PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akne pieaugušā vecumā

L. Kapteine-Veita
Akne pieaugušā vecumā
Pusaudžu akne ir ļoti bieži sastopama un vidēji skar 80% jauniešu. Tā ir labi pazīstama dermatoloģiska slimība gan dermatologu, gan ģimenes ārstu, gan citu speciālistu praksē. Tomēr pēdējos gados plaši tiek apspriesta pieaugušo akne, īpaši sieviešu akne, ar ko pacienti arvien biežāk vēršas pie dermatologa. Tāpēc aktualizējušies jautājumi, vai pieaugušo akne ir pusaudžu aknes apakštips, vai tai ir citāda attīstība un citāds patofizioloģiskais mehānisms, vai pieaugušo akne jāārstē citādi nekā pusaudžu akne. Nav klīnisku pētījumu un aprakstu, tāpēc piedāvājam apskatu no pēdējo gadu literatūras.

Epidemioloģija

Kā pieaugušo aknes parādīšanās vecums visbiežāk minēts 25 gadu sliek­snis. Tie ir gan pacienti, kam akne sākusies 25 gadu vecumā, gan tie, kam akne turpinās pēc 25 gadu vecuma, gan pacienti, kam akne bijusi pusaudžu gados un atsākusies 25 gadu vecumā.

Apkopojot dažādus rakstus un pētījumus, no pieaugušo aknes cieš 4-54% sieviešu vecumā no 25 līdz 40 gadiem.

Pieaugušo aknes patofizioloģiskās hipotēzes

Pinnes (akne) ir hroniska tauku dziedzeru un matu folikulu iekaisuma slimība, kurā iesaistīti trīs faktori: ar tauku dziedzeru izdalījumu pastiprināšanos saistīta pastiprināta tauku izdalīšanās jeb hiperseboreja [3], matu folikula tauku dziedzera atveres aizsprostošanās šā kanāla epitēliju veidojošo keratinocītu vairošanās (proliferācijas) un diferenciācijas anomāliju rezultātā [1] un anaerobo grampozitīvo baktēriju Propionibacterium acnes vairošanās, kas izraisa un uztur iekaisuma reakciju, stimulējot nespecifisko imunitāti (TLR receptori, iekaisumu veicinošie citokīni, beta-defensīni, metaloproteāzes). [1]

Literatūrā sieviešu piņņu gadījumos dominē divi galvenie fizioloģiskie faktori - perifērais hormonālais faktors un hroniska nespecifiskās imunitātes stimulēšana.

Sieviešu pinnes: perifēra hormonāla saslimšana [2]

Ir hipotēze, ka sieviešu pinnes varētu būt perifēra hormonāla saslimšana, kas saistīta ar hormonu (androgēna un progestīna) metabolismā iesaistīto enzīmu, piemēram, 5-alfa-reduktāzes, hiperaktivitāti vai traucētu darbību, kas ādā izpaužas gan tauku šūnās, gan keratinocītos. Turklāt nozīme var būt arī tauku šūnās un keratinocītos atrasto hormonālo receptoru pārmērīgam jutīgumam jeb hipersensitivitātei. [1; 2] Šo hipotēzi klīniskā līmenī visai ticami pamato uzliesmojumi, kas novēroti pirms mens­truācijām, piņņu saasināšanās pēc tādu kontracepcijas līdzekļu lietošanas, kuru sastāvā ir androgēnas izcelsmes progestīns. Tāpat hormonālo devu anomālijas asinīs reti konstatē idiopātiskās sieviešu aknes gadījumos (izņemot sekundāro akni kā policistisko olnīcu sindromu, olnīcu un virsnieru dziedzera audzēju, kas saistīts ar tādu vīrišķības pazīmi kā hirsūtisms).

Taču tiek ziņots par dzimumhormonu saistošā globulīna (SHBG) proteīna samazināšanos asinīs, kas saistīta ar brīvā testosterona daudzuma palielināšanos. Brīvais testosterons varētu stimulēt gan hormonālos enzīmus, gan receptorus ādā. [1] Turklāt pierādīts, ka 5-alfa-reduktāzes ietekmē androsterona glikuronīds, kas ir cirkulējošo androgēnu metabolīts, ievērojami palielinās sievietēm, kam ir mērena akne, un būtiski samazinās orālās kontracepcijas lietošanas laikā, un ir būtiski savstarpēji saistīts (korelē) ar iekaisuma bojājumu skaitu. [1]

Arī terapijas līmenī šo hipotēzi apstiprina divu antiandrogēnu efektivitāte attiecībā uz pieaugušu sieviešu aknes ārstēšanu: pirmkārt, ciproterona acetāta, otrkārt, spironolaktona - 5-alfa-reduktāzes inhibitora. To iedarbība īpaši efektīvi aptur piņņu veidošanos. [1] Augsts dehidroepiandrostenediona sulfāta līmenis (jo īpaši pacientiem ar hirsūtismu) varētu būt arguments par labu hormonu terapijas izmantošanai. [1]

Hroniska nespecifiskās imunitātes stimulēšana

Sieviešu akne - nespecifiskās imunitātes slimība, kuras rezultātā veidojas rezistentas baktērijas Propionibacterium acnes celmi. [2] Propionibacterium acnes ir baktērija, kura izdala virkni iekaisumu veicinošu vielu, kas aktivē dažādas ar nespecifisko imunitāti saistītas šūnas, piemēram, daudzkodolu šūnas, vienkodola šūnas (monocītus) un Langerhansa šūnas. Tāpat pierādīts, ka Propionibacterium acnes baktērijas spēj aktivēt TLR receptorus, kas keratinocītos ražo tādus iekaisumu veicinošus citokīnus kā IL-8 un metaloproteāzes. [1] Baktērijas var izraisīt beta-defensīnu aktivitāti ādas virskārtā (epidermā). Pavisam nesen pierādīts, ka šī baktērija var aktivēt insulīnam līdzīgā augšanas faktora IGF/IGF-R1 sistēmu uz keratinocītiem līdzīgā veidā kā insulīns. [1] Tādējādi Propionibacterium acnes ir spēcīga iekaisumu veicinoša darbība, ievērojami spēcīgāka nekā stafilokoka baktērijām Staphylococcus aureus vai streptokoka baktērijām Streptococcus. Turklāt pierādīts, ka tā palielina keratinocītu mākslīgu (in vitro) vairošanos un izsauc filagrīna ražošanu, [1] tādējādi modulē keratinocītu diferenciāciju un piedalās aknes bojājumu veidošanā, tiklīdz parādās mikroskopisks poru aizsprostojums - komedons.

Par sieviešu akni izvirzīta arī hipotēze, ka aknes bojājumu veidošanās cēlonis var būt vienas vai vairāku ar nespecifisko imunitāti saistītu molekulu, piemēram, TLR receptoru vai defensīnu, patoloģiska darbība. Šo hronisko iekaisumu uztur rezistentu baktērijas Propionibacterium acnes celmu veidošanās mata folikula tauku dziedzerī. Šajā kontekstā nesen publicēts raksts liecina, ka Propionibacterium acnes celmi dažādiem aknes pacientiem un pat kontroles grupā atšķiras. [1]

Liela īpatsvara rezistentu baktēriju celmu veidošanās ar spēcīgu iekaisumu veicinošu iedarbību sieviešu aknes gadījumos var hroniski stimulēt nespecifisko imunitāti. Ģimenē izplatītu formu biežā sa sto pa mī ba (≥ 50%) ir arguments, kas apstiprina arī iespējamo ģenētiskā faktora nozīmi nespecifiskās imunitātes novirzēs. Šai hipotēzei tomēr vajadzīgs apstiprinājums pētījumos.

Visbeidzot šos divus patofizioloģiskos faktorus var iespaidot gan ģenētiski, gan ārēji faktori.

Tātad pieaugušu sieviešu akne (pinnes) atšķiras no pusaudžu aknes ar specifiskām klīniskajām īpatnībām un evolūciju. Diviem patogēnajiem faktoriem (hormonālajam un nespecifiskajai imunitātei) te varētu būt būtiska nozīme. Šobrīd tas liek apsvērt, ka sieviešu akne atšķiras no pusaudžu aknes, norādot uz atšķirīgu klīnisko skalu, dažādiem terapijas algoritmiem un - lai atšķirtu pusaudžu akni un sieviešu akni klīniskajos izmēģinājumos - nolūkā nodrošināt objektīvu medikamenta iedarbības novērtējumu.

Pieaugušo aknes specifika

Aknes attīstības specifika

Ir trīs pieaugušo aknes attīstības apakštipi:

  • "nepārtraukti", ja aknes izsitumi turpinās no pusaudža vecuma līdz pieaugušo vecumam; aprakstīts 80% sieviešu[2];
  • "vēlīnais sākums", kas parādās pēc 25gadu vecuma; ap 20% sieviešu[4];
  • "recidivējošās", ja akne bijusi pusaudžu vecumā, uz pāris gadiem pazudusi un atgriezusies kā pieaugušo akne; šī forma nav plaši aprakstīta.

Klīnisko pazīmju specifika

Visbiežāk pieaugošo akne ir vieglas līdz vidēji smagas pakāpes, izsitumu daudzums parasti ir mazākā skaitā nekā pusaudžiem. Reti novērojamas smagas aknes formas ar lielu izsitumu skaitu.

Visos pētījumos aknes izsitumi pieaugušajiem galvenokārt lokalizējas sejas ādā, īpaši zoda, vaigu un apakšžokļa rajonā, kā arī periorāli. Tikai divos pētījumos minēts ķermenis un plecu daļa.

Aprakstītas divas klīniskās formas:

  • iekaisuma akne, ko veido pāpulopustulas un/vai dziļi iekaisuma mezgli, kuru sekas ir rētošanās. Ne vienmēr to pavada pastiprināta seboreja. Šī klīniskā forma ir 58% sieviešu.[2; 4];
  • retences akne- daudz melno komedonu un mikrocistu, neliels skaits iekaisuma izsitumu. Vienmēr ir pastiprināta seboreja, izsitumu ir daudz, tie plaši izkaisīti sejas ādā, īpaši uz pieres, zoda.

Interesanti, ka abas aknes formas slikti reaģē uz lokālu vai sistēmisku antibakteriālu ārstēšanu. [3]

Izsitumu pieaugums premenstruālā periodā novērojams abām formām, norādot, ka hormonālais faktors nav diskriminējošais faktors. [3]

Akni izraisošie vai pastiprinošie faktori

Iekšējie faktori

Hormonālie faktori

Labi zināms fenomens ir saikne starp akni un proandrogēnā progestīna kā perorālā pretapaugļošanās līdzekļa lietošanu, kas palielina aknes izsitumu biežumu. [1] Seksuālā aktivitāte vairāk raksturīga pieaugušām sievietēm, kas lieto perorālo kontracepciju, tādējādi izskaidrojot aknes parādīšanos, aknes izsitumu noturību, bet ir nepieciešami plašāki pētījumi.

Ap 80% sieviešu ziņo par aknes uzliesmojumiem pirms menstruālā cikla. [1] Turklāt 37% sieviešu ir vēl vismaz viena hiperandrogenēmijai raksturīga pazīme, kā hirsūtisms, allopēcija vai cikla traucējumi, bet 12% - vairāk nekā viena hiperandrogēnisma pazīme. Tas pats pētījums liecina, ka vēlīnās aknes pacientes vairāk saistītas ar olnīcu vai virsnieru androgēnām novirzēm. [2] Tādējādi akne var būt viena no endokrīno slimību pazīmēm.

Ģenētiskie faktori

Akne pārmantojas daudzfaktoru autosomāli dominantā ceļā ar nepilnīgu penetranci, tādējādi "pārlecot" paaudzi. Pētījumos 50-53% gadījumu runā par ģimenes formām. [1; 2] Diemžēl nav aprakstītas aknes klīniskās formas vai attīstības specifikas pārmantojamība.

Ārējie faktori

Kosmētika

Šis joprojām ir ļoti pretrunīgs faktors. Dažādos pētījumos ir dažādi rezultāti - gan akni pastiprinoši, gan bez izmaiņām, pārtraucot kosmētikas lietošanu. Šis faktors nevar būt pilnvērtīgi apspriežams, jo ar jēdzienu "kosmētika" var saprast dažādus līdzekļus, kā arī dažādas kvalitātes produktus, kas nav pārbaudīti uz komedoģenēzi.

Stress

Stress bieži minēts kā aknes izsitumus izraisošs faktors. Pētījumos pat 50-71% gadījumu tas minēts kā pasliktinošs vai izsitumus izraisošs faktors. [1; 2] Saistību starp stresu un aknes uzliesmojumu šodienas skatījumā skaidro ar tādu neiromediatoru kā substance P izdali tauku dziedzerī, kas ir receptori, kuri stimulē ādas tauku dziedzeri un tādējādi sebuma ražošanu. [1]

Tabaka

Pēdējie pētījumi uzsver tabakas nozīmi pieaugušo aknes izpētē. [1; 3] Smēķētājām bija biežāki un smagāki aknes izsitumi nekā nesmēķētajām, un šeit bija devas atkarīga korelācija. Tabaka, iespējams, ir viens no galvenajiem veicinošajiem faktoriem neiekaisīga veida pieaugušo aknes izsitumiem. [1] Pierādīta stingra korelācija starp cigaretēm un neiekaisīgas pieaugušo aknes izsitumiem, ko rada nikotīna inducēta sebuma produkcija un E vitamīna ražošanas samazināšanās.

Ārstēšana

Sistēmiskā terapija

Vidējas un smagas aknes gadījumā ar rētošanos, būtiskiem psihosociāliem traucējumiem saistītas vidējas un smagas aknes gadījumā vai gadījumā, kad lokāla terapija neiedarbojas, būs nepieciešama sistēmiska ārstēšana. To vajadzētu apvienot ar lokālu ārstēšanu, kuras galvenais objekts ir mikrokomedoni, kuru dēļ veidojas gan iekaisīgi, gan neiekaisīgi izsitumi. Tabulā apkopota per­orālās terapijas iedarbība uz etioloģiskajiem faktoriem, kas saistīta ar acne vulgaris (parasto piņņu) patoģenēzi.

Aknes terapijas ietekme uz etioloģiskajiem faktoriem [12] Aknes terapijas ietekme uz etioloģiskajiem faktoriem [12]
Tabula
Aknes terapijas ietekme uz etioloģiskajiem faktoriem [12]

Sistēmiskās antibiotikas

Antibiotikas bija pirmais efektīvais ak nes ārstēšanas veids. Tās ir visbiežāk izrakstītie medikamenti un tiek indicētas smagas iekaisīgas aknes, plašas uz ķermeņa lokalizētas aknes un vidējas uz sejas lokalizētas aknes gadījumos, kad lokāla terapija neiedarbojas. Iedarbība ir dažāda: pacientes ar akni uz sejas reaģē labvēlīgāk nekā vīrieši ar izteiktu seboreju un uz ķermeņa lokalizētu akni. [6] Akne nav klasiska baktēriju infekcija, antibiotiku iedarbība lielā mērā nav atkarīga no to antibakteriālās iedarbības - lielākoties ar pretiekaisuma mehānismu starpniecību. [5] Antibiotikas mazina P. acnes, Staphylococcus epidermis baktēriju un iekaisumu veicinošo mediatoru (piemēram, TNF-a, IL-1 un IL-6) skaitu mikrokomedonā un modulē saimniekorganisma humorālo imūnatbildi uz šiem stimuliem. [5]

Sistēmiskās antibiotikas vajadzētu izrak­stīt atbilstīgās devās un lietot tikai tik bieži un ilgi, kamēr atzīstama to iedarbība. Tā kā pacientus ar akni bieži vien ārstē ar dažādām antibiotikām, pacientu mikroflorai jāpārcieš būtiska selektīva iedarbība, veidojoties rezistencei. [5] Tāpēc vajadzētu izvairīties no secīgas antibiotiku lietošanas; gadījumos, kad apvieno lokālās un sistēmiskās antibiotikas, vajadzētu izmantot tādu pašu ķīmisko tipu, lai novērstu pret dažādām antibiotiku grupām rezistentu P. acnes celmu parādīšanos. [5] Rezistence var izpausties kā vājāka reakcija, reakcijas trūkums vai recidīvs. [5]

Pirms ārstēšanas ievērojamu īpatsvaru aknes pacientu kolonizējušas rezistentas P. acnes baktērijas, lielākoties personisku kontaktu ar draugiem un tuviniekiem ceļā. Ross ar kolēģiem pierādījis rezistentu P. acnes baktēriju izplatību pacientu sadzīves kontaktos pat 86% apmērā. [5]

Aizvien pieaugošās P. acnes baktēriju rezistences pret eritromicīnu un korelācijas starp vājāku eritromicīna terapijas iedarbību un pret eritromicīnu rezistentām P. acnes baktērijām [5] dēļ eritromicīna rekomendēšanu vajadzētu ierobežot vienīgi ar īpašiem klīniskiem gadījumiem. [7] Šī antibiotika būtu ieteicama grūtniecēm un sievietēm, kas baro ar krūti, ar maksimālo dienas devu 1 g. Eritromicīna absorbciju traucē ogļhidrāti kuņģī, tāpēc vēlams uzņemt to 30 minūtes pirms ēšanas.

Atbilstīgi gan iedarbīguma un drošības datiem, gan arī bakteriālās rezistences izplatībai iedzīvotāju vidū kā primārās izvēles antibiotikas ieteicams izrakstīt ciklīnus. [5; 6] Otrās paaudzes ciklīnus mazāk ietekmē ēdiens, tos var lietot reizi dienā, tādējādi sekmējot režīma ievērošanu, un no tiem vajadzētu lietot limeciklīnu (300-600 mg/dienā) un doksicikīnu (100-200 mg/dienā), nevis minociklīnu tā izteiktāko blakusparādību dēļ. [7] Ciklīni kontrindicēti bērniem, kas jaunāki par 8-12 gadiem (dažādu valstu licencēs norādīti atšķirīgi vecuma ierobežojumi), jo to iedarbībā var mainīties zobu krāsa. Lietojot ciklīnus grūtniecības laikā, tie var traucēt augļa skeleta augšanai, tāpēc no tiem vajadzētu izvairīties. [5]

Ir dokumentēti gadījumi, kad akne uzlabojas, lietojot citas antibiotiku grupas, piemēram, perorāli lietojamo azitromicīnu, cefalosporīnus un fluorkvinolonus. [5] Taču tāpat kā trimetoprimu tās visbiežāk lieto dažādu sistēmisko infekciju ārstēšanai, tāpēc aknes gadījumos to lietošanu vajadzētu ierobežot vai izvairīties lietot.

Jautājums par antibiotiku lietošanas ilgumu aknes ārstēšanā nav pētīts, nevienu publicētu ieteikumu nepamato neapgāžami zinātniski pierādījumi. Kopumā ziņots, ka 3 nedēļas ir minimālais laiks, līdz pamanāmi kādi uzlabojumi [5], bet lokālas terapijas gadījumā maksimālā efekta panākšanai nepieciešami pat 3-6 mēneši. [5; 7]

Ja pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas pacientam sākas recidīvs, jāatsāk lietot tās pašas antibiotikas. Lokālo benzoilperoksīdu 7 dienas var lietot ārstēšanās kursu starplaikā, lai mēģinātu likvidēt uzklāšanas vietā [5; 7], kaut gan neviena viela nespēj pilnībā iznīcināt rezistentu P. acnes baktēriju.

Ja ārstēšanās režīmā pretapaugļošanās tablešu lietošanas laikā ir perorāli lietojamās antibiotikas, pacientes vajadzētu brīdināt arī par iespējamu perorālo pretapaugļošanās līdzekļu samazinātu iedarbīgumu un ieteikt papildu līdzekļus dzimstības kontrolei.

Hormonālā terapija

Hormonālā ietekme ir būtiska aknes patoģenēzē. Pastiprināta tauku dziedzeru izdalījumu - sebuma - izdalīšanās androgēnu (kas ir matu folikula tauku dziedzeros) aktivitātes ietekmē ir aknes veidošanās priekšnoteikums visiem pacientiem. [5] Pirms pubertātes vecuma virsnieru dziedzeris sāk ražot aizvien vairāk dehidroepiandrosterona sulfāta (DHEAS), kas vielmaiņas rezultātā var pārveidoties par spēcīgākiem androgēniem ādā, izraisot tauku dziedzera paplašināšanos un pastiprinātu tauku izdalīšanu. [5] Gan vīriešiem, gan sievietēm parādās akne, kas saistīta ar pastiprinātu tauku dziedzera jutību pret androgēniem. [8] Sievietēm akni jeb pinnes var izraisīt arī tāda novirze kā pārmērīga androgēnu ražošana olnīcās, taču to vajadzētu izslēgt sievietēm, kam ir noturīga akne, sākusies vēlu vai saistīta ar hirsūtismu. [8] Šo sieviešu seroloģiskajos izmeklējumos atklājies augsts brīvā testosterona un DHEAS līmenis un zema dzimumhormonus saistošā globulīna koncentrācija. [5]

Būtiski atzīmēt, ka hormonu terapija var būt ļoti efektīva sievietēm, kas cieš no aknes, vienalga, vai viņu serumā androgēni ir normāli vai nav. [5] Lai gan sievietēm ar akni var būt augstāks androgēnu līmenis serumā salīdzinājumā ar sievietēm, kam aknes nav, šie līmeņi parasti ir normas robežās. Hormonu terapija visefektīvākā ir pieaugušām sievietēm, kam uz sejas ir noturīgas, iekaisīgas pūtītes (pāpulas) un mez glveida uzaugumi. Bieži šīs sievietes stāsta par saistību starp laiku īsi pirms menstruācijas un aknes uzliesmojumiem ar dažiem sāpīgiem, dziļiem, iekaisīgiem izsitumiem. [9] Šādi pacienti bieži pārdzīvojuši satraucošu laiku, kad citu terapiju (īpaši vairāku lokāli un perorāli lietojamu) antibiotiku lietošanas laikā novēroti minimāli klīniski uzlabojumi.

Visām ārstniecības metodēm ir kopīgs mērķis cīnīties pret androgēnu ietekmi uz tauku dziedzeri un nedaudz mazākā mērā - pret folikulāro hiperkeratozi. [9] To var panākt, izmantojot estrogēnus, androgēnu receptoru antagonistus (ciproterona acetātu (CPA), hlormadinona acetātu, spironolaktonu, drospirenonu, dezogestrelu un flutamīdu) vai vielas, kas izstrādātas, lai nomāktu androgēnu endogēno ražošanu olnīcās (piemēram, perorālie pretapaugļošanās līdzekļi, CPA un gonadotropīnu izdalošie agonistu grupas muskuļi) vai virsnieru dziedzerī (piemēram, glikokortikoīdi mazās devās).

Virsnieru dziedzerī ražotā androgēna inhibitori

Glikokortikoīdi mazās devās var nomākt androgēnu ražošanu virsnieru dziedzerī. Tie tiek indicēti gan vīriešiem, gan sievietēm, kam ir paaugstināts DHEAS līmenis iedzimtas virsnieru garozas hiperplāzijas dēļ, ko izraisījis iedzimts 11-hidrokilāzes vai 21-hidroksilāzes enzīmu deficīts. 21-hidroksilāzes deficīts ir aptuveni 3% sieviešu, kas cieš no hirsūtisma (pastiprināta apmatojuma), bet gēna, kurā iekodēts šis enzīms, mutācijas biežāk ir sievietēm, kam ir akne, nevis tām, kam nav. Mazās devās prednizolons (2,5-5 mg) vai deksametazons (0,25-0,75 mg) uz nakti (vai katru otro nakti) var būt pietiekami, lai nomāktu androgēnu ražošanu virsnieru dziedzerī un tādējādi samazinātu tauku izdalīšanu līdz pat 50%, vienlaikus uzlabojot akni.

Olnīcu ražotā androgēna inhibitori

Perorālie pretapaugļošanās līdzekļi ir galvenais ārstniecības veids, ko izmanto, lai samazinātu androgēnu ražošanu olnīcās. Kohreina shematiskais pārskats par kombinēto perorālo pretapaugļošanās līdzekļu (KPKL) izmantošanu uz sejas lokalizētas aknes ārstēšanai apstiprināja, ka KPKL samazināja izsitumu skaitu, smaguma pakāpi un pašnovērtējuma rezultātus salīdzinājumā ar placebo. [10] Perorālos pretapaugļošanās līdzekļus, ko iesaka aknes ārstēšanai, parasti kombinē ar estrogēnu saturošu preparātu (visbiežāk etinilestradiolu) un progestīnu ar antiandrogēnu iedarbību.

Estrogēni ir īpaši vērtīgi sievietēm, kam ir klīniskas hiperandrogēnisma pazīmes. Visi KPKL (ar nosacījumu, ka estrogēns tiek uzņemts pietiekamā devā) samazinās tauku dziedzeru izdalījumus un var uzlabot akni. [5; 9] To iedarbība ir divējāda: estrogē ns pastiprina dzimumhormonus saistošā globulīna ražošanu aknās, savukārt tas piesaista un tādējādi samazina brīvā testosterona līmeni. Turklāt estrogēni aptur androgēnu ražošanu olnīcās, bloķējot gonadotropīna izdalīšanos no hipofīzes, tāpēc samazinās androgēnu līmenis serumā un tauku dziedzeru izdalījumi. Taču estrogēna deva, kas nepieciešama tauku dziedzeru izdalījumu nomākšanai, bieži vien ir lielāka nekā deva, kas nepieciešama ovulācijas pārtraukšanai. Estrogēna deva parastajos perorālajos pretapaugļošanās līdzekļos pēdējos gados ir samazinājusies, un daudzi trešās paaudzes preparāti satur tikai 20 µg etinilestradiola, kas nav pietiekami, lai novērstu seboreju vairākumam pacienšu, kas cieš no aknes. [5]

Estrogēnu iedarbīgumu seborejas apturēšanai var pastiprināt, papildus lietojot progestīnu ar antiandrogēnu iedarbību. Pie progestīniem, ko tradicionāli lieto KPKL, pieder estrāni un gonāni, kurus iegūst no 19-nortestosterona un CPA. Trešās paaudzes medikamenti satur jaunākus progestīnus, piemēram, gestodēnu, dezogestrelu un norgestimātu, kuri kopā ir mazāk selektīvi androgēnu un vairāk selektīvi progesterona receptoram, samazinot to darbību aknes gadījumos. [5] To apliecina ierobežoti pētījumu dati, kas apstiprina, ka ar CPA saturošiem KPKL var panākt lielāku iedarbīgumu nekā ar preparātiem, kas satur dezogestrelu vai levonorgestrelu. [10]

Drosperinons ir pavisam jauns progestīns, ko iegūst no 17a-spironolaktona, tam ir gan antimineralkortikoīda, gan antiandrogēna iedarbība, un aknes ārstēšanā tas izrādījies ļoti efektīvs. [5]

Gonadotropīnu izdalošie agonisti

Gonadotropīnu izdalošie agonisti, piemēram, nafarelīns, leiprolīds un buserelīns, apliecinājuši iedarbīgumu aknes un hirsūtisma ārstēšanā gan sievietēm ar endokrīnām novirzēm, gan bez novirzēm. [5]

Androgēnu receptoru antagonisti

Tauku dziedzeru izdalījumus var nomākt ar antiandrogēnām vielām, piemēram, CPA, spironolaktonu, drospirenonu un flutamīdu. Seborejas samazināšanās pakāpe ir atkarīga no zālēm un devas. [5]

Ciproterona acetāts ir androgēns progestīns, kas tieši bloķē androgēnu receptoru.

Kociprindiols apvienos 2 mg CPA ar 35 µg etininlestrandiola, un izteiktas prognozes, ka lielākam daudzumam estrogēna šajās vielās ir lielākas iespējas novērst vēnu tromboemboliju (VTE) salīdzinājumā ar tradicionālajiem KPKL, kuros ir mazāk estrogēna. [5]

Kociprindiols samazina tauku dziedzeru izdalījumus par vairāk nekā 30%, bet tā veiksmīgu lietošanu aknes gadījumos uzlabo tā tiešā iedarbība uz androgēnu izraisītu komedonu veidošanos. [5] Tas ir tikpat iedarbīgs kā perorāli lietojamais tetraciklīns (1 g/dienā), kuru lieto 6 mēnešus, lai gan iedarbība ir lēnāka. [5] Tāpēc tas potenciāli labvēlīgāk iedarbojas uz sieviešu akni, kas ir rezistenta pret citām terapijām. Kopumā par aknes uzlabošanos ziņojuši pat 90% pacientu, kas ārstēti ar lielākām CPA devām (50-100 mg/dienā) ar vai bez etinil­estradiola. [5] Tāpēc kociprindiola klīnisko efektivitāti var uzlabot, izrakstot papildu 50-100 mg CPA no 5. līdz 14. mens­truālā cikla dienai.

Attiecībā uz vīriešiem pierādīts, ka 25 mg CPA uzlabojuši stāvokli aknes gadījumos, lai gan panākumus aizēno nepieņemamas feminizācijas pazīmes, piemēram, vājāks libido, ginekomastija un azoospermija. Tāpēc to iesaka lietot tikai sieviešu aknes gadījumos. [5] CPA vispārējās blaknes, lai arī nav īpaši izplatītas, ir nogurums, galvassāpes, slikta dūša, svara svārstības, aknu disfunkcija un asinsreces anomālijas. [9]

Spironolaktonam ir bloķējoša iedarbība gan uz androgēnu receptoru, gan 5a-reduktāzi. Tas ir efektīvs medikaments aknes ārstēšanai un var samazināt tauku dziedzeru izdalījumus par 30-75% - tas atkarīgs no devas. [5; 11] Parastā izrakstītā deva ir 50-100 mg dienā kopā ar maltīti, taču daudzām sievietēm ar sporādiskiem uzliesmojumiem var veiksmīgi palīdzēt arī dienas deva 25 mg apmērā. [11]

Spironolaktonam ir blakusparādības, lai gan tās lielākoties atkarīgas no devas. Novērotas neregulāras mēnešreizes, iespējama hiperkaliēmija (augsts kālija līmenis), jutīgas krūtis, nogurums, galvassāpes, tūska un (reti) melazma. Dzīvnieku pētījumos ziņots arī par saistību ar krūšu karcinomu grauzējiem, bet pētījumos ar cilvēkiem tas nav apstiprinājies. [5] Iespējamā feminizēšanās efekta dēļ spironolaktonu nevajadzētu izrakstīt pacientiem vīriešiem, bet sievietēm potenciālo augļa anomāliju dēļ vajadzētu ieteikt šajā laikā izvairīties no grūtniecības. Visiem pacientiem vajadzētu veikt regulāru seruma elektrolītu kontroli, jo nierēs var uzkrāties kālijs.

Flutamīds ir spēcīgs nesteroīds androgēnu antagonists, visbiežāk lietots priekšdziedzera vēža ārstēšanā. Pierādīts, ka tas ir ļoti iedarbīgs androgēnu izraisītas aknes un hirsūtisma ārstēšanā, ja lietošanas dienas deva ir 125-250 mg.

Taču, tā kā plašos nejaušinātos daudzcentru izmēģinājumos flutamīds uzrādījis smagas nevēlamas blakusparādības (smagi aknu bojājumi), ir jāpierāda flutamīda mazu devu (50-125 mg/dienā) drošība un iedarbīgums. Tāpēc, kamēr šādu datu nav, flutamīda lietošanu neiesaka sievietēm ar pārmērīgu androgēnu darbību.

Literatūra

  1. Preneau S, Dreno B. Female acne - a different subtype of teenager acne? JEADV. DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04214.x JEADV
  2. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol, 1997; 136: 66-70.
  3. Rivera R, Guerra A. Management of acne in women over 25 years of age. Actas Dermosifiliogr, 2009; 100: 33-37.
  4. Dumont-Wallon G, Dreno B. Specificity of acne in women older than 25 years. Presse Med. 2008; 37: 585-591.
  5. Savage LJ, Layton HM. Treating Acne Vulgaris: Systemic, Local and Combination therapy. Expert Rev Clin Pharm, 2010; 13(4); 563-580.
  6. Thiboutot D. Acne: an overview of clinical research findings. Dermatol Clin, 1997; 15: 97-109.
  7. Dreno B, Bettoli V, Ochsendorf F, et al. European recommendations on the use of oral antibiotics for acne. Eur J Dermatol, 2004; 14: 391-399.
  8. Beylot C, Doutre MS, Beylot-Barry M. Oral contraceptives and cyproterone acetate in female acne treatment. Dermatology, 1998; 81: 70-74.
  9. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Global Alliance to improve outcomes in acne. Management of acne: a report from a Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol, 2003; 49(1): S1-S37.
  10. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, et al. Combined oral contraceptive pills for the treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev, 2007 (1).
  11. Thiboutot D. Acne: hormonal concepts and therapy. Clin Dermatol, 2004; 22: 419-428.
  12. Layton AM. A review on the treatment of acne vulgaris. Int J Clin Pract, 2006; 60(1): 64-72.