Bērnu bronhiālā astma – aktualitāte nr. 1

Izpratne par bērnu astmu sabiedrībā

To, cik bronhiālā astma ir aktuāla problēma pie mums, parāda Latvijas Faktu 2007. gada augusta pētījums, kura izlasē bija iekļauti 1007 cilvēki.

Iespējams, ka priekšstats - astma ir smaga neārstējama slimība, kādu pauduši 50% respondentu, - ir izskaidrojums, kāpēc pacienti meklē alternatīvās medicīnas ceļus un nevēlas ilgstoši lietot medikamentus.

Lielai daļai cilvēku nav skaidrības par astmas izraisītājiem. Par vīrusu kā gandrīz galveno izsaucēju bērnu vecumā pozitīvi atbildējuši 23%. Savukārt nevienam no respondentiem nav bijis priekšstata par astmas iedzimtības faktoriem un tabakas dūmu kaitīgo ietekmi uz augli un vēlāk iespējamo astmas attīstību bērnam. Netieši varam izdarīt secinājumus par pretsmēķēšanas kampaņu vājo ietekmi šajā profilakses aspektā.

Pavisam bēdīgs ir Latvijas iedzīvotāju priekšstats par astmas ārstēšanas metodēm - 42% aptaujāto domā, ka to var ārstēt ar tautas dziedniecības metodēm, bet 32% par ārstēšanas metodi nosauc antibiotikas. Ar šo terapiju cietējiem ir jāsakaras ikdienā (2. attēls). Pagaidām gan neko labu neesam novērojuši, drīzāk otrādi. Jādomā, ka šis rezultāts ir sekas priekšstatam par astmu.

Epidemioloģija

Astma ir viena no visbiežākajām hroniskajām slimībām pasaulē. Astmas simptomu izplatība bērniem variē no viena līdz 30% atkarībā no populācijas; īpaši tā pieaug mazo bērnu vidū.

 Nepārtraukti notiek zinātniskie pētījumi, lai izprastu astmas izplatību, cēloņus, slimības gaitu, medikamentozo kontroli un tās efektivitāti. ISAAC (International study of Asthma and Allergies in Childhood) ietvaros tika veiktas aptaujas ar desmit gadu intervālu (1992.-1993. gadā un 2002.-2003. gadā).

13-14 gadu vecu bērnu grupā par astmas simptomiem ISAAC I izpētes fāzē Latvijā tika iegūti 8,3% pozitīvu atbilžu, bet pēc desmit gadiem - jau 10,5% (1. tabula): desmit gadu laikā pieaugums par 2,2% šajā vecuma grupā Latvijā.

Pēc ISAAC II fāzes pētījuma datiem Latvijā 8-12 gadu vecuma bērnu grupā tika iegūti šādi dati:

• "svilpšana" (pēc aptaujas datiem) - 6,9%;

  

• četras un vairāk astmas lēkmes iepriekšējā gadā - 1%;
• smagas "sēkšanas" epizodes ar traucētu runāšanu - 0,7%;
• pēc ādas alerģiskajiem testiem:
  • atopiskā "sēkšana" - 6,4%;
  • neatopiskā "sēkšana" - 3,7%.

Astmas diagnoze bērniem līdz piecu gadu vecumam ir īpaši smaga problēma, kas izskaidrojama ar kopīgu simptomātiku. Klepus un "sēkšana" kā simptomi ir kopīgi bērniem līdz trīs gadu vecumam: gan tiem, kuriem ir, gan tiem, kuriem nav bronhiālās astmas. Bērniem līdz piecu gadu vecumam ir trīs "sēkšanas" veidi:

• īslaicīga agrīna "sēkšana";
• persistējoša nealerģiska "sēkšana";
• persistējoša alerģiskā astma.

Astmas rašanās pamatmehānismi

Augļa apkārtējo vidi (un ietekmi) grūtniecības laikā nosaka šādi faktori (3. attēls):

• mātes apkārtējās vides piesārņojuma ekspozīcija ar tabaku (ETS - environment tobacco smoke) - uzmanība jāvērš uz smēķējošu grūtnieci vai grūtnieces uzturēšanos piesmēķētās telpās;

  

• mātes alerģiskais statuss;
• mātes ēšanas paradumi un alergēnu ekspozīcija, kas mijiedarbojas ar gēnu polimorfisma virkni.

Ir divas gēnu polimorfisma grupas, kas nosaka bērna astmas attīstību. Viena grupa ir saistīta ar mehānismiem, kas ietver elpceļu sieniņas struktūru un pārstrukturēšanos, kā ADAM-33, Clara cell protein-16 (CC-16), Glutathione S methyl-transferase (M1 un T1). Šis polimorfisms veido jutību uz elpceļu anomālijām: tās tiek sauktas par elpceļu dismorfismu, kas saistāms ar tieksmi uz zīdaiņu "sēkšanu". Šis ir pārejošs simptoms zīdaiņiem, bet vēlāk var asociēties ar HOPS - hronisku obstruktīvu plaušu slimību.

Otrā polimorfisma grupa iespaido imū natbildi, kas ietver citokīnu gēnu kopu, kura ģenerē interferona gamma un CD-14 molekulu. Šīs izmaiņas tiek sauktas par imunoloģisko dismorfismu. Tas paaugstina bērna uzņēmību pret agrīnajām infekcijām.

Respiratorā trakta infekcijas ietekme zīdaiņu vecumā uz astmas attīstību ir pretrunīga. Agrīnā infekcija var pārslēgt imūnsistēmas atbildi un tādējādi var nepievienoties agrīna alerģija un astma.

Ja nav nozīmīgi mikrobu stimuli, alerģija attīstās: tas saistīts ar elpceļu dismorfismu un ir nosacījums agrīnas persistējošas astmas sākumam.

Ja nav elpceļu dismorfisma, tad viens no diviem - vai nu ir alerģija bez astmas, vai arī iespējams vēlīns sākums vieglai astmai.

Bērnu astma un alerģija

Bērnu astma ir cieši saistīta ar alerģiju. CAMP (Childhood Asthma Management Program) pētījumā ASV pamatskolas vecuma bērniem ar astmu 88% ir viens pozitīvs ādas Prick tests uz inhalējamo alergēnu paneli. [1]

Biežākie alergēni šai vecumā ir šādi: mājas putekļu ērcītes un kaķis, un/vai pelējuma sēnīte Alternaria, kas izsauc "sēkšanu" šajā vecumā. Alerģija uz ziedputekšņiem izpaužas vēlāk.

Astmas pirmās pazīmes

Astmas priekšvēstneši un pirmās pazīmes ir tik līdzīgas citām saslimšanām, ka sākumā var neizraisīt aizdomas. Lai savlaicīgi atklātu astmu, vecākiem rūpīgi jāvēro bērns, lai varētu ārstam precīzi aprakstīt simptomus.

Astmas pirmās pazīmes:

• biežas un ilgstošas elpceļu saslimšanas;
• sauss klepus apguļoties, pēc aizmigšanas vai mostoties;
• klepus vai elpas trūkums pēc fiziskas slodzes, smiešanās vai raudāšanas;
• čīkstoši trokšņi krūtīs;
• agresivitāte;
• dienā neizgulējies bērns.

Diagnostika

Astmas diagnoze agrīnā bērnībā ir sarežģīta un lielākoties balstās uz:

• klīniskajām izpausmēm;
• simptomu izvērtēšanu;
• fizikālās izmeklēšanas rezultātiem.

  

Persistējoša astma

"Sēkšana" saistīta:

• klīniski - atopijas manifestēšanās (ekzēma, alerģisks rinīts, konjunktivīts, pārtikas alerģija), Eo asinīs vai/un paaugstināts kopējais IgE līmenis;
• specifiskā IgE izraisītā pārtikas sensibilizācija zīdaiņiem un mazbērniem un turpmāka inhalējamo alergēnu sensibilizācija;
• inhalējamo alergēnu sensibilizācija līdz trīs gadu vecumam, īpaši ar sensibilizāciju un augstu ekspozīcijas līmeni ar specifiskiem ilgstošiem mājas alergēniem;
• vecākiem - astmas anamnēze.

Prognoze

Astmas simptomu smagums pirmajos divos dzīves gados cieši saistīts ar vēlāko prognozi.

Fenotipi

Bērna vecums ir viens no svarīgākajiem astmas noteicošajiem faktoriem un iekļauj:

• patofizioloģiskos momentus;
• ekspozīciju;
• anamnēzi.

Slimības izpausmes atšķiras dažādās bērnu vecuma grupās, tāpēc ir svarīgi formulēt diagnostiskos kritērijus un terapijas taktiku, balstoties gan uz pacientu vecumu, gan objektīvo atradi. Vadoties no iepriekš minētajiem nosacījumiem, varam aplūkot vairākus bērnu vecumposmus.

Astmas kritēriji

0-2 gadi

Simptomu pastāvīgums: bērns sēc vairākas dienas nedēļā pēdējo trīs mēnešu laikā - šis ir galvenais smaguma kritērijs. Diagnoze - persistējoša mazuļa sēkšana - pēc rūpīgas citu iemeslu izslēgšanas. Ja mazulim novēro atkārtotas sēkšanas epizodes, tad tā klasificējama kā viegla vai smaga slimības forma ar atbilstīgu uzturošo terapiju.

3-5 gadi, 6-12 gadi

Vadošais kritērijs šajā periodā - simptomu persistence pēdējā gada laikā.

Ja simptomi pilnībā izzūd starp epizodēm un atjaunojas pie saaukstēšanās, vīrusu infekcijām - diagnoze tiek apstiprināta.

Arī slodzes astma ir svarīgs fenotips šajā vecumgrupā.

• Ja ir atrastas spec. IgE av, korelācija ar ekspozīciju un simptomiem, tad ir alergēnu inducētā vai atopiskā astma.
• Ja nav atrastas spec. IgE av, tad ir nealerģiskā astma - vajadzētu sīkāk precizēt - vai neatopiskā astma.

Pusaudži

Sākas gan atopiska, gan neatopiska as tma. Šajā vecumposmā ir būtiski vēlreiz uz svērt problēmas ar astmas kontroli un klasificēšanu:

• nevēlas regulāri lietot astmas medikamentus;
• nevēlas ierobežojumus dzīvē;
• smēķēšana;
• problēmas pārejas periodā no pediatra uz ģimenes ārsta novērošanu.

Simptomi bērniem līdz divu gadu vecumam

Simptomus novēro pēdējo trīs četru mēnešu laikā. Analizējami simptomi no pēdējām divām nedēļām. Sēkšanai jābūt ārsta aprakstītai, pēc vecāku stāstījuma interpretējot trokšņus:

• sēkšana, klepus;
• specifiskie izsaucēji anamnēzē (pasīvā smēķēšana, dzīvnieki, mitrums, pelējums, vīrusu infekcija, auksta gaisa inhalācija, fiziska slodze, klepus pēc smiešanās, raudāšanas);
• periodiski miega traucējumi (pamošanās, nakts klepus, miega apnoe);
• uzliesmojumi pagājušajā gadā;
• iesnu simptomi (aizlikts deguns, izdalījumi, šķaudīšana, niezēšana).

Simptomi bērniem, kas vecāki par diviem gadiem

•  Apgrūtināta elpošana dienu un nakti.
• Nogurums (spēlējoties, salīdzinot ar citiem vienaudžiem, pieaug nervozitāte).
• Sūdzas, ka "nejūtas labi".
• Skolas kavējumi.
• Izvairīšanās no citām aktivitātēm (neapmeklē draugus, atturas no saskarsmes ar dzīvniekiem).
• Specifiskie kairinātāji (sports, fiziska slodze).
• Pusaudžiem - smēķēšana.

Objektīvā izmeklēšana

Jānovērtē elpošana caur degunu, forsētā izelpa.

Atopisko fenotipu nosaka:

• atopiskā ekzēma un dermatīts;
• sausa āda;
• tumši loki zem acīm;
• deguna gļotādas tūska, izdalījumi, "alerģiskais salūts", "alerģiskā kroka" deguna saknē.

Astmas diferenciāldiagnoze

Uzskatāmi sakārtotas visas slimības, par kurām jāatceras, veicot astmas diagnostiku un diferenciāldiagnostiku. (2. tabula).

Klīniskais gadījums

Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā (BKUS) iestājas zēns: dzimis no ceturtās grūtniecības, otrajās dzemdībās, neiznēsāts, ar svaru 1850 g. Skābekli saņēmis trīs dienas; sestajā dienā pārvests uz BKUS 8. nodaļu. Izrakstīts 25. dienā ar diagnozi: neiznestība II, priekšlaikus dzimuša bērna dzelte. Zondes barošana.

Pirmā stacionēšana

Mēneša un 17 dienu vecumā stacionēts rajona slimnīcā, no kuras ceturtajā dienā pārvests uz BKUS Intensīvās terapijas nodaļu, kur desmit dienas izdarīta mākslīgā plaušu ventilācija ar intubāciju, no turienes pārvests uz Jaundzimušo patoloģijas nodaļu.

Izrakstīts divu mēnešu un desmit dienu vecumā ar diagnozi: ARVI, akūts laringotraheobronhīts, balsenes stenoze. Labās plaušas pneimonija ar augšdaivas atelektāzi.

Pēc izrakstīšanās, lai gan saņem bronhodilatatoru un inhalējamo glikokortikosteroīdu terapiju, tiek novēroti obstrukcijas simptomi ("sēcoša", "krākuļojoša" elpošana).

Otrā stacionēšana

Atkārtoti stacionēts BKUS Intensīvās terapijas nodaļā un 19. nodaļā trīs mēnešu un 15 dienu vecumā ar diagnozi: akūts laringotraheobronhīts; stenoze II; pneimonija; iespējama neprecizēta balsenes patoloģija.

Bronhoskopijā un tiešajā laringoskopijā: balsenes gļotāda nedaudz hiperemēta. Zem balss saitēm cirkulāri sabiezēti subhordālie audi, ar lielāko varbūtību vīrusa infekcijas rezultātā.

Bērnu izraksta ambulatorai terapijai, mājās lietojot IKS un bronhodilatatorus pēc vajadzības.

Trešā stacionēšana

Sešu mēnešu vecumā stacionēts ar laringīta klīniku Intensīvās terapijas nodaļā. Periodiska ekstubācija un atkārtota intubācija divu nedēļu periodā.

Pašreizējā diagnoze: ARVI. Rhinitis ac. Laryngitis. Stenosis II-III. Akūts bronhīts ar obstrukciju. Pneimonija.

Terapijā saņēmis antibiotikas, i/v; prednizolonu; eifilīnu; vibrācijas masāžu, bronhodilatatorus. Tiešā laringoskopijā: balsenes lūmenu par divām trešdaļām aizsedz plus audi.

Bērnu gatavo lāzerterapijai. Turpina bronhodilatatorus, IKS. Trokšņi izzūd.

Pēc trešās nedēļas: intubējot pirms operācijas - balss sprauga brīva.

Operācija netiek veikta, un bērnu izraksta ambulatorai terapijai uz medikamentu fona.

Antivielas: kopējais IgE un specifiskie IgE - norma.

Galīgā diagnoze

Iespējami divi varianti:

• bērnam ir sēkšana bez atopijas;
• atopiskā sēkšana vai astma (to izdosies precizēt, atkārtojot specifisko IgE av pēc trīs gadu vecuma). Terapija abos gadījumos vienāda.

 Pašlaik atopijas izpausmju bērnam nav. Ģimenes anamnēzē alerģiju noliedz.

Piemērs rāda gan to, cik sarežģīta ir diagnoze pie atkārtotām obstrukcijas epizodēm, gan to, ka šajā vecumgrupā diagnostikā vadošā ir klīniskā aina un efekts uz terapiju.