Cervikogēnas galvassāpes

Lielākā daļa galvassāpju (vairāk nekā 90 %) ir primāras galvassāpes, no sekundārajām galvassāpēm tikai neliela daļa ir cervikogēnas galvassāpes. Tomēr daudziem pacientiem un arī ārstiem iesakņojies priekšstats par galvassāpju izcelsmi no mugurkaula kakla daļas, jo īpaši tāpēc, ka deģeneratīvas izmaiņas mugurkaula kakla daļā ir bieža rentgenoloģiska atrade. Daudziem pacientiem, īpaši gados vecākiem, ir izmaiņas kakla daļas skriemeļos, kas klīniski var būt ar kakla daļas kustību ierobežojumu, bet ne visiem šiem pacientiem galvenais vai pavadošais simptoms ir galvassāpes. Spondilozās izmaiņas galvenokārt konstatējamas mugurkaula apakšējās daļas skriemeļu C5—C6, C6—C7 līmenī, kas nedod sāpju izstarojumu uz galvu. Cervikogēnu galvassāpju diagnoze ir samērā jauna, to ieviesa Ottar Sjaastad 1983. gadā. Viedokļi gan par to, vai cervikogēnas galvassāpes jāvērtē kā atsevišķa klīniska vienība, gan par šo galvassāpju patofizioloģiju un sāpju iemeslu joprojām ir pretrunīgi.

Etioloģija

Kakla daļā ir vairākas sāpju ziņā jutīgas struktūras — apofizeālās un citas sinoviālās locītavas, intervertebrālie diski, saites, muskuļi, skriemeļu periosts, kakla daļas nervu saknītes un nervi, vertebrālās un karotīdās artērijas, kuru bojājums vai disfunkcija var izraisīt galvassāpes. [23]

Ir pierādījumi, ka galvassāpju iemesls varētu būt meklējams augšējo kakla skriemeļu locītavās. Anatomiskā cervikogēno galvassāpju lokalizācija ir nucleus trigeminocervicalis muguras smadzeņu kakla daļas augšējā daļā, kur sensoriskās nervu šķiedras trijzaru nerva descendējošā traktā satiekas ar sensoriskajām šķiedrām no augšējām cervikālajām saknītēm (attēlā). Uzskata, ka šī funkcionālā augšējo cervikālo un trigeminālo sensorisko šķiedru krustošanās rada iespēju sāpju signāla pārvadei abos virzienos — starp kaklu un trigeminālā nerva sensoriskajiem rajoniem. Tas izskaidro to, ka sāpes kakla daļā var būt pavadošs simptoms gan primāru galvassāpju, gan sekundāru cervikogēnu galvassāpju gadījumā.

Pirmie trīs kakla spinālie nervi un to zari ir primārās perifērās nervu struktūras, kas sāpes var pārvadīt uz galvu.

• Spinālais nervs C1 (n. suboccipitalis) inervē atlantookcipitālo locītavu. Patoloģijas vai bojājumi, kas skar šo locītavu, ir potenciāls sāpju avots. Sāpes šajā gadījumā būs pakausī.
• Spinālais nervs C2 un tā dorsālās saknītes ganglijs atrodas tuvu atlantoaksiālās locītavas laterālajai kapsulai; tas inervē atlantoaksiālo un zigapofizeālo locītavu. Trauma vai patoloģija šajā rajonā var būt izstarojošu sāpju avots.
• Trešais okcipitālais nervs (dorsal ramus C3) atrodas tuvu un inervē zigapofizeālo C2—C3 locītavu. Sāpes no šā rajona izstaro uz pakauša, pieres—deniņu un periorbitālo rajonu.

Tieši C2—C3 locītavas iesaiste ir biežākais cervikogēnu galvassāpju avots — ap 70 % gadījumu. Šī locītava biomehāniski ir daudz vairāk noslogota, jo kā pārejas locītava starp C1—C2 un C3—C4 locītavām iztur gan rotācijas, gan fleksijas/ekstensijas slodzi. Pierādījumi par šīs locītavas iesaisti cervikogēnu galvassāpju attīstībā iegūti pētījumos par pacientiem ar mugurkaula kakla daļas bojājumu vai traumu anamnēzē. [1]

Atlantoaksiālās locītavas iesaiste ir otrs biežākais cervikogēnu galvassāpju iemesls, bet precīzā sastopamība nav zināma. [2] Pacientiem ar reimatoīdo artrītu šajā locītavā biežāk attīstās subluksācija un artropātija.

Retāki cervikogēnu galvassāpju iemesli ir C3—C4 locītava, kakla daļas starpskriemeļu diski un citas mugurkaula kakla daļas locītavas. [3]

Epidemioloģija

Dati liecina, ka cervikogēnas galvassāpes ir 0,4—4 % populācijas. [4] Tomēr plašu epidemioloģisku pētījumu nav.

Definīcija

Nav vienota viedokļa par cervikogēnu galvassāpju definīciju, bet plašāk apspriež divus. [5]

1983. gadā ieviestās definīcijas pamatā ir klīniskās pazīmes: par cervikogēnām uzskata fluktuējošas intensitātes unilaterālas galvassāpes, ko pastiprina galvas kustība, tās izstaro no pakauša uz frontāliem rajoniem. Galvassāpes pastiprina kakla kustības vai turēšana neērtā pozā. Sāpes nav pulsējošas, tās ir vidēji stipras—stipras, ilguma ziņā mainīgas. Var būt ierobežots kakla kustību apjoms un var būt arī ipsilaterālas kakla, pleca vai rokas sāpes. Šīs definīcijas trūkums — minētās klīniskās pazīmes pārklājas ar citiem primāriem galvassāpju iemesliem (tensijas tipa galvassāpes, migrēna bez auras, hemicrania continua). Tāpēc atšķirt cervikogēnas galvassāpes no citām var būt sarežģīti.

Citas definīcijas pamatā ir konkrēta kakla daļas patoloģijas iemesla diagnosticēšana, neņemot vērā klīnisko ainu. Diagnozi apstiprina, veicot blokādi augšējās mugurkaula kakla daļas locītavās. [5]

Diagnostika

Lai apstiprinātu diagnozi, veic blokādi ar anestezējošu līdzekli. To ievada atlantoaksiālajā, C2—C3 zigapofizeālajā un/vai C3—C4 zigapofizeālajā locītavā.

Daži pētnieki uzskata, ka diagnozi “cervikogēnas galvassāpes” dažos gadījumos var noteikt, neveicot blokādi, ja diagnozi pamato rūpīgi ievākta anamnēze, fizikālās izmeklēšanas dati un pilnīga neiroloģiska izmeklēšana. Ir dati, ka vairāku pazīmju kombinācija var palīdzēt cervikogēnas galvassāpes atšķirt no tensijas tipa galvassāpēm: palpatori sāpīgas kakla locītavas, ierobežota kakla ekstensija, muskuļu darbības traucējumi (samazināta elektromiogrāfiskā aktivitāte dziļajos kakla fleksoros). [23] Šīs metodes diagnostiskā vērtība nav droši pierādīta, turklāt pacientiem ar zigapofizeālu artropātiju ierobežotas kustību amplitūdas dēļ bieži attīstās sekundāras miofasciālas kakla sāpes, tāpēc palpatori konstatētas sāpes zigapofizeālajā locītavā neļauj diferencēt zigapofizeālas locītavas patoloģijas vai miofasciālu sāpju avotu.

Ir diskusijas, ka cervikogēnas galvassāpes nevar diagnosticēt tikai pēc klīniskās ainas, jo diagnozi apstiprina pilnīgs sāpju atvieglojums pēc kakla struktūru vai to inervējošo struktūru blokādes. [6] Šo viedokli apstiprina pētījums par 71 pacientu ar hroniskām kakla sāpēm un galvassāpēm — pētījumā nekonstatēja nevienu specifisku metodi, kas ļautu apstiprināt sāpju iemeslu pirms blokādes. [7]

Tā kā precīza diagnoze ir pirmais solis, lai atbilstīgi ārstētu, iesaka kakla struktūru blokādi, lai to apstiprinātu. Ja blokāde nav informatīva, jāapsver citi galvassāpju iemesli.

Rentgenogrāfija, mugurkaula kakla daļas magnētiskā rezonanse, datortomogrāfija neapstiprina cervikogēnu galvassāpju diagnozi. [8] Attēldiagnostiku izmanto, lai izslēgtu sekundārus sāpju iemeslus, kad, iespējams, nepieciešama ķirurģiska vai cita veida agresīva ārstēšana. [9]

Diagnostiskie kritēriji

Cervikogēnu galvassāpju diagnostiskos kritērijus sagatavojušas divas biedrības: Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) [10] un International Classification of Headache Disorders (ICHD–3). [11] Lai gan abiem kritērijiem ir līdzības, tās atspoguļo jau iepriekš minēto definīciju atšķirības. Daudz plašāks klīnisko simptomu raksturojums dots CHISG klasifikācijā.

CHISG kritērijos obligāts priekšnoteikums ir sāpes, ko pastiprina kakla kustības, neērta kakla poza vai ārējs spiediens uz kakla vai pakauša daļu simptomātiskajā pusē. Tāpat kritērijos iekļauta ierobežotas kakla kustību amplitūdas un ipsilaterālās puses kakla, pleca, rokas sāpju kombinācija. Šajos kritērijos minēts, ka diagnozi apstiprina blokāde, tomēr tā obligāti veicama tikai “zinātniskos nolūkos”. Kritērijos galvassāpes apraksta kā nepulsējošas, bet šis nosacījums nav obligāts. Turklāt CHISG kritērijos minēti arī migrēnai līdzīgi simptomi, piemēram, slikta dūša, fonofobija, fotofobija, apjukums un ipsilaterāli miglaina redze.

ICHD–3 kritēriji parādīti tabulā. Audzēji, lūzumi, infekcijas un reimatoīdais artrīts mugurkaula kakla daļā klasificējami kā atsevišķi sekundāro galvassāpju cēloņi un neietilpst cervikogēnu galvassāpju diagnozē. Tikai ar pierādītu kakla spondilozi un spondiloartrozi diagnozes noteikšanai nepietiek, jo viens no kritērijiem nosaka to, ka patoloģijai kakla daļā jāsākas reizē ar galvassāpēm un ka, izārstējot patoloģiju kakla daļā, galvassāpes būtiski mazinās vai izzūd. Šos kritērijus diezgan asi kritizē daži autori, starp viņiem ir arī cervikogēnu galvassāpju diagnozes ieviesējs Ottar Sjasstad. [22] ICHD–3 kritērijos norādīts, ka dažas klīniskās pazīmes nav cervikogēnām galvassāpēm specifiskas. Tās ir fokāls kakla jutīgums, mehāniska sāpju pastiprināšanās, sāpes ir unilaterālas, izstaro no pakauša uz frontālo daivu, sāpes pavada slikta dūša, vemšana un fotofobija.

Galvassāpes ar pārsvarā pavadošu muskuļu sāpīgumu, palpējamiem trigerpunktiem kakla daļā ICHD–3 bēta versijas pielikumā definētas kā miofasciāla cervikocefalģija. Diagnostiskie kritēriji šajā gadījumā ir konstatēts savilkums un sāpīgums kakla daļas muskuļos, galvassāpju parādīšanās un izzušana saistībā ar miofasciālo sindromu un lokālu anestētiķu ievade, trigerpunktu masāža mazina sāpes.

Diagnostiska blokāde

Cervikogēnu galvassāpju novērtēšanai to veic vairākās anatomiskajās struktūrās [1]:

• laterālajā atlantoaksiālajā locītavā — intraartikulāra blokāde,
• C2—C3 zigapofizeālajā locītavā — bloķē okcipitālo nervu locītavas šķērsošanas vietā,
• C3—C4 zigapofizeālajā locītavā — bloķē C3 un C4 locītavu mediālos zarus.

Diferenciāldiagnostika

Pacientam ar cervikogēnām galvassāpēm būtu jābūt kakla un galvas sāpēm, kas ir pārliecinoši nesaistītas. Tā kā bieži dominē primāras galvassāpes (migrēna, tensijas tipa galvassāpes), mehāniskas sāpes (kakla spondilozes dēļ, miofasciālas sāpes), jāņem vērā, ka dažiem pacientiem citas galvassāpes var būt blakusslimība. Šādos gadījumos galvas un kakla sāpes pastāv savstarpēji neatkarīgi.

Vairākas patoloģijas var izpausties ar savstarpēji saistītām kakla un galvas sāpēm. Akūtu cervikogēnu galvassāpju gadījumā jāapsver a. carotis interna vai a. vertebralis disekcija. Citas iespējamās diagnozes: audzēji, Arnold—Chiari malformācija, starpskriemeļu diska trūce, muguras smadzeņu nospiedums, arteriovenoza malformācija, intramedulāri vai ekstramedulāri spināli audzēji.

Migrēna un tensijas tipa galvassāpes

Migrēnu bieži pavada kakla sāpes un muskuļu saspringums. [12] Stīvums kakla daļā var būt migrēnas prodroms. Muskuļu jutīgumu kaklā un galvas mugurpusē bieži novēro arī tensijas tipa galvassāpju gadījumā.

Pētījumā par 50 migrēnas pacientiem ar migrēnas lēkmi saistītas kakla sāpes vai stīvumu novēroja 64 % pacientu. [13] Sāpes uz ipsilaterālo plecu izstaroja 14 % pacientu. Citā pētījumā par 144 pacientiem ar migrēnas lēkmi saistītas kakla sāpes novēroja 75 % pacientu. [14] No šiem pacientiem unilaterālas kakla sāpes bija 57 % pacientu, no tiem tajā pašā pusē, kur galvassāpes, tās bija 98 % gadījumu.

C2 nerva bojājumi

Ir divi klīniskie sindromi, ko var sajaukt ar cervikogēnām galvassāpēm.

• C2 neiralģija — raksturīgas paroksismālas asas sāpes pakauša rajonā, bieži arī ipsilaterālajā pusē acs asarošana un konjunktīvas injekcija. Šīs pazīmes ļauj to atšķirt no cervikogēnām galvassāpēm. [1] Cēlonis ir C2 nerva vai tā dorsālā ganglija kompresija, dažos avotos kā cēloni min arī meningiomu. [15]
• Kakla—mēles sindroms — attīstās, kad straujas galvas pagriešanas dēļ notiek mugurējās atlantoaksiālās locītavas subluksācija. [16] Simptomi: sāpes pakausī locītavas kapsulas iekaisuma dēļ un mēles nejutīgums C2 kompresijas dēļ.

Okcipitāla neiralģija

Sāpju sindroms, ko raksturo durošas sāpes okcipitālā nerva inervācijas zonā, dažkārt to pavada jutīguma mazināšanās vai dizestēzija skartajā zonā. Tipiski okcipitālas neiralģijas gadījumā sāpes apraksta kā dziļas, pastāvīgas vai dedzinošas ar šaujošu sāpju paroksismiem.

Mazināt sāpes palīdz nerva blokāde ar anestezējošu līdzekli.

Ārstēšana

Cervikogēnu galvassāpju ārstēšanai nav pierādīta efektīva ārstēšana, tomēr pacienta stāvokli iespējams atvieglot, piemēram, ar fizikālo terapiju, kas ir neinvazīva metode. Interesanti, ka farmakoloģiska terapija un botulīna toksīna injekcijas nav efektīvas.

Fizikālā terapija

Sniedz ilgtermiņa atvieglojumu pacientiem ar cervikogēnām galvassāpēm, taču pētījumu meta–analīzēs dati par efekta noturību ir dažādi.

2013. gadā veiktā pētījumu meta–analīzē (atlasīti seši pētījumi ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa) par cervikogēnām galvassāpēm pierādīts, ka fizikālās terapijas metodes ir efektīvas, lielākajā daļā gadījumu efekts atzīmēts kā klīniski nozīmīgs. [17] Līdzīgā pētījumu meta–analīzē, kas veikta 2016. gadā, pētniekiem neizdevās pierādīt klīniski nozīmīgu efektu, lai gan pacienti atzīmēja sāpju mazināšanos, biežuma samazināšanos un galvassāpju ilguma saīsināšanos. [18]

Klīniskajā praksē novērots, ka fizikālās terapijas sākumposmā galvassāpes var pastiprināties. Tāpēc iesaka terapiju sākt palēnām, pēc sāpju mazināšanas ar blokādes palīdzību.

Invazīvās ārstēšanas metodes

Pašlaik nav zinātniski pierādītas efektīvas cervikogēnu galvassāpju ārstēšanas metodes. Izvēles metode ir n. occipitalis major infiltrācija ar lokālu anestētiķi un kortikosteroīdiem. Ja efekts ir nepietiekams, var apsvērt C2—C3 mediālā zara fasešu locītavu blokādi vai C2—C3 dorsālā ganglija pulsa radiofrekvences neirotomiju. [24] Visas šīs metodes ikdienā izmanto arī Latvijā, tās rentgena kontrolē veic invazīvie algologi.

Blokāde

Anestezējoša līdzekļa ievade laterāli atlantoaksiālajā, C2—C3 un/vai C3—C4 locītavā var uz laiku mazināt vai atvieglot sāpes. Veicot okcipitālā nerva blokādi, arī iespējama sāpju mazināšanās, tomēr šī nav cervikogēnām galvassāpēm specifiska ārstēšanas metode. [19]

Radiofrekvences neirotomija

Perkutānu radiofrekvences neirotomiju apsver cervikogēnu galvassāpju gadījumā, kuru iemesls ir patoloģijas C2—C3 vai C3—C4 locītavās, ja pēc blokādes novēro pilnīgu sāpju mazināšanos. 2015. gadā veiktā pētījumu meta–analīzē par šo ārstēšanas metodi iegūti vairāki secinājumi [20]:

• tikai četri nelieli pētījumi ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa atbilda iekļaušanas kritērijiem. Nevienā no pētījumiem radiofrekvences ablācija vai impulsa radiofrekvences terapija nav pierādīta kā efektīva sāpju mazināšanā;
• iekļaušanas kritērijiem atbilda pieci nelieli pētījumi bez pacientu iedalījuma pēc nejaušības principa: vienā pētījumā par impulsa radiofrekvences terapiju un trijos par radiofrekvences ablāciju ār-stēšanas metodes pierādītas kā efektīvas cervikogēnu galvassāpju gadījumā.

Glikokortikoīdu injekcijas

Nav ar placebo kontrolētu pētījumu, kur novērtēta glikokortikoīdu injekciju efektivitāte cervikogēnu galvassāpju gadījumā. Tomēr rezultāti no nelieliem retrospektīviem pētījumiem rāda, ka dažiem pacientiem glikokortikoīdu injicēšana var būt efektīva. [21] Vienā pētījumā 18 pacientiem glikokortikoīdu injekciju veica C2—C3 locītavā, 19 mēnešus pēc injekcijas galvassāpju biežuma mazināšanos novēroja 11 pacientiem (61 %) un sāpju izzušanu diviem pacientiem (11 %). Citā pētījumā 32 pacientiem ar cervikogēnām galvassāpēm (kas saistītas ar atlantoaksiālo locītavu) pēc glikokortikoīdu injekcijas 82 % pacientu novēroja tūlītēju sāpju mazināšanos par > 50 %. Tomēr pēc sešiem mēnešiem sāpju līmenis pirms un pēc procedūras bija līdzīgs. Lai gan trūkst plašāku pētījumu un pierādījumu, reizēm cervikogēnu galvassāpju ārstēšanā izmanto arī steroīdu epidurālu ievadi C6—C7, C7—Th1 līmenī, kas ir potenciāli drošāka metode, bet efekts ir īslaicīgāks. [25]

Ķirurģiska ārstēšana

Literatūrā aprakstītas vairākas ķirurģiskas iejaukšanās metodes, tomēr kopumā ķirurģiska ārstēšana varētu būt efektīva trijos cervikogēnu galvassāpju gadījumos:

• C2 nerva kompresija ar vaskulārām/saišu struktūrām,
• atlantoaksiālās locītavas osteoartrīts,
• augšējās mugurkaula kakla daļas starpskriemeļu diska patoloģijas.

Tomēr ķirurģisku iejaukšanos neiesaka, ja vien nav pārliecinošu datu par ķirurģiski ārstējamu cēloni, kas nereaģē uz neķirurģiskām ārstēšanas metodēm.

KOPSAVILKUMS

• Cervikogēnas galvassāpes apzīmē pierādītu saistību kakla daļas patoloģijai ar galvassāpju izcelsmi.
• C2—C3 locītavas iesaiste ir biežākais cervikogēnu galvassāpju avots.
• Neirofizioloģiski augšējo kakla daļas saknīšu ciešā saistība ar n. trigeminus kakla daļas kodoliem izskaidro sāpju izstarošanu no kakla daļas uz galvu un pretēji.
• Cervikogēnas galvassāpes bieži saistītas ar traumu kakla daļā.
• Izvēles ārstēšanas metode ir fizioterapija.
• Var izmantot diagnostiskas un terapeitiskas blokādes.