Uztura nozīme onkoloģijas pacientiem

Onkoloģiskiem pacientiem ir īpaši augsts malnutrīcijas risks, jo gan slimība, gan tās ārstēšana apdraud viņu uztures stāvokli. Primārās un sekundārās veselības aprūpes speciālistiem ir svarīgi atpazīt un ārstēt šīs vielmaiņas un uztura izmaiņas, kas kavē vēža pacientu atveseļošanos un izdzīvošanu. [2]

Eiropas Klīniskās barošanas un metabolisma biedrības (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)) ekspertu grupa izstrādājusi trīs galvenos soļus, lai uzlabotu uztura aprūpi pacientiem ar vēzi:

• aprūpes sākumā neatkarīgi no ķermeņa masas indeksa (ĶMI) un svara anamnēzes visiem pacientiem ar onkoloģisku slimību jāveic malnutrīcijas riska skrīnings;
• jāpaplašina uztures novērtēšana praksē, iekļaujot ēstgribas zuduma, ķermeņa sastāva, iekaisuma biomarķieru, miera metabolisma un fizisko funkciju mērījumus;
• jāizmanto individualizēti uztura terapijas plāni, kas vērsti uz pacienta ikdienas uzturvērtības palielināšanu, iekaisuma un hipermetaboliskā stresa mazināšanu un fizisko aktivitāšu palielināšanu. [3]

Malnutrīcijas riska skrīnings

Pirmais solis ceļā uz labāku klīnisko rezultātu

Malnutrīcijas izplatība onkoloģiskiem pacientiem svārstās 20—70 % robežās, un šo atšķirību nosaka izmantotie kritēriji saistībā ar pacienta vecumu, audzēja veidu, lokalizāciju un stadiju. [3; 17]

Pēc klīnisko pētījumu datiem malnutrīcija vēža slimniekiem padara pretvēža terapiju mazāk efektīvu, izraisot ilgāku ārstēšanas un uzturēšanās laiku slimnīcā, sliktākus klīniskos rezultātus, paaugstinātus pēcoperācijas komplikāciju, ķīmijterapijas un staru terapijas toksicitātes riskus, palielinātas izmaksas, sliktāku dzīves kvalitāti, paaugstinātu saslimstību un samazinātu kopējo dzīvildzi. [3]

Malnutrīcija ir stāvoklis, kas rodas nepietiekamas barības uzņemšanas vai asimilācijas dēļ, kā rezultātā mainās ķermeņa uzbūve (samazinās beztauku masa un ķermeņa šūnu masa) un samazinās fiziskās un garīgās funkcijas, pasliktinās klīniskie rezultāti. [7] Onkoloģiskiem pacientiem malnutrīciju raksturo kā katabolisku stāvokli, kas rodas, organismā aktivējot sistēmisku iekaisumu, ko izraisa pamatslimība. Ļaundabīgs audzējs izdala iekaisuma citokīnus — interleikīnus IL–6 un IL–1, gamma interferonu IFNγ, audzēja nekrozes faktoru alfa TNFα un citus faktorus, kas atbild par vielmaiņas un endokrīnās sistēmas izmaiņām (1. attēls). [3; 6; 7]

Hroniska ar slimību saistīta malnutrīcija ar iekaisumu ir sinonīms vēža kaheksijai. Vēža kaheksija ir sarežģīts vielmaiņas sindroms, kam raksturīgs muskuļu masas zudums ar vai bez tauku masas zudumu. Kaheksijas galvenā pazīme ir svara zudums. Vēža kaheksija var pakāpeniski attīstīties vairākos posmos: prekaheksija, kaheksija un refraktorā kaheksija (2. attēls). [8]

Lai agrīnā stadijā atklātu uztures traucējumus un pacientus, kuri pakļauti uztura riskam, novirzītu pie veselības aprūpes speciālistiem, ESPEN ekspertu grupa iesaka regulāri izvērtēt uzņemto uzturu, svara izmaiņas un ĶMI.

Malnutrīcijas risku ambulatoriem un stacionāra pacientiem nosaka ar validētiem skrīninga instrumentiem: Nutrition Risk Screening (NRS), Subjective Global Assessment (SGA), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment (MNA) u.c. [2; 18]

Skrīninga nosacījumi

Onkoloģiskiem pacientiem malnutrīcijas riska skrīnings jāveic katrā ambulatorā apmeklējuma reizē kopš vēža diagnozes noteikšanas brīža. Skrīningu veic visiem pacientiem, kuru paredzamā dzīvildze ir ilgāka par 3—6 mēnešiem. Pacientiem, kuru paredzamā dzīvildze ir mazāka, jāveic skrīnings, lai noteiktu ar ēšanu saistīto diskomfortu. [8]

Stacionārā skrīningu veic pirmajās 24—48 stundās pēc uzņemšanas slimnīcā un pēc tam ar regulāriem intervāliem, piemēram, reizi nedēļā, atkārto turpmākajā ārstēšanas procesā. [7] Uztures novērtējums jāveic pacientiem, kas identificēti riska grupā, t.i., objektīvi un kvantitatīvi jānovērtē uzņemtais uzturs, simptomi, kas ietekmē uztura uzņemšanu, muskuļu masa, fiziskā veiktspēja un sistēmiskā iekaisuma pakāpe. [2]

Pēc Malnutrīcijas Globālās vadības iniciatīvas (Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)) ieteikumiem minimālais diagnostisko kritēriju kopums malnutrīcijas diagnozei ir:

• svara zudums,
• zems ĶMI,
• samazināta muskuļu masa,
• samazināta ēdiena uzņemšana vai asimilācija,
• slimības smagums/iekaisums.

Lai noteiktu malnutrīcijas diagnozi, jāapstiprina vismaz viens no fenotipiskajiem un viens no etioloģiskajiem kritērijiem. Malnutrīcijas smaguma pakāpes noteikšanai izmanto fenotipiskos kritērijus (3. attēls). [11; 20]

Speciālistu izpratne par problēmu

Pētījumos primārās aprūpes ārsti norāda, ka regulāri neveic malnutrīcijas riska skrīningu, jo uzskata, ka uzturs ir sekundāra problēma slimību pārvaldībā, kā arī iemesls ir nepietiekams laika resurss un ierobežota tālāka pacienta nosūtīšana pie speciālista.

Speciālisti norāda, ka viņiem nepietiek zināšanu par malnutrīcijas identificēšanu, ārstēšanu un pārvaldību. [9; 10] No 2375 Itālijas Medicīnas onkoloģijas asociācijas biedriem atbildes valsts mēroga aptaujā par uztura aspektiem onkoloģijā sniedza tikai 5,7 % biedru, kas liecina par ļoti vāju problēmas apzināšanu. [14] Pētījumā Francijā onkoloģiskie pacienti un viņu radinieki nepietiekami novērtēja savu uztures stāvokli un malnutrīcijas ietekmi uz ikdienas dzīvi, savukārt ārsti to pārvērtēja. [12]

Vēža aprūpes ceļš — atšķirīgs katram onkoloģiskam pacientam

Onkoloģiskais pacients ir pacients ar ļaundabīga audzēja diagnozi, kurš gaida vai saņem pretveža terapiju, saņem simptomātiskas ārstēšanas līdzekļus un/vai paliatīvo aprūpi. Ir svarīgi saprast, ka termins “onkoloģiskais pacients” ir vispārīgs un aptver pacientu dažādos ārstēšanas posmos. [3]

Šajos ārstēšanas posmos atšķiras arī uztura vajadzības. Pēc diagnozes uzzināšanas pacients jāsagatavo terapijai un iespējamām tās komplikācijām, t.i., agrīno un vēlīno komplikāciju novēršanai. Uztura terapija jāpielāgo katra onkoloģiskā pacienta individuālajām vajadzībām, un tās nodrošināšanai nepieciešama multidisciplināra pieeja, iesaistot onkologus, paliatīvās aprūpes speciālistus, uztura speciālistus, psihologus, medmāsas un citus veselības aprūpes speciālistus. [8]

Plānojot uztura terapiju, jāņem vērā arī paredzamā dzīvildze. Amerikas Nacionālā visaptverošā vēža tīkla (National Comprehensive Cancer Network (NCCN)) vadlīnijas norāda, ka, ja pacientam ar kaheksiju paredzamā dzīvildze ir gadi un mēneši, tad:

• jānovērte svara zuduma smaguma pakāpe un ar to saistītie simptomi,
• jānovērtē simptomi, kas traucē uztura uzņemšanu, piemēram, disgeizija, kserostomija, mukozīts, orālā kandidoze, depresija, agrīna sāta sajūta, dispnoja, sāpes, aizcietējumi, nogurums, aizkuņģa dziedzera eksokrīnā mazspēja u.c.

Sekojot pacientam ārstēšanas procesā, uztura terapijas sasniedzamie rezultāti ir svara stabilizācija vai pieaugums un to simptomu samazināšanās, kas traucē uztura uzņemšanu. Ja paredzamā dzīvildze ir mēneši un nedēļas:

• jānovērtē anoreksijas/kaheksijas smagums un ar to saistītie simptomi,
• ja iespējams, jānovērš simptomi, kas traucē uztura uzņemšanu,
• jāapsver ēstgribu stimulējošu līdzekļu lietošana,
• jākoncentrējas uz pacienta mērķiem un vēlmēm.

Uztura atbalsta mērķi un intensitāte mainās, ja paredzamais dzīves ilgums samazinās līdz nedēļām vai dienām. Šajā gadījumā speciālistam jāsniedz izglītojošs un emocionāls atbalsts pacientam, viņa ģimenei, aprūpētājam saistībā ar slimības dabisko gaitu:

• mirstošam pacientam bada un slāpju sajūtas neesība ir normāla parādība,
• uztura atbalsts nevar izmainīt svara zudumu pacientiem ar progresējošu vēzi,
• pastāv riski, kas saistīti ar mākslīgo uzturu un hidratāciju, t.i., šķidruma pārslodze, infekcijas un slimības progresēšana,
• sausas mutes sindroma ārstēšanā malkot šķidrumu nelielos daudzumos, kopt mutes dobumu,
• atteikšanās no uztura ir ētiski pieļaujama un var uzlabot simptomus. [13]

Onkoloģiskā pacienta ikdienas maltītes uzturvērtība

Onkoloģiskiem pacientiem ar malnutrīcijas risku vai malnutrīciju, kuri ēdienu uzņem perorāli, ir jāpalielina uzņemtā uztura apjoms, palielinot maltītes uzturvērtību un olbaltumvielu daudzumu, palielinot ēdienreižu skaitu, koriģējot simptomus, kas traucē uztura uzņemšanu, un nepieciešamības gadījumā piedāvājot medicīnisko papilduzturu. [2]

Onkoloģiskā pacienta uzturam jānodrošina organisms ar nepieciešamo enerģijas daudzumu, kas ir summēts enerģijas patēriņš miera stāvoklī, fiziskās aktivitātes un uztura ierosinātā termoģenēze, t.i., enerģija, kas patērēta barības vielu sagremošanai, absorbcijai un transportēšanai. Lai gan daudziem vēža pacientiem ir palielināts miera enerģijas patēriņš samazinātu fizisko aktivitāšu dēļ, kopējais enerģijas patēriņš pacientiem ar progresējošu vēzi, salīdzinot ar veseliem cilvēkiem, ir līdzīgs.

Ieteikumi enerģijas un olbaltumvielu uzņemšanai

Pašreizējie ESPEN ieteikumi par enerģijas uzņemšanu onkoloģiskiem pacientiem ir saistīti ar ķermeņa svaru, t.i., 25—30 kcal uz kg ķermeņa svara dienā. Pacientiem ar aptaukošanos, t.i., ĶMI > 30 kg/m², aprēķinos jāizmanto koriģētais svars, ko aprēķina pēc formulas: (faktiskais ķermeņa svars – ideālais ķermeņa svars) × 0,33 + ideālais ķermeņa svars, kur ideālais ķermeņa svars ir saistīts ar augumu, lai iegūtu ĶMI 25 kg/m². [2]

Pacientiem ar kaheksiju rekomendē ieturēt pēc apjoma nelielas un kalorijām bagātas maltītes 5—6 reizes dienā, kā arī papildus lietot uzturvielām bagātus dzērienus, medicīnisko papilduzturu, lai palielinātu ar uzturu uzņemto kaloriju daudzumu. [6]

Pacientiem ar kaheksiju jāpalielina tauku daudzums uzturā — tam jāveido puse no kalorijām, kas netiek uzņemtas ar olbaltumvielām. [8]

Saskaņā ar ESPEN vadlīnijām olbaltumvielu patēriņam jābūt lielākam par 1 g/kg dienā un, ja iespējams, līdz 1,5 g/kg dienā. [2] Gados vecākiem pacientiem ieteicams uzņemt olbaltumvielas 1,2—1,5 g/kg dienā. Pacientiem ar normālu nieru darbību olbaltumvielu uzņemšana līdz 2 g/kg dienā ir droša, turpretī pacientiem ar akūtu vai hronisku nieru mazspēju olbaltumvielu piegāde nedrīkst pārsniegt attiecīgi 1,0 vai 1,2 g/kg dienā. Pacientiem ar aptaukošanos aprēķinos jāizmanto koriģētais svars. [14]

Klīniskās barošanas speciālisti onkoloģiskiem pacientiem iesaka vitamīnus un minerālvielas uzņemt, ievērojot ieteicamo dienas devu vispārējā populācijā, un atturēties no mikroelementu lietošanas lielās devās, ja nav īpašas trūksmes. [2] Onkoloģiskiem pacientiem ar malnutrīciju vai malnutrīcijas risku nav ieteicams ievērot uztura modeļus, kas ierobežo enerģijas patēriņu. Produktu izslēgšanas diētas palielina risku uzņemt nepietiekamu enerģijas, tauku un olbaltumvielu daudzumu, kā arī var pieaugt risks attīstīties mikroelementu deficītam. Šobrīd nav pierādījumu, ka īpašs uztura režīms vai kāda diēta varētu izārstēt vēzi vai novērst tā atkārtošanos. [2]

Medicīniskais uzturs indicēts, ja pacients uzņem mazāk par 50 % no nepieciešamā uztura ilgāk par vienu nedēļu vai tikai 50—75 % no nepieciešamā uztura ilgāk par divām nedēļām. Ja perorālā barošana joprojām ir nepietiekama, ieteicama enterālā barošana caur zondi; ja enterālā barošana caur zondi nav pietiekama vai nav iespējama, tiek rekomendēta parenterālā barošana. [2]

Uzturs specifiskām onkoloģisko pacientu grupām

NCCN vadlīnijas norāda, ka, sākot ārstēšanu, īpaši staru terapiju, visiem galvas un kakla vēža pacientiem jāsaņem uztura konsultācija, lai saglabātu uztura uzņemšanu un izvairītos no staru terapijas pārtraukumiem. Regulāra uzraudzība pie uztura speciālista vai dietologa jāturpina vismaz līdz brīdim, kad pacients pēc ārstēšanas ir sasniedzis uztures stabilitāti. [16]

ESPEN vadlīnijas iesaka īpašu uzmanību pievērst onkoloģiskiem pacientiem, kuriem ļaundabīgā audzēja lokalizācija ir galva un kakls, krūškurvis un kuņģa—zarnu trakts un kuri saņem staru terapiju. Šiem pacientiem nepieciešamas individuālas uztura konsultācijas un maltītes jāpapildina ar medicīnisko papilduzturu (tabula). [2] Enterālā barošana caur nazogastrālo zondi vai perkutāno endoskopisko gastrostomu (PEG) ir ieteicama staru terapijas izraisīta smaga mukozīta vai obstruktīvu galvas, kakla vai krūškurvja audzēju gadījumā. [2]

Pacientiem ar smagu malnutrīcijas risku pirms lielas operācijas vismaz 7—14 dienas jāsaņem uztura terapija, pat ja tāpēc operācija jāatliek. [19] Pacientiem ar augšējā kuņģa—zarnu trakta vēzi, kuriem tiek veikta ķirurģiska rezekcija, perioperatīvās aprūpes kontekstā rekomendē imūnmodulējošu uzturu, kas bagātināts ar specifiskām uzturvielām (arginīnu, n–3 taukskābēm, nukleotīdiem). [2]

Noslēgumā

Svarīgi ir palielināt onkoloģisko pacientu ārstēšanā un aprūpē iesaistītā personāla izpratni par malnutrīcijas agrīnas atklāšanas nozīmi un nepieciešamību pēc individualizētiem uztura aprūpes plāniem, lai aktualizētu onkoloģiskā pacienta ikdienas maltītes uzturvērtības nozīmi terapijas efektivitātē un panesībā, kā arī iekaisuma un hipermetaboliskā stresa mazināšanā.

Lai gan pētījumos un vadlīnijās uzsvērta uztura loma onkoloģisko pacientu aprūpē, šobrīd klīniskai situācijai atbilstošs uztura atbalsts nav plaši pieejams visiem pacientiem. Valsts apmaksātu uztura speciālista konsultāciju onkoloģiskie pacienti un viņu piederīgie var saņemt Psihoemocionālā atbalsta kabinetā Latvijas Onkoloģijas centra stacionārā, kur uztura speciālists onkoloģiskos pacientus konsultē vienu dienu nedēļā.

SIA Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcā darbojas Enterālās un parenterālās barošanas kabinets, kas ir izveidots, lai nodrošinātu enterālās un parenterālās barošanas pēctecību pieaugušajiem pacientiem, kas izrakstās no stacionāra, kā arī tiem pacientiem, kuriem ir jāsaņem klīniskām indikācijām atbilstoša barošana. Ārsts izvērtē pacienta atbilstību medicīnisko indikāciju kritērijiem un noformē klīniskās barošanas produktu pasūtījumu. Klātienes un attālinātas konsultācijas par enterālās un parenterālās barošanas jautājumiem pacientam, viņa piederīgajiem vai pacienta ārstēšanā iesaistītām ārstniecības personām sniedz uztura speciālists vai medicīnas māsa.

Apmeklējot citas ārstniecības iestādes, ambulatora vizīte pie uztura speciālista vai dietologa diemžēl ir maksas pakalpojums.