Spriežot pēc ASV Slimību kontroles un profilakses centra datiem, ir zināmi vairāk nekā simt artropātiju veidi, kas skar katru ceturto pieaugušo cilvēku pasaulē. [2]
Dažādi sociālekonomiskie un psihoemocionālie faktori ietekmē hroniskas artropātijas pacientu sāpju līmeni, sāpju attīstību un terapijas efektivitāti. Daudzu pētījumu rezultāti liecina, ka hroniskas sāpes saistītas ar psihoemocionāliem traucējumiem, lai gan šīs saistības mehānismi nav līdz galam skaidri un izpētīti. Pacienti ar hroniskām sāpēm mēdz ciest no tādiem psihiskās veselības un uzvedības traucējumiem kā afektīvi traucējumi, īpaši depresija, trauksme, somatoformi traucējumi, t.s. hipohondrija, konversija vai somatizējoši traucējumi, citi cieš no psihotropo vielu atkarības.
Biežākie psihoemocionālie traucējumi hronisku sāpju pacientiem ir depresija un trauksme.
Dažādu pētījumu dati rāda, ka ap 18 % pacientu ar locītavu sāpēm ir smaga vai vidēji smaga depresija, bet trauksmes traucējumi — 31 % pieaugušo hronisku locītavu sāpju pacientu. [3]
Dažiem pacientiem tie ir primāri, parādījušies kā organiskie traucējumi vēl pirms sāpēm, bet dažiem psihiskie traucējumi ir neizbēgams hronisku sāpju rezultāts. Abos gadījumos tie var mainīt sāpju sliekšņa līmeni, [4] sāpju uztveri un pastiprina sāpes izraisošās pamatslimības gaitu, apgrūtina ārstēšanas procesu. [5] Bieži vien depresija un trauksme nav viegli diagnosticējamas un atbilstoši ārstētas primārās aprūpes etapā. [6]
Psihoemocionāli traucējumi hronisku sāpju pacientiem
Hroniskas sāpes ir viens no kritiskajiem faktoriem psihoemocionālu traucējumu attīstībā, un to līdzpastāvēšana mēdz vēl vairāk saasināt abu traucējumu smagumu. Diemžēl abu faktoru saistība joprojām nav līdz galam izpētīta, tāpēc ārstēt hronisku sāpju izraisītu depresiju un trauksmi ir grūti. [7]
Turklāt depresija, ko bieži definē kā skumjas, tukšuma izjūtu vai nomāktu garastāvokli, interešu zudumu par ikdienas aktivitātēm un nespēju priecāties, ir viens no biežākajiem (6,9 % Eiropas populācijas [8]) un invaliditāti izraisošiem psihiskiem traucējumiem un, lai cik tas būtu paradoksāli, vissliktāk diagnosticētajiem un ārstētajiem stāvokļiem, kas jārisina ārstniecības personām visā pasaulē. [5]
Latvijā depresijas sastopamības rādītājs ir 6,7 %. [9] Klīniskos pētījumos atklāts, ka hroniskas sāpes kā stresa stāvoklis bieži izraisa depresiju. Smaga depresija novērota līdz 85 % pacientu ar dažādas izcelsmes hroniskām sāpēm, savukārt ortopēdijas un reimatoloģijas izcelsmes locītavu sāpju pacientiem šis skaitlis ir vidēji 56 %. [3] Pacientiem (to skaitā artropātiju pacientiem), kuri cieš no hronisku sāpju izraisītas depresijas, terapeitiskā prognoze ir sliktāka nekā pacientiem tikai ar hroniskām sāpēm. [10]
Invaliditātes risku depresija ietekmē vairāk nekā sāpju intensitāte un ilgums. [11] Bair et al pētījuma rezultāti liecina, ka sāpju klātbūtne var apgrūtināt depresijas atpazīšanu, lai gan arī augsts sāpju līmenis pasliktina depresijas simptomus. Antidepresantu lietošana sāpju pacientiem parasti mazina arī sekundāras depresijas simptomus. [3]
Vēl viens stāvoklis, ko hronisku sāpju pacienti bieži atzīmē kā blakus simptomu, ir trauksme. [4] 2011. gadā veiktā pētījumā par psihisko un neiroloģisko traucējumu sastopamības biežumu Eiropā, kur tika apkopoti dati par visām 27 Eiropas Savienības valstīm, trauksmes traucējumi atklāti 14 % Eiropas populācijas. [8]
Trauksme ir fizioloģisks stāvoklis ar kognitīviem, somatiskiem, emocionāliem un uzvedības komponentiem, kas rada bailes un uztraukumu. Tas var būt normāli vai pat adaptīvi izjust trauksmi briesmu apstākļos, taču ir vairāki gadījumi, kad trauksmes esība neatbilst situācijai un liecina par psihisku traucējumu. Trauksmi bieži pavada fiziskas sajūtas, piemēram, sirdsklauves un elpas trūkums, bet kognitīvais komponents nodrošina pastāvīgu bīstamības gaidīšanu.
Trauksmes traucējumi aprakstīti Psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatā (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) un sadalīti apakštipos kā ģeneralizēti trauksmes traucējumi (GAD), panikas traucējumi un fobijas. [12] Panikas traucējumi un GAD ir visbiežāk diagnosticētie trauksmes traucējumi hronisku sāpju pacientiem. [12; 13] Pētījumā, kurā visus pacientus, kas secīgi uzņemti sāpju centrā, izvērtēja pēc DSM III redakcijas vadlīnijām, atklāja, ka trauksmes traucējumi ir 59 % vīriešu un 66 % sieviešu. [5] ASV valsts mēroga saslimstības aptaujas II daļā trauksmes traucējumi bija 35 % pieaugušo hronisku artropātisku sāpju pacientu un 17 % pieaugušo pārējā populācijā. [14]
Hronisku sāpju saistība ar depresiju
Zināms, ka pacientiem, kuri cieš no smagas depresijas, nereti ir fiziski sāpju simptomi, savukārt hroniskas sāpes divkāršo depresijas attīstības biežumu. [11]
Vēl 20. gadsimta beigās Osterweis un Kleinman aprakstīja trīs dažādus hronisku sāpju un depresijas saistības koncepta veidus. Viens ir hronisku sāpju uzskatīšana par noteiktu somatizācijas veidu — jūtu izpausme ar ķermeniskām sūdzībām, sāpēm; somatizācija bieži vien veidojas, ja nav apzinātas pamata izjūtas. [5]
Otro hronisku sāpju un depresijas saistības variantu, kas daļēji papildina iepriekšējo, pamato kopīgie abu stāvokļu attīstības neirobioloģiskie mehānismi. Pēdējos gados pētījumos konstatēta ievērojama sāpju un depresijas izraisītu neiroplastiskuma izmaiņu un neirobioloģisko mehānismu izmaiņu pārklāšanās. [7]
Blakus depresijai kā sāpju cēlonim un depresijai kā neirobioloģiskam sāpju pavadonim trešais veids, kā konceptualizēt saistību starp hroniskām sāpēm un depresiju, ir uzskatīt depresiju par neizbēgamu hronisku sāpju rezultātu — tas nozīmē, ka depresija rodas no bezpalīdzības izjūtas. Blumer un Heilbronn pētījumā secināts, ka pacientiem ar hroniskām sāpēm no reimatoīdā artrīta depresiju novēro retāk nekā pacientiem ar idiopātiskām hroniskām sāpēm. [15] Tādi rezultāti, iespējams, saistīti ar to, ka reimatoīdā artrīta pacienti varētu būt nedaudz pasargāti no nelabvēlīgām sociālajām sekām, jo ir zināma viņu sāpju diagnoze un avots. [5]
Hronisku sāpju saistība ar trauksmi
Hronisku sāpju pacientu populācijā trauksmes traucējumi no psiholoģiskajām blakusslimībām ir otrajā vietā pēc depresijas. Trauksmes traucējumiem hronisku sāpju literatūrā ir pievērsta mazāka uzmanība nekā depresijai. [12]
Interesanti, ka trauksmes traucējumu kopējā saistība ar hroniskām sāpēm var būt pat spēcīgāka nekā saistība ar depresiju. [16]
Kaut arī trauksme ir normāla reakcija ikvienam, patoloģiskā trauksme intensificē un paildzina baiļu izjūtu un tādējādi traucē normālu funkcionēšanu. Trauksme uzrāda spēcīgu saistību ar hroniskām sāpēm. Tiek uzskatīts, ka, saasinoties sāpēm, trauksme ir svarīgs starpnieks kognitīvajos mehānismos, kas saistīti ar katastrofizāciju, hipermodrību un izvairīšanos, bailēm no kustības (kineziofobiju). [12]
Biežākās specifiskās trauksmes traucējumu diagnozes, ko piemin hronisku sāpju literatūrā, ir GAD [17] un panikas traucējumi. [13] Trauksmes traucējumiem un sāpēm ir vairāki kopīgi psiholoģiskie aspekti — hiperuzbudināmība, somatiskās norādes un uzmanības traucējumi, kas var būt gan trauksmes, gan sāpju stāvokļu pamatā. [18] Uztraukums ir viens no mehānismiem ar sāpēm saistītā somatiskā uzbudinājuma mazināšanai, kas palielina varbūtību GAD attīstībai. Hronisku sāpju pacientiem (līdzīgi kā saistībā ar depresiju) var būt gan iepriekš zināma trauksme anamnēzē, gan trauksmes traucējumi, kas veidojas ilgstošas sāpju ciešanas rezultātā. [19] Smagākas hroniskas sāpes saistītas ar smagākiem trauksmes simptomiem. [18]
Lai gan atšķiras simptomi un klasifikācija, depresija un trauksme hronisku sāpju pacientiem bieži pastāv vienlaicīgi. Depresija ar trauksmi, pēc dažādu autoru datiem, kombinējas līdz 80 % pacientu, kad pacients paralēli depresijai raksturīgajām izpausmēm sūdzas par trauksmei raksturīgu simptomātiku. [6]
Pat viegli trauksmes simptomi lielā mērā var ietekmēt depresīvas slimības gaitu. Attiecīgi vienlaicīga abu traucējumu — gan depresijas, gan trauksmes — klātbūtne sarežģī hronisku sāpju ārstēšanu. [12]
Mikropopulācijas pētījums trīs Latvijas lauku ģimenes ārstu praksēs
Raksta autores Jūlijas Karnītes 2022. gadā veiktā pētījumā “Psihoemocionāli traucējumi pacientiem ar hroniskām somatiskām ortopēdiskām un reimatoloģiskām locītavu sāpēm ģimenes ārsta praksē” tika apkopoti dati par pacientiem darbaspējīgā vecumā (no 18 līdz 65 gadiem) ar hroniskām locītavu sāpēm primārās aprūpes iestādēs. Pacienti tika izvērtēti pēc sociāli demogrāfiskiem faktoriem, sāpju intensitātes, psihoemocionālā distresa radītājiem, emocionālā atbalsta izjūtas no medicīnas personāla puses, iepriekšējās pieredzes garīgās veselības traucējumu ārstēšanā.
Pētījumā atklāts augsts psihoemocionālo traucējumu sastopamības biežums — 51 % no visiem aptaujātajiem ar hroniskām somatiskām ortopēdiskām un reimatoloģiskām locītavu sāpēm konstatēti psihoemocionālā distresa simptomi.
Klīniski nozīmīgi depresijas un trauksmes simptomi tika novēroti vienādi bieži. Šis rādītājs bija krietni augstāks nekā kopējā Latvijas populācijā (depresijas simptomi ap 6,9 % un trauksmes simptomi ap 14 %).
Sāpju intensitāte pacientiem ar hroniskām somatiskām ortopēdiskām un reimatoloģiskām locītavu sāpēm korelēja ar pacientu vecumu. Precētie, ar augstāko izglītību, nodarbinātie biežāk atzīmēja mazāk intensīvas locītavu sāpes nekā cilvēki, kas bija šķīrušies, ar pamatskolas izglītību vai pensionāri darbaspējīgā vecumā. Savukārt atšķirība depresijas un trauksmes simptomu sastopamībā dažādās vecumgrupās locītavu sāpju pacientiem pētījuma rezultātos netika konstatēta. Depresijas simptomi nebija saistīti ne ar vienu demogrāfisko faktoru, bet trauksmes simptomi vairāk tika novēroti pacientiem, kas ir šķīrušies vai dzīvo civillaulībā nekā precētiem cilvēkiem.
Sāpēm, izmantojot statistikas metodes, tika atrasta cieša saistība ar depresijas un trauksmes simptomu sastopamību un izteiktību. Pacientiem ar stiprākas intensitātes sāpēm biežāk parādījās psihoemocionāla distresa simptomi un to rādītāji bija augstāki.
Pētījumā izvērtēta sāpju ietekme uz pacienta ikdienas darbību un dzīves kvalitāti. Konstatēts, ka sāpju ietekme uz dzīves kvalitātes kritērijiem (uz aktivitātes un emocionālo sfēru) stipri saistīta ar depresijas un trauksmes simptomu smagumu: pacienti, kam sāpes stiprāk ietekmē ikdienas funkcijas, biežāk cieš no trauksmes un/vai depresijas simptomiem. Respondentiem, kam prevalē emocionālais sāpju ietekmes komponents, vai tiem, kas atzīmējuši augstus rādītājus abās dimensijās (aktivitātes un emocionālajā sfērā), 100 % gadījumu konstatētas psihoemocionālā distresa pazīmes.
Pētījumā atklāts, ka no visiem pacientiem, kam novēroti klīniski nozīmīgi psihoemocionālā distresa simptomi, tikai 41 % kādreiz (bez laika ierobežojuma, terapijas ilguma un efektivitātes precizējuma) lietojuši medikamentozu terapiju vai izmantojuši psihiskās veselības speciālistu pakalpojumus. Pacienti ar trauksmes un depresijas simptomiem vienādi bieži ziņoja, ka lieto medikamentus simptomu mazināšanai vai apmeklē psihiskās veselības speciālistus. Pētījumā netika pierādīta statistiski nozīmīga atšķirība sāpju intensitātes līmenī vai dzīves kvalitātes rādītājos pacientiem, kas lietoja medikamentus depresijas vai trauksmes simptomu ārstēšanai un/vai saņēma speciālistu palīdzību, un tiem, kam šie simptomi nebija ārstēti, kaut arī literatūrā ir ļoti daudz pierādījumu, ka antidepresanti ir efektīvi sāpju terapijā vienlaicīgi ar depresijas un trauksmes simptomu mazināšanu, to skaitā arī dažādu veidu artropātiju ārstēšanā.
Tikai puse pacientu, kam anketēšanā atklāti depresijas un/vai trauksmes simptomi, patstāvīgi izvērtējuši savu stāvokli un ģimenes ārstam iepriekš atzīmējuši sūdzības psihoemocionālajā sfērā, 6 % pacientu ar klīniski nozīmīgiem psihoemocionālā distresa simptomiem nemaz neuzskata, ka viņiem ir psihiskās veselības traucējumi. Pārējie pacienti sadzīvo ar savām psihiskās veselības problēmām un medicīnas personālam pēc savas iniciatīvas par to nestāsta. Ar ģimenes ārstu par savām problēmām garīgajā veselībā divreiz biežāk dalās sievietes.
Tas norāda gan uz kopējo hronisku sāpju pacientu un ģimenes ārstu tendenci koncentrēties uz sūdzībām par sāpēm un to terapiju, bieži vien uzmanību nemaz nepievēršot psihiskajai veselībai, gan arī mūsu populācijā vēsturiski ieprogrammētām bailēm, kaunu un kautrēšanos atzīt psihoemocionālo distresu, nespēju pašam šo problēmu atrisināt un nepieciešamību vērsties pēc palīdzības.
Novērtējot psihoemocionālā atbalsta izjūtu pacientiem ar hroniskām somatiskām ortopēdiskām un reimatoloģiskām locītavu sāpēm, izrādījās, ka lielākā daļa pacientu (70—80 %) ir apmierināti ar atbalstu, ko sniedz dažādi medicīnas darbinieki.
Neapmierinātību izrādīja lielākoties pacienti ar ļoti intensīvām sāpēm un stipru sāpju ietekmi uz ikdienas funkcijām, kā arī gados jaunāki pacienti, turklāt neatkarīgi no psihoemocionālā stāvokļa novērtēšanas rezultātiem un sāpju līmeņa. Jāņem vērā, ka atbildes sniedza paši pacienti, tāpēc šie dati nav vērtējami kā objektīvi, jo var būt pakļauti vēlmei atbilst sociālajam statusam vai labāks vērtējums varētu būt izteikts iespējamās stigmatizācijas dēļ.
Klīniskās rekomendācijas
Ģimenes ārstiem un citiem speciālistiem hronisku sāpju pacientu aprūpē
Plaši konstatētie trauksmes un depresijas simptomi pieaugušajiem ar hroniskām sāpēm norāda uz neapmierinātu vajadzību, kas kopīgiem spēkiem jārisina veselības aprūpes sniedzējiem sadarbībā ar pacientiem.
Attēls
Hronisku ne–onkoloģisku sāpju mērķa terapijas algoritms
Ģimenes ārsti var palīdzēt hronisku sāpju pacientiem, veicot psihiskās veselības rutīnas skrīningu ar vispārpieņemtiem un viegli izmantojamiem testiem, piemēram, PHQ–9, GAD–7 vai HADS. Skrīningā iegūtie dati var palīdzēt lēmuma pieņemšanā, kādi multidisciplināras sāpju terapijas komponenti ir jāiekļauj atsevišķa pacienta ārstēšanā. Prioritārās grupas sāpju pacienti ar zīmīgiem depresijas un trauksmes simptomiem obligāti ir novērojami un ārstējami, pēc nepieciešamības novirzāmi pie psihiskās veselības speciālista, apsverama terapija ar antidepresantiem.
Vienlaicīgi ar medikamentozo terapiju (attēls) ārstam ir jāinformē pacients par nomākta garastāvokļa un trauksmes izcelsmi, iemesliem, kā arī par šo simptomu saistību ar fizisko stāvokli un somatiskiem simptomiem, kas ietekmē garīgo veselību un pastiprina psihoemocionālās sūdzības. Obligāta ir pacienta izglītošana par nemedikamentozām stratēģijām, psihodinamiskās un kognitīvi biheiviorālās terapijas iespējām, paškontroles paņēmieniem (piemēram, meditāciju), fiziskām aktivitātēm pacienta spēju robežās, kas var palīdzēt gan depresijas un trauksmes simptomu mazināšanā, gan samazināt sāpes izraisošās pamatslimības (artopātijas, muguras sāpju, galvassāpju) simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti.
