Kuņģa–zarnu trakta darbības traucējumi vasaras sezonā

Gastroezofageālā atviļņa slimība

Gastroezofegāls atvilnis ir kuņģa satura iekļūšana barības vadā, tā ir normāla fizioloģiska parādība, ko veseliem cilvēkiem īslaicīgi, dažas sekundes novēro pat 40 reizes diennaktī. [19]

Gastroezofageālā atviļņa slimība (GEAS) ir simptomi vai histopatoloģiskas izmaiņas, ko izraisa gastroezofageāls atvilnis. [20] Galvenie patoloģiskie faktori, kas to izraisa, ir kuņģa skābe, žults un pepsīns. Biežākais GEAS simptoms ir dedzinoša diskomforta sajūta pakrūtē vai krūškurvī ar skābu atvilni (ko sauc arī par grēmām) barības vadā, kaklā vai mutē vai bez tā. Šie simptomi parasti rodas ne vēlāk kā 60 minūtes pēc ēšanas, fiziskas slodzes laikā, guļus stāvoklī un mazinās pēc ūdens iedzeršanas vai skābi neitralizējošu līdzekļu (antacīdu) lietošanas.

Otrs biežākais GEAS simptoms ir īslaicīga regurgitācija, kuņģa saturam nokļūstot mutē, to var veicināt pieliekšanās, atraugas vai citi faktori, kas pastiprina intraabdominālo spiedienu.

Samērīgi izpausmēm ezofageālo atvilni tālāk iedala simptomātiskā vai atvilnī ar barības vada bojājumu (refluksa ezofagīts). Tāpat pacientam var būt arī ekstraezofageālie simptomi. piemēram, hronisks klepus, kairinājums un sāpes kaklā, aizsmakums, astma, sāpes krūškurvī.

Veicinošie faktori

GEAS attīstību var veicināt medikamenti (miotropi spazmolītiski līdzekļi, kalcija kanālu blokatori, bēta blokatori, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi), individuāli dzīvesveida, uztura, sociālpsiholoģiski iemesli, tāpat GEAS var attīstīties tādu faktoru dēļ kā lielāks atviļņa epizožu skaits, palēnināta atviļņa satura evakuācija, samazināta gļotādas izturība, neirohumorālās regulācijas traucējumi. Uzskata, ka nozīme ir arī uzturam, īpaši izceļot gāzēto dzērienu lietošanu, lai arī pārliecinoši to iesaiste nav pierādīta. [21] Tomēr pacientu līdzestība diētas ieteikumiem ir slikta. [22] Ar slimības anamnēzi un klīniskajiem simptomiem parasti pietiek, lai noteiktu diagnozi, bet standarta pārbaude ir endoskopija, kas ļauj izvērtēt gļotādas bojājumus. Ar endoskopijas palīdzību var izvērtēt barības vada bojājuma (ezofagīta) pakāpi, kā arī ārstēt sarežģījumus, noteikt un izslēgt citas slimības.

Ārstēšana

Pacientiem jārekomendē no uztura izslēgt pārtikas produktus, kas veicina atviļņa simptomus, proti, treknus produktus (krējumu, treknu sieru, treknu gaļu un zivis), citrusaugļus, kofeīnu saturošus dzērienus, piparmētru, mentolu saturošas vielas, šokolādi, alkoholiskos dzērienus. Produkti, kas mazina GEAS simptomus, ir bāziski: piens, negāzēts minerālūdens, olbaltumvielām bagāti produkti (liesa gaļa, zivis, olas). Jārekomendē uzreiz pēc ēšanas neveikt fiziskas aktivitātes, pēc ēšanas nav ieteicams apgulties. Gultas galvgaļa pacelšana par 5—10 cm (8—12 grādiem) un smēķēšanas atmešana arī izrādījušās efektīvas metodes GEAS simptomu mazināšanā.

Medikamenti, kas mazina skābes sekrēciju, apkopoti 1. tabulā: kā pirmās izvēles preparāti tiek minēti protonu sūkņu inhibitori. [23]

Prokinētisko medikamentu (metoklopramīda, domperidona) lietošana nav ieteicama, jo klīniskajos pētījumos to efektivitāte GEAS simptomu mazināšanā nav bijusi pietiekami efektīva, turklāt šie medikamenti nereti izraisa nozīmīgas blaknes. [1] Ne visiem slimniekiem simptomi pietiekami mazinās pēc dzīvesveida izmaiņām un medikamentu lietošanas, tad var izmantot ķirurģiskas metodes, piemēram, Nisena (Nissen) vai Tupē (Toupet) fundoplikāciju. Tomēr jāņem vērā, ka sliktāki ķirurģiskas iejaukšanās rezultāti ir pacientiem ar nepilnīgu līdzestību medikamentozai terapijai un vājāku medikamentu iedarbību, t.i., grupai, kam alternatīva medikamentiem būtu vajadzīga visvairāk. [24]

Meteorisms

Meteorisms ir nozīmīga klīniska problēma, ar ko spiesti sadzīvot 10—30% pieaugušo. Tas ir viens no traucējošākajiem gremošanas sistēmas simptomiem. Situācijās, kad meteorisma cēlonis nav konkrēta problēma (baktēriju proliferācija, laktozes nepanesība u.c.), to gandrīz neiespējami ir nodalīt no kairinātu zarnu sindroma.

Uztura sastāvdaļas, kas var izraisīt pastiprinātu gāzu veidošanos zarnās, ir šķiedrvielas pektīns un ksilāns, uztura ciete, ko satur makaroni, baltmaize, oligosaharīdi un cukuri. Šīs vielas nepietiekami uzsūcas tievajā zarnā, bet resnajā zarnā tās fermentē baktērijas.

Uzturprodukti, kas izraisa gāzu veidošanos, apkopoti 2. tabulā.

Lai arī uzturprodukti ir biežākais meteorisma iemesls, svarīgi ir izslēgt citas ar meteorismu saistītas patoloģijas:

• aizcietējumi, caurejas;
• kairinātās zarnas sindroms;
• dispepsija;
• ēšanas traucējumi (anoreksija, bulīmija);
• aptaukošanās;
• aerofāgija;
• obstruktīvas neoplāzijas.

Ārstēšana

Lai mazinātu meteorisma attīstību, var ieteikt gāzu veidojošo uzturproduktu izslēgšanu no uztura, tomēr tam būs nozīme flatulences mazināšanā, bet, ja meteorisms ir bez nozīmīgas flatulences, efekts būs nenozīmīgs. Izņēmums ir šķiedrvielas, kuru pārmērīga lietošana var izraisīt meteorismu ar vai bez flatulences.

Guļus stāvoklī un miegā gāzu tranzīts zarnās ir ilgāks nekā stāvus un fiziskas aktivitātes laikā, tāpēc ieteicama mērena ikdienas fiziskā aktivitāte un vēdera muskulatūras nostiprināšana. Īpaši svarīgi tas ir pacientiem ar meteorismu un vēdera aptaukošanos.

Medikamenti, kas visefektīvāk darbojas meteorisma mazināšanā, ir prokinētiķi un spazmolītiķi. Meteorismu var mazināt piparmētru tēja, eļļa un mentols, kam ir spazmolītiskas īpašības. Gāzu veidošanās zarnās var mazināt zarnu mikrofloras pārmaiņas, tāpēc pacientam var rekomendēt probiotiķus.

Zarnu lūmena toksīnus labi absorbē aktivētā ogle, tomēr meteorismu parasti ietekmē nenozīmīgi. Zarnu evakuāciju un absorbciju veicina silikona atvasinājumpreparāti simetikons, dimetikons, kas mazina putu veidošanos zarnu lūmenā. [2]

Caureja

Akūta caureja ir pēkšņi sākusies biežāka (vismaz trīs reizes dienā), šķidrāka vēdera izeja vai palielināts tās apjoms (vairāk nekā 200—250 g diennaktī). Biežākie akūtas caurejas ierosinātāji apkopoti 3. tabulā. Lielāko daļa akūtu caureju izraisa vīrusi, to pierāda tas, ka bakteriālu izraisītāju izdodas identificēt vien 1,5—9% gadījumu, [5; 6; 7] savukārt pētījumā, kur papildu mikrobioloģiskai izmeklēšanai caurejas izraisītāja diagnostikā tika izmantota arī polimerāzes ķēdes reakcija, bakteriālu izraisītāju izdevās identificēt 15% gadījumu no 1656 akūtas caurejas pacientiem. [8]

Caurejas attīstības mehānismi

Infekcijas, medikamenti, pārtikas vielas, iekaisums, motorikas traucējumi var izraisīt caureju ar četru mehānismu starpniecību, no tiem vasaras sezonai raksturīgi pirmie divi.

Osmotiska caureja — rodas, ja nereabsorbētas ūdenī šķīstošas vielas paliek zarnās un aiztur ūdeni. To izraisa cukura aizstājēju (sorbitols, mannitols) lietošana lielos daudzumos, to var izraisīt arī augļu pārmērīga lietošana.

Sekretoriska caureja — attīstās, ja tievā un resnā zarna sekretē vairāk elektrolītu un ūdens nekā absorbē. Sekrēciju ierosina baktēriju toksīni, enteropatogēnie vīrusi, žultsskābes, neabsorbētie barības vielu tauki, medikamenti.

Eksudatīva caureja — rodas, ja ir gļotādas slimības, kas izraisa gļotādas iekaisumu, čūlu veidošanos, tūsku. Tās ir, piemēram, lokāls enterīts, čūlainais kolīts, tuberkuloze.

Saīsināts absorbcijas laiks — zarnu saturs zarnās ir pārāk īsu laiku un izkārnījumos paliek daudz ūdens. Tas notiek pēc ķirurģiskām manipulācijām (zarnu rezekcija, piloroplastika u.c.), kā arī dažu medikamentu (caurejas līdzekļu un magniju saturošu antacīdu) lietošanas gadījumā.

Klīniskā aina

Klīniskā aina atkarīga no tā, kurā zarnu trakta daļā darbojas caurejas izraisītājfaktors — tievajā vai resnajā zarnā. Tievās zarnas funkcionē kā šķidruma un enzīmu sekretors un barības vielas absorbējošs orgāns. Šo procesu disregulācija izraisa ūdeņainas caurejas attīstību, ar lielu šķidruma zudumu, bieži ir spazmatiskas vēdersāpes, vēdera uzpūšanās, pastiprināta gāzu veidošanās un svara zudums. [4] Resnās zarnas pamatfunkcija ir ūdens un sāļu absorbcija un kālija izvadīšana, tāpēc, procesam lokalizējoties resnajā zarnā, vēdera izeja būs biežāka, regulāra, neliela tilpuma un sāpīga.

Ceļotāju caureja

Termins “ceļotāju caureja” attiecas uz gadījumiem, kad caureja parādās ne vēlāk kā 10 dienas pēc atgriešanās no ekonomiski sliktāk attīstītām valstīm. Cēloņi līdzīgi kā akūtas caurejas gadījumā, bet vairāk nekā 90% gadījumu ceļotāju caurejas izraisa nevis vīrusi, bet baktērijas; visbiežāk enterotoksiskā Escherichia coli (ETEC). [11; 12] Ceļotāju caurejas sastopamība ir 10—40%, bet risks saslimt ar ceļotāju caureju ir atkarīgs no ceļojuma galamērķa [13; 18] (skat. attēlu).

Ceļotāju caurejas profilakses stūrakmens ir higiēna, rūpīga pārtikas produktu un dzērienu izvēle. Zinot galamērķi, jāizvērtē vakcinācijas nepieciešamība. Iespējama antibakteriāla profilakse, kas tomēr ir neizdevīga izmaksu ziņā, var attīstīties blaknes, tā var veicināt baktēriju rezistences attīstību. [14]

Caureja jāšķir no vairākām slimībām: Krona slimības, čūlainā kolīta, kairināto zarnu sindroma, olbaltumu nepanesības, hipertireoīdisma, cistiskās fibrozes, celiakijas, karcinoīdiem tumoriem, īso zarnu sindroma, zarnu enterkināzes deficīta, glikozes—galaktozes malabsorbcijas un citām slimībām, kuru pamatā ir nopietnas izmaiņas zarnu un citu ekstraintestinālo orgānu darbībā, kaut viena no izpausmēm ir caureja. [15]

Caurejas ārstēšana

Caureja ir simptoms, tāpēc iespējami jāārstē izraisītājslimība. Bakteriālas caurejas gadījumā nepieciešama antibiotiku jutības noteikšana, bet, ja pacienta stāvoklis ir smags, empīrisku antibakteriālu terapiju var sākt, nesagaidot analīžu rezultātus, pēcāk terapiju samērojot ar konkrēto izraisītāju.

Parasti nepieciešama arī simptomātiska terapija. Zarnu satura kustības palēnina loper-amīds, tomēr ar tā lietošanu jāuzmanās, jo tas var izraisīt toksīnu ilgāku uzturēšanos zarnu traktā, pasliktinot pacienta stāvokli. Var lietot peristaltiku mazinošas antiholīnerģiskas vielas (atropīnu, beladonnas tinktūru), šķidruma absorbcijai — kaolīnu, pektīnu, aktivēto ogli, diosmektītu. Diosmektīts samazina iekaisumu, izmaina gļotu viskozitāti, inhibē gļotu šķīdību, absorbē baktērijas, baktēriju enterotoksīnus, vīrusu un citas potenciāli caureju izraisošas substances.

Vairākos pētījumos pierādīts, ka diosmektīts saīsina caurejas ilgumu un samazina zarnu kustību frekvenci pēc 2 dienu lietošanas vieglas—vidēji smagas caurejas gadījumā. [16] Sekrēciju mazināt var palīdzēt antisekretori medikamenti, piemēram, racekadrocils, kas ir zarnu enkefalināzes inhibitors. Tam pierādīta īpaši laba efektivitāte virālu caureju gadījumā, un tas ir drošs lietošanai bērniem. [17]

Smagas caurejas gadījumā dehidratācijas, elektrolītu līdzsvara un acidozes koriģēšanai nepieciešama elektrolītu un šķidruma aizstājterapija.

Aizcietējumi

Aizcietējumi ir viena no biežākajām sūdzībām par kuņģa—zarnu traktu. Tas ir simptoms, nevis slimība, ko raksturo retāka vai apgrūtināta vēdera izeja, taču jāņem vērā, ka vēdera izejas regularitāte ik indivīdam atšķiras. Tomēr vēdera izeja retāk par reizi trijās dienās vai trim reizēm nedēļā vairākumā gadījumu nav uzskatāma par normu.

Funkcionālu aizcietējumu diagnostiskie kritēriji [9] apkopoti 4. tabulā.

Cēloņi

Biežākie aizcietējuma cēloņi vasaras sezonā ir dehidratācija, nepietiekama šķiedrvielu uzņemšana, samazināta fiziskā aktivitāte, dažu medikamentu (piemēram, vecākās paaudzes antihistamīnu un narkotisko pretsāpju medikamentu) lietošana.

Izmaiņas diētā un samazinātā fiziskā aktivitāte negatīvi ietekmē zarnu motilitāti, īpaši spilgti šie faktori kombinējas ceļojumos, kad daudz laika pārbraucienos jāpavada sēdus un ir ievērojamas izmaiņas ēdienkartē.

Ja pacientam attīstījušies aizcietējumi, svarīgi novērtēt “sarkano karodziņu” simptomus (asiņošana no kuņģa—zarnu trakta, sāpes, gāzu nenoiešana, vemšana), jo tie var liecināt par nopietnu organisku patoloģiju, kas jāizmeklē dziļāk un jāārstē etioloģiski. Tievar būt dažādi: audzēja radīta obstukcija, neiroloģiska patoloģija (cukura diabēts, autonoma neiropātija, Hiršsprunga slimība, multiplā skleroze), tāpat var attīstīties arī citu patoloģiju gadījumā, piemēram, pacientiem ar hipotireoīdismu, hipokaliēmijas, panhipopituitārisma gadījumā.

Ārstēšana

Akūtā situācijā aizcietējumus var ārstēt ar manuālu zarnu dekompresiju un klizmām. Ja zināma aizcietējumu etioloģija, jāārstē etioloģiski, līdztekus simptomātiski ārstējot aizcietējumus. Aizcietējumu ārstēšanā izmantojamās medikamentu grupas:

• apjomu palielinošas vielas: satur šķiedrvielas, der ilgtermiņa lietošanai. Tās ir klijas, psyllium, kalcija polikarbofils, metilceluloze. Deva jāpalielina pakāpeniski, obligāts nosacījums ir liela ūdens daudzuma uzņemšana;
• mitrinošas vielas (piemēram, minerāleļļas) mīkstina izkārnījumus, veicinot to vieglāku izvadīšanu;
• osmotiskas vielas satur slikti absorbējamus polivalentus jonus (magnijs, fosfāti, sulfāti) vai ogļūdeņražus, kas paliek zarnās, pastiprinot osmotisko spiedienu zarnās, tādējādi veicinot caurejas attīstību pēc osmotiskā tipa, piemēram, laktuloze (skat. iepriekš);
• sekretori un kairinoši caurejas līdzekļi ir senna, bisakodils, rīcineļļa. Tie darbojas, kairinot zarnu gļotādu vai tieši stimulējot zemgļotādu un mientērisko pinumu, tāpēc ilgstoša to lietošana var izraisīt nervu deģenerāciju resnajā zarnā, “kūtro zarnu”  sindromu un nopietnus šķidruma daudzuma un elektrolītu līdzsvara traucējumus;
• var izmantot arī: lubiprostonu (kas ir lokālas darbības hlora kanālu aktivētājs, stimulē šķidruma sekrēciju zarnu lūmenā) — to lieto dominanta kairināto zarnu sindroma, kā arī opiātu inducētu aizcietējumu gadījumā; prukaloprīdu (kas ir STH 4 prokinētisks līdzeklis) — reģistrēts lietošanai sievietēm, ja nelīdz citi laksatīvi; linaklotīdu (kas ir guanilciklāzes C receptoru antagonists) — reģistrēts lietošanai pieaugušajiem vidēji smaga—smaga kairināto zarnu sindroma gadījumā.

Pacientam ar aizcietējumiem jāizskaidro dzīvesveida izmaiņu nozīme un jārekomendē izmaiņas diētā — vairāk šķiedrvielu, adekvāts šķidruma daudzums (1,5—2 litri tīra ūdens dienā). Aizcietējumi var veidot nozīmīgu daļu no kairinātu zarnu sindroma pacientu sūdzībām, un šiem pacientiem nozīmīga ir pakāpienveida terapijas eskalācija: sākumā izvēlas vienkāršākas metodes (šķidrums, kustības), pamazām pievieno dārgākas un sarežģītākas. [25]

Kopsavilkums

• GEAS attīstību veicina medikamenti, individuāli dzīvesveida, uztura un sociopsiholoģiski iemesli.
• Ar slimības anamnēzi un klīniskajiem simptomiem parasti pietiek, lai noteiktu GEAS diagnozi, bet zelta standarts ir endoskopiska izmeklēšana.
• Meteorismu visbiežāk izraisa uztura produkti, tomēr svarīgi izslēgt citas patoloģijas – aizcietējumi, caurejas, kairināto zarnu sindroms, dispepsija, ēšanas traucējumi, aptaukošanās, aerofāgija, obstruktīva neoplāzija.
• Vasaras sezonā visbiežāk attīstās osmotiska vai sekretora tipa caureja.
• Ceļotāju caurejas profilakses stūrakmens ir higiēna, rūpīga pārtikas produktu un dzērienu izvēle.
• Aizcietējumi var veidot nozīmīgu daļu no kairinātu zarnu sindroma pacientu sūdzībām.