Jaunumi anoreksijas ārstēšanā. Anorexia nervosa pacienta rezistence un medicīniskais risks

Aktualitāte

Patiesībā Anorexia nervosa ir ļoti bīstama slimība, jo var notikt neatgriezeniskas izmaiņas organismā, visai bieži iestājas arī exitus letalis.

Par ēšanas traucējumiem (ĒT), galvenokārt anoreksiju un bulīmiju, un nespecifiskiem ēšanas traucējumiem arvien vairāk runā kā par nopietnu problēmu un pēta gan ārstēšanas iespējas, gan slimības ietekmi uz pacientu dzīvi. Kopumā tiek uzsvērta nepieciešamība ārstēšanai pievērsties sistematizēti: ievērojot vadlīnijas, izvērtējot pacienta stāvokli, lemjot par taktiku. Darbojas specializēti centri ēšanas traucējumu ārstēšanai, jāakcentē daudzdisciplīnu pieeja un ģimenes iesaistīšana. ĒT ārstēšanā Latvijā joprojām nav sistematizētas pieejas. Pamatspeciālisti/iestādes AN ārstēšanā ir psihiatri un psihiatriskās slimnīcas, bet ārpus stacionāra pacienti labākajā gadījumā "izklīst" starp dažādiem privāti praktizējošiem speciālistiem (dietologiem, psihoterapeitiem, psihologiem, ginekologiem, endokrinologiem), bet sliktākajā - vispār neārstējas un atgriežas stacionārā kārtējā paasinājuma laikā. Nav terapijas nepārtrauktības principa - pēc izrakstīšanās no stacionāra ārstēšanās ir labprātīga, neviens neseko, kā mainās pacientu stāvoklis, bet tas ir svarīgi, jo anoreksijai ir nopietna letalitāte - pat 13% no visām pacientēm.

Doctus publikācijās par AN endokrīnajiem aspektiem (2012/10) un ĒT psiholoģiskajiem aspektiem (2011/11) plaši aprakstītas pamatproblēmas, cēloņi, sekas un ārstēšana. Šā raksta mērķis ir vairāk pievērsties grūtībām, ar ko ārstam jāsaskaras brīdī, kad viņš diagnosticē AN un sāk ārstēt, - ar medicīnisko risku un pacienta pretestību.

Anorexia nervosa atšķiras no citām slimībām

Pirmais un būtiski atšķirīgais no jebkuras citas slimības ir tas, ka paciente absolūti nav motivēta ārstēties pat tad, ja visi somatiskie rādītāji norāda uz pilnīgu organisma izsīkumu, orgānu sistēmu bojājumu, kas varētu beigties arī letāli. Runa ir par absolūtu kritikas trūkumu un noliegumu šajā jautājumā, reizē saglabājot spēju ilgstoši sociāli funkcionēt adekvāti - mācīties, apmeklēt kultūras pasākumus utt.

Otrais - mazticams, ka AN paciente ārstam sūdzēsies par svara zudumu vai samazinātu uztura uzņemšanu. Labākajā gadījumā pacienti pie ārsta (ginekologa, endokrinologa, uztura speciālista, retāk - psihiatra vai ārsta psihoterapeita) atved māte vai cits tuvinieks, un arī tad, kaut arī svara zudums jau ieildzis un ķermeņa masa izteikti samazināta, sūdzības ir par amenoreju, nespēku, matu izkrišanu, pastiprinātu apmatojuma veidošanos, nevis par neēšanu, pārmērīgu sportošanu, pārmērīgu novājēšanu. Bieži vien pacientes iet pie kosmetologa vai dermatologa, pat pie plastikas ķirurga, jo ir vizuāli defekti, kas viņas uztrauc. Tāpēc ārstam svarīgi būtu pievērst uzmanību ne tikai simptomam, par kuru sūdzas paciente vai viņas tuvinieki, bet arī mērķtiecīgi izvērtēt, vai sūdzības nav saistītas ar ēšanas traucējumiem, šajā gadījumā - ar Anorexia nervosa.

Kas ir AN pacienta rezistence un kāpēc pacienti pretojas ārstēšanai?

Ēšanas traucējumus (ĒT), īpaši AN, raksturo izteikta pacienta pretestība ārstēšanai, bieži rodas paasinājumi. Tieši pretestības dēļ ārstēšana bieži ir neveiksmīga un pacienti vienkārši pazūd no ārsta redzesloka. Kopumā pretestība saistīta ar apzinātiem un neapzinātiem faktoriem, kas pacientu pasargā no pilnvērtīgas iesaistīšanās terapijas procesā.

Rezistence ĒT gadījumā nav vienāda visiem ĒT diagnožu variantiem, turklāt atkarīga arī no pacienta vecuma.

Vēlme justies drošiem

Tipisks pacients ar ĒT ārkārtīgi baidās no svara pieauguma un visādos veidos cenšas izvairīties vai attālināt šādu iznākumu. Lai mazinātu trauksmi par svara pieaugumu, pacienti dažkārt pieņem tādu uzvedības modeli, kas dod ticību, ka šādā veidā - ar ķermeņa daļu rūpīgu apskatīšanu, ikdienas svēršanos, ar stingriem noteikumiem par ēšanas biežumu, daudzumu, ēdiena saturu, kaloriju skaitīšanu, pārmērīgu sportošanu - viņi tiks "pasargāti" no biedējošā svara pieauguma. Pacienti pakāpeniski fiksējas šajā uzvedības veidā, tāpēc mazinās vēlme to mainīt, pieaug terapeitiskā rezistence. AN gadījumā pacientes savu uzvedību pārsvarā izjūt kā ar savu personību saistītu un harmonisku (ego-sintonu) un pat lepojas ar spēju ieturēt diētu un sportot, būt ekstremāli vājai, un šādā gadījumā motivācija uzvedības modeļa maiņai ir maza vai tās vispār nav, bet tas ar laiku izraisa arvien pieaugošu pretestību ārstēšanai.

Šādi ego-sintoni pacienti parasti izvairās no ārstēšanas un pie ārsta nonāk tikai apkārtējo spiediena dēļ (lai izpatiktu kādam, ko mīl). Šādā gadījumā ir ārkārtīgi grūti veidot terapeitisko aliansi un vienoties par terapijas mērķiem. Bieži vien paciente formāli piekritīs visam ārsta teiktajam, sniegs pareizās atbildes, bet realitātē rīkosies pretēji un darīs visu, lai izteikti samazinātais svars, kas AN pacientēm ir vitāli nepieciešams, nepieaugtu.

Ārsta un pacienta mērķu nesakritība ir visbiežākais iemesls, kāpēc pacients vairs neārstējas.

Rezistence pret procesu un mērķi

Jāņem vērā, ka pacientei rezistence ir ne tikai pret terapijas mērķi (izveseļošanos), bet arī pret pašu ārstēšanas procesu. Procesa rezistence attiecas uz izmaiņām, kas saistītas ar stāvokļa uzlabošanos (svara pieaugums, biežāka, regulāra ēšana, lielāka ēdiena daudzuma patēriņš) un rada lielu trauksmi un diskomfortu, tāpēc paciente cenšas izvairīties no šīm pārmaiņām. Tāpat biedējošas ir pēc izveseļošanās gaidāmās pārmaiņas dzīvē, kad izārstēto ēšanas traucējumu vietā, kas ļāvuši izvairīties, aizbēgt no nepatīkamu vai grūtu dzīves situāciju risināšanas ar neēšanu vai kompulsīvu pārēšanos, būs jāizmanto citi adaptīvi mehānismi, t.i., jāatgriežas reālajā dzīvē. Šie mehānismi nav apzināti. Piemēram, paciente ar AN ir bada stāvoklī, negatīvas emocijas var neizjust vispār, bet, tiklīdz būs atveseļojusies un atsāks ēst normāli, būs spiesta ar tām saskarties un viņai būs jāiemācās šīs emocijas/emocionālās reakcijas izturēt. Gandrīz visos gadījumos pēc terapijas sākšanas, t.i., sākot ēst, pacientei pakāpeniski pieaug trauksme, kas izpaužas ar miega traucējumiem, nemieru, pieaugošām domām par izmaiņām ķermenī. Šādos gadījumos ordinējami antidepresanti vai citi simptomus mazinoši līdzekļi. Ārstam jārēķinās arī ar vecāku/tuvinieku nozīmi ārstēšanas procesā, viņu rezistenci un nevēlēšanos mainīt pašreizējo modeli. Izvēloties ār-stēšanas metodi/terapijas veidu, jāņem vērā pacientes motivācija ārstēties un vecums.

Jauni pacienti (pusaudži, jaunieši, kas dzīvo ģimenē) ar vāju motivāciju

Ja pacientam nav vēlmes mainīt uzvedību (kā tas ir ego-sintonu ĒT gadījumā) un nav motivācijas, tiek ieteikta terapija ar ģimenes atbalstu (Family Based therapy/approach - FBT), kad tiek strādāts uz to, lai mainītu vecāku/ģimenes uzvedības modeli saistībā ar svara atjaunošanu, kas attiecīgi liek mainīties arī pacienta attieksmei. Arī šajā gadījumā terapeitam jāpārvar vecāku pretestība un izvairīšanās, stimulējot un pamācot vecākus, kā mainīt uzvedības modeli, kas uztur bērna ĒT.

Pieauguši pacienti - nemotivēti izmaiņām

Pieauguši AN pacienti bieži nevēlas nekādas izmaiņas, viņiem nav motivācijas atveseļoties, lai arī viņi atzīst anoreksijas izraisītās komplikācijas (piemēram, sliktu veselību, sociālu izolāciju). Motivācijas trūkums saistīts gan ar traucējumu ego-sintono dabu, gan arī ar procesa hronifikāciju. Šādiem pacientiem, ņemot vērā remisijas sliktos rādītājus, ārstēšanas posmi ir slimības radīto traucējumu samazināšana, funkcionālā stāvokļa uzlabošana, pacientam un ārstam vienojoties par veidu, kā iespējami labāk mazināt medicīnisko risku (piemēram, pārtraukt fiziskos vingrinājumus, kas var radīt traumas).

Izmeklēšana

Ja ārsts secinājis, ka pacientei ir anoreksija (ierobežojošais vai ierobežojošais/izvadošais tips), paciente secīgi jāizmeklē, un to var veikt jebkura ārsta praksē. Ja pacientei (un visbiežāk arī tuviniekiem) ir nekritiska attieksme pret slimību un tās nopietnību, nevajadzētu pacientu sūtīt kaut kur pie kaut kā, t.i., palaist, lai vajadzīgos speciālistus atrod patstāvīgi. Labākais būtu primāri izmeklētu pacienti mērķtiecīgi nosūtīt uz konsultāciju pie konkrētas specialitātes ārsta vai pie ārsta, kas uzņemtos terapijas kursa vadību.

Medicīniskā riska izvērtēšana un taktika

Medicīniskā izvērtēšana ir būtiska katrā ĒT gadījumā, īpaši AN gadījumā, jo riska pakāpe ir augsta: to rada ierobežotais/nepietiekamais ēdiena daudzums un kompensatorā uzvedība, kuras sekas ir dramatisks svara zudums un medicīniskas komplikācijas.

Pirmreizējā medicīniskā izmeklēšana nav īpaši sarežģīta, pēc tam samērīgi rezultātiem var lemt par tālāko taktiku, nepieciešamajām papildu konsultācijām.

• Anamnēzē uzmanība jāpievērš pazīmēm, kas varētu liecināt par paaugstinātas pakāpes medicīnisku risku: pārmērīgi fiziski vingrinājumi un samazināts svars (vērts izjautāt detalizēti par to, cik un kā sporto, jo, piemēram, aiz "trīs reizes nedēļā skrienu" var slēpties 10 km trīs reizes nedēļā ar ĶMI 13,5!!!); asinis atvemtajās masās; neadekvāta šķidruma uzņemšana līdztekus minimālai ēšanai; straujš svara zudums; faktori, kas pārtrauc ritualizētos ēšanas paradumus (ceļojumi, eksāmeni, brīvdienas); cik regulāras un apjomīgas ir menstruācijas, kad bijušas pēdējās. Nereti ĶMI vēl ir normāls, bet menstruācijas nav bijušas jau vairākus mēnešus. Ja paciente lieto hormonālās kontracepcijas līdzekļus, kas nereti ordinēti neatpazītas AN izraisītas sekundāras amenorejas vai menstruālā cikla traucējumu dēļ, rodas maldinošs priekšstats, ka viss ir kārtībā un ārsta apmeklējums tiek atcelts vēl tālākā nākotnē.
• ĶMI (aprēķina pēc formulas: svars (kilogramos) dalīts ar auguma garumu kvadrātā) - vienkāršāk ir atvērt kādu no tīmekļa vietnēm internetā (piem., www.vivendicentrs.lv - ēšanas traucējumu programma) un ievadīt skaitļus, ĶMI tiks aprēķināts automātiski. Viens pats ĶMI nevar būt diagnostiskais kritērijs, bet ir viens no rādītājiem kopumā. Bērniem un pusaudžiem ieteicams izmantot procentīļu kartes.
• Asinsspiediens un pulss (guļus stāvoklī un pieceļoties) - jāpievērš uzmanība AS starpībai, mainot ķermeņa pozu.
• Muskuļu spēks: piecelšanās/pietupšanās tests: pacientu lūdz pietupties (līdz papēžiem) un piecelties bez roku palīdzības vai atbalsta; apsēšanās tests: pacientu lūdz nogulties uz horizontālas virsmas un piecelties sēdus bez roku palīdzības, ja iespējams.
• Hidratācijas pārbaude: uzmanība jāpievērš reibonim vai ģībšanai, pieceļoties kājās no sēdus pozīcijas; posturālais asinsspiediena vai pulsa kritums, no guļus stāvokļa pieceļoties stāvus pozīcijā.
• Ādas stāvokļa novērtējums un temperatūra, īpaši sausiem pacientiem.
• Pilna objektīvā apskate, pievēršot uzmanību, vai nav infekciju un malnutrīcijas pazīmju (arī tad, ja temperatūra nav paaugstināta).
• Analīzes: analīzes, kas informētu par orgānu sistēmu stāvokli sākotnēji; biežāk atkārtojamās analīzes, ja pacients iepriekš izvērtēts kā augstas riska pakāpes pacients, ĶMI < 15 vai ir izvadoša uzvedība (vemšana, caurejas izraisīšana).
• EKG - ārstēšanas sākumā  un atkārtoti, ja ĶMI < 15 un/vai ordinētas zāles, kas ietekmē QT intervālu (antidepresanti, antipsihotiskie līdzekļi).

Pēc iegūtajiem rādītājiem (skat. 1. tabulu) ārsts var secināt par pacientes stāvokli un lemt par taktiku.

• Rādītāji, kas nav iekļaujami riska zonā: stabili: regulāra pārskatīšana un pārbaude; nestabili: ja svars krītas, ar AN pacienti jāpārrunā plāns (viņas priekšlikumi) rīcībai, lai stāvoklis nenokļūtu "riska zonā", un regulāri jāpārskata šā plāna izpilde.
• Rādītāji, kam jāpievērš uzmanība: regulāra pārskatīšana (ik nedēļas) un izvērtēšana ar gatavību nosūtīšanai uz ēšanas traucējumu centru vai stacionāru, ja nepieciešama medicīniska iejaukšanās. Tā kā tas liecina par būtisku riska pieaugumu, par to jāinformē arī aprūpes personas.
• Rādītāji trauksmes-rīcības zonā: tūlītēja sazināšanās ar ĒT nodaļu un/vai ārstiem ārpus stacionāra, lai novērtētu pacienta kapacitāti ārstēties. Pacientam steidzami jākonsultējas pie speciālista, viņš medicīniski jāārstē.

Pēc šīm vadlīnijām šķiet - viss skaidrs, rīkojamies samērīgi situācijai: izvērtējam risku, nosūtām pie speciālista vai uz slimnīcu, sākam ārstēt...

Bet... šajā brīdī, ja iepriekš uzmanība bija pievērsta dažādiem ārējiem faktoriem un rādītājiem un ja paciente nav motivēta, ārstam nenovēršami būs jāsaskaras ar pacientes pretestību ārstēšanai.

Ārstēšanai pretojas ne tikai anoreksijas pacientes Latvijā, bet arī ASV, Anglijā, Austrālijā, Zviedrijā un citās valstīs, kur jau gadiem darbojas ēšanas traucējumu centri, tiek veidotas un atjaunotas vadlīnijas, notiek pētījumi gan par ārstēšanas veidiem, gan sekām. Tāpēc arī vadlīnijās ir punkts par MHA (Mental Health Act) gadījumā, ja pacientes stāvoklis ir kritisks, bet paciente nav spējīga kritiski izvērtēt savu stāvokli, slimību un tās sekas un uzņemties atbildību par sadarbību ārstēšanas procesā. MHA ļauj pacienti hospitalizēt un ārstēt bez pacientes piekrišanas, ja paciente nespēj apzināties risku veselībai un ārstēties. Būtībā to pašu nosaka arī Latvijas Ārstniecības likuma 68. panta 2. punkts: "Psihiatrisko palīdzību bez pacienta piekrišanas sniedz, ja pacients ir izrādījis vai izrāda nespēju rūpēties par sevi vai personām savā aizbildnībā un ārstniecības persona konstatē, ka pacientam ir psihiskās veselības traucējumi, kuru iespējamās sekas varētu būt nenovēršama un nopietna personas veselības pasliktināšanās." Tikai praktiski šobrīd tas ne vienmēr tiek izmantots pat tad, ja pacientes stāvoklis ir kritisks.

Rādītājus pacienta hospitalizēšanai psihiatriskai vai vispārējai medicīniskai ārstēšanai pieaugušiem skat. 2. tabulā, bērniem - 3. tabulā.

Kopsavilkums

• Sākot Anorexia nervosa ārstēšanu, jāizvērtē medicīniskais risks, lai varētu lemt par ārstēšanas taktiku un, ja nepieciešams, būt striktam, jo paciente nemaz nevēlas ārstēties un nekādi fiziskie rādītāji nespēs viņu pārliecināt par stāvokļa nopietnību.
• Arī pacientes tuvinieki ne vienmēr spēj pieņemt šo slimību un samērīgi tās nopietnībai rīkoties un/vai pieņemt lēmumus. Jābūt gatavam pacienta pretestībai arī tad, ja stāvoklis patiesi vai šķietami uzlabojies.
• Augstas riska pakāpes gadījumā riska izvērtēšanas kritēriji un likumu zināšanas var palīdzēt ārstam rīkoties atbilstīgi situācijai.