PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akūtas situācijas fleboloģijā

A. Kadišs
Fleboloģiska patoloģija ir viena no biežākajām slimībām mūsdienu sabiedrībā. Šo slimību skaits procentuāli pieaug līdz ar populācijas novecošanos un sociālekonomiskās situācijas uzlabošanos valstī. Šajā rakstā vairāk par slimībām, ar kādām pacienti pie flebologa dodas akūtā kārtā. Ne vienmēr tiek konstatēta fleboloģiska problēma, tomēr ir jāpalīdz pacientam, ordinējot sākotnējās simptomātiskās terapijas veidu un dodot padomu, pie kura no speciālistiem problēmu varētu atrisināt. Lai klīniskās prakses ārstam atvieglotu lēmuma pieņemšanu darbā ar fleboloģisku pacientu, akūtās patoloģijas aplūkotas vairāk no praktiskās puses.

Aktualitāte

Tā kā vēnu slimības populācijā ir ļoti biežas, flebologa palīdzību meklē daudz pacientu. Tikai ar virspusējo vēnu slimībām slimo 14-59% cilvēku populācijā. Vidēji 1% iedzīvotāju dzīves laikā uz kājām konstatē čūlas. Kādi pacienti apmeklē flebologu un kad vizīte pie flebologa tiešām nebūtu atliekama - šie ir galvenie jautājumi, uz kuriem jāzina atbildes kā ķirurgam un ģimenes ārstam, tā pacientam.

Sāpes kājās ir visbiežākais iemesls, kāpēc pacients dodas pie flebologa. Tiesa, sāpes kājās nebūt nav raksturīgākais vēnu slimībai. Tātad biežākais sāpju iemesls meklējams ne-fleboloģiskās slimībās. Tomēr arī vēnu slimības var izraisīt sāpes un diskomfortu kājās. Lai izprastu sāpju iemeslu, nepieciešama korekta diagnostika. Ja pacientu nosūta pie flebologa, tad zelta standarts diagnostikā ir Duplex US. To veic vienmēr neatkarīgi no anamnēzes un iepriekšējiem izmeklējumiem. Nereti rodas neskaidrības, reizēm pat aizvainojums, jo pacientam pirms dažām dienām jau veikta sonogrāfija. Līdzīgi abdominālais ķirurgs vienmēr palpēs vēderu, lai gan pirms piecām minūtēm to jau veikuši trīs viņa kolēģi. Te nevar būt runu par neuzticēšanos vai viedokļa apšaubīšanu, tas vienkārši jādara vienmēr. Flebologu, kas pats neveic Duplex US, beļģu asinsvadu ķirurgs Colignon salīdzinājis ar aklu lidmašīnas pilotu. Iespējams, ka arī šāds pilots lidmašīnu spēs nosēdināt tikai pēc kolēģu rekomendācijām, tomēr labāk, ja viņš ir redzīgs.

Dziļo vēnu tromboze

Raksturīgākais satraukuma iemesls ir trombi. Dziļo vēnu tromboze (DVT) ir bīstamākā slimība, kas saistīta ar trombiem (skat. 1. attēlu). Šobrīd valda viedoklis, ka šī slimība ir ģenētiski noteikta. Ir vairāki riska faktori (ilgstoša sēdēšana, gulēšana, gari pārlidojumi, braucieni ar auto, ekstremitātes imobilizācija, operācijas), kas provocē dziļo vēnu trombozi. Piemēram, ceļa locītavas protezēšanai dziļo vēnu trombozes risks sasniedz pat 65%. Ir izstrādāti algoritmi pirmsoperācijas profilaksei, lai pacientu pasargātu no trombozes.

Pēc dažādiem datiem ar DVT ik gadu slimo 56-192 cilvēki no 100 000 iedzīvotāju.

Tipiska DVT aina kreisajā kājā Tipiska DVT aina kreisajā kājā
1. attēls
Tipiska DVT aina kreisajā kājā

Simptomi

Dziļo vēnu tromboze parasti sākas strauji, pacients pamana raksturīgo triādi - sāpes, ievērojamu tūsku un kājas cianozi.

Sāpes parasti nav izteiktas, drīzāk diskomforts cirksnī, augšstilbā. Ja īpaši nepajautā, šo simptomu var pat palaist garām. Izteiktākas sāpes parasti ir paceles vēnas (v. poplitea) vai muskuļu vēnu trombozes gadījumā. Nereti muskuļu vēnu trombozes gadījumā pacients var pat norādīt konkrētu vietu ikru muskulatūrā, kur sāp. Tam noteikti jāpievērš uzmanība, pacientu izmeklējot sonogrāfiski, jo tieši tajā vietā varētu būt tromboze.

Tūska un cianoze visbiežāk ir izteikta, to uzreiz var pamanīt, apskatot abas kājas. Būtiski, ka kāju lokālā temperatūra un jutība nav mainīta, lai gan ir ievērojama krāsu atšķirība.

Diagnostika

Ja konstatē šo simptomu triādi, pacients uzreiz jāsūta pie flebologa. Duplex US izmeklējumā tiek izvērtētas arī dziļās vēnas visā garumā. Izmeklējumā konstatēti trombi dziļajā vēnā apstiprina diagnozi. Nekādas specifiskas analīzes nav jānozīmē, jo tās varētu aizkavēt pacienta vizīti pie flebologa. D dimēri sākumposmā ir mazāk nozīmīgi, ja salīdzina ar sonogrāfiju. Situācijās, kad pēc terapijas kursa jālemj par terapijas atcelšanu, būtu pareizi nozīmēt D dimērus, tas atvieglotu lēmuma pieņemšanu. Jo ātrāk pēc slimības sākuma sāk ārstēšanu, jo labāki rezultāti sagaidāmi.

Ārstēšana

Latvijā DVT ārstē tikai konservatīvi, pasaulē ir arī ķīmiski mehāniskā trombolīze, tomēr kā zelta standarts nekur pasaulē tā nav ieviesta. Varbūt tas varētu notikt nākamajā desmitgadē.

Ārstēšanai ir divas būtiskas daļas: kompresijas terapija un asiņu šķidrināšana.

Ja tūska ir ievērojama, tad kompresijas terapija jāsāk ar kompresijas pārsēju pēc Fišera. Pārsējam izmanto speciālas zema iestiepuma kompresijas saites. Gara iestiepuma saites šajā gadījumā nederēs. Saitēšanu sāk ar polsterējuma slāni, tam parasti izmanto ortopēdisko vati, tad divi slāņi ar kompresijas saitēm, ko saitē pretējos virzienos. Visbeidzot fiksējošais slānis, kam visērtāk izmantot pašlīpošās saites, piemēram, Peha Haft. Pacients pats nav spējīgs sev uzsaitēt kompresijas pārsēju, tas jāveic apmācītam speciālistam, vislabāk flebologam.

Pēc tūskas redukcijas nomēra II kompresijas klases kompresijas zeķes, pacients tās nēsā regulāri visu ārstēšanās laiku. Svarīgi kompresijas zeķes mērīt tikai tad, kad tūska ir izspiesta, citādi tiks nomērītas nepareiza izmēra zeķes, kas nedos vēlamo efektu un varbūt pat radīs pacientam diskomfortu.

Asins šķidrināšanai ir divi algoritmi. Pirmais (izmanto jau sen): mazmolekulāri heparīni subkutāni terapeitiskā devā kombinācijā ar varfarīnu. Abus preparātus sāk lietot paralēli, parasti 4-7 dienas. Tiklīdz varfarīns sācis darboties pilnvērtīgi, mazmolekulāros heparīnus var atcelt. Varfarīna deva jāpielāgo individuāli, kontrolējot INR (International Normal Ratio), kam jābūt terapeitiskajās robežās 2-3! INR jākontrolē regulāri, sākumā divreiz nedēļā, tad reizi nedēļā, vēlāk reizi divās nedēļās, tad reizi mēnesī. Ne vienmēr ir vienkārši pacientam noregulēt varfarīnu, pētījumi rāda, ka tikai 50-60% no lietošanas laika INR ir terapeitiskajās robežās.

Kopš 2011. gada novembra izmanto arī otru asins šķidrināšanas algoritmu ar rivaroksabānu. To lieto perorāli pirmās trīs nedēļas divas reizes dienā pa 15 mg, tad 20 mg vienu reizi dienā. Lielākā priekšrocība - rivaroksabānu lieto monoterapijā, bet galvenais - nav nepieciešama koagulogrammas kontrole. Lietošana ir pilnīgi standartizēta, devas pielāgošana nepieciešama tikai retos gadījumos - izteiktas nieru nepietiekamības dēļ. Rivaroksabāns ir vismaz tikpat efektīvs kā varfarīns, bet tam ir mazāk asiņošanas komplikāciju. Jāatceras gan, ka pašreiz rivaroksabānam nav zināma antidota, ko izvēlēties asiņošanas gadījumā.

Pirmā personīgā klīniskā pieredze ar rivaroksabānu ir iepriecinoša, pacienti medikamentu panes labi, būtiskas asiņošanas nav bijušas, bet kontroles sonogrāfijās novērota labāka trombozes rekanalizācija, salīdzinot ar varfarīnu.

Neapšaubāmi, ka ērtāka ir rivaroksabāna lietošana, bet ne visi pacienti izvēlas šo algoritmu. Tam ir loģisks pamatojums, ja terapija ar varfarīnu pacientam mēnesī izmaksā tikai pāris latu, bet rivaroksabāna cena dienā ir 3-5 lati. Terapija nepieciešama 3-12 mēnešus, bet atsevišķos gadījumos visu mūžu, tāpēc terapijas kursa izmaksas nozīmīgi atšķiras. Pēdējās rekomendācijās par DVT ārstēšanas ilgumu redzams, ka standarta gadījumos tas ir trīs mēneši, kam seko kontrole pie flebologa un risku-ieguvumu izvērtēšana, iepriekš bija ieteikums ārstēties 12 mēnešus.

Ja pacientam ambulatori var nodrošināt adekvātu ārstēšanu, tad stacionēšana nebūtu ieteicama. Pretēji iepriekš ieteiktajam gultas režīmam pašreizējās rekomendācijas iesaka agrīnu mobilizāciju, tātad staigāšanu. Pētījumos pierādīts, ka staigāšana ievērojami uzlabo DVT rekanalizāciju, bet emboliju skaits tāpēc nepalielinās.

Komplikācijas

Dziļo vēnu trombozei ir divas nopietnas komplikācijas, kas padara to par bīstamu slimību: plaušu artērijas trombembolija (PATE) un posttrombotiskais sindroms (PTS).

Plaušu artērijas trombembolija

Plaušu artērijas trombembolija ir biedējoša slimība kā pacientam, tā ārstam, jo mirstība plašas PATE dēļ var sasniegt pat 100%. Laimīgā kārtā klīniskajā praksē mirstība tomēr nav tik liela. DVT ir izplatīta patoloģija, bet PATE novēro ap 30% no šiem gadījumiem. PATE ir trešā biežākā kardiovaskulārā slimība Rietumu pasaulē pēc miokarda infarkta un smadzeņu insulta.

Visbiežāk PATE norit subklīniski un tikai vēlāk, kādu citu iemeslu dēļ veicot datortomogrāfijas angiogrāfiju (DTA), konstatē kādreiz pārslimotu PATE. Otrai grupai pacientu, kam ārstē pneimoniju, bet ārstēšana sākotnēji nesokas, DTA izmeklējumā apstiprina diagnozi. Trešā grupā ir pacienti, kam novēro tipisku klīnisko ainu ar izteiktu elpas trūkumu, cianozi un iespējamu hipotensiju. Šos pacientus parasti ārstē kardiologi intensīvās terapijas nodaļās (ITN) (skat. 2. attēlu). Jāpiemin vēl viena pacientu grupa: viņi pēkšņi zaudē samaņu, nokrīt, viņiem novēro sirdsdarbības, elpošanas apstāšanos, bet reanimācijas pasākumi ir neefektīvi. Diezgan bieži epikrīzē lasāma PATE diagnoze. Tā kā Latvijā šobrīd autopsijas tiek veiktas reti, tad jautājums paliek atklāts - vai tiešām bija PATE?

DT angiogrāfija plaušu artērijām. Redzamas plaušu artēriju oklūzijas abu daivu segmentārajos zaros DT angiogrāfija plaušu artērijām. Redzamas plaušu artēriju oklūzijas abu daivu segmentārajos zaros
2. attēls
DT angiogrāfija plaušu artērijām. Redzamas plaušu artēriju oklūzijas abu daivu segmentārajos zaros

PATE ārstēšana ir vispār zināma: antikoagulācija un kardiāla terapija. Skaidrs, ka šādam pacientam jāārstējas ITN vai reanimācijas nodaļā, nevis ambulatoros apstākļos pie ģimenes ārsta. Būtiskāks jautājums - kā nepalaist garām šo diagnozi un kā rīkoties aizdomu gadījumā? Ja rodas aizdomas par DVT, uzmanība vienmēr būtu jāpievērš ne tikai kājām, bet arī pulsam, elpošanai un asinsspiedienam, kā arī plaušu stāvoklim; mazāko aizdomu gadījumā pacients stacionējams neatliekamā kārtā. Interesanti, ka zema riska PATE gadījumā bez hipotensijas jaunākās rekomendācijas iesaka ārstēties stacionārā līdz piecām dienām un agrīni mobilizēt pacientu.

Posttrombotisks sindroms

Posttrombotisks sindroms ir hroniska slimība pēc pārslimotas DVT. Trombi bojā dziļo vēnu vārstules un sieniņu. Trombu fragmenti, kas neuzsūcas, pārveidojas par fibroziem audiem un rada sašaurinājumus dziļajās vēnas. Tā kā dziļās vēnas ir galvenās, kas transportē asinis no kājām, tad sašaurinājumu dēļ veidojas nopietni atteces traucējumi no kājas, rodas tūska. Asins elementu stāzes dēļ attīstās iekaisuma reakcija ādā un zemādā, apakšstilbos var konstatēt hiperpigmentāciju un lipodermosklerozi (skat. 3. attēlu). Procesam progresējot, parādās nedzīstošas čūlas (skat. 4. attēlu). Izteikta PTS gadījumā čūlas parādās pat 20-30 gadu vecumā.

Posttrombotisks sindroms kreisajā kājā ar ievērojamu tūsku, hiperpigmentāciju un lipodermosklerozi apakšstilbā Posttrombotisks sindroms kreisajā kājā ar ievērojamu tūsku, hiperpigmentāciju un lipodermosklerozi apakšstilbā
3. attēls
Posttrombotisks sindroms kreisajā kājā ar ievērojamu tūsku, hiperpigmentāciju un lipodermosklerozi apakšstilbā

PTS pilnībā izārstēt nav iespējams, bet ievērojami uzlabot stāvokli, sadziedēt čūlas ir iespējams. Šajā gadījumā jārisina divas problēmas: pirmkārt, jālikvidē tūska, tādējādi mazinot iekaisumu, otrkārt, iespēju robežās jānovērš sašaurinājumi.

Trofiskas venozas čūlas uz abiem apakšstilbiem, uz kreisā apakšstilba čūla cirkulāra Trofiskas venozas čūlas uz abiem apakšstilbiem, uz kreisā apakšstilba čūla cirkulāra
4. attēls
Trofiskas venozas čūlas uz abiem apakšstilbiem, uz kreisā apakšstilba čūla cirkulāra

Tūskas likvidēšanai sākumā parasti izmanto kompresijas pārsēju, bet uzturošajai terapijai, lai atkal neveidotos tūska, izmanto II-III kompresijas klases pusgarās kompresijas zeķes. Svarīgi atcerēties, ka kompresijas terapija ir pastāvīga un ilgstoša, lai gan čūlas jau sadzijušas. Nereti pacienti to neizprot un pēc čūlas sadziedēšanas kompresijas zeķes vairs nevalkā, bet sekas ir tādas, ka čūlas atveras atkal.

Sašaurinājumu likvidēšanai izmanto endovazālu pieeju. Procedūru veic invazīvie radiologi. Procedūras laikā ar vadītājstīgu iziet cauri sašaurinājumam, sašaurinājuma vietu paplašina ar balonkatetru un, lai efekts būtu noturīgs, ievieto stentu. Procedūrai ir virkne ierobežojumu, tāpēc šobrīd tā izmantojama tikai izlases kārtā; par to pēc sīkākas izmeklēšanas lemj flebologs kopā ar invazīvo radiologu.

Virspusējo vēnu tromboze

Virspusējo vēnu tromboze (VVT) ir bieža patoloģija, taču precīzu statistikas datu trūkst, jo pacienti ne vienmēr dodas pie ārsta. Ir viedoklis, ka patoloģija nav bīstama, taču tā nav, jo ap 4% VVT konstatē PATE. Katru gadu ASV diagnosticē 125 000 jaunu VVT gadījumu, par Latviju datu nav.

Trombi virspusējās vēnās parasti veidojas izmainītās vēnās (skat. 5. attēlu). Apakšējo ekstremitāšu vēnām raksturīgas varikozas izmaiņas. Galvenā nozīme vēnu varikozes veidošanās procesā ir iedzimtībai jeb ģenētiskai pārmantojamībai. Situāciju var pasliktināt riska faktori (sievišķie hormoni, statisks dzīvesveids, liekais svars, atūdeņošanās).

Virspusējo vēnu tromboze  kreisajā kājā. Redzams apsārtums,  infiltrācija augšstilba distālajā  un apakšstilba proksimālajā daļā Virspusējo vēnu tromboze  kreisajā kājā. Redzams apsārtums,  infiltrācija augšstilba distālajā  un apakšstilba proksimālajā daļā
5. attēls
Virspusējo vēnu tromboze kreisajā kājā. Redzams apsārtums, infiltrācija augšstilba distālajā un apakšstilba proksimālajā daļā

Vēnu varikoze sākas ar vārstuļu bojājumu, tad parādās patoloģiska retrogrāda plūsma jeb reflukss. Pretēja plūsma arvien paplašina zemākos virspusējo vēnu segmentus. Kad paplašinās vēnu virspusējie zari, tos var redzēt kā vēnu mezglus zemādā (skat. 6. attēlu).

Izteikta virspusējo vēnu varikoze  labajā kājā Izteikta virspusējo vēnu varikoze  labajā kājā
6. attēls
Izteikta virspusējo vēnu varikoze labajā kājā

Varikozu mezglu var salīdzināt ar piepūstu balonu, kurā jau tā nepareizā plūsma vēl palēninās, līdz gandrīz apstājas. Šāds mezgls ir lieliska vide, kur asinīm "sastāvēties" un attīstīties trombiem. Jo lielāks mezgls, jo lielāka iespēja veidoties trombiem. Pēc trombu izveidošanās sākas iekaisums, ietverot trombu, vēnas sienu, zemādu un ādu. Iepriekš šo patoloģiju sauca par tromboflebītu vai varikoflebītu, jo klīniski novēro iekaisuma ainu. Jaunākās rekomendācijas iesaka patoloģiju nosaukumus unificēt, tātad patoloģiju saukt par virspusējo vēnu trombozi (VVT).

Arī roku vēnās mēdz būt virspusējo vēnu tromboze (VVT), bet veidošanās mehānisms atšķiras. Roku vēnas varikozi izmainās ļoti reti, arī tad bijusi saistība ar traumu vai perifēru katetru. Tromboze parasti veidojas veselā vēnā, tās iemesls ir jatrogēns - ilgstoši noturēts perifērais katetrs. Perifērais katetrs maināms reizi divās līdz maksimāli trīs dienās. Personīgā pieredze rāda, ka reti kurā nodaļā šis noteikums tiek ievērots. Katetrs mehāniski bojā vēnas sienu, veidojas trombi, var būt arī bakteriāls komponents.

Simptomi un diagnostika

Klīniski VVT izpaužas ar lentveidīgu ādas apsārtumu, lokālu infiltrāciju un sāpēm pa trombozētās vēnas gaitu. Palpējot var just cietu, sāpīgu auklas veida veidojumu. Tipiskos gadījumos diagnozi noteikt nav problēmu.

Lai apstiprinātu diagnozi un lemtu par ārstēšanu, nepieciešama flebologa konsultācija un obligāta Duplex US. Ja tromboze ir perifērā zarā apakšstilbā, tad bīstamības nav, bet ne vienmēr ar aci var izvērtēt lielās un mazās zemādas vēnas stumbrus. Tāpat svarīgi sonogrāfiski izvērtēt dziļo vēnu stāvokli, jo līdz 25% gadījumu paralēli atrod trombus arī dziļajās vēnās. PATE konstatē, ja trombi ir proksimāli, tuvu ieplūdei ciskas vēnā. Tātad ārstēšanas taktika atkarīga no trombu atrašanās vietas.

Ārstēšana

Ja trombi ir tikai perifērajā zarā < 5 cm garā posmā, tad ārstē ar II kompresijas klases zeķēm un nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem perorāli septiņas dienas. Ja trombi ir tuvu ieplūdei gūžas vēnā un > 5 cm garā posmā, tad nepieciešama arī asins šķidrināšana. Pētījumā secināts, ka tam mērķtiecīgi izmantot zemas molekulmasas heparīnus profilaktiskā devā. Tas kardināli mazina iespējamo PATE. Lietošanas ilgums līdz 45 dienām, taču praktiski pacients antikoagulantus lieto septiņas dienas, tad sonogrāfiski tiek kontrolēts pie flebologa, pēc tam tiek lemts par tālākās terapijas taktiku. Retos gadījumos asins šķidrināšana ir ilgāka par 2-3 nedēļām. Ērtāk ir lietot orālos antikoagulantus. Kāju vēnu VVT gadījumā antibiotiku lietošana nav pamatota, jo process nav saistīts ar bakteriālu mikrofloru, bet rokas vēnu VVT gadījumā par to būtu jālemj individuāli. Ir dažādas vēnu smēres un tabletes, taču ar pierādījumiem pamatotā medicīna nerekomendē tās lietot ne DVT, ne arī VVT gadījumā.

Limfangīts, limfadenīts

Limfātisko ceļu iekaisums parasti ir sekundārs, tātad jāatrod infekcijas primārais perēklis jeb ieejas vārti. Ne vienmēr tas ir viegli, jo iespējams, ka primārais perēklis jau ir sanējies. Limfātiskie ceļi ir līdzās asinsvadiem mediālajā kājas vai rokas virsmā.

Klīniskā aina līdzīga kā VVT gadījumā, redzams sāpīgs lentveida apsārtums, infiltrācija pa gaitu un lokāli paaugstināta temperatūra (skat. 7. attēlu). Atšķirībā no VVT apsārtuma līnija ir taisnāka un nav tik sāpīga. Var būt paaugstināta ķermeņa temperatūra, kas VVT gadījumā ir retāk.

Akūts limfangīts  labajā augšstilbā Akūts limfangīts  labajā augšstilbā
7. attēls
Akūts limfangīts labajā augšstilbā

Diagnozi apstiprināt palīdzēs Dup-lex US, jo redzēs virspusējās vēnas ar pilnvērtīgu asiņu plūsmu, bez trombiem. Ja skaidri redzami baktēriju ieejas vārti, jāizraksta arī antibiotikas.

Roze

Rozes iekaisumu rada beta hemolītiskais streptokoks. Rozi visbiežāk novēro apakšējās ekstremitātēs, bet ir arī rokas, krūškurvja un sejas roze. Pirmreizējas rozes gadījumā var konstatēt ieejas vārtus, brūci, ādas defektu pēdā, tālāk baktērijas pa ādas limfātiskajiem ceļiem izplatās uz augšu.

Rozei izšķir klasisko jeb eritematozo formu (skat. 8. attēlu), ir komplicētās rozes formas (bulozā un bulozi hemorāģiskā), pie komplicētām formām pieskaita arī netipiskas rozes lokalizācijas, tātad ne uz kājas. Izšķir arī rozes komplikācijas: flegmanozo un nekrotisko rozi. Eritematozo formu visbiežāk ārstē ambulatori, bet komplicētās formas (īpaši rozes komplikācijas) jāārstē stacionārā.

Atkārtota eritematoza roze  labajā kājā Atkārtota eritematoza roze  labajā kājā
8. attēls
Atkārtota eritematoza roze labajā kājā

Simptomi

Slimība parasti sākas ar prodromu jeb auru. Pacientam ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 40°C, ir drebuļi, "lauž" kaulus, varētu būt fotofobija. Šajā posmā neviens ārsts šo slimību neatšķirtu no gripas vai A hepatīta sākuma. Pēc prodroma parādās rozes tipiskās pazīmes - izteikts, norobežots apsārtums pēc zeķes tipa, tam ir tendence ascendēt. Apsārtuma zonā tūska, lokāli paaugstināta temperatūra, audu infiltrācija un sāpes.

Ārstēšana

Ārstēšanas trīs vaļi: dezintoksikācija, pretiekaisuma un antibakteriālā, kā arī lokālā terapija.

Dezintoksikācija nozīmē šķidruma pastiprinātu pievadi. Ja ārstējas ambulatori, pacientam daudz jādzer ūdens, tējas, sulas. Citādi veselam cilvēkam diennaktī būtu jāizdzer vismaz 2-3 l šķidruma.

Antibakteriālajā terapijā izmanto III paaudzes penicilīnus, piemēram, amoksiklāvu, augmentīnu, vai I paaudzes cefalosporīnus.

Iekaisuma mazināšanai un temperatūras pazemināšanai izmanto tādus pretiekaisuma līdzekļus kā paracetamols, ibuprofēns vai diklofenaks.

Lokālā terapija: miera režīms un sausinoši pārsēji. Mājas apstākļos kāju nopūderē ar ūdeni uzsūcošu pulveri un pārklāj ar tīru palagu vai dvieli.

Eritematoza roze ir pašlimitējoša slimība, kas pāriet 7-10 dienās, taču primāru rozi labāk ārstēt ar klasiskās medicīnas palīdzību, jo tas samazinās rozes recidīvu skaitu un mazinās iespēju, ka pēc rozes kājas tūska saglabāsies un pat sāks pieaugt, attīstīsies limfostāze.

Limfostāze

Limfostāze ir limfas atteces traucējumi no kāda reģiona. Iedzimta limfostāze ir reta saslimšana, kas izpaužas jau bērnībā, bet tā ir tiešām reta patoloģija. Sekundāra limfostāze ir dzīves laikā iegūta un sāk izpausties pēc kāda mehāniska limfvadu bojājuma. Biežākais iemesls ir pārslimota rozes infekcija vai operācijas, kuru laikā tiek pārdalīti limfātiskie ceļi, izņemti limfmezgli. Onkoloģisku un arī traumatoloģisku operāciju laikā visvairāk cieš limfātiskā sistēma. Lai nodrošinātu onkoloģisku radikalitāti, onkoloģijas ķirurgiem obligāti jāizņem skartie limfmezgli, bet tas rada limfātiskās atteces traucējumus. Piemēram, Latvijā ik gadu veic aptuveni 1000 krūts dziedzera onkoloģisku operāciju, lielākoties ar paduses limfmezglu izņemšanu. Rokas limfostāzes risks ir vismaz 25% (skat. 9. attēlu).

Labās rokas limfostāze  pēc labās puses mastektomijas Labās rokas limfostāze  pēc labās puses mastektomijas
9. attēls
Labās rokas limfostāze pēc labās puses mastektomijas

Latvijā limfvadu rekonstrukcijas operācijas neveic, arī pasaulē to dara tikai dažās klīnikās, turklāt rezultāti ir tālu no izciliem. Tomēr pacienta stāvokli uzlabot ir pa spēkam arī Latvijā. Galvenā nozīme ir kompresijas terapijai, kompresijas pārsējam, kompresijas zeķei vai cimdam, kā arī manuālai un mehāniskai limfodrenāžai. Ja rodas aizdomas par limfostāzi, pacients jānosūta pie flebologa.

Patoloģijas, kas nav saistītas ar vēnu patoloģiju

Mugurkaula patoloģijas ar saknīšu kairinājuma sindromu

Jau minēts, ka biežākās sūdzības, kāpēc pacients dodas pie flebologa, ir sāpes. Biežākais sāpju iemesls kājās ir mugurkaula patoloģija. Pacients sūdzas par velkošām, dedzinošām sāpēm pa kājas ārpusi, mugurpusi, par tirpšanu. Īpaši sūdzības pieaug vakarā, naktī, guļus stāvoklī. Jau pēc sūdzībām rodas šaubas, vai pie vainas varētu būt vēnas. Pirmkārt, vēnu dēļ nekad netirpst, otrkārt, maģistrālie asinsvadi vairāk novietoti mediālajā virsmā, treškārt, vēnas pa nakti "atpūšas", tātad sūdzības mazinās. Pēc sonogrāfijas izmeklējuma parasti ir pilnīgi skaidrs, ka pie vainas ir mugurkaula patoloģija un pacientam nepieciešama neirologa konsultācija.

Arteriāla patoloģija

Otrs biežākais kāju sāpju iemesls, kāpēc pacients meklē flebologu, ir arteriāla patoloģija. Pacients sūdzas, ka sāp kāja, īpaši tipiskas ir sāpes slodzes laikā. Kad sāk iet, viss ir labi, bet pēc, piemēram, 100 metriem, parādās sāpes ikru muskulatūrā, kas liek apstāties, apsēsties. Sāpes pāriet, ceļu var turpināt. Sūdzības attīstījušās pakāpeniski vairākos mēnešos, pat gados. Var parādīties arī lokāli trofikas traucējumi ar čūlām, bet atšķirībā no venozām čūlām arteriālās čūlas ir dziļākas, čūlās redzami muskuļu fragmenti, cīpslas, nervi un asinsvadi (skat. 10. attēlu). Nereti pacients ir smēķētājs. Duplex US izmeklējumā labi redzamas arī artērijas un to stāvoklis. Flebologs vienmēr izvērtē artērijas. Būtiskākais jautājums, uz ko jāatbild flebologam, - ir vai nav nopietna problēma artērijās? Tātad ir izteikta stenoze, suboklūzija, oklūzija. Sašaurinājuma procentiem ir mazāka nozīme, jo mērījums ir subjektīvs, bet, ja konstatēta arteriāla problēma, nākamais solis ir datortomogrāfijas angiogrāfija (DTA), kur sašaurinājumu var novērtēt objektīvāk.

Arteriālas čūlas  abās kājās Arteriālas čūlas  abās kājās
10. attēls
Arteriālas čūlas abās kājās

Pacienti ar arteriālu patoloģiju nosūtāmi pie asinsvadu ķirurga. Ja vēlaties asinsvadu ķirurgam "atvieglot dzīvi", sūtiet pacientu ar jau veiktu DTA. Šajā gadījumā angioķirurgs uzreiz dos precīzu slēdzienu un ārstēšanas plānu.

Jāatgādina, ka šāda pakāpeniska izmeklēšana būtu pieņemama tikai trombozes gadījumā, bet nekādā gadījumā nederētu trombembolijas gadījumā! Ja pacients sūdzas par pēkšņām sāpēm kājā vai rokā, kādas nekad iepriekš nav bijušas, tad jāuzmanās. Sāpes parasti ir izteiktas. Ekstremitāte kļūst bāla, pulsa distāli nav, var būt arī jušanas traucējumi. Īpaši jāuzmanās ar relatīvi jaunu pacientu, kam ir mirdzaritmija. Šajā gadījumā labāk izsaukt ātro medicīnisko palīdzību un neatliekamā kārtā meklēt asinsvadu ķirurga palīdzību. Trombembolijas gadījumā ekstremitātes audi ļoti ātri iet bojā. Tā kā asinsvadu ķirurgs kvalitatīvi spēj palīdzēt pirmo septiņu stundu laikā, tad šajā gadījumā katra minūte ir no svara.

Ortopēdiska patoloģija

Ar šā profila patoloģijas diagnostiku parasti nav lielu problēmu, jau vizuāli redzams, ka pacients pieklibo. Sūdzības ir konkrētas, pacients lokalizē konkrēto rajonu, kur sāp visvairāk. Sāpes saistītas ar fizisku slodzi, grūti iesākt staigāšanu. Izplatītākās patoloģijas skar ceļu, gūžu un pēdu locītavas. Nereti paceles bedrē konstatē Beikera cistas, kas liecina par ceļa locītavas patoloģiju. Šajos gadījumos flebologs rekomendē ortopēda konsultāciju.

Grūtāk ir gadījumos, kad paralēli konstatē arī smagu venozu patoloģiju, izteiktu virspusējo vēnu varikozi ar ādas izmaiņām un, iespējams, čūlām. Galvenās problēmas pacientam sagādā locītavu patoloģija, bet vispirms pareizāk atrisināt venozo patoloģiju. Trofiskas čūlas ir infekcijas avots, kas ievērojami palielina locītavu protezēšanas operācijas strutaino komplikāciju skaitu. Tāpēc vispirms jāsadziedē čūlas. Jau ceļa vai gūžas locītavas protezēšanai ir nozīmīga trombu veidošanās iespēja, savukārt, izteikta virspusējo vēnu varikoze vēl palielina trombozes veidošanās varbūtību. Tāpēc virspusējo vēnu varikoze būtu jāizārstē pirms locītavu protezēšanas operācijas.

Abdomināla patoloģija

Gadās, ka pacienti jūt abu kāju tūsku, kas progresē. Flebologs konstatē ievērojamu abu kāju limfostāzi, palielinātus, cietus, nesāpīgus limfmezglus abos cirkšņos, asinsvadi abās kājās veseli. Ļoti ticami, ka iemesls ir onkoloģiski procesi mazajā iegurnī - ginekoloģiski, uroloģiski vai arī resnās zarnas saslimšanas. Par onkoloģisku patoloģiju nevajadzētu aizmirst arī tad, kad konstatēta DVT bez īpaša iemesla. Pētījumos secināts, ka līdz pat 25% no DVT gadījumiem konstatē iepriekš nediagnosticētu onkoloģisku patoloģiju.

Vēl viena ķirurģiska patoloģija - inguināla trūce. Fotogrāfijā redzamajam pacientam konstatēts veidojums labajā cirksnī. Pacients iepriekš bijis pie ķirurga, kurš diagnosticējis inguinālu trūci. Plānota operācija, bet izteiktas pavadošās venozas patoloģijas dēļ lūgtas pirmsoperācijas rekomendācijas. Duplex US izmeklējumā konstatē, ka veidojums cirksnī ir lielās zemādas vēnas aneirisma vairāk nekā 3 cm diametrā. Skaidrs, ka trūces plastika pacientam nav nepieciešama. Otrā gadījumā uz konsultāciju atnācis pacients, kam tikko veikta inguinālās trūces plastika, bet veidojums cirksnī palicis, tāpēc ķirurgs rekomendējis flebologa konsultāciju. Arī šajā gadījumā pie vainas bija lielās zemādas vēnas aneirisma. Konvencionālas operācijas laikā ar šādām aneirismām ļoti jāuzmanās, jo tās sieniņa ir plāna kā zīdpapīrs un ik mirkli var pārplīst. Ja šāda aneirisma pārplīst, sākas izteikta asiņošana, ar kuru tikt galā nav nemaz tik viegli. Vienkāršāks un drošāks veids ir endolumināla lāzerablācija; aneirisma uzsūksies sešos mēnešos pēc operācijas.

Abscess un flegmona

Bieži lokāli vai vispārēji simptomi rada aizdomas par venozu patoloģiju. Apsārtums, tūska, sāpes, lokāli paaugstināta temperatūra, piemēram, apakšstilbā, varētu būt vēnu slimības izpausme, bet nevajag aizmirst arī par tādām klasiskām ķirurģiskām infekcijām kā flegmona (skat. 11. attēlu) vai abscess. Klīniskā pieredze ķirurģijā un arī ultrasonogrāfija noteikti palīdzēs atšķirt VVT no abscesa. Antibiotikas svarīgas kā abscesa, tā flegmonas gadījumā. Abscesa gadījumā jāveic neatliekama incīzija, bet flegmonas gadījumā konservatīva ārstēšana līdz 72 stundām no slimības sākuma. Ja terapijai nav efekta, process progresē, pāriet abscedēšanās stadijā, tad arī flegmona jāārstē ķirurģiski.

Labās kājas zemādas vēnas aneirisma cirkšņa rajonā vairāk nekā 3 cm diametrā Labās kājas zemādas vēnas aneirisma cirkšņa rajonā vairāk nekā 3 cm diametrā
11. attēls
Labās kājas zemādas vēnas aneirisma cirkšņa rajonā vairāk nekā 3 cm diametrā

Reimatoloģija, dermatoloģija

Pacienti ar dažādiem izsitumiem, asinsizplūdumiem un ādas izmaiņām nāk uz konsultāciju pie flebologa ar aizdomām par vēnu slimību. Pēc izmeklēšanas flebologam rodas pamatotas aizdomas par dermatoloģiskām patoloģijām (alerģiski dermatīti, psoriāze un sēnīšu infekcijas).

Nereti konstatējam arī tādas reimatoloģiskas patoloģijas kā vaskulīts, nodoza eritēma un podagra. Sistēmas slimību gadījumā mēdz rasties čūlas, kas atšķiras no venozajām, netipiskā atrašanās vietā, piemēram, augšstilbā. Lai tās sadziedētu, jāārstē pamatslimība. Vairāku sistēmas slimību gadījumā ievērojami palielināts dziļo vēnu trombozes risks, piemēram, sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā. Un pretēji - ja konstatē DVT bez iemesla, vērts apsvērt arī reimatoloģisku slimību, piemēram, antifosfolipīdu sindromu.

Secinājumi

Flebologam ultrasonogrāfs esot acu vietā, īstenībā tas ir otrais acu pāris, kas dod iespēju redzēt dziļāk un precīzāk, izvērtēt artērijas, vēnas, konstatēt paralēli noritošu patoloģiju. Duplex US ir zelta standarts fleboloģiskā izmeklēšanā, tāpēc flebologs vienmēr veiks sonogrāfiju, lai kāda būtu anamnēze un iepriekšējie izmeklējumi.

Flebologs ir klīniskās prakses ārsts, kas ikdienā konsultē cilvēkus ar ļoti dažādām patoloģijām, un būtu nepareizi iedomāties, ka viņš apskatīs tikai vēnas. Labs flebologs pēc vispusīgas izmeklēšanas dos rekomendācijas, kā rīkoties, pat ja vēnas izrādīsies veselas.

Tā kā nereti pacientiem ar sāpēm kājās konstatē nefleboloģisku patoloģiju, tad flebologam svarīgi strādāt labā saiknē ar angioķirurgiem, neirologiem, ortopēdiem, reimatologiem un dermatologiem.

Pēdējā desmitgadē fleboloģija attīstījusies sprādzienveidā, kļuvusi par atsevišķu medicīnas nozari. Ja vispārējas prakses ārstam rodas aizdomas par akūtu fleboloģisku patoloģiju, pacients uzreiz noteikti jāsūta pie flebologa bez papildu izmeklējumiem, tas uzlabos palīdzības kvalitāti un varbūt kādam izglābs pat dzīvību.

Literatūra

  1. Anderson FA Jr, Wheeler HB, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med, 1991; 151(5): 933-938.
  2. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med, 2006; 355(5): 488-498.
  3. Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg, 2011; 53 (5 Suppl): 2S-48S.
  4. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology, 2012; 27 Suppl 1: 2-9.
  5. Gloviczki P. Handbook of venous disorders. Edward Arnold Ltd, 2009.
  6. Hanson JN, Ascher E, et al. Saphenous vein thrombophlebitis (SVT): a deceptively benign disease. J Vasc Surg, 1998; 27(4): 677-680.
  7. Heit JA, Silverstein MD, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost, 2001; 86(1): 452-463.
  8. Kearon C, Akl EA, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 Suppl): e419S-94S.
  9. Krieviņš D, Kalvelis A, Latkovskis G, u. c. Dziļo vēnu tromboze. Diagnostika, profilakse un ārstēšana. Vadlīnijas, 2012.
  10. Labropoulos N, Leon L, et al. Study of the venous reflux progression. J Vasc Surg, 2005; 41(2): 291-295.
  11. Leopardi D, Hoggan BL, et al. Systematic review of treatments for varicose veins. Ann Vasc Surg, 2009; 23(2): 264-276.
  12. Lutter KS, Kerr TM, et al. Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. Surgery, 1991; 110(1): 42-46.
  13. Naess IA, Christiansen SC, et al. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost, 2007; 5(4): 692-699.
  14. Nicholls SC, O’Brian JK, Sutton MG. Venous thromboembolism: detection by duplex scanning. J Vasc Surg, 1996; 23(3): 511-516.
  15. Pannier-Fischer F, Rabe E. Epidemiology of chronic venous diseases. Hautarzt, 2003; 54(11): 1037-1044.