. Pētījumā atklāja, ka 78% bērnu ar atkārtotām vēdersāpēm ir zems šķiedrvielu uzņemšanas līmenis, salīdzinot ar kontroles grupu (58%) (p
Nejaušinātā pētījumā, kur piedalījās 52 bērni ar vismaz vienu neizskaidrojamu vēdersāpju lēkmi nedēļā pēdējo divu mēnešu laikā, bērni tika sadalīti divās grupās - vieni saņēma 5 g šķiedrvielu cepumus, otri saņēma placebo cepumus divas reizes dienā 6 nedēļas, tika secināts, ka 13 no 26 pacientiem, kuri saņēma šķiedrvielām bagātus cepumus, par 50% samazinājās sāpju biežums, salīdzinot ar 27% placebo grupā (p
Probiotikas
Probiotikas var mazināt KZS simptomus, atjaunojot bakteriālo līdzsvaru. Nesenā meta-analīzē secināts, ka probiotikas ir efektīvas pieaugušiem pacientiem ar KZS. Dati no pediatrijas pētījumiem nav tik viennozīmīgi. Dubultnepārredzamā, placebo kontrolētā pētījumā nejaušināti 64 bērni ar KZS pēc Romas kritērijiem saņēma vai nu Lactobaccillus GG (1 x 1010), vai placebo divas reizes dienā 6 nedēļas. Līdzīgs vēdersāpju samazinājums tika novērots abās grupās: 44% pacientu, kas saņēma Lactobaccillus GG, un 40% placebo grupā. Netika novērotas statistiski ticamas atšķirības starp grupām attiecībā uz gremošanas trakta simptomiem, izņemot samazinātu vēdera pūšanos Lactobaccillus GG saņēmušo pacientu grupā.
Atšķirīgi rezultāti tika iegūti Gawronska un kolēģu veiktā pētījumā par bērniem ar funkcionālām vēdersāpēm, KZS vai funkcionālu dispepsiju, visas diagnozes bija diagnosticētas atbilstī gi Romas kritērijiem. Pacienti tika stratificēti pēc diagnozes un nejaušināti sadalīti divās grupās: gadījuma grupa saņēma Lactobaccillus GG (3 x 109) kapsulas, bet kontroles grupa saņēma placebo divas reizes dienā 4 nedēļas. Apakšgrupa, kur bija 37 pacienti ar KZS, uzrādīja 33% sāpju izzušanu pēc Lactobaccillus GG lietošanas, salīdzinot ar 5% sāpju izzušanu kontroles grupā (pLactobaccillus GG (pLactobaccillus GG uzrādītu labākus rezultātus, salīdzinot ar kontroles grupu.
Kopumā šobrīd trūkst neapgāžamu pierādījumu, ka uztura ogļhidrātu ierobežošana, papildu šķiedrvielu uzņemšana vai probiotiku lietošana būtu efektīvi paņēmieni, ārstējot funkcionālas vēdersāpes un KZS. Nepieciešami pētījumi, lai novērtētu uztura nozīmi šajos gadījumos. Kamēr šādi pētījumi nav veikti, lēmumi attiecībā uz uztura ierobežojumiem jāpieņem individuāli, apspriežoties ar pacientu un viņa ģimenes locekļiem.
Farmakoterapija
Potenciālo farmakoloģisko terapiju funkcionālu vēdersāpju un KZS gadījumos balsta zināšanas par mijiedarbību starp centrālo nervu sistēmu, zarnu nervu sistēmu un gremošanas traktu. Vēdersāpes lielākoties ir funkcionāls traucējums, kas saistīts ar patoloģisku viscerālo sajūtu uztveri vai izmaiņām motorikā. Ir vairākas medikamentu grupas, ko var izmantot vēdersāpju ārstēšanā.
Antidepresanti
Antidepresanti ir visvairāk pētītie farmakoloģiskie preparāti, ārstējot funkcionālus gremošanas trakta traucējumus. To darbības mehānismi samazina sāpju uztveri, uzlabo garastāvokli un miegu, tiem bieži ir antiholīnerģiska iedarbība.
Nesen veikti divi pediatrijas pētījumi par amitriptilīna efektivitāti, ārstējot KZS un funkcionālas vēdersāpes. Bahar un kolēģu pētījumā tika iekļauti 33 pusaudži ar no jauna diagnosticētu KZS pēc Romas kritērijiem, šie pacienti tika nejaušināti sadalīti un 8 nedēļas saņēma 10, 20 vai 30 mg amitriptilīnu vai placebo. Salīdzinot ar placebo, pacienti, kas saņēma amitriptilīnu, uzrādīja labākus kopējos dzīves kvalitātes rādītājus.
Sapa un kolēģu pētījumā piedalījās 83 bērni ar KZS, funkcionālām vēdersāpēm vai funkcionālu dispepsiju. Nejaušināti sadalītie dalībnieki 4 nedēļas saņēma amitriptilīnu vai placebo (10 vai 20 mg atbilstīgi ķermeņa svaram). Pacienti, kas saņēma amitriptilīnu, uzrādīja samazinātus trauksmes rādītājus (p
Arī selektīvos serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus (SSAI) var izmantot vēdersāpju ārstēšanā. Tomēr šobrīd trūkst kontrolētu nejaušinātu pētījumu par SSAI efektivitāti, ārstējot funkcionālas vēdersāpes vai KZS. Campo un kolēģu veiktajā prospektīvajā atvērta tipa, fiksētas devas pētījumā par citaloprāma efektivitāti bērniem (7-18 gadi) ar funkcionālām atkārtotām vēdersāpēm secināts, ka pēc 12 nedēļu ārstēšanas ar citaloprāmu 84% dalībnieku uzrādīja uzlabojumu attiecībā uz vēdersāpēm, trauksmi, depresiju un citiem somatiskajiem simptomiem.
Antispazmolītiskie līdzekļi
Antispazmolītiskie līdzekļi, piemēram, piparmētru eļļa un hiosciamīns, var būt noderīgi, ārstējot funkcionālas vēdersāpes un KZS, jo mazina gludās muskulatūras spazmas gremošanas traktā, kas var būt sāpju iemesls. Līdz šim veikts tikai viens pētījums bērnu populācijā par antispazmolītisko līdzekļu efektivitāti funkcionālu vēdersāpju ārstēšanai. Pētījumā tika analizēti bērni ar KZS, 42 dalībnieki trīs reizes dienā saņēma 187 vai 374 mg (atbilstīgi ķermeņa svaram) piparmētru eļļas, kontroles grupa saņēma placebo kapsulas ar zemesriekstu eļļu. Pēc 2 nedēļām 76% bērnu, kas saņēma piparmētru eļļu, uzrādīja KZS simptomu mazināšanos, salīdzinot ar 19% placebo grupā (p
Ciproheptadīns
Ciproheptadīns ir medikaments ar multiplu mehānismu, tostarp antihistamīna, antiholīnerģiskām un antiserotonīnerģiskām īpašībām, kā arī, iespējams, kalcija kanālu beta blokatoru īpašībām. Dubultnepārredzamā, placebo kontrolētā pētījumā tika pierādīts, ka 86% pacientu, kas terapijā saņēma ciproheptadīnu, samazinājās vai pavisam izzuda vēdersāpes, salīdzinot ar 35,7% placebo grupā (p
Skābes sekrēcijas farmakoloģija
Bērniem ar vēdersāpēm visbiežāk tiek lietoti skābes sekrēciju mazinoši medikamenti, piemēram, protonu sūkņa inhibitori un H2 blokatori. Famotidīna efektivitāte pētīta nejaušinātā, dubultnepārredzamā, placebo kontrolētā pētījumā ar 25 bērniem, kam bija atkārtotas vēdersāpes un dispepsijas simptomi. Bērni ar KZS no pētījuma tika izslēgti. Pacienti saņēma famotidīnu 0,5 mk/kg divas reizes dienā vismaz 14 dienas. 68% pacientu, kas saņēma famotidīnu, uzrādīja sāpju mazināšanos, salīdzinot ar 12% placebo grupā. Tomēr netika konstatētas statistiski ticamas atšķirības starp famotidīnu un placebo simptomu biežumā un stiprumā.
Līdz šim nav veikti kontrolēti pētījumi par protonu sūkņa inhibitoru efektivitāti funkcionālu vēdersāpju vai KZS gadījumos.
Alternatīva terapija
Katru gadu aptuveni 36-41% bērnu ar gremošanas trakta sūdzībām izmanto alternatīvās medicīnas metodes, piemēram, akupunktūru, homeoterapiju, fitoterapiju un citas metodes. Vairāki augu preparāti, to skaitā Ķīnas augu medikamenti, ingvers un piparmētru eļļa, tiek izmantoti funkcionālu gremošanas traucējumu ārstēšanā. Nejaušinātā, dubultnepārredzamā pētījumā ar 116 pacientiem pierādīja, ka Ķīnas augu medikamenti statistiski ticami uzlabo zarnu simptomus (p
Arī akupunktūru izmanto, lai mazinātu kuņģa skābes sekrēciju, gremošanas trakta motilitāti un viscerālo sāpju sajūtu, iespējams, iedarbojoties uz opioīdu receptoriem centrālajā nervu sistēmā un zarnu nervu sistēmā. Tomēr trūkst nejaušinātu, kontrolētu pētījumu, kas apstiprinātu akupunktūras nozīmi vēdersāpju ārstēšanā.
Chiou E, Nurko S. Management of functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in children and adolescents. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 2010 June, Vol 4, No 3: 293-304.
Dr. I. Eglītes komentārs
Hroniskas sāpes vēderā aktuālas arī bērniem Latvijā. Bērni patiešām cieš no sāpēm, līdz ar to cieš ģimene, nereti bērni norobežojas no līdzšinējām sabiedriskajām aktivitātēm, ilg stoši neapmeklē skolu, kļūst nomākti un neaktīvi. Sekmīgas ārstēšanas pamatā ir laba sadarbība ar ārstu un individuāla ārstēšanas plāna izvēle.
Funkcionālas sāpes ir jāārstē, jo smagos gadījumos rezultāts ir invalidizācija un dzīves kvalitātes zudums. Dažiem pacientiem pietiek ar pārliecību, ka nav organisku iemeslu, un veselīgu dzīvesveidu ar regulārām, vienmērīgām fizkultūras nodarbībām. Fruktozes malabsorbcija vai laktozes malabsorbcija ir slimības ar skaidri zināmu izcelsmes mehānismu, kas nav pamatā funkcionālām sāpēm vēderā, bet nereti var kombinēties ar tām, tāpēc atsevišķu pacientu simptomi būtiski uzlabojas, ierobežojot laktozi vai fruktozi saturošus produktus uzturā. Probiotiku izvēle ir laba bērniem, kam funkcionāli gremošanas traucējumi attīstās pēc pārciestām akūtām zarnu infekcijām. Psihotropo līdzekļu lietošana nepieciešama smaga, ilgstoša sāpju sindroma gadījumā. Svarīgi ir bērnu regulāri novērot un laikus pamanīt trauksmes simptomus, kas var liecināt, ka sāpes izraisa organiska slimība.
Lactobacillus GG var palīdzēt vēdersāpju ārstēšanā bērniem ar kairinātas zarnas sindromu
Nejaušināta, dubultnepārredzama, placebo kontrolēta pētījuma rezultāti uzrāda, ka Lactobacillus rhamnosus celms GG (LGG) samazina vēdersāpju biežumu un smagumu bērniem ar kairinātas zarnas sindromu (KZS) un rezultāts ir noturīgs arī pēc ārstēšanas pārtraukšanas.
Hroniskas vēdersāpes ir viens no biežāk sastopamajiem iemesliem, kura dēļ bērns tiek vests pie ārsta. Līdz šim trūka pētījumu par ārstēšanas efektivitāti atkārtotām vēdersāpēm. Pētījumi par probiotiku lietošanas efektivitāti pieaugušajiem ar KZS uzrāda labu efektivitāti.
Šā pētījuma mērķis bija noskaidrot LGG efektivitāti atkārtotu vēdersāpju gadījumos bērniem. Šajā pētījumā tika iesaistīts 141 bērns ar funkcionālām sāpēm vai KZS, kas apmeklēja kādu no 9 primārās veselības aprūpes iestādēm. Visi bērni tika sadalīti divās grupās: gadījuma grupa terapijā saņēma LGG, bet kontroles grupa - placebo, terapija tika nozīmēta 8 nedēļas, pēc tam visi pētījuma dalībnieki tika novēroti vēl 8 nedēļas. Galvenais pētījumā mērāmais iznākums bija kopējais sāpju samazinājums intervences beigās. Dubulto cukura zarnu caurlaidības testu veica pirms pētījuma un pētījuma beigās.
Vēdersāpju biežums (p
Vairāk nekā pusei (59%) pētījuma dalībnieku bija patoloģiski zarnu caurlaidības testa rezultāti pētījuma sākumā. Šī proporcija statistiski ticami samazinājās pacientiem, kas lietoja LGG, bet placebo grupai šādu samazinājumu nenovēroja (p
Autori uzsver, ka LGG ievērojami samazina vēdersāpju biežumu un smagumu bērniem ar KZS, šī ietekme ir ilgstoša un var sekundāri uzlabot zarnu barjerfunkciju. Labvēlīgais LGG efekts turpinās arī pēc to lietošanas pārtraukšanas, un LGG uzrāda terapeitisko efektivitāti.
Pētījuma rezultātu interpretāciju ierobežo tas, ka nav salīdzināti rezultāti ar citiem probiotiku celmiem, nav veikta zarnu mik rofloras analīze, samazināts bērnu skaits, kam tika veikts zarnu caurlaidības tests, un ierobežotais novērošanas laiks.
Francavilla R, Miniello V, Magistà AM. A Randomized Controlled Trial of Lactobacillus GG in Children With Functional Abdominal Pain. Pediatrics, 2010; Vol 126 No 6: e1445-e1452.
Dr. I. Eglītes komentārs
Pētījumi ar probiotikām kairinātu zarnu sindroma pacientiem turpinās. Rezultāti ir neviennozīmīgi un nav attiecināmi uz probiotikām vai "labajām baktērijām" kopumā. Iesakot pacientam ārstēšanu ar probiotikām, jāizvēlas konkrēti celmi, preparāti un jāizvērtē indikācijas.
Fruktozes nepanesība, malabsorbcija kā biežākie iemesli bērnu vēdersāpēm
Ikgadējā ASV gastroenterologu konferencē tika publicēti pētījuma rezultāti par atkārtotām vēdersāpēm, kas rodas ļoti bieži sastopama iemesla - fruktozes nepanesības vai malabsorbcijas dēļ. Diemžēl ļoti bieži šie iemesli netiek diagnosticēti, savukārt tas rezultējas ar ilgstošu un komplicētu vēdersāpju problēmas diagnosticēšanu, lai gan sāpju ārstēšanai pietiktu ar zema fruktozes satura diētu.
Pētījumā tika iekļauti 245 pacienti vecumā no 2 līdz 18 gadiem ar neizskaidrotām hroniskām vēdersāpēm. Visiem pacientiem tika dota fruktozes standarta deva (1 g/kg, maksimālā deva bija 25 g), tad tika veikts izelpas ūdeņraža tests, ar kuru tiek mērīts metāna līmenis 30 minūšu intervālos 90 minūtes. Pētnieki atklāja, ka fruktozes nepanesības tests bija pozitīvs 132 pacientiem (53,9%). Testa rezultāti tika uzskatīti par pozitīviem, ja ūdeņradis izelpā 90. minūtē pārsniedza 20 ppm. Ja tests bija pozitīvs, pacientam nozīmēja zema fruktozes satura diētu un ieteica dietologa konsultāciju gan pacientam, gan viņa ģimenes locekļiem.
Izmantojot bērnu standarta sāpju skalu, pētnieki secināja, ka pēc 3 mēnešu zema fruktozes satura diētas 88 no 132 pacientiem (67,7%) ar fruktozes nepanesību novēroja simptomu izzušanu. No 113 pacientiem, kam bija negatīvs fruktozes nepanesības tests, 54 pacientiem (47,8%) novēroja simptomu izzušanu bez zema fruktozes satura diētas.
Pētnieki uzskata: ja bērnam tiek atklāta fruktozes nepanesība, tad jānozīmē zema fruktozes satura diēta, kas ātri atvieglo vēdersāpes.
Pētnieki norāda arī to, ka ķermeņa masas indekss (ĶMI) var būt nozīmīgs aspekts, bet nepieciešami papildu pētījumi. Nākamajos pētījumos iecerēts noskaidrot, kā samazinās ĶMI, ja pacientam 6 mēnešus ir zema fruktozes satura diēta.
Pārāk liels fruktozes daudzums uzturā arī var būt iemesls vēdersāpēm. Protams, ir iedzimti fruktozes nepanesības stāvokļi, bet tie ir ļoti reti. Daudz biežāk ir gadījumi, kad cilvēki uzturā lieto pārāk daudz fruktozes, un, tā kā fruktoze ir vienkāršais cukurs, tad lielākā daļa cilvēku to absorbē ierobežotā daudzumā. Pārlieks fruktozes daudzums uzturā var veicināt gāzu veidošanos un vēdersāpes.
Šā pētījuma rezultāti apliecina, ka ne vienmēr jāveic sarežģīti diagnostiski izmeklējumi un pēc tam farmakoloģiska ārstēšana, bieži vien atkārtotu vēdersāpju iemesls ir fruktozes nepanesība vai malabsorbcija, kas ir viegli diagnosticējama, bet vēdersāpēs ir ārstējamas, mainot ēšanas paradumus.
Czinn SJ, Abdullah B. Fructose Intolerance, Malabsorption a Common Culprit in Pediatric Abdominal Pain. American College of Gastroenterology (ACG) 2010 Annual Scientific Meeting and Postgraduate Course. Presented October 17, 2010.
Dr. I. Eglītes komentārs
Fruktozes malabsorbcija kā vēdersāpju iemesls bērniem pediatrijā ir zināma diezgan labi. Lietojot daudz augļu sulas, saldinātus dzērienus un saldumus, kā arī košļājamās gumijas, bieži ir sūdzības par neregulārām sāpēm vēderā, meteorismu. Mazākiem bērniem var attīstīties hroniska diareja un apetītes traucējumi. Problēmas atrisinās, ierobežojot šos produktus uzturā.
Fruktozes malabsorbciju nedrīkst sajaukt ar fruktozes intoleranci (iedzimtu fermenta fruktozes 1-aldolāzes deficītu aknās), kas manifestējas akūti ar hipoglikēmiju, vemšanu, hepatomegāliju un var būt akūtas aknu mazspējas cēlonis zīdaiņiem.
