PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Politraumas. Damage Control koncepcija — pamatprincipi abdominālas un torakālas traumas gadījumā. IV daļa

G. Pupelis, J. Pereca, V. Novikovs, J. Movčans, A. Malašonoks
Politraumas. Damage Control koncepcija — pamatprincipi abdominālas un torakālas traumas gadījumā. IV daļa
Damage control princips (centieni minimizēt/mazināt bojājumu/zudumu/defektu) aprakstīts 1980.—1990. gados kā metode smagi ievainotu pacientu ārstēšanai, pieņemot, ka slimnieka kritiskā stāvokļa dēļ ķirurģiskā operācija līdz galam nav izdarāma (nav pabeidzama vienā posmā).

Damage control (DC) koncepcija radikāli atšķiras no iepriekšējās ķirurģiskās prakses, kad operācija bija jāpabeidz līdz galam, likvidējot visus ievainojumus, lai gan pacients asiņo un iestājies fizioloģisks izsīkums (cietušā fizioloģisko rezervju izsīkumu).

DC principam ir trīs fāzes/posmi. Pirmajā posmā veic saīsinātu (pārtrauktu) operāciju, kuras mērķis ir apturēt asiņošanu un mazināt iespējamu un/vai notikušo inficēšanos, izmantojot iespējami ātrākus un vieglāk izpildāmus manevrus: tamponēšanu, asinsvadu liģēšanu, pagaidu asinsvadu šuntu izmantošanu (ja nevar liģēt vai ātri slēgt defektu), zarnu rezekcijas bez anastomozes izveidošanas, kā arī vēdera dobumu atstāj vaļā, izmantojot pagaidu slēgšanas metodes. Otrajā posmā pacientam intensīvās terapijas nodaļā mērķtiecīgi un enerģiski atjauno fizioloģiskās rezerves, koriģē hipotermiju un koagulopātiju. Trešajā fāze veic galīgo operāciju, atjaunojot bojāto orgānu anatomisko veselumu un slēdzot vēdera dobumu. Trešajā posmā var būt vairākas operācijas (skat. 1. attēlu).

Trīs posmi damage control koncepcijā Trīs posmi damage control koncepcijā
1. attēls
Trīs posmi damage control koncepcijā

Fizioloģija un indikācijas

Smagas traumas, kuru dēļ nepieciešama neatliekama operatīva iejaukšanās, gandrīz vienmēr asociējas ar "letālo triādi" - hipotermiju, acidozi un koagulopātiju - un šo stāvokļu savstarpējām attiecībām. DC koncepcijas pamatā ir cīņa ar šo apburto loku: ja to neaptur, pacients ar lielāko varbūtību nomirs (skat. 2. attēlu).

Letālā triāde Letālā triāde
2. attēls
Letālā triāde

Vairāki autoru kolektīvi samērīgi "letālās triādes" apburtā loka attīstības iespējām jeb traumas rezultātā radītajiem fizioloģiskajiem defektiem piedāvāja atšķirīgus kritērijus un indikācijas DC metodes izmantošanai. Šajā desmitgadē DC principu ieteikts izmantot, ja:

  • hipotermija ≤ 35 °C (34-35 °C);
  • acidoze - pH ≤ 7,2;
  • seruma bikarbonāts ≤ 15 mEq/l;
  • laktāta līmenis > 5 mmol/l;
  • asins transfūzija ≥ 4000 ml;
  • asins un asins produktu transfūzija ≥ 5000 ml;
  • intraoperatīva šķidruma apjoma aizvietošana ≥ 12 000 ml;
  • klīniski redzama koagulopātija operācijas laikā.

Lēmumu par DC principa izmantošanu pamato ne tikai precīzi skaitļi, bet arī operējošā ķirurga uzskati par koncepcijas īstenošanas nepieciešamību, DC operācija jāsāk iespējami agrāk, ja ķirurgs jūt, ka tas būs nepieciešams, pat ja fizioloģiskais defekts nesasniedz indikācijās minētos radītājus. Šajos gadījumos izšķirīga ir ķirurga un komandas pieredze.

Gadījumus, kad būtu jāapsver DC ķirurģija, skat. tabulā.

Gadījumi, kad jāapsver damage control ķirurģija Gadījumi, kad jāapsver damage control ķirurģija
Tabula
Gadījumi, kad jāapsver damage control ķirurģija

Damage control laparotomija

Vēdera dobumā DC procedūras izmanto biežāk nekā citos reģionos. Tā kā operācijas pamatuzdevums ir apturēt asiņošanu un mazināt inficēšanos, mērķa sasniegšanai vēsturiski tika piedāvāta četru vēdera dobuma kvadrantu tamponēšanas metode uzreiz pēc vēdera dobuma atvēršanas, pakāpeniski izņemot marles ruļļus no reģioniem, kur asiņo mazāk. Mūsdienas uzskata, ka pēc vēdera dobuma atvēršanas, asiņu un asins recekļu likvidācijas labāk uzreiz precīzi konstatēt asiņošanas lokalizāciju un mērķtiecīgi tamponēt bojāto orgānu vai reģionu, līdz iestājas hemostāze. Pēc asiņošanas apturēšanas uzmanība jāpievērš iespējamam inficēšanās procesam. Dobo orgānu perforācijas pagaidām var aizspiest ar traumatiskām spailēm vai nelielus defektus slēgt ar vienkāršām, ātri uzliktām šuvēm.

Nākamais solis DC laparotomijas laikā ir lēmuma pieņemšana. Pakāpeniski izņemot tamponus, rūpīgi jānovērtē bojātais orgāns un/vai reģions un jāizlemj, vai var ātri līdz galam novērst bojājumu vai jāizmanto pagaidu rīcību kopums asiņošanas apturēšanai, paralēli jānovērtē cietušā stāvoklis. Orgāniem specifisku ķirurģisku manevru mērķis ir hemostāze un orgāna bojājuma pakāpes kontrole.

Aknas

Lielas retrohepatiskās telpas hematomas, ja tās stipri neasiņo, labāk neaiztikt. Anatomisko īpatnību dēļ (apakšējā dobā vēna, aknu vēnas) mirstība pēc retrohepātiskās telpas hematomas atvēršanas ir 60-90%, tāpēc, ja hematoma ir norobežota, labāk tamponēt aknas un saspiest hematomu, saglabājot venozo atteci uz apakšējo dobju vēnu. Arī nozīmīgs mugurējo aknu segmentu bojājums grūti padodas līdz galam veicamai operācijai, tomēr defekta slēgšana, izmantojot dziļās, atsevišķās vertikālās matračšuves veselu audu robežās, kam seko tamponēšana, ir izvēles metode, lai gan ir varbūtība, ka attīstīsies aknu audu nekroze. Pirms tamponēšanas var uzlikt dažas horizontālas matračveida šuves, savienojot brūces malas, lai panāktu paštamponēšanos.

Jāsaprot, ka bažas par iespējamu aknu nekrozi, hemobīliju, aknu abscesiem ir sekundāras attiecībā pret pacienta dzīvības glābšanu. Turklāt hemobīliju un aknu abscesus ar minimāli invazīvu metodi var drenēt vēlīnā pēcoperācijas periodā.

Aknu tamponēšana ir efektīva hemostāzes metode ar nosacījumu, ja to izpilda pareizi. Jātamponē tā, lai defekts aknās būtu saspiests koncentriski, brūces malas saspiežot zem spiediena. Tamponēt pašu defektu bez brūces malu savienošanas nedrīkst. Nepareizi tamponētas aknas var asiņot stiprāk. Tamponē, kontrolējot v. cava nospieduma pakāpi. DC ķirurģijā ļoti būtiska ir sadarbība ar anesteziologu.

Šautu ievainojumu gadījumā, kad stipri asiņo no bojājuma trakta (ieejas un/vai izejas atverēm, vārtiem), veikt hepatotomiju, lai atvērtu bojājuma traktu, nestabilas hemodinamikas situācijā nav vēlams. Hemostāze panākama, brūces kanālā ievietojot Foley katetru un piepildot (skat. 3. attēlu).

Foley katetra ievietošana Foley katetra ievietošana
3. attēls
Foley katetra ievietošana

Nieres

Pēc mūsdienu ķirurģijas principiem orgānu saudzējoša operācija vēlama nekomplicētu traumu gadījumā, bet gadījumos, kad pacienta stāvoklis ir kritisks un indicēta DC ķirurģija, jāveic nefrektomija. Pirms bojātās nieres ekstirpācijas jāizpalpē veselā niere, jānovērtē tās lokalizācija un izmēri, konsistence. Parasti ar nieres manuālu novērtēšanu pietiek, lai spriestu par tās funkcionalitāti. Veicot nefrektomiju traumas gadījumā, operāciju rekomendē sākt ar Gerota fascijas atvēršanu un nieres "izvilkšanu" operācijas laukā, ar manuālo vārtu struktūru kompresiju un spaiļu uzlikšanu vārtu rajonā, nevis pakāpeniski izdalīt nieres vārtu struktūras pirms fascijas atvēršanas, kā to rekomendē "netraumatiska" rakstura operācijas laikā. Urīnvada traumas gadījumā bez nieres parenhīmas bojājuma var urīnvadā ievietot katetru un izveidot pagaidu uretrostomu.

Aizkuņģa dziedzeris

Aizkuņģa dziedzera traumas gadījumā DC operācijas laikā jāaptur asiņošana un adekvāti jādrenē aizkuņģa dziedzerabojājuma vieta, veikt sarežģītākas operācijas, piemēram, aizkuņģa dziedzeru rezekciju, nav nepieciešams. Tikai izolētos aizkuņģa dziedzera distālās daļas ievainojumu gadījumos ļoti pieredzējis ķirurgs, kas ikdienā nodarbojas ar aizkuņģa dziedzeraķirurģiju, var apsvērt distālu pankreatektomiju.

Šajos gadījumos aizkuņģa dziedzeris jārezecē kopā ar liesu. Proksimālas aizkuņģa dziedzera daļas ievainojumu gadījumā veikt pankreatikoduodenektomiju nav vēlams, plaša drenāža ir vienīgais nepieciešamais manevrs.

Dobo orgānu trauma

Dobo orgānu perforācijas parasti var ātri slēgt primāri, izmantojot nepārtrauktas šuves, šujot vienā kārtā. Ja bojājuma defekts lielāks par 50% no orgāna apkārtmēra, var apsvērt dobā orgāna rezekciju. Tad, lai paātrinātu operāciju, vēlams izmantot mehāniskos šuvējus. Anastomozes izveidošana nav obligāta un ir pat kontrindicēta DC situācijā, zarnu lūmens var būt slēgts pat 48-72 stundas, zarnu pasāža jāatjauno vēlāk, pēc fizioloģisko rezervju korekcijas intensīvās terapijas nodaļā.

Asinsvadu ievainojums

Asinsvadu ievainojumus labāk operēt uzreiz, slēdzot defektu primāri, taču daudzveidīgu/vairāku traumu gadījumā, kad pacients ir kritiskā stāvoklī un kad arī citu orgānu ievainojumi prasa neatliekamu rīcību, galīgo operāciju vēlams atlikt.

Gandrīz visas vēnas vēdera dobumā, izņemot suprarenālo apakšējo dobo vēnu, vārtu vēnu un augšējo mezenteriālo vēnu, var liģēt DC laikā. Aprakstīti apakšējās dobās vēnas liģēšanas gadījumi zem nieru vēnu ieplūšanas vietām. Rezultāts ir apmierinošs, kaut arī bieži novēro izteiktu apakšējo ekstremitāšu tūsku, ko var atrisināt ar fasciotomijām. Tas attiecas arī uz v. iliaca communis un v. iliaca externa liģēšanu.

Liesas, aknu, kreisās kuņģa un nieru artērijas var liģēt, citu maģistrālo artēriju liģēšana ir bīstama. Šuntēšana ir efektīva metode, kā saglabāt asinsriti distāli no ievainojuma vietas un apturēt asiņošanu bez liģēšanas. Ja nav speciālu asinsvadu šuntu, šuntēšanai var izmantot katetrus. Pagaidu šunti pat bez heparinizācijas savas funkcijas var normāli pildīt vairākas stundas (pat 2-3 dienas) līdz galīgajai operācijai.

Vēdera dobuma sindroms un pagaidu slēgšanas metodes

DC apstākļos pirmās dzīvību glābjošās operācijas laikā vēdera dobums jāslēdz, izmantojot pagaidu slēgšanas metodes, lai pacientu pasargātu no compartment sindroma attīstības iespējas, ko bieži novēro pēc traumas. Compartment sindroma būtība ir spiediena paaugstināšanās kādā slēgtā dobumā: tas negatīvi ietekmē orgānu un audu apasiņošanu dobumā, saspiežot apasiņojošos asinsvadus, tādējādi apdraudot orgānu dzīvotspēju. Par vēdera dobuma compartment sindromu runā tad, ja spiediens vēdera dobumā pieaug > 20 mmHg un parādās jaunas orgānu mazspējas izpausmes. Vēdera dobuma traumas gadījumā compartment sindroms var attīstīties intra-, retro- un ekstraperitoneālas asiņošanas dēļ, kā arī "letālās triādes" (hipotermija, acidoze, koagulopātija) un liela apjoma šķidruma aizvietojošās terapijas dēļ, kas kopumā var provocēt nozīmīgu vēdera dobuma orgānu tūsku (arī reperfūzijas sindroma dēļ).

Vēdera dobuma compartment sindroms negatīvi ietekmē arī citu orgānu sistēmas (elpošanas, sirds-asinsvadu u.c.). Tāpēc ļoti svarīgi laikus prognozēt un pamanīt sindroma attīstības varbūtību. Klasiskā compartment sindroma ainu vēro pacientiem ar lielu, sasprindzinātu vēderu, respiratoru nepietiekamību, progresējošu oligūriju, lai gan vidējais arteriālais spiediens ir adekvāts. Tātad DC koncepcijas ietvaros vēdera dobums jāslēdz, izmantojot pagaidu slēgšanas metodes. Par visefektīvāko vēdera dobuma slēgšanas metodi traumas gadījumā mūsdienās uzskata vakuuma asistēto vēdera dobuma slēgšanu (VAC), bet veicējam jābūt pārliecinātam, ka hemostāze ir adekvāta. Iekšējos orgānus vēlams pārklāt ar nelīpošu materiālu (kā Steri-drape) ar caurumiem, subfasciāli liek ķirurģisko dvieli, vēdera priekšējās sienas defektu pārklāj ar adhezīvu materiālu un pievieno aktīvas aspirācijas drenai, kas ievietota virs ķirurģiskā dvieļa (skat. 4. attēlu).

Vēdera dobuma slēgšana Vēdera dobuma slēgšana
4. attēls
Vēdera dobuma slēgšana

Indikācijas vēdera dobuma pagaidu slēgšanai:

  • pacienta fizioloģisko rezervju izsīkums;
  • nespēja slēgt vēdera dobumu bez iestiepuma viscerālās tūskas dēļ;
  • compartment sindroma profilakse pēc lielapjoma šķidrumu aizvietojošās terapijas;
  • plānota atkārtota operācija (vienmēr DC situācijā);
  • līdztekus jāoperē ekstra-abdomināls ievainojums.

Ja slimnīcā trūkst materiālu VAC sistēmas izgatavošanai, tad DC situācijā urīna savācējmaisu var piešūt pie vēdera priekšējās sienas, pasargājot pacientu no varbūtības, ka attīstīsies compartment sindroms.

Damage control torakotomija

DC principu var izmantot pacientiem ar smagām krūškurvja orgānu traumām, taču DC torakālu traumu gadījumā ievērojami atšķiras no metodes izmantošanas vēdera dobuma orgānu ievainojumu gadījumā. Smagu krūškurvja orgānu ievainojumu gadījumā pārsvarā nepieciešama pabeigta operācija, tāpēc torakālas traumas gadījumā DC izpaužas, konkrēto operāciju saīsinot ar iespējami ātrākiem un tehniski vieglāk izpildāmiem operatīviem paņēmieniem.

Atšķirībā no abdominālas traumas, kad neatkarīgi no ievainojuma rakstura izvēles operatīvā pieeja ir vidus laparotomija, krūškurvja traumas gadījumā operatīvas pieejas izvēle atkarīga no ievainojuma rakstura un pacienta vispārējā stāvokļa (skat. 5. attēlu). Operācijas griezienu plāno tā, lai veiksmīgāk spētu vizualizēt ievainoto krūškurvja daļu, izmantojot operatīvo tehniku, kā arī nepieciešamības gadījumā būtu iespēja proksimāli un distāli kontrolēt bojātos asinsvadus, ja ir aizdomas par to ievainojumiem.

Operatīvās pieejas izvēle Operatīvās pieejas izvēle
5. attēls
Operatīvās pieejas izvēle

Torakālu incīziju algoritms

Kritiska pacienta standarta operācijas pieeja ir kreisās puses anterolaterāla torakotomija. Nepieciešamības gadījumā to var pagarināt līdz krūškurvja labajai pusei, t.s. abpusējas torakotomijas veids (angliski - "clamshell" thoracotomy), vai apvienot ar sternotomiju un pieeju virs atslēgas kaula (angliski - "trap door" thoracotomy), kas dod iespēju revidēt visu krūškurvja dobumu. Šīs operatīvās pieejas nenodrošina ērtu mugurējās videnes anatomisko struktūru revīziju, tomēr lielākoties šī pieeja ir racionāla, lai gan ir problēmas pēcoperācijas brūču dzīšanā un ievērojama sāpju sindroma iespējamība (skat. 6. attēlu).

Operatīvas pieejas torakālajā ķirurģijā Operatīvas pieejas torakālajā ķirurģijā
6. attēls
Operatīvas pieejas torakālajā ķirurģijā

Sirds ievainojumi

Galīgā operācija sirds ievainojumu gadījumā ir izvēles metode, kas jāizpilda, uzliekot horizontālas matraču šuves, izmantojot, piemēram, 3-0 prolēnu. Proksimāli koronāro artēriju ievainojumi parasti ir fatāli, gadījumos, kad pacients izdzīvojis līdz operācijai, kā pagaidu metodi asiņošanas kontrolei var izmantot visādu veidu šuntus. Ievainojumi koronāro artēriju tuvumā jāšuj, tās apejot (skat. 7. attēlu). Ja operācijas laikā sākas sirds fibrilācija, bet defekts sirdī nav slēgts, sākotnēji jāatjauno sirdsdarbība, nevis ievainojums jāmēģina sašūt uz salīdzinoši "mierīgas", nekustīgas sirds.

Kardiogrāfija  koronāro artēriju tuvumā Kardiogrāfija  koronāro artēriju tuvumā
7. attēls
Kardiogrāfija koronāro artēriju tuvumā

Plaušu ievainojumi

Ja, atverot krūškurvi, konstatē strauju, dzīvībai bīstamu plaušu asiņošanu, tad labākā metode pagaidu asiņošanas kontrolei ir asinsvadu spailes uzlikšana plaušu vārtu rajonā, iepriekš pārdalot apakšējo plaušu saiti. Kā alternatīvu var izmantot hilar twist manevru, pārdalot apakšējo plaušu saiti un rotējot plaušu par 180° (apakšējo plaušu daivu uz priekšpusi, augšējo plaušu daivu uz mugurpusi; skat. 8. attēlu).

Hilar twist manevrs Hilar twist manevrs
8. attēls
Hilar twist manevrs

Penetrējošu plaušu parenhīmas ievainojumu ārstēšanā nerekomendē izmantot pneimorāfiju, sašujot brūču kanāla ieejas un izejas vārtus, jo ir samērā liels asiņošanas risks plaušu parenhīmā jeb brūču kanāla iekšpusē, kā arī gaisa embolijas un infekcijas attīstības risks. Perifēro plaušu audu ievainojumu gadījumā jāizmanto ne-anatomiskas plaušu rezekcijas, lietojot mehāniskos šuvējus, bet, ja ievainojuma kanāls atrodas dziļāk plaušu parenhīmā, lietderīgi izmantot DC metodi, ko sauc par pulmonālo traktotomiju. Manevru realizē ar asinsvadu spaiļu ievietošanu ievainojuma kanālā, tam seko brūces kanāla atvēršana. Metode dod iespēju vizualizēt un cauršūt bojātos asinsvadus un bronhus plaušu parenhīmā (skat. 9. attēlu). Ievainojumi plaušu un/vai plaušu daivu vārtu rajonā pēc asiņošanas kontroles noteikti jāoperē, veicot pneimonektomiju vai lobektomiju. Anatomiskas plaušu rezekcijas, izdalot jeb "atpreparējot" visas plaušu vai plaušu daivas vārtu struktūras, ir laikietilpīgas, tāpēc DC situācijā vārtu rajona struktūras jācauršuj vienā masā, izmantojot mehāniskos šuvējus (TA-90).

Pulmonālā traktotomija Pulmonālā traktotomija
9. attēls
Pulmonālā traktotomija

Trahejas un barības vada ievainojumi

Trahejas ievainojumi jāārstē ar ķirurģiskām metodēm, bojājuma vietā ievietojot endotraheālu intubācijas cauruli, ja iepriekš pat ar bronhoskopijas palīdzību nav izdevies intubēt pacientu. Galīgā operācija jāatliek uz vēlāku laiku, bet drenāžas sistēmai ap ievainojuma vietu jābūt adekvātai. Mēģinājuma lietderība primāri likvidēt defektu barības vadā - it īpaši caur anterolaterālu pieeju - ir ļoti apšaubāma lielā pēcoperācijas komplikāciju attīstības riska dēļ (pat 50%); pēc DC principiem vairāki autori rekomendē adekvāti drenēt bojājuma rajonu, mugurējo videni, atstājot nazogastrālo zondi barības vadā virs un/vai zem bojājuma vietas. Otrs variants traumatiska barības vada bojājuma gadījumā ir cervikāla ezofagostomija ar gastrostomas izveidošanu galīgajā operācijā (ja pacients līdz tai izdzīvos). Operācija ir laikietilpīga, tāpēc DC apstākļos to var paveikt tikai ļoti pieredzējis ķirurgs.

Krūškurvja dobuma tamponēšana

Atšķirībā no vēdera dobuma, kur tamponēšana plaši izmantojama dažādu orgānu ievainojumu kontrolē un ārstēšanā, krūškurvja dobuma tamponēšana ir sarežģītāka. Īpatnējā krūškurvja orgānu fizioloģija (sirds pasīva uzpildīšanās diastolē, plaušu kustības elpošanas laikā) neļauj tamponēt visu krūškurvja dobumu, jo tas traucēs orgānu normālai funkcijai.

Tamponēšana ir samērā efektīva krūškurvja sienas asiņošanas kontrolei, īpaši tad, ja paralēli izmanto citus hemostatiskus līdzekļus, piemēram, fibrīna līmi, trombīna sūklīšus vai argona koagulāciju. Tiek uzskatīts, ka droši var tamponēt pleiras dobuma virsotni (sulcus pulmonalis superioris), augšējo videnes daļu un apakšējos pleiras dobuma sinusus. Gadījumos, kad nevar iztikt bez tamponēšanas, ļoti rūpīgi jākontrolē pacienta stāvoklis, mākslīgas elpināšanas laikā izmantojot "saudzīgo" plaušu ventilācijas režīmu, īpaša uzmanība jāpievērš hemodinamikas stāvoklim.

Secinājumi

  • Damage control (DC) princips ir jauna politraumas aprūpes koncepcija. Ir zināmas pretrunas ķirurģijas rutīnā, piemēram, nepabeigt operāciju, neveikt pilnu kuņģa-zarnu trakta atjaunošanu utt. Tomēr DC principa galvenā ideja ir veikt vienīgo ķirurģisko darbību, kas neizsmeļ, bet palielina vitālos resursus un dod iespēju atgriezties, lai galīgo operāciju veiktu pacientam vismazāk riskantajā brīdī.
  • Joprojām trūkst A līmeņa pierādījumu un stingru indikāciju DC koncepcijas izmantošanai, pasaulē plaši diskutē par principa tehniskajiem aspektiem un metodēm, tomēr, lai gan attīstība un ieviešana praksē ir lēna, šis princips ar pagaidu rīcību kopumu un pakāpenisku taktiku smagas traumas ārstēšanā guvis atzinību un to izmanto torakālo, abdominālo, iegurņa, ekstremitāšu un perifēro asinsvadu ievainojumu gadījumos. Arvien plašāk DC princips tiek izmantots arī citu slimību ārstēšanā.

 

Literatūra

  1. Pirtnieks A, Pūce M. VIII. Nodaļa. Krūškurvja traumas. Neatliekamā medicīniskā palīdzība. Traumas. Daiņa Krieviņa redakcija.
  2. Savitsky E, Eastridge CB. Combat Casualty Care Office of the Surgeon General Department of the Army, United States of America, 2012; Ch. 5, Damage Control Surgery.
  3. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma, 6th Edition. McGraw-Hill, 2008, Section III. Management of Specific Injuries. Ch. 41. Trauma Damage Control.
  4. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy 10th ed. ELSEVIER-2012; 970-975.
  5. Asesio JA, Trunkey DD. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Mosby, 2008; Special Issues In Major Torso Trauma. Exsanguination: Reliable Models to Indicate Damage Control.
  6. Asesio JA, Trunkey DD. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Mosby, 2008; Special Issues In Major Torso Trauma > Surgical Techniques For Thoracic, Abdominal, Pelvic, And Extremity Damage Control.
  7. Asesio JA, Trunkey DD. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Mosby, 2008; Special Issues In Major Torso Trauma > Abdominal Compartment Syndrome, Damage Control, And The Post-Traumatic Open Abdomen.
  8. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J Trauma, 1997; 42: 857-861.
  9. Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ, et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg, 1992; 215: 476-483.
  10. Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen? Arch Surg, 2004; 139: 209-215.
  11. Asensio JA, McDuffie L, Petrone P, et al. Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate damage control and predict outcome. Am J Surg, 2001; 182: 743-751.
  12. Mohr AM, et al. International Trauma Care Guidelines for the Institution of Damage Control in Trauma Patients. (ITACCS, www.itaccs.com), fall 2005; 185-189.
  13. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA, Rutherford EJ, Sharp KW. The staged celiotomy for trauma: issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg, 1993; 217: 576-584.
  14. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. Damage Control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma, 1993; 35: 375-382.
  15. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg, 1983; 197: 532-535.
  16. Sharp KW, LoCicero RJ. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg, 1992; 215: 467-474.
  17. Wall MJ Jr, Hirshberg A, Mattox KL. Pulmonary tractotomy with selective vascular ligation for penetrating injuries to the lung. Am J Surg, 1994; 168: 665-669.
  18. Wall MJ Jr, Villavicencio RT, Miller CC, et al. Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique. J Trauma, 1998; 45: 1015-1023.
  19. Wall MJ Jr, Soltero E. Damage control for thoracic injuries. Surg Clin N Am, 1997; 77: 863-878.
  20. Wilson A,Wall MJ Jr, Maxson R. The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure. Am J Surg, 2003; 186: 49-52.
  21. Wall MJ. Damage Control for Thoracic Injuries, Surgical Clinics of North America, Vol. 77; No. 4; Aug 1997; W. B. Saunders Company.
  22. Mattox KL. Introduction, background, and future projections of damage control surgery Surgical Clinics of North America, Vol. 77; No. 4; Aug 1997; 1997 W. B. Saunders Company.
  23. Karmy J R, Jurkovich GJ, Shatz DV, et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association multicenter review. J Trauma, 2001; 51: 1049-1053.
  24. Asesio JA, Trunkey DD. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Mosby, 2008; Thoracic Injuries > Operative Management Of Pulmonary Injuries: Lung-Sparing And Formal Resections.
  25. Asesio JA, Trunkey DD. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Mosby, 2008; Thoracic Injuries > Cardiac Injuries.
  26. Asesio JA, Trunkey DD. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Mosby, 2008; Thoracic Injuries > Thoracic Vascular Injury.
  27. Phelan HA. Thoracic Damage-Control Operation: principles, techniques, and definitive repair, the American College of Surgeons; 2006.
  28. Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS, et al. Predicting the need to pack early for severe intra-abdominal hemorrhage. J Trauma, 1996; 40: 923-929.
  29. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma, 6th ed. McGraw-Hill, 2008. Section II - Generalized Approaches to the Traumatized Patient > Ch. 15 - Emergency Department Thoracotomy.
  30. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma, 6th ed. McGraw-Hill, 2008. Section III - Management of Specific Injuries > Ch. 25 - Indications for and Techniques of Thoracotomy.
  31. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma, 6th ed. McGraw-Hill, 2008. Section III - Management of Specific Injuries > Ch. 26 - Chest Wall and Lung.
  32. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma, 6th ed. McGraw-Hill, 2008. Section III - Management of Specific Injuries > Ch. 28 - Trauma to the Heart.
  33. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma, 6th ed. McGraw-Hill, 2008. Section III - Management of Specific Injuries > Ch. 29 - Thoracic Great Vessel Injury.
Raksts žurnālā