Cik atpazīstama ir HIV infekcija?

Toksoplazmoze ir viena no izplatītākajām CNS infekcijām cilvēkiem ar iegūtu imūndeficīta sindromu (AIDS), kuri nelieto atbilstošus profilakses līdzekļus. Šī infekcija izplatīta visā pasaulē, un to izraisa intracelulārs vienšūņu parazīts Toxoplasma gondii.

Imūnkompetentas personas ar primāru toksoplazmozi parasti ir asimptomātiskas, bet latenta infekcija saglabājas visu mūžu. Pacientiem ar imūnsupresiju (īpaši AIDS) parazīts var reaktivēties un izraisīt infekciju no jauna, tas parasti notiek, kad CD4 šūnu skaits ir zem 100 šūnām/µl. [1]

Klīniskais gadījums

Paciente, 58 gadus veca, 2017. gada novembrī akūti stacionēta reģionālā slimnīcā sakarā ar sūdzībām par progresējošu vājumu labajā rokā un kājā; radinieki atzīmē, ka paciente ir kļuvusi dezorientēta.

Uzņemšanas nodaļā, veicot galvas datortomogrāfiju, konstatē izmaiņas paura daivā konveksitāli — plaša hipodensa zona ar neskaidrām kontūrām 7,5—3,5 cm. Secinājums: akūts išēmisks insults a. cerebri media sinistra baseinā. Pacienti stacionē neiroloģijas nodaļā un sāk terapiju kā insulta gadījumā.

Slimību anamnēze

No anamnēzes zināms, ka paciente iepriekš bijusi vesela, no blakusslimībām ir tikai primāra arteriāla hipertensija, zāles lietojusi neregulāri. Pēdējos trīs gadus ir biežākas galvassāpes, paciente izmeklēta, veikta lumbālpunkcija. Iemesls galvassāpēm netika noskaidrots, bet, tā kā galvassāpes ikdienas dzīvē nav traucējušas, papildu diagnostiskie izmeklējumi netika veikti.

Dzīves anamnēze

Pacientei ir bērni, šobrīd nestrādā, pēdējos gadus dzīvo ārpus Latvijas. Attiecību statuss — šķīrusies, ir jauns dzīvesbiedrs. 1990. gadā bijusi asins donors.

Izmeklējot reģionālajā slimnīcā

Analīžu rezultāti apkopoti tabulā. EKG — sinusa ritms 82 ×/min., Hisa kūlīša labās kājiņas blokāde. Kardiologa konsultācija 14.11.2017., rekomendācijas antihipertensīvai terapijai.

Plaušu rentgenogramma 23.11.2017., plaušas un sirds atbilst vecumam. Asins, urīna uzsējums — negatīvs.

Pacientes vispārējais stāvoklis saglabājas vidēji smags, kontakta praktiski nav. Tā kā uzlabojumu nav, nolemj atkārtot datortomogrāfiju galvai. Tās aprakstā norādīts uz plašu noformētu tūsku kreisajā paura daivā subkortikāli bez mainības dinamikā. Pastāv diferenciāldiagnoze ar tilpumprocesu ar perifokālu tūsku.

Diagnozes precizēšanai rekomendē KMR galvas smadzenēm, kur konstatē: galvas smadzeņu kreisajā puslodes daivā konveksitāli pēc kontrastvielas ievadīšanas vizualizējas jaukta signālu intensitāte, intensīvi kontrastvielu krājošs veidojums 1,4 × 1,6 cm ar plašu perifokālu tūsku kreisajā puslodē pieres paura daivās, kas komprimē galvas smadzeņu kreiso sānu vēderiņu. Viduslīnija nobīdīta pa labi 7 mm. Galvas smadzeņu labajā puslodē paura daivās vairāki kortikāli, subkortikāli, hiperintensi T2 un FLAIR sekvencēs perēkļi bez patoloģiskas krāšanās. Secinājums: veidojums kreisajā pieres daivā konveksitāli. Diferenciāldiagnoze — galvas smadzeņu MTS vai tumors.

Sakarā ar jauno atradi radioloģiskajos izmeklējumos telefoniski konsultējas ar PSKUS neiroķirurgu, kas rekomendē ārstēšanos turpināt Rīgā, pacienti pārved uz PSKUS. Reģionālajā slimnīcā paciente pavadīja 16 dienas, izrakstīta ar diagnozi — tumors kreisajā pieres daivā 14 × 16 mm ar rupju labās puses hemiparēzi, pārsvarā rokā. Galvas smadzeņu tūska. Primāra arteriāla hipertensija, 2. pakāpe.

Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā

Pacientes vispārējais stāvoklis vidēji smags, guloša. Verbāls kontakts motoriskas afāzijas dēļ apgrūtinošs. Labās rokas dziļa parēze, labajā kājā vidēji dziļa parēze. Glāzgovas komas skalā (GKS) 13 balles.

Nākamajā dienā pēc pārvešanas pacienti operē, tiek veikta kraniotomija ar veidojuma ekstirpāciju. Materiālu nosūta uz patohistoloģisko izmeklēšanu. Pēcoperācijas periodā paciente ir stabila, sāk agrīnu fizioterapiju, logopēda konsultācijas.

Histoloģiskajā atbildē patoloģiju vai specifiska bojājuma pazīmes atsūtītajā materiāla nekonstatē. Jādomā par nespecifisku fokālu iekaisumu ar abscedēšanos. Datus par malignitāti neiegūst. Tātad diagnoze joprojām nav skaidra. Tajā pašā dienā tiek saņemts pozitīvs HIV tests. Pēc neirologa, infektologa konsultācijas pieņemts lēmums tālākai izmeklēšanai un ārstēšanai pacienti pārvest uz RAKUS LIC ar diagnozi — veidojums kr. pieres daivā, HIV 1 infekcija. PSKUS kopumā pavadītas 10 dienas.

RAKUS Latvijas Infektoloģijas centrā

Stacionējot paciente sūdzas par labās rokas un labās kājas vājumu, grūtībām parunāt. Viegla motoriska afāzija. Labās rokas vidēji dziļa parēze. GKS 15 balles. Meningeālie simptomi negatīvi.

Izskatot pacientes slimības vēsturi, radioloģiskos izmeklējumus, klīniski rodas aizdomas par cerebrālu toksoplazmozi. Jau uzņemšanas nodaļā terapijā ex juvantibus nozīmē trimetoprimu/sulfametoksazolu (TMP/SMX) un flukonazolu. Nozīmē specifiskas analīzes blakusslimību un stadijas precizēšanai.

Izmeklējumi

• Specifiskas AV pret HIV 1 — pozitīvs: sgp120(3+), gp41(3+), p31(3+), p24 (3+).
• HbsAg — negatīvs, antiHCV — negatīvs.
• Antivielas pret Treponema pallidum (IgM+IgG) — negatīvs.
• Cryptococcus neoformans Ag asinīs — negatīvs.
• Imunogramma: CD4 šūnu skaits — 133 šūnas/mm³, CD8 šūnu skaits — 562 šūnas/mm³.
• HIV vīrusa slodze — 1,15 E7 kop/ml.
• Toxoplasma gondii IgM — negatīvs, IgG — pozitīvs (92,8 SV/ml).

Pēc analīžu rezultātiem var spriest, ka pacientei ir vēlīni diagnosticēta HIV 1 infekcija. Ir pozitīvas Toxoplasma gondii IgG antivielas. Gan antivielas, gan radioloģiskā atrade varētu liecināt par cerebrālu toksoplazmozi.

Terapijas fonā vēro izteikti pozitīvu dinamiku. Veicot lumbālpunkciju, likvorā Toxoplasma gondii DNS ir negatīva, ko var skaidrot ar to, ka izmeklējums veikts specifiskas terapijas fonā. Ar konsilija lēmumu nozīmēta ART (antiretrovirālā terapija) ar Tab. Efavirenzum 600 mg × 1, Tab. Abacavirum/Lamivudinum 600/300 mg × 1.

Pakāpeniski paciente aktivizējas, atjaunojas runas funkcija, spēja veikt fiziskas aktivitātes. Pēc 52 stacionārā pavadītām dienām pacienti bez runas un kustību traucējumiem izraksta terapijai ambulatori ar diagnozi — HIV 1 infekcija C III stadija. Cerebrāla toksoplazmoze (klīniski + radioloģiski MR). Stāvoklis pēc pieres kreisā apvidus kraniotomijas ar veidojuma ekstirpāciju (30.11.17.).

Šobrīd paciente turpina antiretrovirālo terapiju, HIV vīrusa slodze — nenosakāma, CD4 šūnu skaits — 331 šūnas/mm³, jaunas oportūnistiskas slimības nav konstatētas.

Par Toxoplasma gondii

T. gondii izplatība dažādās valstīs ievērojami atšķiras: ~11 % ASV, vairāk nekā 80 % Eiropas, Latīņamerikas un Āfrikas valstīs. Kopumā T. gondii antivielu seroizplatība ar HIV inficētām personām atspoguļo seropozitivitāti vispārējā populācijā un nav saistīta ar kaķa turēšanu mājsaimniecībā. Tomēr izplatība var būt saistīta ar vecumu. ASV pētījumā par sievietēm, kas inficētas ar HIV, biežāk seropozitīvas bija tās, kas vecākas par 50 gadiem, nekā jaunākas. [1]

T. gondii ir obligāts intracelulārs parazīts, kurš vairojas visās zīdītāju šūnās (kas satur kodolu), izņemot eritrocītus. Inficētība sastopama starp daudzām zīdītāju un putnu sugām, var izpausties ar plašu klīnisko sindromu klāstu, atsevišķos gadījumos cilvēkam var būt miokardīts, polimiozīts, limfadenīts, meningoencefalīts un retinohoroidīts, iedzimta intrauterīna augļa infekcija vai neonatāla letalitāte. Toksoplazmozes riska kategorijām pieder grūtnieces, jaundzimušie un cilvēki ar traucētu imūnsistēmas darbību.

Tā kā toksoplazmoze ir oportūnistiska infekcija, tā aktivējas saistībā ar imūnsupresiju, kas biežāk sastopama T šūnu samazināšanās gadījumā, piemērām, hematoonkoloģijas gadījumā, pēc orgānu transplantācijas, it īpaši kaulu smadzeņu transplantācijās gadījumā, kā arī 30—40 % AIDS pacientu ar mazu CD4 šūnu skaitu. [2]

Francijas pētnieki parazitologs Louis Herbert Manceaux un bakteriologs Charles Jules Henry Nicolle 1908. gadā T. gondii parazītu identificēja Ziemeļāfrikas grauzēju Ctenodactylus gundi asinīs, liesā un aknās. 1923. gadā aprakstīts klīniskais gadījums, kad jaundzimušajam ar hidrocefāliju, mikrooftalmiju un krampjiem tīklenē konstatē parazītu cistas.

1939. gadā ASV Wolf, Cowen un Paige pirmo reizi aprakstījuši toksoplazmozes klīnisko gadījumu, kad trīs dienas vecam jaundzimušajam ar encefalomielītu, veicot autopsiju, galvas smadzenēs tika konstatētas nekrotiskas masas un granulomatozs process ar intracelulāriem T. gondii, pēc klīniskā gadījuma izsecināja, ka parazītu grūtniecei varēja nodot grauzēji, auglis inficējās intrauterīni, radās smaga iedzimta infekcija. [3]

Transmisija

Īstais jeb galīgais saimnieks ir kaķu dzimtas dzīvnieki, kuru zarnu epitēlijā T. gondii vairojas dzimumvairošanās ceļā. Kaķu dzimtas dzīvnieki pēc inficēšanās aktīvi apkārtējā vidē apmēram trīs nedēļas izdala oocistas ar ekskrementiem, kas augsnē pēc 1—5 dienām kļūst patogēnas.

Starpsaimnieks — cits siltasiņu mugurkaulnieks (zīdītāji, putni, cilvēks), kam invadēšanās visbiežāk notiek alimentāri, lietojot uzturā gaļu, kas satur cistas vai trofozoītus; geoorālā ceļā, lietojot ūdeni vai pārtiku, kas kontaminēta ar oocistām vai trofozoītiem (fekāla kontaminācija augsnē/neievērojot higiēnas pasākumus/tīrot kaķa kasti); retāk transplacentārā ceļā ar asinīm orgānu transplantācijā vai asins pārliešanā. Starpsaimnieks kļūst inficēts pēc oocistu nokļūšanas organismā, kur tās attīstās līdz tahizoītiem (pseidocistu formām, kas ātri dalās) un izplatās pa visu ķermeni, veidojot cistas audos un nervaudos. [4; 5]

Veselu pieaugušu cilvēku populācijā toksoplazmozes gaita parasti ir labdabīga, 80—90 % gadījumu lielākoties asimptomātiska. Sistēmiska forma attīstās 10—20 % gadījumu, var izpausties ar limfadenopātiju, hepatomegāliju vai splenomegāliju. Ja cilvēka imunitāte ir aktīva, tahizoītu dalīšanās apstājas un veidojas cistas, kas akumulējas audos (smadzenēs, acīs, muskuļaudos), kur ilgstoši saglabājas kā neaktīvas formas vai izzūd no audiem.

Hroniska inficēšanās var saglabāties visu mūžu, bet reaktivācija var notikt, pavājinoties cilvēka imunitātei, kad tahizoīti proliferē, galvas smadzenēs veidojot nekrotiskas masas ar šūnu reakciju imūnkompromitētiem cilvēkiem, izraisot cerebrālu toksoplazmozi. Ja primāra inficēšanās notiek grūtniecības laikā, tahizoīti vertikālā ceļā nonāk auglī, izraisot intrauterīnas augļa patoloģijas [4; 5]

Diagnostika

• Diagnoze ir klīniska, seroloģiska un radioloģiska.
• T. gondii IgG antivielas asinīs (smaga imūndeficīta gadījumā tests nepatiesi negatīvs).
• T. gondii DNS noteikšana likvorā.
• Pozitīvs efekts uz terapiju.
• DT, MR — bazālo gangliju rajonā un uz robežas starp smadzeņu balto un pelēko vielu redzami multipli perēkļi, biežāk gredzenveida formas ar perifokālu tūsku. Var būt masas efekts. [6]

Ārstēšana

Visām ar HIV inficētām personām vispirms vajadzētu noteikt T. gondii IgG antivielas.

Primārā profilakse

• Jāsāk visiem HIV pozitīviem pacientiem ar CD4 < 100 šūnas/µl.
• Primārā izvēle ir TMP/SMX 800/160 mg 1 × dienā vai 400/80 mg 1 × dienā trīs dienas nedēļā. TMP/SMX izmanto arī P. jirovecii profilaksei.
• Ja ir TMP/SMX nepanesība, kā alternatīvu var izmantot dapsone—pyrimethamine un kalcija folinātu, šī shēma darbojas arī P. jirovecii gadījumā.
• Trešā izvēle — atovaquone ar vai bez pirimetamīna/kalcija folināta.
• Pārtraukt primāro profilaksi var pacienti, kas lieto antiretrovirālo terapiju un kam CD4 šūnu skaits > 3 mēnešus ir > 200 šūnas/µl.

Slimības ārstēšana

• Pirimetamīns kopā ar sulfadiazīnu un kalcija folinātu (folskābi).
• Pirimetamīns penetrē smadzeņu parenhīmu. Kalcija folinātu terapijā pievieno, jo tas samazina hematoloģisko toksicitāti, ko izraisa pirimetamīns.
• Alternatīva shēma: pirimetamīns kopā klindamicīnu un kalcija folinātu.
• Pacientiem, kuri zāles nespēj uzņemt per os (jo pirimetamīnu var lietot tikai per os), rekomendēts TMP/SMX intravenozi vai klindamicīns intravenozi plus pirimetamīns.
• Pacientiem, kam anamnēzē bijušas krampju lēkmes, noteikti terapijā jāpievieno antikonvulsanti. [7]

Pārdomām

Ar šo klīnisko gadījumu vēlējāmies parādīt, cik būtiski katram reizi gadā ir veikt HIV testēšanu, jo tikai tā HIV infekciju var atklāt agrīni un iespējami ātrāk sākt ārstēšanu.

Paciente stacionāros pavadīja 78 dienas, pārcieta nopietnu un sarežģītu galvas operāciju, saņēma virkni medikamentu. Labā ziņa — lai gan HIV infekcija pacientei diagnosticēta vēlīni (jau AIDS stadijā), ART lietošanas ietekmē ir iegūta nenosakāma vīrusa slodze un stabili CD4 šūnu rādītāji.