Bieži slimojošs pacients. Ko darīt?

Cēloņi

"Bieži slimojošie pacienti" ir heterogēna pacientu grupa, kam slimības pamatā var būt dažādi "zemūdens akmeņi", proti, mehānismi, kas saistīti gan ar imunitāti, gan ar to nesaistīti mehānismi.

Fenomena "bieži slimojošs pacients" cēloņi:

• CNS traucējumi: bērniem intranatālas, postnatālas traumas, hipoksija (īslaicīga vai ilgstoša); intrauterīnas, intranatālas, postnatālas infekcijas; veģetatīvās nervu sistēmas funkciju traucējumi (veģetatīvā distonija: pārmantota vai sekundāra pēc traumām, infekcijām);
• endokrīnās sistēmas traucējumi (cukura diabēts, vairogdziedzera slimības);
• gremošanas sistēmas darbības traucējumi vai slimības (gastroezofageāls reflukss, celiakija, disbioze);
• limfoproliferatīvas slimības (Hodžkina un ne-Hodžkina limfoma, hroniska limfoleikoze, paraproteīnēmijas);
• alerģiskas slimības (atopisks dermatīts, bronhiāla astma, alerģisks rinīts).

Visi šie cēloņi tiek uzskatīti par ne-imūnajiem (ar imunitāti nesaistītiem), kaut arī tie ir sekundāro imūndeficītu stāvokļu pamatā. Pacienti ar hroniskām slimībām vai attiecīgu anamnēzi tiek dēvēti par "imūnkompromitētiem" pacientiem, kas atbilst jēdzienam "sekundārs imūndeficītu stāvoklis".

Sekundārs imūndeficīts

Sekundārie imūndeficīta (imūnsistēmas nepietiekamības) stāvokļi ir imūnsistēmas darbības traucējumi, kas attīstās bērniem postneonatālajā periodā vai pieaugušajiem bez attiecīga imūnģenētiska defekta.

Iemesli

Galvenie sekundāro imūndeficītu iemesli bērniem:

• ar uztura uzņemšanu saistīti imunitātes traucējumi;
• infekcijas;
• helmintozes;
• proteīnūrija, kas saistīta ar nieru slimībām, urēmija;
• diarejas sindroms;
• operācijas (narkoze+ stress+ trauma);
• endokrinopātijas (cukura diabēts, hipotireoze);
• medikamenti (glikokortikoīdi, antibiotiķi, citostatiķi un citi imūndepresanti);
• mazs ķermeņa svars piedzimstot.

Pieaugušajiem sekundārie imūndeficīti var attīstīties jebkurā dzīves posmā, nereti tie nav ilgstoši un skar imūnregulācijas mehānismus vai dažādus atsevišķus imūnsistēmas posmus.

Biežākie sekundāras imūnsistēmas nepietiekamības cēloņi, kas varētu būt atkārtoto infekciju pamatā pieaugušajiem:

• nepilnvērtīgs uzturs (nepieciešamo mikroelementu un vitamīnu trūkums);
• stress, nenormēts darba laiks, pārslodze;
• ilgstoša dažādu medikamentu līdztekus lietošana (pēc indikācijām) hronisku slimību dēļ;
• imūnsuspresīva terapija, piemēram, autoimūno slimību ārstēšanai;
• kaitīgi darba apstākļi;
• apkārtējās vides piesārņojums, kā arī kaitīgie ieradumi (piemēram, smēķēšana);
• specifiskā terapijas veida blaknes (piemēram, onkoloģiskiem slimniekiem pēc ķīmijterapijas vai staru terapijas);
• plaša antibiotiku (bieži nepamatota) lietošana;
• bioloģiskā terapija (monoklonālo antivielu izmantojums);
• HIV infekcija.

Pēc Eiropas Imūndeficīta asociācijas (ESID) datiem bērns ar ARVI vidēji slimo 4-8 reizes gadā, daži bērni - 1-2 reizes gadā, bet citi - pat 10-12 reizes gadā, it īpaši, ja viņiem ir brāļi/māsas, kas varētu būt infekcijas nēsātāji vai ja bērns apmeklē bērnudārzu vai sākumskolu. Pasīva smēķēšana arī ir pierādīts riska faktors atkārtotām ARVI, it īpaši bērnu vecumā, kad imūnā sistēma vēl nav attīstījusies. 30% bērnu ar atkārtotām ARVI patiesībā ir atopiskās slimības, kuru simptomātika (alerģiska rinīta vai bronhiālas astmas gadījumā) tiek vērtēta nepareizi un ārstēta kā infekcija, nevis alerģiska slimība. No otras puses, bērniem ar alerģiskām slimībām ir tieksme uz biežām atkārtotām respiratorām infekcijām.

Diagnostika

Primārie imūndeficīti (PID) ir saistīti ar kādu imūnsistēmas ģenētisku defektu. Praktiskā ārsta galvenais uzdevums ir atšķirt bieži slimojošu pacientu ar primāro imūndeficītu no bieži slimojoša pacienta ar sekundāru imūnsistēmas disfunkciju, kas radusies citu ārēju cēloņu dēļ. Lai pareizi un laikus diagnosticētu primāro un sekundāro imūndeficītu, var palīdzēt anamnēze, fizikāli un laboratori izmeklējumi. Lai ārsti savlaicīgi aizdomātos par imūndeficītu un atbilstīgi izmeklētu pacientus ar atkārtotām infekcijām, ir ESID izstrādātie imūndeficītu diagnostikas protokoli.

Diemžēl zināšanas par primāriem imūndeficītiem (PID) ārstu vidē ir nepietiekamas, jo ir radies priekšstats, ka PID ir reti un tikai bērniem. Tomēr tā gluži nav. PID sastopamība dažādām slimībām svārstās no 1:500 (piemēram, selektīva IgA deficīta gadījumā, kas varētu noritēt arī asimptomatiski) līdz 1:500 000 (hiper IgE sindroma gadījumā); visiem PID kopumā sastopamības biežums vidēji var būt 1:2000.

Simptomi, kas iegūti no anamnēzes, fizikālās izmeklēšanas un perifēro asiņu pamata izmeklējumiem, diagnosticēšanas procesā ārstam liek aizdomāties par iespējamu PID kā bērniem, tā pieaugušajiem, pat ja ārsts nav tik zinīgs, lai noteiktu precīzu diagnozi.

Sākumā PID diagnostikā galvenais ir nevis imunologs, bet gan vispārējās prakses ārsts (ģimenes ārsts), pediatrs, ausu-kakla-deguna ārsts un pulmonologs. Vairākumā gadījumu var palīdzēt leikocītu diferencēšana un imūnglobulīnu izotipu noteikšana. To var izdarīt ambulatori, jo vairākums laboratoriju Latvijā to veic. Piemēram, visbiežākie PID ir vispārējais mainīgais imūndeficīts, kas parasti izpaužas kā atkārtota elpceļu infekcija un pieder antivielu deficīta sindromu grupai. Tādus pacientus ikdienas praksē konsultē gan ģimenes ārsti, gan pulmonologi. Savlaicīga diagnostika līdz ar atbilstīgi sāktu aizvietojošas ārstēšanas veidu var novērst plaušu bojājumus (fibrozas izmaiņas, bronhoektāžu veidošanos) nākotnē un uzlabot dzīves kvalitāti. Protams, lielākajai daļai pacientu ar atkārtotām infekcijām nemaz nevar runāt par PID. Tomēr, ja gadās vairāk nekā viena pneimonija gadā, ir bronhektāzes un infekcija nepadodas ārstēšanai ar ierastajiem līdzekļiem vai ja, bērnam kļūstot vecākam, slimības atkārtojas, tad nepieciešama imunoloģiska izmeklēšana un imunologa konsultācija. Simptomi norāda ja ne uz PID, tad vismaz uz sekundāro imūndeficītu.

Pieaugušajiem sekundārie imūndeficīti ir biežāk nekā nediagnosticēts PID, tāpēc tie ikreiz jāizslēdz pirms PID diagnozes noteikšanas.

Kad nepieciešama imunologa konsultācija?

Teoriju zināt ir labi, jo reizēm tā atvieglo izmisuma pilno neizpratni, kāpēc kādā brīdī bērna veselība nav tik laba. Tomēr, ja iesnas, klepus, bronhīts un citas iekaisīgas slimības nomoka bieži, rodas aizdomas, ka gluži normāli tas nav. Kā saprast, kad "vārguļošana" ir normas robežās un pietiek ar regulāriem ģimenes ārsta apmeklējumiem kaites apkarošanai, bet kad jāmeklē imunoloģijas speciālista palīdzība? Kad bērns sāk slimot, piemēram, aizejot uz bērnudārzu, bet ir fiziski attīstīts, normāli izveseļojas, tad uztraukumam parasti nav pamata. Uzmanīgiem jākļūst tad, ja novērojamas netipiskas saslimšanas ar komplikācijām, kad, lai izveseļotos, nepieciešama ilgstoša parenterāla antibiotiku lietošana. Piemēram, ja gada laikā atkārtojas vairāki vidusauss iekaisumi (četras reizes un biežāk), deguna blakusdobumu iekaisumi, pneimonijas (vismaz divas gadā), atkārtoti dziļi zemādas, ādas vai orgānu abscesi, strutaini limfadenīti, bieži atkārtojās herpes vīrusa infekcijas, recidivējošie stomatīti, hroniska recidivējoša ādas un gļotādas kandidoze. Ilgstoša hipotrofija, diarejas sindroms, malabsorbcija, fiziskās attīstības aizture, saslimšana pēc vakcinācijām ar dzīvām novājinātām vakcīnām (BCG, OPV) arī var būt imūndeficīta izpausmes. Dažiem imūndeficītiem raksturīgs alerģisks sindroms: uzmanība jāpievērš dermatītam kombinācijā ar samazinātu trombocītu skaitu un recidivējošiem otītiem; arī alerģiskam dermatītam ar strutainām ādas vai zemādas infekcijām un ļoti augstu IgE līmeni (vairāk nekā 2000 SV/ml). Dažu imūndeficīta stāvokļu gadījumā bieži attīstās autoimūnās slimības (reimatoīdais artrīts, sistēmas sarkanā vilkēde, hronisks tireoidīts, nespecifiskais čūlainais kolīts). Ilgstoši samazināts leikocītu un limfocītu skaits arī var būt imūndeficītu sindroma izpausme. Ir svarīgi, lai imūndeficītu diagnosticētu iespējami agrāk un savlaicīgi sāktu atbilstīgu terapiju ar mērķi novērst komplikācijas, ko vēlāk likvidēt ne vienmēr izdodas. Ja ģimenē jau bijuši imūndeficīta gadījumi, tad pārbaude pie imunologa ir obligāta.

Primāri imūndeficīti

Primārie imūndeficīti ir iedzimti imūnsistēmas darbības traucējumi ar defektiem vienā vai vairākos sistēmas posmos. Smagu primāru imūndeficītu gadījumā pirmie simptomi var parādīties jau bērniņa dzīves pirmajos mēnešos un bez pareizas ārstēšanas beigties fatāli. Ir arī tādi imūndeficīta stāvokļi, kas var noritēt ar vāji izteiktu simptomātiku vai pat asimptomātiski un nebūt bīstami dzīvībai. Arī bērni ar normālu imūnsistēmu var bieži slimot ar smagām bakteriālām un vīrusu infekcijām, bet viņi izveseļojas un izstrādā adekvātu imūno aizsardzību.

Biežākais sekundāro imūndeficītu cēlonis, kā liecina pasaules literatūras dati, ir HIV infekcija. Vēl joprojām vēlu diagnosticētie imūndeficīti HIV dēļ tiek novēroti 52% gadījumu.

Arī PID tiek diagnosticēti novēloti. Primāro imūndeficītu gadījumā no pirmajiem simptomiem līdz diagnozes noteikšanai paiet aptuveni septiņi gadi.

Diagnostika

Imūndeficītu diagnostikā noteicošais ir klīniskās izpausmes, proti, raksturīgas pazīmes, kas liek ārstam aizdomāties par imūndeficīta stāvokli (skat. 1. un 2. tabulu). Piemēram, pacientiem ar bronhoektāzēm visos gadījumos tiek rekomendēta imūnās sistēmas izmeklēšana: jāpārbauda antivielu sintēze - gan imūnglobulīnu (A, G, M) līmenis, gan specifiskās antivielas kā atbilde uz vakcināciju, gan arī imūnglobulīnu G apakšklases. Pacientam ar atkārtotiem meningītiem jāizmeklē komplementa sistēmas komponenti. Tajā pašā laikā ne visiem pacientiem ar komplementa sistēmas deficītu būs atkārtotas infekcijas, tā varētu izpausties sistēmas sarkanā vilkēde vai vilkēdei līdzīgi sindromi, bet, piemēram, C1 inhibitora deficīts var izpausties ar atkārtotām angioneirotiskām tūskām.

Tālāk ESID rekomendē FISH testu (skat. 3. tabulu), ar ko var sākt laboratoro izmeklēšanu, tā dati varētu būt lietderīgi jebkuras specialitātes ārstam. FISH: F - full blood count (kopēja klīniskā asinsaina), I - immunoglobulins (imūnglobulīni A, G, M), S - serum complement C3/C4 (seruma komponenti C3, C4 vai seruma olbaltumvielu elektroforēze), H - HIV test (HIV noteikšana). Šie testi sākotnējās imūnās izmeklēšanas procesā var būt kā atsijāšanas (skrīningošanas) tests. Rezultāti norāda, vai jāturpina padziļināta imunoloģiska izmeklēšana.

Ja pacientam izmaiņas konstatētas jau FISH atsijāšanā, tad jāturpina mērķtiecīgi detalizēta imunoloģiskā izmeklēšana pie imunologa vai hematologa - atbilstīgi atrastajām novirzēm. Var gadīties, ka klīniski ir aizdomas par imūndeficīta stāvokli, bet analīzēs tam nav apstiprinājuma - to var izskaidrot ar nepietiekamām diagnostikas iespējām, piemēram, mums vēl joprojām nav iespējas pilnībā novērtēt imūnsistēmas funkcionālās izmaiņas, nedz arī daudzus molekulāros raksturlielumus (piemēram, Tolla veida receptorus, kam ir svarīga nozīme, lai veidotos imunitāte pret infekcijām). Izmeklēšanas algoritmu par iespējamo imūndeficītu normāla FISH testa gadījumā vai tad, ja pēc FISH nepieciešama padziļināta izmeklēšana, skat. 4. tabulā.

Secinājumi

• Galvenais imūndeficīta (primāra vai sekundāra) atklāšanā ir iedomāties par tā iespējamību, jo imūndeficīti ir sastopami daudz biežāk, nekā tiek uzskatīts.
• Sekundārie imūndeficīti izpaužas līdzīgi kā primārie imūndeficīti (PID).
• Visbiežāk imūndeficīti izpaužas ar infekcijām, bet tām nav obligāti jābūt smagām un neparastām.
• Savlaicīga antivielu deficīta atklāšana pasargās no orgānu bojājumiem nākotnē.
• Ja ir aizdomas par PID vai tas atklāts ģimenē, atlieciet vakcinēšanu ar dzīvajām vakcīnām un nekavējoties veiciet imunoloģiskos izmeklējumus.
• Lai izvairītos no kļūdainas imunoloģisko izmeklējumu interpretācijas, izmantojiet vecumgrupai atbilstīgas normas.
• Cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcija (HIV) dažās pasaules daļās sastopama daudz biežāk- neaizmirsiet par to iespējamību.
• Sekundāru imūndeficītu var izraisīt dažādas zāles, ļaundabīgi audzēji un slimības, kas rada proteīnu un/vai limfocītu zudumu.
• Pieaugušajiem sekundārie imūndeficīti ir biežāk nekā nediagnosticētie PID, un tie jāizslēdz pirms PID diagnozes noteikšanas.
• FISH tests var palīdzēt visbiežāko imūndeficītu primārajā diagnostikā.
• Normāli pirmo izmeklējumu rezultāti (imūnie rādītāji) atbilstīgas klīnikas gadījumā neizslēdz imūnās sistēmas defektu, tāpēc par izmeklēšanas taktiku jākonsultējas ar imunoloģijas speciālistu.
• Lai sāktu imūnmodulējošu terapiju, nepieciešama atbilstīga imunoloģiska laboratora izmeklēšana un imunologa konsultācija