Ideāla ģimenes ārsta prakse? Andris Baumanis, Aigars Pūpols, Māris Nātra

Ģimenes ārstu prakšu reforma paredz, ka ideālā ģimenes ārsta praksē ir 1500 pacientu — Veselības ministrija aprēķinājusi, kā šādam pacientu skaitam ārsts varētu veltīt pietiekami daudz laika. Turklāt ģimenes ārsts nav vientuļš zaldāts, tāpēc viņam būtu jāstrādā koppraksē, proti, tiktu veidoti primārās aprūpes centri pašvaldības pārraudzībā. Kopprakses nodrošinātu ģimenes ārstu pieejamību (dežūru veidā) arī brīvdienās, vakaros līdz deviņiem. Koppraksē strādātu arī vecmāte, pediatrs, fizioterapeits.

Veselības ministrija uzskata: ja sakārtotu primāro veselības aprūpi, tad mazāk slimnieku nokļūtu neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļās (dati no Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas rāda, ka trīs ceturtdaļas mazo pacientu uzņemšanas nodaļā tiek prioritizēti kā “zaļi”, proti, patiesībā viņiem vajadzētu ģimenes ārstu!) un mazāk tiktu nosūtīti pie speciālistiem (Latvijā vidēji 600 no 1000 reģistrētiem pacientiem tiek nosūtīti pie sekundārās aprūpes ār-stiem, nosūtījumu skaitam ir tendence pieaugt).

Tāpat veselības ministre norādījusi: kvalitātes kritēriji darbojas jau vairākus gadus, svarīgi saprast, kāpēc tik daudz ģimenes ārstu nespēj tos izpildīt, jo no ģimenes ārstiem noteiktajiem 13 kvalitātes kritērijiem vidēji tiek izpildīti 57 % (vismazāk Rīgā — 44 %), visus kvalitātes kritērijus pērn izpildījuši tikai astoņi mediķi.

ĢIMENES ĀRSTA PRAKSE RĪGĀ

 “Ministrijas iecere, ka ģimenes ārsti strādātu ar 1500 reģistrētiem pacientiem (uz vienu ģimenes ārsta praksi) pa 2—10 ārstiem kopējās telpās, ko nodrošinātu pašvaldības par Nacionālā veselības dienesta piešķirtajiem līdzekļiem telpu īrei, ir apsveicama ideja. Šiem ārstiem būtu vienota reģistratūra, apkopēja, iespējams, grāmatvede, bet ģimenes ārstu prakses saglabātos kā atsevišķas juridiskas vienības (ideālā variantā kā jauna uzņēmējdarbības forma — ārsta prakse vai kā šobrīd: SIA, IK, pašnodarbināta persona utt.), kas telpas īrētu. Tā kā telpas pieder pašvaldībai, tad vides pieejamību un visus citus normatīvos noteiktos faktorus, kas attiecas uz telpām, nodrošinātu pašvaldība. “Kopprakse” ir juridiski nekorekts termins. Korektāk būtu to saukt par ģimenes ārstu prakses vietu apvienību.

Par darbu vakaros un brīvdienās — ja sabiedrība uzskatītu, ka šāds pakalpojums nepieciešams un būtu gatava to apmaksāt atbilstīgi ārstu izglītībai, domāju, strīdu nebūtu, bet, ja valsts ārsta darbu grib nopirkt par apkopējas algu, tas nav iespējams.

Kur ir problēma? Hroniskiem pacientiem ar hroniskām slimībām pie dežurējošā ārsta nav jāvēršas. Dežūrārsts neizsniegtu nekādas izziņas, nenosūtītu uz analīzēm (izņemot akūtas slimības gadījumā diagnozes precizēšanai), neveiktu profilakses darbu. Ja ģimenes ārsts pacientus pieņemtu savas prakses telpās, tad nepieciešams atbalsts — reģistratūra, medicīnas māsa vai ārsta palīgs. Kas segs šā personāla darbu vakara stundās un brīvdienās? No kādiem līdzekļiem? Atklāts arī jautājums par pieeju pacienta medicīniskajai dokumentācijai. Tātad tikai tad, kad strādās e–veselība, būtu iespējams korekti strādāt ar pacienta datiem. Man gan nav saprotams, kāpēc netiek izmantoti jau šobrīd lielajos veselības centros NVD apmaksātie dežūr-ārsti.  Komanda ar vecmāti, fizioterapeitu un tā joprojām — kādā statusā strādās šie speciālisti? Kurš viņus pieņems darbā? Kurš maksās algu, piešķirs līdzekļus telpu īrei? Ja šie speciālisti būs līguma attiecībās ar Nacionālo veselības dienestu, tad neredzu lielu atšķirību ar pašreizējo situāciju, nelaime tikai tā, ka NVD nepiešķir pietiekami daudz līdzekļus, lai šādi speciālisti būtu ieinteresēti veidot savas prakses un veikt atbalsta funkciju ģimenes ārstiem. Neviens ģimenes ārsts jau nav pret šo speciālistu darbību, par valsts budžeta līdzekļiem sniedzot atbalstu, bet ir pret šo speciālistu iekļaušanu ārsta prakses komandā, nodrošinot visas likumā noteiktās darbības, kas jāpilda darba devējam, ja valsts par tādu grib uztaisīt ģimenes ārstu. Pietiek jau ar to, ka Veselības ministrija kopā ar Nacionālo veselības dienestu gadiem nevar korekti atrisināt jautājumu par kompensācijām medicīnas māsai un ārstu palīgam, ģimenes ārstam aizejot pensijā.

Mums ministrija par minimālu samaksu un nesakārtotiem veselības aprūpes normatīvajiem aktiem grib labi finansētas un sakārtotas Eiropas valsts primārās veselības aprūpes līmeni. Tā šīs lietas nekad neaizies.

Ieviešot principu, ka nosūtījumā ģimenes ārstam skaidri un nepārprotami būtu jāuzdod jautājums speciālistam — kāpēc pacients ir nosūtīts uz konsultāciju, kas neveicas ar ārstēšanu vai kādu medikamentu vajadzētu nomainīt, situācija mainītos. Tiktu ieviesta jauna sadaļa nosūtījumā — konsultāciju vēlas pacients, nevis ģimenes ārsts un situācijā, kad konsultācija nav medicīniski pamatota, to neapmaksā valsts(NVD).”

ĢIMENES ĀRSTA PRAKSE KULDĪGĀ

 “Tas viss, slēpjoties aiz skaistiem vārdiem par pacientu interesēm. Uzskatu, ka valstij jābūt atbildīgai par visiem saviem pilsoņiem — pilsētniekiem un lauciniekiem. Visiem jābūt nodrošinātai vienādai bāzes veselības aprūpes programmai.

Kad ārsts jāaizvieto, ir jākooperējas, un tas ikdienā jau notiek. Problēma ir individuāli praktizējošiem ār-stiem laukos, kur nav tik vienkārši sameklēt aizvietotāju, bet arī tas tiek darīts. Taču nevaru iedomāties, kā lauku ārstus apvienot vienā praksē. Pašvaldību loma cilvēku veselības aprūpē līdz šim nebija definēta, liela daļa pašvaldību ar ģimenes ārstiem vispār nesadarbojās, turpretī laukos pašvaldību atbalsts praksēm ir liels. Ja atgriežamies pie ieceres primāro veselības aprūpi nodrošināt ar pašvaldības līdzekļiem, domāju, ka nabadzīgākās pašvaldības ātri paliktu bez ār-stiem un iedzīvotāji ciestu vēl vairāk. Nodoms par vecmāti, kas koppraksē veiktu profilaktiskās apskates, ir ļoti labs un atbalstāms. Fizioterapeitu, manuprāt, katrā praksē būtu grūti nodrošināt. Ko fizioterapeits spēs izdarīt lauku praksē bez aprīkojuma? Savukārt pediatra sertifikāts daudziem ģimenes ārstiem jau ir.

Cilvēki, kas nonāk slimnīcu uzņemšanas nodaļā, nebūt nav vienkāršie gadījumi, biežāk pamatoti. Es strādāju arī Kuldīgas slimnīcas uzņemšanas nodaļā un varu uz šo problēmu paraudzīties no abām pusēm. Arī tad, ja pacienti netiek atstāti slimnīcā, viņi jāizmeklē, lai izslēgtu akūtas slimības, ko savā praksē — no sarunas vien — mēs tāpat nevarētu izdarīt. Pacients būtu jānovirza uz uzņemšanas nodaļu, kur iespējams veikt analīzes, radioloģisko izmeklēšanu vai nodrošināt šaurāk specializētas konsultācijas. Ja runājam par Bērnu slimnīcas uzņemšanas nodaļas statistiku, jāņem vērā arī vecāku audzināšana un Rīgas iedzīvotāju pārāk augstā pašapziņa un prasības.

Kvalitātes kritērijus es šādā vārdā nesauktu, tie izveidoti mākslīgi sarežģīti, lai netiktu izpildīti, jo valstij nav naudas, ko maksāt par kvalitāti. Pats sākotnēji esmu piedalījies darba grupā, kas tos izstrādāja, tur šī tendence skaidri parādījās. Daļa šo kritēriju ir ķeksīša pēc. Tie nav ārsta darba, bet papīru rakstīšanas kvalitātes kritēriji, kas kavē ārsta darba laiku. Ja ārstam ir daudz brīva laika, lai tos pilda. Protams, ir virkne lietu, ko ikdienas darbā varētu veikt papildus, bet tas lielākoties ir laika un arī telpu jautājums.”

ĢIMENES ĀRSTA PRAKSE VALKĀ

 “Uzskatu, ka jārespektē divas lietas: cilvēkam ir jābūtsavam ārstam — uzticības personai (reformas rezultātā savs ģimenes ārsts tiek zaudēts) un prakses nauda ģimenes ārstam jāpārvalda pašam bez starpnieku palīdzības (daļēji nododot to pašvaldībām, administrēšana būs fragmentēta, haotiska un neracionāla).

Nav noslēpums, ka aiz visas šīs primārās veselības aprūpes reformas slēpjas neuzticība, pat neslēpta nepatika pret ģimenes ārstiem, ko demonstrē Veselības ministrija, NVD, arī vairāki nozares ministri daudzu gadu garumā. Runājot par to, ka stacionāru uzņemšanas nodaļu ārsti pilda ģimenes ārstu pienākumus, vēlos uzsvērt trīs faktus. Pirmkārt, biežie (un lielākoties nepamatotie) NMPD brigāžu izsaukumi daļēji ir padomju laika mantojums, kas pāriet no paaudzes paaudzē: vienkāršākais risinājums jebkurai ar veselības problēmām saistītai situācijai ir zvans 03 (vai tagad 113). Tas taču neko nemaksā, nav jāpiepūlas pat pārkāpt mājokļa slieksnim. Kā picas piegāde mājās. Otrkārt, ģimenes ārsti par maz runā ar jaunajiem vecākiem, ar pacientiem, kas sirgst ar hroniskām slimībām, par to, kā rīkoties vienā vai otrā situācijā, kas saistīta ar akūtu slimību vai jau iepriekš diagnosticētas kaites saasināšanos. Pacienta izglītošana ir viena no ārsta pamatfunkcijām. Treškārt, valstī ir izveidots ļoti labs dienests — steidzamās medicīniskās palīdzības punkti. NVD informācija liecina, ka Latvijā patlaban ir 14 punkti (Rīgā nav neviena), kas sniedz palīdzību traumu, pēkšņu slimību vai hronisku slimību saasināšanās gadījumā darba dienās no 16.00 līdz 08.00; brīvdienās un svētku dienās — visu diennakti. Ja Veselības ministrija saņemtos un šo dienestu skaitu, piemēram, dubultotu (un izveidotu arī Rīgā), tiktu atrisinātas minētās problēmas, vienlaikus neiznīcinot ģimenes medicīnu, pat ja šie punkti atbilstu tikai pirmajam līmenim (palīdzību sniedz viens ārsts un viena māsa vai ārsta palīgs).

Ja valsts grib samazināt sekundāro nosūtījumu skaitu,jāizstrādā vadlīnijas par situācijām, kad pacients jānosūta pie sekundārās ambulatorās veselības aprūpes speciālista. Tas neprasa lielus finanšu un laika resursus. Nekādā gadījumā nedrīkst darīt divas lietas: atgriezties pie kādreizējā kvotu principa, kad katram ģimenes ārstam tika noteikts, cik pacientu drīkst nosūtīt pie citas jomas speciālista (atbilstīgi piešķirtajam naudas daudzumam), kas primārajā veselības aprūpē mākslīgi radīja ļoti saspīlētas attiecības ar pacientiem; otrā — ir jāsaglabā līdzšinējais tiešās pieejamības speciālistu loks.

MK 2013. gada 17. decembra noteikumu Nr. 1529 11. pielikumā minētas 143 ģimenes ārsta praksei apmaksājamas manipulācijas, kuru tarifi nav ārstu motivējoši. Vairākas pat ir zem to veikšanai izmantojamo materiālu pašizmaksas, nerunājot par ārsta darbu, ieguldīto laiku.”

Foto: Jēkabs Aleksandrs Krūmiņš, Kurzemnieks, no Māra Nātras un Doctus arhīva

Pilnu rakstu lasiet Doctus 2017.gada septembra numurā