Lāzeru izmantojums ikdienas dzīvē pēdējos gados strauji audzis, sākot ar rotaļlietām, lāzeru šoviem un beidzot ar ārstnieciskiem, pat militāriem nolūkiem. Plašais lāzeru klāsts palielina risku lāzera starojuma ierosinātiem tīklenes bojājumiem un kļūst par nozīmīgu sabiedrības veselības problēmu.
Klīniskais gadījums
Zēns, 6 gadus vecs, kopā ar vecākiem 09.01.2017. ieradies uz ikgadējo profilaktisko pārbaudi pie acu ārsta. Jaunas sūdzības netiek atzīmētas, iepriekš redzes problēmas nav konstatētas.
Dzīves un slimību anamnēze
No anamnēzes zināms, ka zēnam regulāri reizi gadā veiktas acu pārbaudes no gada vecuma. Pēdējā apskate 09.11.2015. Sūdzības neesot bijušas, acu struktūras bez vizualizējamas patoloģijas. Redzes asums tālumā VOD = 1.0/VOS = 1.0, tuvumā VOD = 1.0/VOS = 1.0. Blakusslimības noliedz.
Izmeklējumu rezultāti
Redzes asums tālumā VOD = 0.7/VOS = 1.0, tuvumā VOD = 0.7/VOS = 1.0. Noteikta neliela redzes asuma pavājināšanās labajā acī, salīdzinot ar iepriekšējo pārbaudi 09.11.2015., kad redzes asums gan tuvumā, gan tālumā labajā acī bija 1.0.
Redzes raksturs binokulārs, stereoredze pozitīva. Krāsu redze labajā un kreisajā acī atbilst normai. Šķielēšanas leņķis 0°, aizklāšanas tests negatīvs. Acu kustības pilnā apjomā, bez ierobežojumiem.
Biomikroskopiski apskatot abas acis:
acu kairinājuma pazīmju nav,
radzene dzidra, gluda, spīdīga,
priekšējā acs kamera normāla dziļuma, saturs dzidrs,
zīlīte apaļa, centrāla, uz gaismu reaģē, šaura (pēc Sol. Cyclogyl midriātiska),
lēca dzidra,
Fundus oculi (f.o.) reflekss sārts.
Oftalmoskopiski f.o. labajā acī konstatē redzes nerva disku (RND) ar asām robežām, makulas rajonā vizualizēti divi tuvu stāvoši perēkļi gaišā krāsā, tīklenes perifērijā patoloģiskas izmaiņas nekonstatē.
Kreisajā acī RND ar asām robežām, tīklene bez patoloģiskām izmaiņām.
12.01.2017. bērns nosūtīts konsultācijai uz Bērnu klīnisko universitātes slimnīcu (BKUS). Sūdzības zēns noliedz. Redzes asums un izmeklējumu rezultāti identiski atradēm 09.01.2017. Veikta acs mugurējā segmenta fotodokumentācija (1. attēls).
Tiek izteiktas aizdomas par akūtu horioretinītu un nozīmēti laboratoriski testi: pilna asinsaina, CRO, reimatoīdais faktors, angiotensīna konvertāze, HLA–B27, autoantivielas (ANA, pANCA, cANCA).
Nākamajā dienā Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā (PSKUS) veica optiskās koherences tomogrāfijas (OCT) izmeklējumus tīklenei (2. attēlā).
Diagnoze
Oftalmoloģijas praksē plaši lieto OCT, kas sniedz iespēju tīklenes slāņu struktūru analizēt pēc audu optiskajām īpašībām. OCT izmeklējumos bija redzams neliels tīklenes pigmentepitēlija defekts makulas foveālajā daļā ar pārmaiņām fotoreceptoru ārējā segmentā atbilstīgi bojājuma lokalizācijai bez citām patoloģiskām izmaiņām tīklenes slāņos. Izmeklējumu dati apliecina, ka zēnam ir gaismas starojuma ierosināts tīklenes bojājums, kas izslēdza iepriekš izvirzīto akūta horioretinīta diagnozi. Mērķtiecīgi uzdodot vecākiem jautājumus par bērna rotaļlietām un brīvā laika aktivitātēm, atklājās, ka pagājušajā gadā vecmāmiņa no Baltkrievijas puisēnam atvedusi lāzera rādāmkociņu. Plašāku informāciju par lāzera veidu, ražotāju, starojuma enerģijas klasi vecāki nespēja sniegt. Parocīgais gaismas avots zēnam kļuva par iemīļotu rotaļlietu, ko puikam paticis spīdināt uz priekšmetiem un arī sev acīs. Pamanījuši bērna tendenci spīdināt lāzera gaismu acīs, vecāki no bērna rotaļlietu klāsta to izņēma.
Ārstēšana
Šobrīd diemžēl nav nekādas specifiskas terapijas, kas spētu atjaunot zudušās tīklenes pigmentepitēlija šūnas. Vienīgais variants ir nogaidīt un cerēt, ka izmaiņas bērna redzes laukā būs pavisam niecīgas, lai zēns, sākot skolas gaitas, pilnvērtīgi spētu apgūt mācību vielu un intelektuāli attīstīties, jo šādas perēkļveida izmaiņas var radīt nelielu centrālu skotomu.
Lāzeru izraisīts tīklenes bojājums. Teorētisks pārskats
Lāzeru rādāmkociņi jeb pointeri un pēc formas dažādi tautā tā sauktie “lāzerīši” kļuvuši par iemīļotām bērnu rotaļlietām visās vecumgrupās. Vieni priecājas par spilgtajām krāsām, citi vēlas pārbaudīt draugu spēju reaģēt uz gaismas impulsu, kas slepus iespīdināts acīs. Vecāku aizrādījumi par iespējamiem lāzeru bīstamības aspektiem nereti ātri tiek aizmirsti, bet acu ārsta uzmanības lokā šie pacienti nonāk vien brīdī, kad jau attīstījušās neatgriezeniskas izmaiņas redzes laukā.
Aizraujošas rotaļlietas ātri kļūst populāras, tomēr tām reizē jābūt drošām bērnu veselībai.
Definīcija
Komerciāli nopērkamie lāzeru pointeri ir pavisam vienkāršas ierīces, kas darbojas ar baterijām un pastiprina gaismu, izmantojot inducēto starojumu (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ). Šādi lāzeri sastāv no diodes, kas lāzera koherento gaismas kūli emitē stiprumā no 1 līdz 5 mW. [1 ]
Etioloģija
Pēdējos 20 gados strauju attīstību piedzīvojuši diožu (pusvadītāju materiālu) lāzeri. Sākotnēji lāzeri bija vien sarkanā krāsā, šobrīd diožu lāzeri ir visā redzamā spektra diapazonā.
Katrai no krāsām ir priekšrocības, piemēram, zaļas krāsas lāzerus var lietot gan dienas gaismā, gan naktī, jo tie spēj labāk izcelt objektus. [2 ]
Lāzeru starojuma klasifikācija pēc to enerģijas pakāpes attēlota tabulā.
Tabula
Lāzerstarojuma klasifikācija atbilstīgi bīstamības pakāpei [2; 4]
Lāzeru darbības principi izskaidrojami ar kvantu fizikas priekšstatiem. Atomu ierosināšana notiek, elektronam vielā pārejot uz augstāku enerģijas līmeni. To sauc par starojuma absorbciju. Izstarošana (emisija) notiek, elektronam atgriežoties pamatlīmenī. [1 ]
Agrāk lāzera izraisīti redzes bojājumi galvenokārt bija saistāmi ar arodfaktoriem, bet kopš pagājušā gadsimta deviņdesmitajiem gadiem arvien vairāk parādījušies klīnisko gadījumu ziņojumi par lāzera staru kaitīgumu sadzīvē. [3 ]
Riska faktori
Retinopātijas attīstību un bojājuma pakāpi nosaka:
neadekvāta acs aizsardzības anatomisko mehānismu funkcionēšana;
starojuma viļņa garums;
starojuma enerģija;
starojuma iedarbības ilgums;
skarto audu apvidus.
Acs spējas sevi aizsargāt
Gaismai ir potenciāli toksiska ietekme uz tīkleni, un, lai to pasargātu no iespējamiem gaismas ierosinātiem bojājumiem, acs adaptējusies ar vairākiem aizsargmehānismiem, sākot ar skropstām, uzacu lokiem, varavīksnenes pigmentu, zīlītes miopisku reakciju, refleksīvu mirkšķināšanu, galvas pagriešanu pretēji spilgtās gaismas virzienam un beidzot ar acs struktūras īpatnībām.
Radzene absorbē UVB (280—315 nm), UVC (< 280 nm) un infrasarkano starojumu, kā arī spēj atstarot līdz 60 % gaismas, kas nekrīt perpendikulāri tās virsmai.
Lēca spēj absorbēt UVA (315—400 nm) un daļu UVB (300—315 nm) starojuma un zilā viļņa garuma redzamo gaismu. Tīklenes pigmentepitēlijs piedalās antioksidatīvos procesos, likvidējot brīvos radikāļus, veicina fotoreceptoru atjaunošanos un, pateicoties melanīnam, spēj absorbēt lieko gaismu, lai fotoreceptorus pasargātu no bojājuma. Ksantofilie karotenoīdi (luteīns, zeaksantīns, mezozeaksantīns) makulas rajonā tīkleni pasargā no pārliekas gaismas intensitātes. Šie pigmenti lokalizējas galvenokārt iekšējā un ārējā tīklenes pleksiformajā slānī. Horoidālā asins cirkulācija piedalās nemainīgas intraokulārās temperatūras nodrošināšanā un melanīna pigments dzīslenē spēj absorbēt gaismu. Pavājinoties fizioloģiskajiem aizsargmehānismiem, pieaug risks tīklenes bojājuma attīstībai.
Novecošanas procesā dzidrums acs optiskajās vidēs samazinās, krītas arī gaismas intensitāte, kas nokļūst tīklenē. Pie šādām pārmaiņām varētu minēt kataraktu un stiklveida ķermeņa destrukciju. Taču lāzerstarojuma ierosināts tīklenes bojājuma risks bērniem ir lielāks nekā pusmūža cilvēkiem. Ņemot vērā attēla projekciju uz tīklenes, emetropi un hipermetropi ir pakļauti daudz lielākam retinopātijas attīstības riskam. Arī fotosensibilizējošu medikamentu lietošana minēta kā viens no aspektiem, kas jāņem vērā.
Ļoti būtiska ir lāzerstarojuma enerģija un iedarbības ilgums: jo ilgāk starojums atrodas acī, jo smagākas izmaiņas var attīstīties. [5 ]
ASV Pārtikas un medikamentu kvalitātes novērtēšanas aģentūra (FDA) atzīmējusi, ka zilās un violetās krāsas lāzeri ir bīstamāki nekā sarkanie un zaļie, jo cilvēka acis ir mazāk jutīgas pret šīs krāsas gaismas viļņa garumu. Šādi lāzeri ierosina vēlāku atbildreakciju — acu aizvēršanu, galvas pagriešanu pretēji gaismas avotam. [6 ] Tomēr ne vienmēr ir zināmi vēl citi predisponējošie riska faktori un nav skaidrs tas, kāpēc šis sliek-snis zemas enerģijas izraisītu lāzerstarojuma retinopātiju gadījumā dažādiem indivīdiem atšķiras. [5 ]
Patoģenēze
Elektromagnētisko starojumu, kas tiek absorbēts un iedarbojas uz tīkleni, iedala trīs daļās: UV stari (200—400 nm), redzamā gaisma (400—760 nm) un infrasarkanais starojums (> 760 nm). Par tīklenei potenciāli bīstamu tiek uzskatīts starojums robežās no 400 nm līdz 1400 nm. [7 ] Lāzera pointeri emitē infrasarkano starojumu kopā ar redzamo gaismu. Visiem gaismas un lāzerstarojuma ierosinātiem acu audu bojājumiem piedēvē līdzīgu patoģenētisko norisi. Redzes pasliktināšanās tiek saistīta ar neatgriezeniskām izmaiņām tīklenē, kas norisinās starojuma ietekmē. Šādas strukturālas izmaiņas tīklenē, ko izraisa jebkāda veida gaismas avots, dēvē par fotisku retinopātiju.
Gaismas ietekme uz tīklenes audiem ir fotomehāniska, fotoķīmiska un fototermiska. [5 ]
Fototermisks bojājums
Fototermisks bojājums attīstās, gaismas enerģiju pārnesot uz tīkleni. Jo īsāks viļņa garums, jo potenciāli vairāk pieaug temperatūra noteiktā ekspozīcijas laikā. Neatgriezeniskas izmaiņas tīklenē var rasties, kad temperatūra paaugstinās par vismaz 10 °C. Ja temperatūra audos sasniedz 55—58 °C, sekundāri termiskam bojājumam tīklenē attīstās apoptotiskie procesi, 60—68 °C temperatūrā tiek ierosinātas apoptotiskas un nekrotiskas izmaiņas tīklenē, bet, ja temperatūra pārsniedz 72 °C, attīstās tūlītēja šūnu bojāeja.
Norisinās proteīnu denaturācija, molekulas zaudē to terciārās struktūras, notiek šūnu membrānu fluidizācija (pārmaiņas lipīdu slāņu biofizikālajās īpašībās). Fototermiskās enerģijas absorbcija tīklenē noris trīs veidu pigmentos:
melanīnā, kas lokalizēts tīklenes pigmentepitēlija melanosomās un dzīslenē,
ksantofilos, kas lokalizēti primāri Millera šūnās un neirosensoriskajā tīklenē,
hemoglobīnā — atrodams neirosensoriskās tīklenes un dzīslenes asinsvados.
Vislabāk gaismu spēj absorbēt tieši melanīns. Lāzera starojuma ierosināts bojājums galvenokārt lokalizējas tīklenes pigmentepitēlija un fotoreceptoru līmenī.
Pamatojot ar šo fototermisko mehānismu, klīniskajā praksē lāzerus lieto arī terapeitiskiem mērķiem, piemēram, diabētiskās retinopātijas un priekšlaicīgi dzimušo bērnu retinopātijas gadījumā. Pētījuma ietvaros, analizējot lāzera fotokoagulācijas radītās izmaiņas, tīklenē konstatēja divas bojājuma attīstības stadijas. Sākotnēji tieša lāzera iedarbība izraisa audu destrukciju un tūsku. Otrajā jeb reparatīvajā stadijā tūska mazinās, veidojas rētaudi un notiek tīklenes pigmentepitēlija migrācija.
Fotomehānisks bojājums
Fotomehānisks bojājums saistās ar gaismas enerģijas radītajiem kompresiju un spriegumu izraisošajiem spēkiem, kas iedarbojas uz tīklenes pigmentepitēlija melanosomām. Kā piemēru varētu minēt Nd:Yag lāzera radītās izmaiņas.
Fotoķīmisks bojājums
Šis mehānisms tiek uzskatīts par visbiežāko bojājuma veidu gaismas ierosinātu pārmaiņu gadījumā. Iespējams, ka tīklenes audos veidojas brīvie radikāļi un attīstās oksidatīvais stress. Uzskata, ka procesa galvenais mediators ir hromofors (fotopigmenti sastāv no opsīna un hromofora).
Viens no pieņēmumiem skaidro, ka absorbētā enerģija ierosina elektronus un veicina brīvo radikāļu atbrīvošanos, bet otra teorija pauž, ka gaismas enerģijas rezultātā ierosinātie hromofori veicina reaktīvā skābekļa savienojumu veidošanos. Brīvo radikāļu ietekmē noris lipīdu peroksidācija un tiek bojātas membrānu struktūras, galvenokārt fotoreceptoru ārējā segmentā. Norit arī proteīnu oksidācija, kas skar neirosensorisko tīkleni un tīklenes pigmentepitēliju. [7 ]
Lāzera starojuma ierosināti tīklenes bojājumi bieži noris ar aberantu tīklenes pigmentepitēlija migrāciju, kas tiek saistīta ar klīniski nozīmīgām anatomiskām izmaiņām. Bojājuma apstākļos tīklenes pigmentepitēlijs pāriet no stacionāra epiteliāla stāvokļa uz migratoru, proliferatīvi mezenhimālu stāvokli. Procesa ietvaros veidojas rētaudi, kas turpmāk ietekmē redzes funkciju. Kasaoka pētījumā in vivo analizēja tīklenes audus pelēm un konstatēja, ka lāzerstarojuma ietekmē palielinās hepatocītu augšanas faktora un protoonkogēnā receptora c–Met ekspresija tīklenes pigmentepitēlija šūnās, kas veicina šo šūnu migrāciju un rētaudu veidošanos. Samazināt c–Met receptora aktivitāti nākotnē varētu būt viens no terapeitiskajiem mērķiem. [8 ]
Patoģenētiskais mehānisms lāzerstarojuma ierosinātu tīklenes bojājumu gadījumā nav izprasts pilnīgi, bet tiek uzskatīts, ka lāzeru emitētais viļņa garums nespēj izraisīt fototoksicitāti, tāpēc pamatā ir fototermisks bojājums, tomēr nevar izslēgt arī iespējamu fotoķīmisku komponentu klātbūtni. Histopatoloģiski novēro tīklenes pigmentepitēlija bojājumu ar tā atslāņošanos, nevienmērīgu pigmentāciju, nekrozi un izmaiņas fotoreceptoru ārējā segmentā. [5 ]
Klīniskā aina
Klīniskās izpausmes atšķiras un ir atkarīgas no bojājumu apjoma tīklenē — no pavisam niecīgiem simptomiem līdz būtiskam redzes zudumam. Apjomu, kādā tīklene skarta, ietekmē jau iepriekš pieminētie faktori, kas nosaka retinopātijas attīstību un bojājuma pakāpi.
Sūdzības par redzes funkcijas izmaiņām var attīstīties uzreiz vai arī rasties dažas stundas pēc lāzerstarojuma iedarbības. Visbiežāk pirmās sūdzības ir par redzes pasliktināšanos, apžilbumu un miglošanos. Ja skarts makulas reģions, var attīstīties centrālas vai paracentrālas skotomas, metamorfopsijas, hromatopsijas. Vienlaikus var būt arī sūdzības par periorbitālām sāpēm un fotofobiju. Intensīvas enerģijas lāzeru izraisītu komplikāciju gadījumā var attīstīties redzes zudums, kas saistās ar preretinālu, retinālu, subretinālu un horoidālu hemorāģiju. Pie agrīnām komplikācijām jāmin makulas plīsumi, kas var būtiski ietekmēt redzes asumu, bet pie vēlīnajām — subretināla neovaskulāra membrāna, kas attīstās hemorāģiju dēļ, un epiretinālas membrānas veidošanās.
Literatūras datos minēts, ka redzes asums 6—18 mēnešos var uzlaboties, lai gan metamorfopsijas un skotomas var saglabāties visu mūžu. [5 ]
Diagnostika
Lāzerstarojuma ierosināts tīklenes bojājums līdzinās solārās retinopātijas izmaiņām, kas jau daudzus gadus iepriekš aprakstītas pacientiem, kuri saules aptumsumu vērojuši bez acu aizsarglīdzekļiem.
Oftalmoskopiski veicot fundus oculi apskati uzreiz pēc lāzera stara iekļūšanas acīs, foveālajā vai parafoveālajā apvidū redzams dzeltenīgs perēklis ar pelēcīgu robežu. 10—14 dienās tas pabalē, rodas sarkanīgs punktveida bojājuma apvidus. Perēkļa diametrs parasti ir līdz 200 µm. Tikai pēc oftalmoskopiskās atrades, nezinot anamnēzi, diagnozi noteikt ir grūti.
Šobrīd visērtākā un ātrākā diagnostikas metode ir OCT. Izmeklējumā iespējams noteikt pārmaiņas tīklenes ārējā segmentā un tīklenes pigment-epitēlija iztrūkumu skartajā apvidū. Uzreiz pēc lāzerstarojuma iedarbības skartajā reģionā novēro pārrāvumus ārējā robežmembrānā, fotoreceptoru elipsoīdajā un interdigitācijas zonā. Tīklenes ārējā segmentā novēro hiporeflektīvas kavitācijas ar atsevišķiem hiperreflektīviem sakopojumiem bojājuma perēkļa vietā. Vēlīni novēro vien nelielas izmaiņas tīklenes ārējā segmentā, saglabājas tīklenes pigmentepitēlija šūnu iztrūkums skartajā reģionā. [3 ; 9 ; 12 ]
Fluorescentajā angiogrāfijā, kas šobrīd nav galvenais izmeklējums, redzama hiperfluorescence bojājuma reģionā, kas saistāma ar kontrastvielas vizualizēšanu no horoidālās cirkulācijas. [5 ]
Pētījumu dati liecina, ka diagnoze nereti tiek noteikta novēloti. Bērni, baidoties no vecāku dusmām, bieži vien šos notikumus slēpj. Grūti ir ievākt anamnēzi no maziem bērniem, vecāki ne vienmēr spēj savilkt paralēles ar rotaļlietām.
Vieglākas pakāpes bojājumi, kas veido vairāk nekā pusi no lāzera starojuma ierosinātiem tīklenes bojājumiem, ir unilaterāli ar salīdzinoši labu redzes asumu skartajā acī. Relatīvi laba redze var būt viens no iemesliem, kāpēc medicīnisku palīdzību nemeklē uzreiz, kad lāzera iedarbības rezultātā rodas vitiliformām pārmaiņām līdzīgs perēklis. Nespecifisko atrofisko izmaiņu dēļ diagnozi noteikt vēlāk var izrādīties daudz grūtāk.
Pētījumā Lielbritānijā secināja, ka apmēram trešdaļai bērnu ar lāzerstarojuma ierosinātu tīklenes bojājumu sākotnēji izvirzītas aizdomas par iedzimtu tīklenes distrofiju. [11 ]
Diferenciāldiagnoze
Biežākās diferenciāldiagnozes ir Besta slimība, Stargardta slimība, nūjiņu—vālīšu distrofijas, solāra retinopātija un akūts horioretinīts.
Akūtās stadijās lāzera izraisīts bojājums var atgādināt vitiliformas izmaiņas makulas rajonā, bet šajā gadījumā nav subretinālu depozītu. Dažās dienās šīs vitiliformās pārmaiņas izzūd. Agrīnās stadijās Stargardta slimība ar atrofiskām izmaiņām makulā var atgādināt lāzera radītas izmaiņas. Nūjiņu—vālīšu distrofijām raksturīgas arī izpausmes tīklenes perifērijā un pārmaiņas tīklenes elektrofizioloģiskajos izmeklējumos. Visgrūtāk var izrādīties atšķirt solāru retinopātiju, kad liela nozīme ir anamnēzei. [10 ]
Ārstēšana
Šobrīd nav neviena efektīva ārstēšanas veida. Klīniskās ainas uzlabošanās visbiežāk noris spontāni bez specifiskas terapijas.
Plaši lieto sistēmiskus steroīdus, tomēr pašlaik nav statistiski ticamu apliecinājumu to efektivitātei. Steroīdu darbības mehānisms tīklenes bojājuma gadījumā tiek saistīts ar to spēju pasargāt šūnu membrānas, samazināt citokīnu izdali un inhibēt tīklenes pigmentepitēlija šūnu proliferāciju. [11 ]
Lāzerstarojuma ierosināta tīklenes bojājuma gadījumā būtiska ir primārā profilakse.
Noslēgumā
Problēmas aktualitāte ar gadiem augusi, jo lāzeru rotaļlietas brīvi var nopirkt veikalos, internetā, turklāt vecāki ne vienmēr apzinās iespējamos riskus. Nereti ir gadījumi, kad pie patērētājiem nonāk nekvalitatīvi, neatbilstoši marķēti lāzera izstrādājumi.
Ārstiem noteikti jāizprot lāzera starojuma spēja potenciāli izraisīt neatgriezeniskas sekas uz redzes funkciju un zināšanās jādalās ar pacientiem, tādējādi veicinot sabiedrības veselību. [13 ]
KOPSAVILKUMS
Lāzeru rādāmkociņi jeb pointeri un pēc formas dažādi tautā tā sauktie “lāzerīši” kļuvuši par iemīļotām bērnu rotaļlietām visās vecumgrupās.
Agrāk lāzera izraisīti redzes bojājumi galvenokārt bija saistāmi ar arodfaktoriem, bet kopš pagājušā gadsimta deviņdesmitajiem gadiem arvien vairāk parādījušies klīnisko gadījumu ziņojumi par lāzera staru kaitīgumu sadzīvē. Gaismas ietekme uz tīklenes audiem ir fotomehāniska, fotoķīmiska un fototermiska.
Klīniskās izpausmes atšķiras un ir atkarīgas no bojājumu apjoma tīklenē — no pavisam niecīgiem simptomiem līdz būtiskam redzes zudumam.
Šobrīd visērtākā un ātrākā diagnostikas metode ir optiskās koherences tomogrāfija.
Klīniskās ainas uzlabošanās visbiežāk noris spontāni bez specifiskas terapijas, būtiska ir primārā profilakse, bērnu un vecāku izglītošana.
