Kad pacients jānosūta pie hematologa? Spriežot pēc prakses, atbilde uz šo jautājumu katram ģimenes ārstam ir sava un attiecīgi arī rīcība, uz konsultāciju pie hematologa nosūtot pēc dažādiem principiem: piemēram, nosūta ar hemoglobīnu 110 g/l un leikocītiem 3,3 × 109/l, kad hematologs tomēr uzskata, ka problēma jārisina pašam ģimenes ārstam, toties nenosūta ar trombocītiem virs 800 × 109/l un neitrofilajiem leikocītiem 0,23 × 109/l, kad būtu jānosūta obligāti...
Pie hematologiem ļoti bieži tomēr tiek sūtīti pacienti, kuri īstenībā ir klasiski iekšķīgo slimību pacienti, kam nemaz nevajag hematologa palīdzību. Dzelzs deficīta anēmijas gadījumi ir tie, kad tiek sūtīti visbiežāk. Vieglāk ir pateikt: “Jums ir zems hemoglobīna līmenis, brauciet pie hematologa”, nevis meklēt cēloni.
Pacientēm ar dzelzs deficīta anēmiju, kuras pie manis ierodas ar skaidrojumu “es jau vairākus gadus ārstējos pie sava ārsta, bet nekas nemainās...”, ļoti bieži jautāju: “Vai ārsts jums ir izskaidrojis anēmijas cēloni? Vai pati to saprotat un cenšaties novērst?”
Un lielākā pacienšu daļa pat nav sapratusi saistību starp asins zudumu menstruāciju laikā un dzelzs zudumu šajās dienās, nemaz nerunājot par dzelzs daudzumu uzturā. Tāpēc, sākot šo rakstu sēriju par anēmijām, vispirms pievērsīsimies tīri praktiskām lietām un biežākajām kļūdām to atpazīšanā un ārstēšanā, cerot, ka nākotnē pie hematologa tiks sūtīti pacienti, kuriem tiešām palīdzēt var tikai hematologs.
Anēmijas. Skaidrojums
Anēmija ir stāvoklis, kad hemoglobīna (Hb) daudzums vai hematokrīts (HTC) ir mazāks par katram indivīdam noteikto normu atbilstīgi dzimumam, vecumam un atrašanās vietai (augstumam virs jūras līmeņa). Anēmija ir nevis diagnoze, bet gan simptoms, tāpēc jebkuras anēmijas sekmīgas ārstēšanas pamatā ir anēmijas cēloņa noteikšana, tās formas precizēšana.
Anēmija jādefinē ļoti uzmanīgi. Vienmēr, analizējot laboratoriskos raksturlielumus, jāņem vērā konkrētais slimnieka stāvoklis. Ja slimniekam ir hipovolēmija ar samazinātu asins tilpumu, sarkano šūnu masa ir mazāka un samazināts ir arī plazmas tilpums, tāpēc HTC paliek normāls. Ja ir fizioloģiska hipovolēmija, piemēram, grūtniecības laikā, asins tilpums ir palielināts un HTC samazināts, bet sarkano šūnu ir stipri vairāk (normālā grūtniecībā sarkano šūnu masa palielinās par 400—450 ml). Tāpēc anēmiju definīcijā svarīgi ņemt vērā asins spēju pārnest skābekli audiem.
Pasaulē anēmija ir ļoti izplatīta: pēc PVO datiem ~ 24 % no visiem iedzīvotājiem ir anēmija.
Anēmijas izplatība un veidi atšķiras valstīs ar dažādu ekonomikas attīstību, ģeogrāfisko atrašanās vietu un citiem faktoriem. Pieaugušo populācijā anēmiju visbiežāk novēro grūtniecēm, sievietēm un gados veciem cilvēkiem, salīdzinoši retāk anēmiju diagnosticē vīriešiem. Savukārt visbiežākā anēmija ir dzelzs deficīta anēmija, proti, ~ 50 % no visām anēmijām (1. attēls).
1. attēls
Anēmiju cēloņi
Otrs biežākais anēmijas cēlonis (42 %) ir anēmija hronisku slimību gadījumā, tātad sekundāra anēmija. Un tikai 8 % ir citas anēmijas (hemolītiskās, iedzimtās, folskābes deficīta u.c.). Svarīgi atcerēties, ka Latvijā pārmantotās anēmijas ir ļoti reti, īpaši pamatiedzīvotājiem, tātad lielākā daļa anēmiju ir sekundāras, tas nozīmē, ka ir jāatrod cēlonis. Jo labāk mēs cēloni vai cēloņus atrodam, jo labāk varēsim ārstēt. Svarīgi, lai arī pacients saprastu, kas tad ir anēmijas cēlonis viņa gadījumā, tas būtiski arī sekmīgai ārstēšanai, lai dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana nebeigtos ar viena dzelzs tablešu iepakojuma izlietojumu.
Svarīgi atrast cēloni
Aizdomas par anēmiju var rasties, objektīvi izmeklējot slimnieku un atrodot ādas un gļotādu bālumu, hemolītiskās anēmijas gadījumā — arī dzelti un splenomegāliju. Tad būs arī “klasiskās” anēmijas sūdzības: vājums, nespēks, aizdusa fiziskas slodzes laikā.
Diezgan bieži pirmā pazīme, ko pacienti ievēro, — nevar bez atpūtas uzkāpt pa kāpnēm, piemēram, kāpjot uz ceturto stāvu, otrajā stāvā jāatpūšas. Ja anēmija ir viegla un radusies hroniski, slimnieki adaptējas un sūdzību nav. Sievietes ar ilgstošu dzelzs deficīta anēmiju arī adaptējas zemajam hemoglobīna līmenim, slikto pašsajūtu izskaidro ar stresu, slodzi darbā, mājās. Ir bijušas pacientes, kas pat devušās uz Asinsdonoru centru, lai nodotu asinis un kādam palīdzētu, bet tur izrādās, ka hemoglobīns pašai ir 62 g/l. Diezgan bieži ir situācijas, kad tikai asins analīze ļauj atklāt anēmiju.
2. attēls
Anēmiju laboratoriskā klasifikācija
Ko darīt tālāk? Tajā brīdī būtu jāatceras anēmiju morfoloģiskā klasifikācija (2. attēls), kas ir ļoti vienkārša un ļoti labi lietojama diagnostikā. Galvenie raksturlielumi morfoloģiskajā anēmiju klasifikācijā:
vidējais eritrocītu tilpums (MCV) — nosaka, vai anēmija ir normocitāra, mikrocitāra vai makrocitāra,
vidējais hemoglobīna daudzums eritrocītos (MCH),
vidējā hemoglobīna koncentrācija eritrocītos (MCHC) — ļauj izšķirt normohromisku, hipohromisku vai hiperhromisku anēmiju.
Šajā brīdī jāformulē: slimniekam ir hipohroma mikrocitāra, normohroma normocitāra vai hiperhroma makrocitāra anēmija. Tas ir ļoti svarīgi! Pacients lietos medikamentus, viņam, iespējams, pārlies arī eritrocītu masas, morfoloģiskie MCV, MCHC rādītāji mainīsies, un, ja joprojām nebūs skaidrs cēlonis, tad tieši šī pirmā analīze ir ļoti būtiska.
Anēmijas cēloņa meklēšanā morfoloģiskā klasifikācija ļoti palīdz, jo katrai anēmiju grupai atbilst noteiktas anēmijas. Un hipohromas mikrocitāras anēmijas gadījumā pirmā anēmija, kas jāmeklē, ir dzelzs deficīta anēmija, savukārt hiperhromas makrocitāras anēmijas gadījumā jāsāk ar B12 vitamīna un folskābes līmeņa noteikšanu, jo šīs deficīta anēmijas ietilpst šajā grupā.
Hipohroma mikrocitāra anēmija
Šajā anēmiju grupā ietilpst faktiski tikai četras nozoloģijas, divas ir biežas, bet divas — ļoti retas:
dzelzs deficīta anēmija — visbiežākā anēmija pasaulē,
anēmija hronisku slimību gadījumā, kas var būt arī normohroma normocitāra, bet būtiski atšķirīga pazīme no dzelzs deficīta anēmijas ir normālais vai paaugstinātais feritīna līmenis,
talasēmija, kas pieder pārmantotu hemolītisko anēmiju grupai, kas Latvijai nav raksturīgi,
sideroblastiskas anēmijas, kas ir retas un kam pamatā ir izmainīta sarkano šūnu nobriešana kaulu smadzenēs.
Tātad hipohromas un mikrocitāras anēmijas gadījumā vispirms jādomā par dzelzs deficīta anēmiju, atceroties biežākos cēloņus, riska grupas šai anēmijai un kā to laboratoriski pierādīt. Pierādīt, ka tā ir dzelzs deficīta anēmija, ir ļoti vienkārši — nosakot feritīna līmeni, tas ir pazemināts.
Kādreiz kļūdaini kā galveno izvirza dzelzs līmeni, jo šķiet loģiski — dzelzs deficīta anēmija, tātad jānosaka dzelzs. Un tad sākas problēmas, ja dzelzs līmenis ir paaugstināts, kas būtībā tikai apstiprina, ka ir dzelzs deficīts un organisms maksimāli cenšas palielināt dzelzs uzsūkšanos. Un tāpēc jāatceras:
hipohroma mikrocitāra anēmija + zems feritīns = dzelzs deficīta anēmija
Lai diagnosticētu dzelzs deficīta anēmijas cēloni vai vairākus cēloņus konkrētajam slimniekam, jāatceras biežākie cēloņi:
asins zudums,
palielināts fizioloģisks patēriņš (augšana, menstruācijas, grūtniecība, zīdīšana),
nepietiekams dzelzs daudzums uzturā,
uzsūkšanās traucējumi.
Riska grupas
Riska grupas dzelzs deficīta anēmijai pieaugušo populācijā ir grūtnieces un sievietes reproduktīvā vecumā, jo viņām dzelzs zudums ir ievērojams.
Normāla vienaugļa grūtniecība vidēji prasa ~ 1 g dzelzs, bet kopējais daudzums organismā jau ir tikai 2—3 g dzelzs — tātad tā var būt puse no visa dzelzs krājuma! Grūtniecības laikā Hb līmenis krītas, jo palielinās plazmas tilpums, pēc dažādiem datiem tas var būt 100—120 g/l. PVO par pieļaujamu grūtniecības laikā atzīst Hb līmeni, kas nav zemāks par 110 g/l grūtniecības 1. un 3. trimestrī un ne zemāks par 105 g/l un HCT 35 % grūtniecības 2. trimestrī.
Jāatzīmē, ka pēdējos gados, kopš grūtnieču uzraudzības algoritmā ietverts feritīns, hematologi grūtnieces ar dzelzs deficītu redz ievērojami mazāk. Papildu faktors droši vien ir arī pieaugošais grūtnieču vecums, kad sievietes grūtniecībai gatavojas apzinīgāk un nosaka dzelzs vielmaiņas rādītājus pirms tās. Ideāli būtu, ja pirms grūtniecības feritīns ir virs 30 ng/ml, lai uzreiz nav jāsāk terapija ar dzelzs preparātiem.
Grūtnieces pret terapiju ar dzelzs preparātiem parasti attiecas ļoti apzinīgi, bet problēmas ir pēc dzemdībām, jo rodas jaunas rūpes, bet par terapijas turpināšanu tiek aizmirsts. Tā kā dzemdības jau fizioloģiski notiek ar asins zudumu, kur nu vēl tad, ja asiņošana dzemdībās ir palielināta, pēdējā trimestrī dzelzs patēriņš ir lielāks, sievietēm, kas dzelzs preparātu lietojušas grūtniecības laikā, tas būtu jāturpina arī pēc dzemdībām, līdz feritīns vismaz 30 ng/ml. Lielākoties tā nenotiek, tāpēc nākamā grūtniecība sākas jau dzelzs deficīta fonā. Un stāsts turpinās — atkal dzelzs deficīts.
Praksē tas ir zināms fakts — jo sievietei vairāk grūtniecību, jo lielāks risks dzelzs deficītam. Diemžēl tas attiecas arī uz bērnu, kas dzimis pēc šādas grūtniecības, jo viņam ir lielāks risks jau piedzimt ar mazākām dzelzs rezervēm.
“Visdrošākie” no dzelzs deficīta viedokļa ģimenē ir pirmais un otrais bērns, visiem pārējiem dzelzs deficīta risks palielinās.
Kanādā veiktie pētījumi rāda, ka 25 % sieviešu dzemdību laikā ir izsīkušas dzelzs rezerves, Dānijā 90 % sieviešu grūtniecības beigās feritīna līmenis ir < 20 ng/ml un 17 % ir dzelzs deficīta anēmija. Latvijā veiktā pētījumā redzam līdzīgus datus: dzelzs deficīta anēmija atrasta 22 % grūtnieču, bet 23 % bija slēpts dzelzs deficīts.
Dzelzs deficīta anēmija grūtniecēm ir globāla problēma, jo var radīt smagas sekas: pasliktinās augļa intrauterīnā augšana, pieaug intrauterīnās bojāejas risks, priekšlaicīgu dzemdību iespēja, bērnam var aizkavēties kognitīvo un psihisko funkciju attīstība. Tāpēc grūtniecības laikā Hb un feritīna rādītājiem jāpievērš pastāvīga vērība. Pēc literatūras zināms, ka šajā grupā vēl ir īpaši liels risks dzelzs deficītam, ja grūtniecei ir kāda no šīm pazīmēm:
zems sociāli ekonomiskais stāvoklis,
zems izglītības līmenis,
jau bijušas vairākas grūtniecības,
menorāģijas anamnēzē,
veģetārisms,
diēta ar mazu gaļas daudzumu un zemu askorbīnskābes saturu,
grūtniece ir padsmitgadniece,
daudzaugļu grūtniecība (dvīņu, īpaši trīnīšu),
sieviete bijusi regulāra asins donore,
regulāra terapija ar aspirīnu.
Sievietes reproduktīvā vecumā
Tomēr vislielāko dzelzs deficīta anēmijas slimnieku grupu veido sievietes reproduktīvā vecumā.
Menstruācijas ir regulārs asins zudums, un asins zuduma pakāpe, protams, ir diezgan subjektīvs viedoklis. Ārstam jāmēģina saprast, vai šī asiņošana nav pārāk liela, uzdodot jautājumus par asiņošanas dienu skaitu, higiēnisko materiālu un to veidu lietošanu. Hematologi diezgan bieži pēc šiem jautājumiem atpazīst pārmantotus asins recēšanas traucējumus.
Nesen konsultēju pacienti vecumā nedaudz virs 50 gadiem, kurai “visu mūžu anēmija”. Sāku izvaicāt par menstruācijām, grūtniecībām: bijušas trīs grūtniecības, kuru gaitā visu laiku lietojusi dzelzs preparātus, menstruācijas bijušas astoņas dienas, ar lielu asins zudumu. Kad teicu, ka tas jau gan nav normāli, māti pavadošā meita ar lielu neizpratni iejaucās: “Man arī ir astoņas dienas, mūsu ģimenē visām sievietēm tā ir.” Un izrādījās, ka ļoti viegli, pat bez redzamas traumas, veidojas zilumi. Un pacientei asins tecēšanas laiks pēc Djuka ir 12 min. 20 sek. Šobrīd precizējam, kuri pārmantotie trombocītu funkciju traucējumi tie ir.
Biežāk šādi atklājam sievietes ar Villebranda slimību, kad arī ir lielas menstruālas asiņošanas, izdalās asins recekļi, lielas asiņošanas dēļ vienu vai divas dienas tiek izlaists darbs vai mācības, jo baidās, ka asinis izplūdīs apģērbā. Nešaubīgi, ka šo jautājumu precizēšana rit samērā ilgi, bet dzelzs deficīta anēmijas gadījumā tas ir ļoti svarīgi, kā arī brīdī, kad jālemj par profilaktisku terapiju pēc anēmijas izārstēšanas.
Sievietēm nereti kombinējas vairāki cēloņi, visbiežāk — palielināts asins zudums menstruāciju laikā plus atkārtotas grūtniecības. Vēl klāt var nākt uzturs ar mazu gaļas daudzumu vai veģetārisms. Un tad jau kopā ir trīs cēloņi.
Sievietes menopauzē
Atšķirīga pieeja ir sievietēm pēc menopauzes iestāšanās, kam izveidojusies dzelzs deficīta anēmija. Pirmais, kas jāizslēdz, ir audzējs ar asiņošanu. Ginekoloģisku audzēju gadījumā visbiežāk asiņošana ir simptoms, kuru pamana. Bet reizēm no operācijas atsakās pacientes, kam ir smaga dzelzs deficīta anēmija.
Jādara viss, lai viņas skaidri saprastu — nenovēršot asiņošanas cēloni, visa terapija būs tikai simptomātiska. Obligāti šādos gadījumos jāpārbauda kuņģa—zarnu trakts, vai tur nav audzēja, čūlas, polipu, kas var izraisīt asins zudumu.
Vīrieši
Vīrieši ar dzelzs deficīta anēmiju ir salīdzinoši reti. Ja pacientam jau nav zināma hroniska iekaisīga zarnu slimība ar asiņošanu, kad terapiju anēmijas dēļ jau ir saņēmis, tad jāmeklē audzējs.
Diemžēl manā praksē lielākā šādu pacientu daļa ir ar līdz šim nediagnosticētu gremošanas trakta audzēju.
Un tad viss atkarīgs no lokalizācijas, stadijas un terapijas iespējām.
Uztura nozīme
Nepietiekams dzelzs daudzums uzturā kā vienīgais vai galvenais cēlonis dzelzs deficīta anēmijai praksē ir ļoti reti. Parasti tas ir papildu faktors “lielajam” cēlonim. Vienīgais izņēmums ir pacienti, kas savas tautas ēšanas tradīciju vai reliģisko uzskatu dēļ vispār nelieto gaļas produktus.
Man ir bijušas pacientes no Indijas, kuras tagad dzīvo Eiropā un jau konsultācijas sākumā paziņo, ka nekad nav ēdušas un nekad neēdīs gaļu. Tik pārliecinātus veģetāriešus starp pamatiedzīvotājiem neesmu sastapusi. Diemžēl daudzi, kas sāk veģetārismu, neizanalizē, kas tad mainās un kā turpmāk varēs nodrošināt, piemēram, dzelzi.
Diezgan bieži uzskata: ja ēd spinātus, tur ir daudz dzelzs un vielmaiņa netiks mainīta. Te nu jāatceras, ka dzelzij ir divas oksidācijas pakāpes: ferrous (Fe²⁺) un ferric (Fe³⁺). Lai uzsūktos Fe³⁺, tam divpadsmitpirkstu zarnas citohroma b ietekmē jāpārvēršas par Fe²⁺. Lai Fe³⁺ varētu pārvērsties Fe²⁺, jābūt skābam vides pH līmenim. Fe²⁺, kas ir gaļā, uzsūcas ātrāk, jo nav nepieciešama valences maiņa.
Spinātos ir Fe³⁺. Lai kaut vai teorētiski iedomātos, ka dzelzs tiek nodrošināta šādi, tad katru dienu būtu jāapēd trīs kilogrami spinātu... Tāpēc, aprēķinot dzelzs daudzumu uzturā, parasti to veic pēc gaļas produktu daudzuma. Bet jābūt uzmanīgiem ar atbildi uz jautājumu pacientei: “Vai esat veģetāriete?” Ja atbilde ir noliedzoša, jāturpina noskaidrot, kurus gaļas produktus un cik bieži lieto. Ja lieto tikai vistas fileju reizi divās nedēļās, tas jau ir tuvāk veģetārismam. Nešaubīgi, ka diētas un uztura paradumu precizēšanai nepieciešams ilgs laiks, bet dzelzs deficīta anēmijas gadījumā tas ir būtiski.
Dzelzs uzsūkšanās traucējumi
Uzsūkšanās traucējumi dzelzs deficīta anēmijas cēloņu spektrā pēdējos gados palielinās. Tas ir iekaisīgu zarnu slimību, hroniska atrofiska gastrīta gadījumā. Klāt vēl nākusi slimnieku grupa pēc kuņģi samazinošām operācijām, kuriem raksturīgi veidojas dzelzs deficīts.
Diemžēl šiem pacientiem efektīva terapija iespējama tikai ar parenterāliem dzelzs preparātiem. Ja ir samazināta dzelzs uzsūkšanās, tad šādiem pacientiem perorālā dzelzs terapija ir neefektīva, bet dzelzs līmenis analīzēs visu laiku ir zems. Var noteikt arī dzelzs uzsūkšanās provi, kas ir ļoti vienkārša. No rīta tukšā dūšā nosaka dzelzs līmeni, pēc tam iedzer vienu terapeitisko devu jebkura Fe²⁺ preparāta, tad pēc 30, 60, 90 un 120 minūtēm nosaka dzelzs līmeni. Ja nav redzams dzelzs pieaugums virs normas, bet līkne ir plakana zemos skaitļos, tātad ir uzsūkšanās traucējumi. Par sliktu uzsūkšanos var liecināt arī tas, ka vairāku gadu garumā visās analīzēs dzelzs līmenis ir zems.
Kādā no nākamajiem Doctus numuriem iztirzāsim tēmu par laboratoriskajiem rādītājiem un kļūdām ārstēšanā.
