Akūtu koronāru sindromu reģistra dati Latvijā

Akūts koronārs sindroms

Akūts koronārs sindroms (AKS) ir viena no aktuālākajām kardioloģijas problēmām Latvijā, kas saistīta ar lielu hospitalizācijas biežumu, augstu mirstību, kā arī lielā mērā nosaka pieaugošās izmaksas veselības aprūpē. Latvijā 2003. gadā mirstība to pacientu vidū, kuri hospitalizēti ar akūta miokarda infarkta diagnozi, bija 15,3%. [1] AKS ir arī nopietns darba nespējas cēlonis, jo ar nestabilu stenokardiju un miokarda infarktu slimo galvenokārt vīrieši darba spējīgā un reproduktīvā vecumā (40-65 gadi) un arvien biežāk saslimst gados jauni cilvēki.

AKS ietver sevī: nestabilo stenokardiju (NS), ne-Q miokarda infarktu (MI) un Q miokarda infarktu. Pacientam ar koronāro asinsvadu aterosklerozi var attīstīties klīniskie sindromi, kas atspoguļo dažādas koronāro artēriju oklūzijas pakāpes.

AKS saistāms ar pacientu grupu, kam ir pēkšņas sāpes, diskomforts krūtīs vai arī citi simptomi, ko rada miokarda išēmija. Vairāku koronārās sirds slimības formu manifestācijas apvienošanu viena termina ietvaros nosaka to līdzīgā patofizioloģija. AKS ir kopīgs anatomisks substrāts - aterosklerotiskās pangas plīsums vai erozija ar dažādas pakāpes pievienojušos trombozi un distālu embolizāciju. [5]

No agrīnās ārstēšanas viedokļa būtisks ir AKS dalījums pēc elektrokardiogrammas pārmaiņām:

• AKS ar ST segmenta elevācijām - šo pacientu ārstēšanā indicēta steidzama revaskularizācija, kas var būt mehāniska, medikamentoza vai arī kombinēta.
• AKS bez ST elevācijām - šo pacientu ārstēšanas taktika ir atkarīga no riska pakāpes. Augsta riska gadījumā (pacienti ar persistējošu vai atgriezenisku išēmiju, ST segmenta depresiju elektrokardiogrammā, cukura diabētu, paaugstinātu troponīna līmeni, hemodinamisku nestabilitāti) indicēti glikoproteīnu IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) receptoru blokatori, kā arī invazīva ārstēšana paralēli standarta antiagregantu (ieskaitot klopidogrelu), antikoagulantu, antiišēmiskai un statīnu terapijai. [5]

AKS reģistrs

Pasaulē tiek veikti vairāki starptautiski pētījumi un veidoti reģistri (GRACE, EURO HEART SURVEY, MONICA u. c.), lai iegūtu informāciju par AKS izplatību un ārstēšanas taktiku dažādos pasaules reģionos. [7] Šie dati sniedz informāciju par AKS epidemioloģiju, diagnostikas un ārstēšanas principiem vietējā, nacionālā un starptautiskā līmenī. Pētījumu un reģistru mērķis ir atrast iespējas, kā uzlabot ārstēšanas kvalitāti pacientiem ar AKS, noskaidrot diagnostikas un ārstēšanas stratēģiju un efektivitāti dažādos reģionos, izstrādāt hipotēzes turpmākajiem klīniskajiem pētījumiem.

Lai apzinātu situāciju par AKS izplatību, diagnostikas kritērijiem un ārstēšanas taktikas izvēli Latvijā, 2001. gadā pirmo reizi tika uzsākts akūtu koronāru sindromu reģistrs. Reģistrā retrospektīvi tika apkopoti dati par 7 232 pacientiem, kas 2001. gadā ar akūta koronāra sindroma diagnozi bija stacionēti 34 Latvijas slimnīcās. Pateicoties reģistra datiem, tika konstatēti trūkumi tā laika AKS pacientu aprūpē - neprecīza diagnostika, nepietiekama antitrombotiskā terapija (tienopiridīnus terapijā saņēma tikai 3% pacientu, GP IIb/IIIa receptoru blokatorus - 2%).

2005. gadā tika atsākts akūtu koronāro sindromu reģistrs, kas deva iespēju novērtēt kardioloģijas attīstības virzienus un efektivitāti Latvijā kopumā, kā arī atsevišķos tās reģionos.

Sākotnēji AKS reģistra pamata dokuments bija pacienta individuālā anketa, kurā bija informācija par pacienta pases datiem, diagnozi, diagnostiskajiem kritērijiem, ārstēšanas taktiku un efektivitāti. Pašreiz ir izstrādāta elektroniska anketa un dati no visiem stacionāriem tiek apkopoti elektroniskā datu bāzē. Tie sniedz informāciju par sekojošiem kardioloģiskās palīdzības aspektiem valstī:

• epidemioloģiju - informācija par akūtu kardioloģisko slimnieku skaitu un ārstēšanas iznākumiem dažādos valsts reģionos;
• diagnostiku - informācija par AKS diagnostikas iespējām dažādās Latvijas slimnīcās;
• ārstēšanu - taktikas izvēle, iespējas novērtēt ārstēšanas kvalitāti;

Minētais dod iespēju plānot slimnieku skaitu dažādos reģionos un konkrētās slimnīcās, kā arī nepieciešamos ekonomiskos resursus - medikamentus, ārstēšanas un diagnostikas līdzekļus un to izmantošanas efektivitāti.

Reģistra veidošanā piedalījās visas lielākās (35) Latvijas centrālās un reģionālās slimnīcas. Tādējādi šī informācija aptvēra visu Latvijas teritoriju.

2005. gadā retrospektīvi/prospektīvi ti­ka apkopoti dati par 9 881 pacientu.

2006. gadā prospektīvi tika iegūti dati par 8 261 pacientu, kas stacionēts ar AKS diagnozi, no kuriem šī diagnoze apstiprinājās 7 751 pacientam.

2007. gada reģistra rezultāti vēl tiek apstrādāti, tādēļ šajā rakstā vairāk pievērsīsimies 2001. gada un 2006. gada rezultātiem, kas dod iespēju spriest par izmaiņām pacientu ar akūtu koronāru sindromu aprūpē pēdējos piecos gados Latvijā.

Diagnostikas un ārstēšanas kvalitātes rādītāju analīze pacientiem ar AKS

Pacientu demogrāfiskais raksturojums un kardiovaskulārās anamnēzes dati ir aplūkojami 1. tabulā.

Kā zināms, mūsdienīgas medikamentozās terapijas pamatā akūtu koronāru sindromu gadījumos ir adekvāta antitrombocitārā un antikoagulantu terapija. Pēdējo gadu laikā ir publicēti daudzi lieli starptautiski, randomizēti pētījumi par antitrombotisko un antikoagulantu terapiju akūta koronāra sindroma gadījumā, uz kuriem balstoties ir izstrādātas AKS vadlīnijas. [11]

Analizējot 2006. gada datus, redzam, ka Latvijā biežāk tiek nozīmēti tienopiridīni, GPIIb/IIIa receptoru inhibitori, kā arī zemas molekulmasas heparīni (ZMMH). Tomēr AKS reģistrs parāda nepietiekami aktīvu antitrombocitārās terapijas izmantošanu Latvijas slimnīcās salīdzinājumā ar Latvijas Kardioloģijas centru (2. un 3. tabula).

Savukārt pacientiem ar AKS ar ST elevācijām galvenais mērķis ir maksimāli agrīna reperfūzijas nodrošināšana. Galvenās reperfūzijas nodrošināšanas metodes ir primāra perkutānā koronārā intervence (PCI) un trombolītiskā terapija. Pašreiz par efektīvāko un asiņošanas ziņā mazāk bīstamo metodi tiek uzskatīta primāra PCI. Balstoties uz klīnisko pētījumu rezultātiem, invazīvai ārstēšanas stratēģijai priekšroka dodama, ja:

• ir kvalificēta PCI laboratorija;
• laiks līdz invazīvās ārstēšanas nodrošināšanai ir mazāks nekā 90 minūtes;
• augsta riska AKS pacientiem (kardiogēns šoks, Killipa klase >3);
• ir kontrindikācijas trombolīzei, vēlīna hospitalizācija (vairāk nekā trīs stundas no simptomu sākuma). [6; 14]

Pašlaik Latvijas Kardioloģijas centrs (LKC) ir Latvijā lielākais centrs, kur pieejamas visas mūsdienīgās invazīvās ārstēšanas metodes un pacientiem ar augsta riska AKS ir iespējams sniegt invazīvu palīdzību visu diennakti. Pateicoties straujai invazīvās kardioloģijas attīstībai, 2006. gadā Latvijas Kardioloģijas centrā PCI tika veikta 75% pacientu Q miokarda infarkta gadījumā, 40% - ne-Q miokarda infarkta gadījumā, 31% - nestabilas stenokardijas gadījumā. Jau salīdzinot ar 2005. gada LKC datiem (Q-MI - 52%, ne-Q MI - 31%, NS - 23%), tas ir nozīmīgs PCI īpatsvara pieaugums.

Analizējot datus par reperfūzijas metodes izvēli pacientiem ar AKS ar ST elevācijām (4. tabula 16. lpp.), redzams, ka, salīdzinot ar 2001. gadu, nozīmīgi ir pieaudzis primāro PCI skaits (2001. - 6%; 2006. - 59%).

Reģionālajās Latvijas slimnīcās vienīgā pašlaik pieejamā reperfūzijas metode ir trombolīze, kas netiek veikta pietiekami bieži. Tomēr pēdējo pāris gadu laikā ir vērojamas pozitīvas tendences - vēl divos Rīgas stacionāros ir uzsākta invazīvās ārstēšanas metožu ieviešanā ikdienas praksē. 2006. ga­dā arī divās reģionālajās slimnīcās - Daugavpilī un Liepājā - atvērtas invazīvās kardioloģijas laboratorijas, kur pagaidām pārsvarā veic diagnostiskās procedūras.

Kā jau minēts, visiem pacientiem, kuri stacionēti ar diagnozi Akūts koronārs sindroms ar ST elevācijām, ļoti svarīgi ir veikt reperfūzijas terapiju - primāru PCI vai trombolītisko terapiju. Pacienta izdzīvošana ir atkarīga no laicīgas reperfūzijas veikšanas, kā arī no reperfūzijas metodes izvēles. Tas apstiprinās, analizējot 2006. gada datus par pacientiem ar AKS ar ST elevācijām Latvijā. Pacientu grupā, kuriem tika veikta primāra PCI, mirstība bija 5%, trombolīzes grupā - 10%, savukārt pacientu grupā, kurā netika saņemta reperfūzijas terapija, mirstība bija 21%. Tas pārliecinoši pierāda, ka primāra PCI ir pirmā izvēles metode reperfūzijas veikšanai. Savukārt slimnīcās, kur nav iespējama invazīvā ārstēšana vai savlaicīga pacienta pārvešana uz stacionāru ar pieejamu invazīvo ārstēšanu, obligāti ir jāveic trombolītiska terapija.

Viens no galvenajiem diagnostikas un ārstēšanas kvalitātes rādītājiem ir mirstība. Salīdzinot 2001. un 2006. gada dažādu AKS klīnisko formu intrahospitālo mir­stību, redzams, ka Latvijā tā saglabājas augsta, lai gan samazināšanās tendence ir vērojama. Pacientiem ar Q miokarda infarktu 2001. gadā hospitālā mirstība bija 22%, 2006. gadā - 17%; ne-Q MI gadījumā 2001. gadā - 9%, 2006. gadā - 7%. Analizējot šos datus sīkāk - kādas izmaiņas ir novērojamas pēdējos piecos gados Latvijas Kardioloģijas centrā, salīdzinot ar pārējiem stacionāriem -, ir jāatzīst interesanti fakti (attēls). LKC ir vērojama nozīmīga hospitālās mirstības samazināšanās gan Q MI (2001. - 23%, 2006. - 10%), gan ne-Q MI gadījumos (2001. - 14%, 2006. - 5%). 

Minētie dati uzskatāmi atklāj mūsdienīgas medikamentozās un invazīvās ārstēšanas nozīmi AKS pacientu aprūpē.

AKS reģistra datu analīze pārliecinoši parāda tā nozīmi akūtās kardioloģijas palīdzības situācijas apzināšanā un izvērtēšanā Latvijā. Skaidri redzamas ir atšķirības terapijas taktikas izvēles iespējās un sekojoši klīniskajos iznākumos LKC un pārējās Latvijas slimnīcās. Mūsdienīga palīdzība pacientiem ar akūtu koronāru sindromu ir nepieciešama visās Latvijas slimnīcās. Tādēļ tiek strādāts pie vienotu standartu ieviešanas kardioloģijā visā valstī. 2006. gadā ir izveidotas nacionālās Akūtu koronāru sindromu vadlīnijas. Tiek strādāts arī invazīvās ārstēšanas attīstībā jaunajos reģionālajos centros. Tieši reģistra dati pašlaik dod iespēju monitorēt reālo situāciju akūtajā kardioloģijā un palīdz pamatot finansiālo līdzekļu piesaisti sabiedrības veselības uzlabošanā valstiskā līmenī.