Rozācija. Ārstēšana, profilakse, jaunākie atklājumi

Epidemioloģija

Slimība skar apmēram 10 % iedzīvotāju pasaulē. [3] Latvijā precīzs pacientu skaits nav zināms. ASV Nacionālās rozācijas apvienības (National Rosacea Society of America) pētījumos konstatēts, ka ar rozāciju slimo 16 miljoni amerikāņu. [4]

Slimības izplatība cieši saistīta ar populācijā dominējošo ādas fototipu. [1] Rozācija visbiežāk (2—22 % gadījumu) skar ķeltu izcelsmes pacientus, tātad cilvēkus ar I un II ādas fototipu. [3; 5; 6; 7; 8] Šo cilvēku āda ir īpaši jutīga pret ultravioleto starojumu (UVS). Latvijā dominējošais ādas fototips ir II un III, tāpēc arī pie mums ir daudz rozācijas pacientu. Slimība attīstās arī cilvēkiem ar IV un V ādas tipu, tātad gan aziātiem, gan afroamerikāņiem, bet ievērojami retāk. [1]

Precīzi nav zināmi faktori, kāpēc šiem cilvēkiem ir mazāks risks slimības attīstībai. Pētījumos min vairākus, piemēram, sejas ādas apsārtuma maskēšana ar bagātīgu ādas pigmenta daudzumu, kā arī melanīna protektīvo iedarbību pret UVS vai mazāku ģenētisko predispozīciju slimības attīstībai. [3; 9; 10; 11]

Dati no 2016. gadā Vācijā veikta pētījuma rāda, ka rozācijas skarto cilvēku kopskaits palielinājies līdz 12 % (no tiem eritematoteleangiektātiskā rozācija (ETR) ir 9 %, papulopustulārā (PPR) — 3 %). [3; 12]

Okulārā rozācija attīstās līdz 50 % pacientu, tomēr bieži netiek atpazīta. [13]

Rozācija visbiežāk izpaužas 30—50 gadu vecumā. [14] Sievietēm attīstās ievērojami biežāk nekā vīriešiem, izņemot fimatozo rozāciju, kas biežāk attīstās vīriešiem pēc 40 gadu vecuma. [15; 16]

Slimības izplatība saistīta ar klimatiskajiem apstākļiem. Valstīs, kur saules starojuma aktivitāte ir augsta, piemēram, Eiropas dienvidos, pacientu skaits ir lielāks nekā ziemeļu reģionos. [1]

Psihosociālā ietekme

Rozācija ievērojami ietekmē pacientu ārējo izskatu, jo skar sejas ādu. ASV Nacionālās rozācijas apvienības aptaujā (vairāk nekā 400 dalībnieku) atklāja, ka 75 % pacientu ir zems pašvērtējums, 70 % pacientu jūt diskomfortu slimības dēļ, bet 69 % pacientu jūtas vīlušies savā izskatā. 88 % pacientu norādīja, ka ārējais izskats negatīvi ietekmē viņu profesionālo izaugsmi, bet 51 % pacientu šā iemesla dēļ zaudē darbu. 41 % pacientu jūtas satraukti par savu ārējo izskatu, bet 25 % pacientu ir depresija. [3; 17; 18; 19] Rozācija mūsdienās ir aktuāla slimība, kas ievērojami ietekmē pacientu dzīves kvalitāti, un tās sastopamība ar katru gadu pasaulē palielinās.

Rozācijas klasifikācija, 2002

ASV Nacionālā rozācijas apvienība 2002. gadā izstrādāja rozācijas klasifikācijas standartu. Šajā klasifikācijā aprakstītas rozācijas primārās un sekundārās pazīmes, definēti četri apakštipi (1. tabula). [1]

Ierosināta jauna rozācijas klasifikācija, 2016

2016. gadā izveidota starptautiska ekspertu grupa (Global ROSacea COnsensus panel (ROSCO)), tās sastāvā ir 17 dermatologi un trīs oftalmologi, kuri pārstāv 13 valstis Ziemeļamerikā, Dienvidamerikā, Āfrikā, Eiropā un Āzijā. Ekspertu grupa atkārtoti izvērtēja 2002. gadā pieņemto rozācijas klasifikāciju, ierosinot jaunu slimības diagnostikas un klasifikācijas sistēmu, kuras pamatā ir novērotie rozācijas pacientu fenotipi (2. tabula). Ierosinātā diagnostikas un klasifikācijas sistēma iesniegta izvērtēšanai ASV Nacionālajā rozācijas apvienībā. [20] Rozācijas klīniskās izpausmes 1.—4. attēlā.

Ar rozāciju saistītās slimības

Visbiežāk uzskata, ka rozācija skar tikai ādu. Pēdējā laikā pasaules literatūrā parādās dati par to, ka ir būtiska saistība starp rozāciju un sistēmiskām organisma slimībām.Kādā nesenā gadījumu kontroles pētījumā konstatēja, ka pacientiem ar rozāciju ir ievērojami lielāks risks alerģiju (gaiss un pārtika), arteriālās hipertensijas, sieviešu hormonālā disbalansa, kā arī elpceļu, kuņģa—zarnu trakta, vielmaiņas un uroģenitālo slimību attīstībai, salīdzinot ar kontroles grupu (identiska vecuma, dzimuma un rases indivīdiem) bez rozācijas. [3; 21]

Populācijas kohortu pētījumos pierādīta rozācijas saistība ar 1. tipa cukura diabētu, celiakiju, multiplo sklerozi [3; 22], reimatoīdo artrītu [3; 23], Parkinsona slimību [3; 24] un migrēnu. [3; 25]

2017. gadā publicēti vairāki pētījumi, kas pierāda rozācijas saistību ar sistēmiskām orgānu slimībām. Vienā no šiem pētījumiem pierādīja, ka rozācijas pacientiem ir lielāks sirds—asinsvadu sistēmas slimību risks, salīdzinot ar kontroles grupu. Turklāt PPR pacientiem ir ievērojami lielāks risks, salīdzinot ar ETR pacientiem. [26]

Taivānā 16 gadu garumā (1997.—2013.) veica pētījumu par kopumā 89 356 pacientiem ar rozāciju un 178 712 pacientiem bez rozācijas. Zinātnieki pierādīja, ka pacientiem ar rozāciju ir ievērojami lielāks risks saslimt ar hroniskām iekaisīgu zarnu slimībām, salīdzinot ar kontroles grupu. [27]Pētījumā Dānijā apsekoja 49 475 pacientus ar rozāciju. Pierādīja, ka sievietēm, kas slimo ar rozāciju un ir vecākas par 50 gadiem, ir ievērojami lielāks risks migrēnas attīstībai. [28]

Pētījumā ASV 14 gadu laikā izpētīja 5249 pacientus ar rozāciju un pierādīja, ka aptaukošanās saistīta ar lielāku rozācijas attīstības risku. [29]Kohortas pētījumā Dānijā (2008.—2012. gadā) iekļāva 49 475 pacientus ar rozāciju un 4 312 213 cilvēkus no iedzīvotāju kopuma. Pētnieki pierādīja, ka pacientiem ar rozāciju ir palielināts ne–melanomas, aknu un krūts audzēja risks un samazināts plaušu audzēja risks. [30]

Rozācijas cēloņi un riska faktori

Precīza rozācijas patoģenēze joprojām nav skaidra. Biežāka rozācijas sastopamība atsevišķās etniskajās grupās liecina par ģenētisko komponentu slimības attīstībā. [13] Pacientiem ar rozāciju ir palielināta dažādu gēnu ekspresija, tāpēc tiek traucēta imūnsistēmas pareiza darbība. [31] Toties neirogēni regulācijas traucējumi var veicināt tādas rozācijas pazīmes kā dedzināšana un sarkšana. Šīs slimības skarto pacientu ādā ir palielināts transepidermālā ūdens zudums un samazināta epidermas hidratācija.

Ir zināmi vairāki rozācijas paasinājumu izraisītāji jeb trigeri (3. tabula). [1]

2017. gadā Taivānā publicēts pētījums par sejas ērcītes (Demodex folliculorum) nozīmi rozācijas attīstībā. 23 gadījumu kontroles pētījumos 1513 rozācijas pacientiem sejas ērcītes izplatība un blīvums bija ievērojami lielāks salīdzinājumā ar kontroles grupu. [32]

Vienā no pētījumiem ASV, kurš ilga 14 gadus, tika pierādīts, ka sievietēm alkohola lietošana ievērojami palielina rozācijas attīstības risku. Pētījumā tika iekļautas 4945 sievietes ar rozāciju. [33]

Slimības profilakse

Izvairīšanās no kairinātājiem

Sākotnēji jāizvairās no trigeriem: UVS, pikantiem, kairinošiem, karstiem ēdieniem un dzērieniem, alkohola lietošanas, karstuma, aukstuma, vēja, stresa, pārmērīgas fiziskās aktivitātes, pirts apmeklējumiem un citiem faktoriem. [1]

Aizsargkrēmi

Rozācijas pacientiem ikdienā ārpus telpām vajadzētu lietot aizsargkrēmus pret UVS. Vēlams lietot krēmus gan pret UVA, gan pret UVB stariem ar aizsargfaktora līmeni (SPF) ≥ 30. Diemžēl rozācijas pacientu āda ir īpaši jutīga pret dažādām ķīmiskām vielām, tāpēc atrast vispiemērotāko aizsargkrēmu reizēm ir problemātiski. [3] Būtu vēlams atcerēties, ka rozācijas pacientiem nav vēlama ilgstoša sauļošanās, īpaši pusdienlaikā. [1]

Sejas kopšana

Svarīga ir pareiza sejas ādas kopšana. Rozācijas pacienti ļoti bieži atzīmē izteiktu sejas ādas jutību pret daudziem dekoratīvās kosmētikas un kopšanas līdzekļiem, kas var izpausties kā sejas ādas apsārtums, sausums, dedzināšanas sajūta. Viskairinošākie ir līdzekļi, kuru sastāvā ietilpst etilspirts, smaržvielas, mentols, eikalipta eļļa. Jo ilgāk līdzeklis lietots, jo izteiktāks kairinājums. Lai veiksmīgi kontrolētu ikdienā lietojamos kosmētiskos līdzekļus, tajos jāierobežo aktīvo sastāvdaļu skaits un jāizvairās no izteikti kairinošu vielu lietošanas. Ikdienas sejas kopšanas līdzekļiem jābūt iespējami nesintētiskiem, izgatavotiem uz ūdens bāzes (termālā ūdens kosmētika), paredzētiem sausas un jutīgas ādas kopšanai.

Iespējams iegādāties arī speciālus kuperozas (ar asinsvadiem bagātas) ādas kopšanas līdzekļus, kas satur īpašas vielas: retīnaldehīdu, vitamīnus asinsvadu sieniņu un saistaudu matrices nostiprināšanai, oksidatīvā stresa mazināšanai (C vitamīns). [1] Šie līdzekļi nereti satur arī SPF.

Rozācijas pacientam sejas āda ikdienā jākopj maigi, ādu nevajadzētu berzēt, lietot raupjus dvieļus. Sejas attīrīšanai būtu jālieto līdzekļi ar ādailīdzīgu pH, jāizvairās no ziepju lietošanas. Vislabāk ir izmantot micerālos ūdeņus kuperozai ādai.

Dekoratīvā kosmētika

Rozācijas pacienti bieži vien ir spiesti maskēt sejas ādu, izmantojot dažādus dekoratīvās kosmētikas līdzekļus. Vislabāk izmantot tādus, kas satur zaļo pigmentu (tas labi maskēs apsārtumu). [34]

Rozācijas terapijas principi

2016. gadā ierosināto rozācijas klasifikāciju pamato fakts, ka konkrētam pacientam var būt pazīmes no vairāk nekā viena slimības apakštipa un ka slimība laika gaitā no viena apakštipa var pāriet citā. [20]

Arī terapija jāpiemēro pacientam specifiskām slimības pazīmēm (fenotipiem) pēc to smaguma pakāpes. [20]

Pastāvīga sejas centrālās daļas eritēma (visas smaguma pakāpes)

Brimonidīna 0,33 % gels

Terapiju pamato augstas kvalitātes pierādījumi. [35] Brimonidīna tetrāts ir alfa 2 adrenerģisko receptoru antagonists. To lieto lokāli uz sejas ādas reizi dienā. Izmantojot šo medikamentu, eritēma ievērojami mazinās. Iedarbība sākas 30 minūtes pēc uzklāšanas, maksimumu sasniedz pēc trim stundām (5. attēls). Maksimālais efekts ilgst 6—8 stundas, tad pakāpeniski samazinās.

Pētījumos nav pierādīts, ka brimonidīna lietošana varētu pasliktināt slimības gaitu. [36] Ilgstoša lietošana neizraisa tahifilaksi. [37] Biežākās blakusparādības: dedzināšanas sajūta, kontaktdermatīts.

Oksimetazolīna hidrohlorīda 1 % krēms

2017. gadā ASV Pārtikas un medikamentu pārvaldē (FDA) reģistrēts līdzīgas darbības medikaments — oksimetazolīna hidrohlorīda 1 % krēms. [38] Latvijā nav reģistrēts.

Šis adrenerģisko receptoru antagonists darbojas vazokonstriktīvi. Latvijā oksimetazolīna hidrohlorīds pašreiz tiek izmantots aerosolos, kas mazina deguna tūsku. Klīnisko pētījumu laikā pierādīts, ka oksimetazolīns iedarbojas dažās minūtēs un iedarbība var ilgt pat 12 stundas pēc lietošanas. Lieto lokāli reizi dienā.

Alternatīvas

2016. gadā Kanādā izstrādātajās rozācijas klīniskajās vadlīnijās kā alternatīvus līdzekļus (vai gadījumā, kad brimonidīns nav efektīvs) rekomendē lietot metronidazolu vai azelaīnskābi. Ir metronidazola 0,75 % gels, losjons un krēms, lietošanas biežums — divas reizes dienā. 0,1 % metronidazola krēmu rekomendē lietot reizi dienā. Azelaīnskābes 15 % gelu ieteicams lietot divas reizes dienā. [37]

Lāzerterapija

Ja pastāvīga eritēma kombinējas ar teleangiektāzijām, tad iespējams izmantot lāzerterapiju vai intensīvās pulsējošās gaismas iekārtas (intense pulsed light sources, IPL) (6. attēls). [35] Ja pacients atsakās no rozācijas instrumentālas terapijas, var izmantot perorāli lietojamo doksiciklīnu nelielās devās (40 mg reizi dienā). [37]

Papulopustulārā rozācija. Viegla slimības gaita

Terapijas sākumā rekomendē lietot metronidazolu, azelaīnskābi vai ivermektīnu. [37]

Ivermektīns (avermektīna grupas savienojums) izstrādāts 1 % krēma veidā, tam ir pretiekaisuma darbība, jo tas nomāc lipopolisaharīdu ierosināto iekaisuma citokīnu veidošanos. Ierosina arī parazītu bojāeju, galvenokārt selektīvi un izteikti saistoties pie glutamātatkarīgajiem hlorīda kanāliem, kādi ir bezmugurkaulnieku nervu un muskuļu šūnās.

Parasti to uz sejas ādas uzklāj reizi dienā. Biežākā blakusparādība ir ādas dedzināšanas sajūta, retāk — ādas kairinājums, nieze, ādas sausums.

Alternatīvas

Ja rozācija kombinējas ar seborejisko dermatītu, tad alternatīvs līdzeklis var būt 10 % nātrija sulfacetamīda un 5 % sēra losjons un krēms, [36; 39] lieto 1—3 reizes dienā. Var izmantot arī perorāli lietojamo doksiciklīnu nelielās devās. [35]

Papulopustulārā rozācija. Mērena vai smaga slimības gaita

Lokāla terapija jākombinē ar sistēmisko. [35; 37] Lokāli lieto metronidazolu vai azelaīnskābi, kombinējot ar perorāli lietojamo doksiciklīnu mazās devās. [35; 37] Doksiciklīnam, lietojot 40 mg dienā, ir pretiekaisuma darbība, bet bez antibakteriālā efekta. Mikrobioloģiskie pētījumi in vivo neliecina par ilgtermiņa negatīvu ietekmi uz mutes dobuma, ādas, zarnu trakta un maksts normālo floru. Pētījumos pierādīts, ka vienādi efektīva ir doksiciklīna 40 mg un 100 mg deva. Nelielai devai ir mazāk blakusparādību, galvenokārt kuņģa—zarnu traktā. [40; 41] Rekomendē lokāli lietot ivermektīnu. Terapijas ilgums 6—8 nedēļas. [37]

Alternatīvas

Ja iepriekš minētā terapija nav efektīva, tad rekomendē sistēmisko terapiju ar izotretinoīnu, 0,3 mg/kg dienā. [37; 42; 43] Tas normalizē folikulāro keratinizāciju, tauku dziedzeru darbību, inhibē iekaisuma mediatoru sintēzi. Salīdzinoši bieži var novērot dažādas blakusparādības. Preparātu nedrīkst izrakstīt grūtniecēm un sievietēm, kas bērnu baro ar krūti. Pētījumos atklāts, ka remisijas periods pēc medikācijas pārtraukšanas nav ilgstošs. [1] Ja pacientam ir arī pastāvīga sejas centrālās daļas eritēma, var apsvērt brimonidīna pievienošanu terapijai. [35]

Fimatoza rozācija

Viegla un vidēji smaga gaita

• Lokāli lietojami sintētiskie retinoīdi (var mazināt slimības progresēšanu bez ievērojamām blakusparādībām).
• Alternatīva: perorāli lietojamais doksiciklīns vai tetraciklīns. [37]

Smaga gaita

• Ablatīvās procedūras: ķirurģiska vai lāzera. [37]
• Ja pacients atsakās no ablatīvām procedūrām, rekomendē izotretinoīnu sistēmiskai lietošanai. [37] Medikaments ir efektīvs pacientiem ar agrīnām fimatozām audu izmaiņām. Pēc terapijas pārtraukšanas iespējams recidīvs. [44]

Okulārā rozācija

Viegla gaita

• Kopšanas procedūras (plakstiņu higiēna, kompreses) un mākslīgās asaras.
• Ja nav efekta, tad pievieno perorāli lietojamo doksiciklīnu.
• Ja terapija bez efekta, tad nepieciešama oftalmologa konsultācija, lai izslēgtu citas slimības. Nākamais solis terapijā ir ciklosporīnu saturoši acu pilieni. [37; 45; 46]

Smaga gaita

• Oftalmologa ordinēta terapija un kontrole. Sākotnēji izmanto iepriekš minētos medikamentus. [37]

KOPSAVILKUMS

• Rozācija ir hroniska, recidivējoša, iekaisīga dermatoze ar raksturīgām klīniskām izpausmēm sejas centrālajā daļā, kas visbiežāk (2—22 % gadījumu) skar ķeltu izcelsmes pacientus, tātad cilvēkus ar I un II ādas fototipu.
• Pacientiem ar rozāciju ir ievērojami lielāks risks alerģiju (gaiss un pārtika), arteriālās hipertensijas, sieviešu hormonālā disbalansa, kā arī elpceļu, kuņģa—zarnu trakta, vielmaiņas un uroģenitālo slimību attīstībai.
• ASV Nacionālā rozācijas apvienība 2002. gadā izstrādāja rozācijas klasifikācijas standartu.
• 2016. gadā ekspertu grupa atkārtoti izvērtēja rozācijas klasifikāciju, ierosinot jaunu slimības diagnostikas un klasifikācijas sistēmu, ko pamato novērotie rozācijas pacientu fenotipi.
• Rozācijas profilakse: izvairīšanās no trigeriem (UVS, pikantiem, kairinošiem, karstiem ēdieniem un dzērieniem u.c.), sejas ādas pareiza kopšana, aizsargkrēmu un piemērotas dekoratīvās kosmētikas lietošana.
• Medikamentozā terapija jāpiemēro specifiskām pacienta slimības pazīmēm (fenotipiem) pēc to smaguma pakāpes.