Sociālas fobijas parasti saistās ar zemu konkrētā indivīda pašvērtējumu un bailēm no kritikas. Pacienti ierodas uz konsultāciju un lūdz atbrīvot viņus no dumjās sarkšanas, roku trīces, mulsuma, pēkšņas stostīšanās tieši tad, kad citi cilvēki viņiem pievērš uzmanību, sarokojas, arī kad viņus slavē. Šie traucējumi - fobiska trauksmainība, sociālas fobijas, adaptācijas traucējumi, panika, trauksme ar depresiju, agorafobija un citi - Starptautiskajā slimību klasifikācijā SSK-10 tiek kodēti ar šifru F40-48. Latvijā nav datu, cik liels ir pacientu skaits katrā no šīm F40-48 nozoloģijām, no sociālas fobijas vairāk cieš sievietes vai vīrieši utt., taču praksē šie nebūt nav reti vai unikāli gadījumi.
Neirotiski, ar stresu saistīti un somatoformi traucējumi
Saskaņā ar SSK-10, adaptācijas traucējumu pamatā ir konkrēts dzīves stresors: psihotraumējošs notikums, smags zaudējums, šķiršanās no tuva cilvēka, kolēģu nodevība, apmelojums, pazemojumi u. tml. Personām ar šāda veida neirotiskiem, psihosomatiskās vai psihoseksuālās veselības traucējumiem objektīvajā izmeklēšanā ārsti organiskas dabas bojājumus un psihes defektus nekonstatē.
Bērniem un pusaudžiem šie traucējumi izpaužas kā trauksme vai bažas, piemēram, par mātes vai tēva iespējamu pazušanu, pēkšņu saslimšanu, nomiršanu. Viņi vēlas, lai tuvais cilvēks ir pastāvīgi klāt. Bieži dēls vai meita atsakās iet uz skolu, jo baidās, ka mājās tuviniekiem šajā laikā var kaut kas atgadīties - vēlas viņus visu laiku sargāt. Pieaugušajiem, savukārt, var izpausties smags distress, nespēja veikt ierastos darbus, bailes uzņemties jaunu atbildību u. tml.
Fobiskas trauksmainības gadījumā cilvēkam, piemēram, pirms eksāmena, laulību ceremonijas, intīmas tuvības, nepieciešamības iekāpt autobusā, lidmašīnā, jau no domas par šo notikumu vien attīstās trauksme. Bieži tā izpaužas kā autonomās nervu sistēmas uzbudinājums (sirdsklauves, svīšana, trīce, aizdusa), vispārēji simptomi (karstuma viļņi, parestēzijas, nestabilitāte, reibonis, sāpes), psihiski simptomi (dažādas bailes, uzmācības, depresija). Var būt ģībšanas sajūta vai ģībonis, bailes nomirt, sajukt prātā u. tml. Pacients reizēm gadiem ilgi cenšas izvairīties no bīstamām situācijām, nonākot konfliktā ar tuviniekiem, sabiedrību. Lai pārvarētu šīs problēmas, pacients var meklēt glābiņu alkoholā, narkotikās, reizēm nokļūst atkarībā no azartspēlēm, datora lietošanas. Var izveidoties seksuālas deviācijas.
Sociālo fobiju gadījumā var būt bailes no priekšnieka, eksāmena utt. Reizēm pacientiem attīstās tāds trigers kā paniska trauksmainība (skat. klīniskos gadījumus raksta beigās).
Pacientiem ar paniku un agorafobiju ir bailes iziet no mājas, ieiet lielveikalā, šķērsot platu ielu, atrasties ļaužu pilnā vietā: var sākties elpas trūkums, sirdsklauves, sausums mutē, ķermeņa trīce, panikas lēkme. Pacienti akcentē, ka viņiem attīstās nerealitātes sajūta, ir bailes nosmakt, nomirt. Parasti viņi dodas no mājām uz darbu, uz viesībām kopā ar kādu no tuviniekiem. Manā praksē bija četrdesmitgadīga skolotāja, kura darbdienas beigās gaidīja skolā, līdz ierodas meita un aizved viņu mājās.
Disociatīvu (konversijas) traucējumu gadījumos pacientam psihotraumējošā notikuma vai neatrisināmas problēmas pārdzīvojums var izpausties kā psihogēna nieze, valodas raustīšanās, psihogēns aklums, paralīze, impotence u. tml. Reizēm pacients cieš no sociālas ģeneralizētas fobijas: jūtas apdraudēts ne tikai cilvēku sabiedrībā, bet arī - savā laikā, vēsturē, nācijā.
Šiem pacientiem objektīvā medicīniskā izmeklēšanā netiek atklāti organiskas dabas saslimšanas cēloņi, bet var būt komorbiditāte ar psihiatriskām slimībām - ciklotīmiju u. c.
Vai šie traucējumi ir iedzimti? Vai tie ir bīstami?
2007. gada Rīgas Stradiņa universitātes ikgadējā Zinātniskajā konferencē izskanēja vairāki interesanti referāti par cilvēku kā biopsihosociālu būtni uz Zemes un par mūsdienu Latvijā dzīvojošo bērnu un pieaugušo veselības problēmām saistībā ar dažādiem sociālās komunikācijas aspektiem. Konference apstiprināja, ka indivīda garīgo un fizisko pašsajūtu Latvijā galvenokārt ietekmē nevis iedzimta (ģenētiski nosacīta) nosliece uz izolētību un bailēm jeb fobijām, bet gan konkrētas psihosociālas krīzes konkrēta cilvēka biogrāfijā kopš piedzimšanas. Būtiska nozīme ir cilvēka spējai tolerēt šīs krīzes, veselīgai prasmei komunicēt, ko vajadzētu mācīt cilvēkbērnam vēl pirmsskolas vecumā. Apkopojumā galvenās konferences atziņas [1].
- Latvijā dzīvojošie bērni cieš no dažādiem vardarbības veidiem ģimenē: emocionālās, fiziskās, seksuālās vardarbības un novārtā pamešanas. Šīs traumatiskā pieredze izpaužas cilvēkos līdz pat sirmam vecumam - kā sociālās sekas, kuras saistītas ar grūtībām veidot noturīgas attiecības. Arī kā emocionālās un kognitīvās sekas: vainas sajūta, trauksme, neuzticēšanās cilvēkiem, vairīšanās no cilvēku sabiedrības, naida, agresijas vai izmisuma jūtas, sociālās fobijas, neirotisks dzīvesveids.
- Psiholoģisks terors darba vietā - mobings un bosings, arī seksuāla agresija - mūsdienās ir aktuāla un smaga psihotrauma. Tā veicina darba darītāju sociālo atsvešinātību, trauksmes un panikas stāvokļus. Psihosociālie riska faktori darba vietās negatīvi ietekmē darbinieku fizisko, psiholoģisko un sociālo labklājību. Pierādīts, ka negatīva stresa apstākļos abu dzimumu pārstāvjiem siekalās var konstatēt paaugstinātu testosterona līmeni.
- Mūsdienu Latvijā ciešā saistībā ar traumējošu psihosociālo faktoru ietekmi ir strādājošu cilvēku vēlme izolēties no apkārtējiem.
- Kombinētas terapijas pielietošana - nepieciešamie medikamenti, uzvedības un kognitīvā psihoterapija - ļauj indivīdam ar trauksmi un sociālu fobiju pārvarēt sociālās atsvešinātības un baiļu problēmas.
- Pierādīts, ka sociālo lomu saistība ar veselību ir īpaši nozīmīga sievietēm pēc krūts audzēja operācijas.
- Latvijas sabiedrībā aktuāla ir kļuvusi nepieciešamība risināt sociālās atstumtības problēmas, pildot nacionālās rīcības plānu nabadzības un sociālās atstumtības mazināšanai.
Vai lasītājam (pacientam, laulātam pārim, kurš plāno grūtniecību, skolniekiem un viņu vecākiem, pedagogiem), iepazīstoties ar dažādām atziņām medicīnas izdevumos, neradīsies doma par sociālo fobiju bīstamību Latvijā, par šīs neirozes pārmantojamības iespēju?
Konferences pētījumi un atziņas liecina, ka cilvēku populācijā mūsdienu Latvijā ļoti reta parādība ir iedzimta predispozīcija neiropsiholoģiskām izmaiņām ar iespēju attīstīties sociālai baiļu jeb fobijas neirozei, uzvedības vai kognitīvai patoloģijai.
Ir ārsti, kuri tomēr vēlas pierādīt, ka starp cilvēka sociālu fobiju un ar šo fobiju saistītām trim cilvēciskām emocijām (kaunu, riebumu un nicinājumu) tomēr pastāv stingra iedzimtas dabas sakarība. Šādas idejas disonē ar 2007. gada konferences un RSU Psihiatrijas un narkoloģijas katedras vadošo speciālistu daudzu gadu pētījumiem un atziņām par bērniem un pieaugušiem Latvijā ar sociālām fobijām. Šajos darbos pierādīts, ka sociālās fobijas neiedzimst, nav bīstamas sabiedrībai, bet var kļūt par veselības un sociālu problēmu dzīves laikā.
Mūsdienu neirozinātnes pētījumi un terapeitiskā pieredze
Psihiatrijas un cilvēku strukturoloģijas speciālistu vērtējumos kauna jūtas un sirdsapziņa ir katram pieaugušam cilvēkam piemītošas iekšējas reflektīvas jūtas. Tās nav ģenētiski determinētas, nav iedzimtas konkrētā indivīda īpašības, bet gan konkrētās personas spēja nemitīgi sevi veidot un pašapliecināt fiziskajā un sociālajā vidē. 21. gadsimta neirozinātne ir atklājusi un reģistrējusi pacientiem ar sociālām fobijām galvas smadzenēs kognitīvus, ar kauna/sirdsapziņas jūtām saistītus potenciālus. Indivīdiem ar dažādām fobijām magnētiskās rezonanses monitoringā klīniski ir pierādīta galvas smadzeņu emocionālo centru hipersensibilitāte kauna, nicinājuma emociju laikā un šīs hipersensibilitātes mazināšanās kognitīvās psihoterapijas sesijās.
Efektīva ir stresa, sirdsdarbības ritma, galvas smadzeņu, ķermeņa muskuļu tonusa monitoringu pielietošana psihodinamiskās ārstnieciskās hipnoterapijas sesijās: tas ļauj ārstam un pacientam labāk kontrolēt izmaiņas pacienta organismā terapeitiskā kursa laikā. Tiek praktizēta multidimensionāla pieeja šīs kategorijas pacientu ārstēšanā.
- Akūtos gadījumos nepieciešama arī psihiatra, seksologa, seksopatologa konsultācija, psihofarmakoloģiska ārstēšana.
- Hroniskos gadījumos nozīme ir autogēnā treniņa apgūšanai kopā ar trauksmi mazinošu rehabilitējošu terapiju: ārstnieciska vingrošana, relaksējoši paņēmieni ar dziļu elpošanu, balneoterapija, masāžas kurss, mūzika un deju terapija.
- Eiropā un citur pasaulē tiek praktizēti pašapmācības/pašpalīdzības treniņi interneta mājas lapās pacientiem ar sociālām fobijām un citām neirozēm.
Kognitīvās hipnoterapijas kurss ar pozitīvas pašietekmes spēju izstrādi grupu terapijā attīsta pacientos ar sociālu fobiju pozitīvas pašietekmes spējas, kuras šie indivīdi veiksmīgi pielieto dažādās dzīves situācijās pēc tam, kad noslēgusies terapija. Mana pieredze pēdējo četru gadu laikā liecina, ka pēc kognitīvās psihoterapijas kursa - no ārstētiem dažāda vecuma un dzimuma 32 pacientiem ar sociālu fobiju - tikai viens pacients pēc diviem gadiem vēlējās atkārtot psihoterapiju: šī pacienta slimības klīniskajā ainā izpaudās organiskas dabas veselības problēmas (katamnēzes dati). Manā praksē ir cilvēki, kuri ir spējuši pēc terapijas uzrakstīt dzīvespriecīgu, humorpilnu dzejoli vai stāstu, radīt gleznu paši par sevi - ar nosaukumu Sociālā fobija un Es.
1. klīniskais gadījums
37 gadus veca sieviete, juriste, kuru māte bērnībā kauninājusi svešu cilvēku klātbūtnē par pīles gaitu un stulbu galvu, piebilzdama, ka labāk nebūtu laidusi tādu kropli pasaulē. Sieviete sūdzas par biežu lēkmjveida sarkšanu, nodevīgu roku trīcēšanu, svīšanu, kad jāuzstājas auditorijas priekšā vai jāuzturas cilvēku sabiedrībā (kafijas pauzes, viesību, kontaktēšanās laikā ar klientiem darba vidē). Fiksēta negatīvos personiskos pārdzīvojumos. Anamnēzē: neelastīgi domāšanas un uzvedības stereotipi, noliedzošas nukleāras kognīcijas: „Esmu mazvērtīga, visi to redz, citi ir talantīgāki... Man nekas neizdosies. Es ienīstu savu māti!" Paciente bija precēta sieviete, divu dēlu māte, taču šajā ģimenē arī vīram piemita sociālas fobijas iezīmes, tāpēc abi laulībā cieta no depresīvas komunikācijas ar trauksmes elementiem. Arī kontakts ar bērniem nebija elastīgs.
Strādājot ar šo pacienti, tika pielietota divu mēnešu kognitīvā hipnoterapija, pāra terapija un sistēmiska ģimenes terapija. Uzsākot psihoterapiju un terapijas noslēgumā tika pielietots stresa monitorings, sociālās adaptācijas tests. Paciente rakstīja pašizvērtēšanas dienasgrāmatu. Kursa laikā pacientē tika attīstīta veselīga spēja - prast izkāpt no sevis, izvērtēt pārdzīvoto kā derīgu pieredzi, pārstrādāt ar māti saistītās psihotraumējošās emocijas. Kursa noslēgumā pacientē bija atraisījusies humora izjūta un vēlme smieties.
Pāru un ģimenes sistēmiska terapija palīdzēja radīt un pilnveidot šīs ģimenes dzīves kvalitāti. Savā dienasgrāmatā paciente bija ierakstījusi: es vairs nekaunos no sevis, nesarkstu par savu māti.
2. klīniskais gadījums
Divdesmitgadīgs jaunietis, students. Anamnēzē - vidusskolas 10. klasē - skolas biedri viņu bija vardarbīgi izsmējuši/pazemojuši, noraujot drēbes, urinējot viņam virsū, spārdot un zākājot. Kopš tā laika puisis vairījies palikt ar kopā vienaudžiem, neapmeklēja svētku pasākumus, braucot autobusā vai lidojot lidmašīnā pircis biļetes pašās pēdējās vietās, jo bijusi vēlme, lai neviena nebūtu aiz muguras. Arī komunikācijā ar pretējo dzimumu cietis no nedrošības, sarcis, kaunējies par savu augumu, pakāpeniski sācis ienīst savu piederību vīriešu dzimumam. Puisis bija ieradies pie manis - neirologa un seksologa -, lai konsultētos jautājumā par iespējamu dzimuma maiņu, jo viņam bija kļuvis pretīgs savs augums, viņš cieta no uzbudinājuma, tahikardijas, svīšanas, karstuma viļņiem, kas mijās ar nobālēšanu. Viņu māca bažas par savu nākotni. Puisim pēc skolas gados piedzīvotās smagās psihotraumas bija attīstījusies komplicēta sociāla fobija - ar dismorfofobiju, dzimumlomas un dzimumuzvedības problēmām.
Šī pacienta ārstēšanā trīs mēnešus tika pielietota ārstnieciskā kognitīvā hipnoterapija kombinētā terapijā ar nepieciešamo prettrauksmes psihofarmakoloģisko preparātu. Terapijas rezultātā puisī tika pārstrādātas nukleārās kognīcijas (negatīvas iesīkstējušas pārliecības), uzvedības un emocionālie stereotipi. Katamnēzes dati pēc gada liecina, ka puisis ir apprecējies, veiksmīgi apvieno mācības ar darbu, aktīvi piedalās tautas deju nodarbībās.
