Eiropā un ASV cilvēku vidējais dzīves ilgums pagarinās, iedzīvotāji noveco, palielinās darbspējīgais vecums, un sekas tam ir augoša konkurence darba tirgū. Jaunas, pievilcīgas ārienes saglabāšanas problēma pēdējās desmitgadēs ir ieguvusi īpašu nozīmi un vērtību sabiedrībā. Šajās desmitgadēs mainījušās arī estētiskās medicīnas metodes un arsenāls. Injekciju metodes parādīšanās estētiskajā terapijā ļāvusi būtiski paplašināt tās iespēju spektru. Rakstā – par hialuronskābes lietojumu estētiskajā terapijā.
Hialuronskābes (acid hyaluronic - HA) preparātu injekcijas estētiskajā medicīnā ieņem īpašu vietu. Atbilstīgi izmantojamajam materiālam - molekulmasai, hialuronskābes struktūrai - tā dod iespēju risināt dažādus uzdevumus. Augsti molekulāro hialuronskābju gan dabīgo, gan stabilizēto (bez papildaģentu iekļaušanas) intradermālo injekciju metodika guvusi nosaukumu "biorevitalizācija".
Nosaukums "hialuronskābe" cēlies no vārda hyaloid - stiklveida, jo pirmo reizi šis produkts tika izdalīts no vērša acs stiklveida ķermeņa (Karls Maiers un Džons Palmers).
Lai gan hialuronskābes uzbūve ir šķietami vienkārša, tā būtiski atšķiras no citām molekulām, to skaitā no citiem glikozaminoglikāniem, pēc izmēra, fizikāli ķīmiskām un sintēzes īpašībām.
HA ķīmiskā struktūra
Hialuronskābes ķīmiskā struktūra tika atklāta 1950. gados Karl Meyer laboratorijā (skat. attēlu). Ļoti vienkāršā primārā struktūra satur tikai divus saharīdus: D-glikuronskābi un D-N-acetilglikozamīnu, kas savienoti savā starpā pēc kārtas, kā rezultātā veidojas primārais disaharīdu posms. Sekundārā struktūra pārstāvēta spirāliski sagrieztas lentes veidā ar lielu iekšējo telpu. Terciārā struktūra - tā ir patvaļīgu kamolu veidošanās trīsdimensiju telpā, kas spēj viegli mainīt konfigurāciju, kura nosaka gela konsistenci hialuronskābes ūdens šķīdumos.
Attēls
Hialuronskābes ķīmiskā uzbūve
Hialuronskābes primārās ķēdes polianjonais raksturs ļauj piesaistīt daudz ūdens molekulu (atkarībā no ķēdes garuma - līdz 1000 molekulu ūdens uz vienu molekulu hialurona skābes), turklāt veidojot augsti hidratētu gela matricu. Bez ūdens hialuronskābe piesaista citus elektrolītus un veido šūnai fizioloģiski komfortablu mikrovidi. Hialuronskābe nodrošina aktīvu vielmaiņu starp asinīm un audiem. Formējot starpšūnu telpu, hialuronskābe atvieglo barības vielu iekļūšanu šūnās un metabolisma rezultātā radušos produktu izdalīšanu.
HA funkcija
Hialuronskābe piesaista intersticiālo ūdeni starpšūnu telpā, tādējādi paaugstinot audu pretestību pret saspiešanu, piedalās ūdens jonu apmaiņā, transportēšanā un sadalē audos. Ar atvasinājumiem hialuronskābe veido sāļus, ar olbaltumvielām stājas kovalentā saitē, tajā pašā laikā zaudējot spēju šķīst ūdenī skābā pH vidē, veidojot ar olbaltumvielām tā saucamos mucīna recekļus.
Dabiskās hialuronskābes molekulārmasa ir no 5000 līdz 20 000 000 daltoniem. Kā saistaudu pamatvielas "cementējošais" komponents hialuronskābes ietekmē tās caurlaidību, nosaka starpšūnu vielas barjeras un aizsargfunkciju.
Sākotnēji hialuronskābei piedēvēja starpšūnu telpas piepildītājas lomu. Turpmākie pētījumi pierādīja, ka hialuronskābes iedarbības spektrs ir daudz plašāks. Ir noskaidrots, ka hialuronskābe ir svarīgs bioloģiskais regulators savienojumā ar šūnu adhēzijas receptoriem CD44, kas atrodas uz fibroblastu, makrofāgu, limfocītu šūnu membrānām. Hialuronskābes ietekmē notiek šūnu adhēzijas, migrācijas un diferenciācijas procesu stimulēšana. [21; 22] Hialuronskābes mijiedarbības rezultātā ar RHAMM receptoriem (Receptor for Hyaluronic Acid-Mediated Motility), kas atrodas uz fibroblastu šūnu un kodolu membrānām, notiek šūnu kustīgumu regulācija. [6; 21] Izveidojušies kompleksi stimulē granulocītu, makrofāgu un fibroblastu migrāciju uz bojājuma perēkli, tādā veidā paātrinot reparācijas procesus.
Eksperimentā in vivo hialuronskābes pievienošana dermālo fibroblastu kultūrai uzrādīja pastiprinātu pakāpenisku DNS sintēzes palielināšanos vairāk nekā par 20%. [27] Eksogēnas hialuronskābes ietekmē tiek stimulēta endogānās hialuronskābes, kolagēna un elastīna produkcija, kas arī ir pieradīts eksperimentos in vivo. [1; 16]
Hialuronskābei ir liela nozīme šūnu aizsardzībā pret brīvajiem radikāļiem [23; 24], izteikta bioloģiskā aktivitāte, kā arī antigēno īpašību neesamība (hialuronskābe ir haptēns), brīnišķīga biosaderība - tas viss pievērsa medicīnas produkcijas izstrādātāju un ražotāju uzmanību.
Biorevitalizācija
Termins "biorevitalizācija" pirmo reizi parādījās 2001. gadā A. Di Pietro un G. Di Sante darbos, lai apzīmētu augsti molekulārās hialuronskābes intradermālās injekcijas. Diemžēl līdz pat šodienai nav izstrādāti metodes precīzi kritēriji. Ar terminu "biorevitalizācija" visbiežāk apzīmē patoģenētisko korekcijas metodi un ādas vecuma izmaiņu profilaksi ar augstu molekulārās hialuronskābes preparātu injekcijām intrakutāni (kā dabīgas, tā arī modificētas), bet bez svešu sasaistošu aģentu iesaistes.
Biorevitalizācijas pamatā gaidāmos metaboliskos un klīniskos efektus nosaka hialuronskābes funkcijas:
- starpšūnu matriksa dermas restrukturēšana;
- hidratācijas nodrošināšana;
- piedalīšanās reparācijas, reģenerācijas, angioģenēzes un detoksikācijas procesos;
- imūnā un antioksidatīvā aizsardzība;
- fibroblastu diferenciācijas un proliferācijas stimulācija.
Biorevitalizācijas un mezoterapijas atšķirības
Šo metodiku var apskatīt kā noteiktu mezoterapijas veidu, tomēr, tā kā runa ir par preparātu ievadi ar noteiktām īpašībām, jaunas definīcijas parādīšanās ir attaisnojama.
Tradicionālās mezoterapijas ietvaros tāpat tiek izmantoti mazmolekulārie hialuronskābes šķīdumi. Taču hialuronskābe ir ādas īslaicīgs mitrinātājs, tāpat tā veic citu šķīduma komponentu transportēšanas funkciju. Sava bioloģiskā aktivitāte hialuronskābei praktiski neeksistē pārāk īsās iedarbības dēļ (līdz vienai diennaktij).
Biorevitalizācijas produktu iegūšana
Mūsdienās biorevitalizācijai lietojamo preparātu iegūšanai izmanto biotehnoloģisko ceļu - no augu izejvielas, izmantojot bakteriālās kultūras. Šī metode ļauj iegūt produktu ar noteiktu molekulārmasu un standartizētām reoloģiskām īpašībām.
Preparāti - biorevitalizanti, kuru pamatā ir hialuronskābe, ir biointeraktīvi. Hialuronskābe šo preparātu sastāvā katabolizējas dabiskā ceļā, bez detoksikācijas sistēmas sasprindzinājuma. Metabolītiem, kas veidojas katabolisma procesā, piemīt spēja savienoties ar specifiskajiem receptoriem uz šūnu membrānām. Šīs mijiedarbības rezultātā notiek audu dinamiskās homeostāzes regulācija: hialuronskābes un kolagēna sintēze un noārdīšanās, kā arī atjaunojas un tiek uzturēta ārpusšūnas matriksa struktūra un funkcija. Tiek skarti proliferācijas, diferenciācijas, migrācijas un adhēzijas procesi, tiek nodrošināta antioksidantā aizsardzība un stimulēta angioģenēze.
Biorevitalizācijas process
Audu reģenerācijas fizioloģisko procesu iedarbināšanai, hialuronskābes un kolagēna sintēzes paaugstināšanai, fibroblastu proliferācijai, kā arī angioģenēzes procesiem nepieciešama ilgstoša hialuronskābes stimulācija ar metabolītiem, kuriem ir mazs molekulārais svars. Minimālais stimulācijas ilgums ir sešas līdz desmit dienas. Pa šo laiku iespējama jau esošo fibroblastu stimulācija.
Lai notiktu fibroblastu proliferācija, nepieciešams daudz vairāk laika - līdz vienam diviem mēnešiem. Tāpēc ieteicams sākotnējs injekciju kurss ar periodiskumu viena reize divās trīs nedēļās vai arī iespējama modificētās hialuronskābes preparātu lietošana ar prolongēto iedarbību.
Hialuronskābes katabolisma laiks (tas nozīmē arī preparāta atrašanās laiku audos) atkarīgs no tās molekulārā svara. Par optimālu uzskata svaru, kas ir aptuveni 1 000 000 Da. Antioksidanta iedarbība apstiprināta tikai augsti molekulārai hialuronskābei. [35]
Hialuronskābes katabolisma laiks atkarīgs arī no tās daudzuma preparātā, minimālā koncentrācija ne mazāk kā 15 mg/ml, optimālā - 18-20 mg/ml.
Viskozi elastīgā konsistence nodrošina preparāta atrašanos audos ierobežotas struktūras lāses veidā, kas saskaras ar apkārtējiem audiem tikai ar savu ārējo virsmu. Tas limitē hialuronidāzes iedarbību tikai ar to hialuronskābi, kas atrodas uz lāses virsmas. Pakāpeniskā katabolisma rezultāts ir prolongēta iedarbība.
Svarīgākās prasības
Viena no svarīgākajām biorevitalizācijā izmantojamā preparāta prasībām ir zems olbaltuma piemaisījumu sastāvs. Tieši to skaits var izsaukt tādas komplikācijas kā palēnināta tipa hiperjutīga reakcija: tā izpaužas preparāta injekciju vietās hroniska iekaisuma veidā, kas attīstās divas nedēļas pēc procedūras veikšanas un vēlāk. Lai izvairītos no šādiem sarežģījumiem, jāizmanto sertificēti preparāti, ar kuriem ir veikti klīniskie pētījumi.
Biorevitalizācijas metode
Biorevitalizācijas procedūra ir injekciju metode. Biorevitalizācijas metodes fizioloģiskums nodrošina drošību jebkurās kombinācijās ar citām estētiskām tehnoloģijām. Tomēr jāņem vērā, ka biorevitalizējoša preparāta ievadīšanas ceļam - injekciju veikšanai - mēdz būt kontrindikācijas.
Pirms procedūras jāsavāc detalizēta anamnēze - arī kontrindikāciju noskaidrošanai. Pacients procedūras veikšanai paraksta vienošanos, kur sīki aprakstītas rekomendācijas pēcinjekciju periodā un iespējamās blakusparādības.
Vispārējās kontrindikācijas:
- hialuronskābes individuālā nepanesība,
- grūtniecība un laktācija,
- autoimūnās slimības, saistaudu sistēmas patoloģija,
- onkoloģiskās slimības,
- smagas somatiskas slimības,
- asins recēšanas traucējumi, antikoagulantu un antiagregantu lietošana,
- drudža stāvoklis,
- psihiski traucējumi.
Vietējās kontrindikācijas:
- iekaisuma procesi vietās, kur plānots veikt injekcijas,
- nosliece uz rētu veidošanos,
- daudzas dzimumzīmes.
Biorevitalizācijas tehnika
Metodes būtība ir sērijveida hialuronskābes gela injekciju veikšana dermā. Ārsts izmeklē pacientu, tiek ievākta anamnēze. Tiek novērtēts korekcijas apgabals: ādas elastība un turgors, grumbu izteiksmīgums.
Pacients saņem informāciju par ievadāmo materiālu, apliecinājumiem, kontrindikācijām, sagaidāmajiem rezultātiem, blakusparādībām. Pacients paraksta piekrišanu procedūras veikšanai.
Ārsts veic apstrādājamās zonas dezinfekciju ar 0,05% hlorheksidīna biglukonāta šķīdumu. Lai mazinātu sāpju sajūtas, pirms procedūras tiek veikta 20-30 minūšu lokālā anestēzija ar vietējās anestēzijas krēmu zem okluzīvas plēves. Tieši pirms preparāta ievadīšanas ādas virsmu atkārtoti apstrādā ar 0,05% hlorheksidīna biglukonāta šķīdumu. Pacienta klātbūtnē atplēš sterilu vienreizēju preparāta iepakojumu. Ir divas preparāta bāzes ievadīšanas tehnikas: mikroinjekcijas un lineārā tehnika. Citas tehnikas piedāvā izmantot ārstiem, kas ieguvuši pietiekamas prasmes bāzes tehnikās, jo nepieciešama precīza injekcijas elementu izpilde un tehniskā meistarība. Pretējā gadījumā tāda veida ievadīšana var izrādīties neattaisnojami traumatiska pacientam vai arī neatbilst izvirzītajiem uzdevumiem.
Papildu tehnikas
Ir zināmas trīs papildu tehnikas, un tās visas sastāv no "bāzes" elementiem: "punkts pēc punkta" (mikroinjekciju tehnikas paveids), "vēdeklis" un "tīkls" (lineārās tehnikas paveids).
Ievadīšanas tehnika ikvienam pacientam katrā apstrādes rajonā atkarīga no ādas stāvokļa, tās traumatisma attaisnojuma, ārsta personiskās pieredzes, kā arī no veicamās terapijas mērķiem un vienmēr tiek izvēlēta pēc speciālista ieskatiem.
"Delikātajās zonās" (uz pieres, periorbitālajā zonā, virs vaigu kauliem) labāk izvēlēties mikroinjekciju tehniku, kas ir minimāli traumatiska. Aktīvajās mīmikas zo nās - "zosu kājiņu", periorālo, radiālo grumbu, starpuzacu un "smaida grumbiņu" rajonā - tiek rekomendēts izmantot "punkts pēc punkta" tehniku, lai nodrošinātu pēc iespējas maksimāli precīzu preparāta ievadīšanas dziļumu kustīgajā zonā un tā migrācijas iespēju mazināšanu. Deguna-lūpu grumbu un vaigu zonā biežāk izvēlas lineāro ievadi.
Pie ādas turgora un tonusa ievērojamas samazināšanās priekšroka tiek dota lineārajai tehnikai: lineāra ievadīšana, "tīkls", "vēdeklis" (reti izmantojama tehnika biorevitalizācijas programmā, galvenokārt nolaisto lūpu kaktiņu zonā), - lai veidotu papildu balstu, karkasu novecojošai ādai.
Apstrādājot kakla, dekoltē rajonu un roku plaukstu ādu, tiek izmantota tikai mikroinjekciju tehnika, adatas griezums vērsts uz leju (audu dziļumā).
Iespējamo lokālo komplikāciju novēršana
Pēc injekciju veikšanas un ādas apstrādes ar antiseptiķi uz piecām līdz desmit minūtēm tiek uzklātas sterilas marles salvetes, kas samitrinātas 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā. Procedūras beigās uz ādas tiek uzklāts dekspantenola 5% krēms, lai paātrinātu epitelizāciju. Šos līdzekļus rekomendē izmantot trīs dienas divas reizes dienā.
Procedūras dienā un nākamajās septiņās līdz desmit dienās neiesaka apmeklēt pirti, baseinu, trenažieru zāli un solāriju. Tieši pēc injekcijas preparāta ievadīšanas zonā var parādīties eritēma. Tai ir pārejošs raksturs (ne ilgāk par pusotru stundu), un šim simptomam nav nepieciešama terapija.
Izteikta tūska preparāta ievadīšanas rajonā saistīta ar tā augsti hidrofilajām īpašībām. Visbiežāk tā parādās, ja injekcijas veic periorbitālajā zonā. Veicot apskati, pareizi jānovērtē šā rajona anatomiskās uzbūves īpatnības. Periorbitālās zonas apstrādē preparāta daudzums nedrīkst pārsniegt 0,05 ml ap katru aci.
Hematoma
Hematomas ir bieži sastopama komplikācija pēc lineāro injekciju veikšanas sejas apakšējā daļā. To parādīšanās var būt saistīta ar paaugstinātu asinsvadu trauslumu vai neattaisnoti traumatisku preparāta ievadīšanas tehniku (pārāk strauja preparāta ievade, nepietiekami izkoptas ārsta lineārās tehnikas prasmes). Lai izvairītos no hematomu veidošanās, tiek rekomendēts precīzi ievērot preparāta ievadīšanas dziļumu un ātrumu. Pacientiem, kam ir nosliece uz hematomu veidošanos, jāizvēlas mazāk traumatiskas tehnikas: mikroinjekcijas, "punkts pēc punkta". Pie hematomas parādīšanās pirmajām pazīmēm nepieciešama kompresija, ko veic divas trīs minūtes, vienkārši uzspiežot ar pirkstu.
Individuāls pastiprināts jutīgums uz materiāla komponentēm ir ārkārtīgi reta parādība, kas sastopama vienam no 10 000 pacientu. [37]
Neievērojot aseptikas un antiseptikas noteikumus, nepildot ārsta rekomendācijas, ir iespējama injekcijas vietas inficēšana, kas var radīt nepieciešamību lietot lokālās un sistēmiskās antibiotikas.
Pareiza rādītāju atlase biorevitalizācijas procedūrai palīdzēs iegūt no tās maksimālu efektu un nepievilt pacienta cerības.
Dažādas etioloģijas ādas dehidratācijas gadījumos nepieciešama biorevitalizācijas procedūra. Dermas mitrums atjaunojas ekzogēnās hialuronskābes klātbūtnes dēļ, kā arī uz endogēnas hialuronskābes izstrādāšanās potencēšanas rēķina.
Biorevitalizācija kompleksajās pretnovecošanās programmās
Biorevitalizāciju izmanto pretnovecošanas programmās - vīstošai ādai, ar pazeminātu turgoru un elastīgumu. Biorevitalizācijas procedūru izmanto ādas priekšlaicīgas novecošanās profilaksē, kuru ietekmējusi pārmērīga insolācija, smēķēšana un stress.
Biorevitalizācijas procedūras atjauno dabīgo ūdens svaru dermā, paaugstina ādas reparatīvo potenciālu, pazemina adaptācijas mehānismu izjaukšanas risku. Tas viss ļauj rekomendēt šo procedūru kā sagatavošanās posmu ķīmisko pīlingu veikšanai, slīpēšanai ar lāzeru, dermabrāzijai, plastiskām operācijām un rehabilitācijai pēc tām.
Dermas struktūras atjaunošana pirms grūti koriģējamu grumbu aizpildīšanas ļauj sasniegt ilgstošāku efektu uz implanta mazāka daudzuma ievadīšanas rēķina.
Jautājums par dabīgās hialuronskābes lietošanu dermatoloģijā kļuva par ekspertu diskusiju tematu konferencē Native hyaluronic acid in dermatology, ko rīkoja Eiropas Dermatoloģijas un veneroloģijas akadēmija (EADV) 16. kongresa ietvaros 2007. gadā Vīnē.
