Kā saglabāt kardiovaskulāro veselību?

Taču atkārtošana ir zināšanu māte, tāpēc vēlreiz par pamatiem, lai pēc tam vieglāk strādāt ar sarežģītākiem scenārijiem. Sirds—asinsvadu sistēmas slimības vienlīdz bieži sastopamas kā vīriešiem, tā sievietēm, un tās ir pamatā apmēram 40 % no visiem nāves gadījumiem Eiropā abu dzimumu pacientiem pirms 75 gadu vecuma. Problēma kļūst aizvien aktuālāka tāpēc, ka populācija noveco un attiecīgi pieaug arī kardiovaskulāro slimību biežums.

Aterosklerozes profilakse

Lai novērstu riska faktoru ietekmi uz aterosklerozes veidošanos, profilaktiskie pasākumi jāsāk no dzimšanas un jāturpina līdz sirmam vecumam. Reālajā dzīvē diemžēl biežāk jāstrādā sekundārās profilakses līmenī, kad galvenā mērķauditorija ir pusmūža vecuma sievietes un vīrieši ar jau attīstījušos kādu no sirds—asinsvadu sistēmas slimībām. Primārās profilakses pasākumus sāk jau paaugstinātas riska pakāpes pacientiem (piemēram, smēķētājam ar paaugstinātu asinsspiedienu un glikozes tolerances traucējumiem), kad bieži vien ir par vēlu, lai novērstu slimības attīstību. Aterosklerozes galvenie riska faktori apkopoti 1. tabulā.

Kardiovaskulāro slimību riska noteikšana

Visērtākais veids, kā praksē izvērtēt pacienta slimības attīstības risku, ir speciālas tabulas (SCORE risk chart, 1. attēlā), ar kuru palīdzību var izvērtēt tuvākajos 10 gados iespējamo fatālo aterosklerotisko notikumu risku (piemēram, miokarda infarkts, insults, aortas aneirisma un citi). Šādas tabulas uzskatāmi rāda, kā ar vecumu mainās iespējamais risks, un gados jaunam pacientam vieglāk izskaidrot, ka dažreiz komplektā ar pārējiem riska faktoriem sirds—asinsvadu sistēmas slimību riska līmenis ir tikpat augsts, kāds tas būtu 60 gadu vecam vīrietim bez citiem riska faktoriem.

Lietojot šīs tabulas, jāņem vērā:

• tās palīdzēs novērtēt pacienta iespējamo risku, taču rezultāti jāinterpretē pēc katra speciālista zināšanām un klīniskās pieredzes, kā arī pacienta individuālā stāvokļa;
• risku var pārvērtēt valstīs, kur kardiovaskulāro notikumu izraisīto exitus letalis skaits mazinās, un par zemu novērtēt valstīs ar mirstības palielināšanos;
• sievietēm risks pēc datiem tabulās ir mazāks nekā vīriešiem.

Tabulas neparāda, taču riska paaugstināšanos var ietekmēt:

• centrālā aptaukošanās (jo jaunāks pacients ar virssvaru, jo risks lielāks),
• etniskās minoritātes un sociāli maznodrošinātas personas statuss,
• cukura diabēta pacienti — SCORE tabulas vēlams lietot tikai 1. tipa cukura diabēta pacientiem bez mērķorgānu bojājumiem,
• zems ABLH līmenis, paaugstināti triglicerīdu, fibrinogēna, apolipoproteīna B rādītāji, īpaši kombinācijā ar ģimenes hiperholesterinēmiju,
• asimptomātiski pacienti ar pierādītu atero-sklerozi,
• vidēji smagas un smagas nieru slimības pacienti ar glomerulu filtrācijas ātrumu (GFĀ) zem 60 ml/min.,
• pozitīva ģimenes anamnēze.

Runājot par psihosociālajiem aspektiem, būtiski praksē pacientam uzdot jautājumus, kas sākotnēji varbūt nešķiet nozīmīgi, taču īstenībā var norādīt uz lielāku varbūtību, ka attīstīsies kardiovaskulāra slimība. 2. tabulā apkopoti galvenie jautājumi sarunai ar pacientu. Pacientiem ar depresiju vai hronisku stresu ir izmainīta hipotalāma—hipofīzes ass darbība un ir citu endokrīno marķieru disfunkcija, kuru dēļ ietekmēti hemostāzes un iekaisuma procesi, endotēlija funkcija, miokarda apasiņošana.

Modificējamie riska faktori

Tabulā norādīti kā modificējamie, tā nemodificējamie riska faktori. Katra paša rokās ir mazināt tos riska faktorus, kas pakļaujas izmaiņām. Problēmas parasti sagādā pacienta līdzestība un izglītošana šajā jautājumā, jo mainīt kāda dzīvesveidu ir sarežģītāk nekā izrakstīt recepti. Dzīvesveids iesakņojas jau no dzimšanas, mēs to apgūstam no vecākiem un līdzcilvēkiem, apkārtējās vides un sabiedrības. Tikai draudzīga un pozitīva saruna var veicināt pacienta izpratni par slimību un dzīvesveida izmaiņu būtiskumu kopā ar regulāru medikamentu lietošanu.

Noteikti jāuzklausa visi pacienta uztraukumi, iepriekšējā pieredze, domas, dzīves ap-stākļi, kas var ietekmēt ārstēšanās procesu, un jāatrod individuāla pieeja katram pacientam. Pēc sarunas ar pacientu vienmēr jāpārliecinās, vai viss izrunātais ir saprotams un nekas nav palicis neskaidrs. Tikai tādā gadījumā var cerēt uz veiksmīgu modificējamo riska faktoru mazināšanos.

Smēķēšana

Smēķēšanas paradumu maiņa ir sirds un asinsvadu veselības veicināšanas stūrakmens. Smēķēšana vainojama pie visām kardiovaskulārajām slimībām, pēc SCORE tabulas smēķētājiem 10 gadu fatālais kardiovaskulārais risks ir divreiz lielāks nekā nesmēķētājiem. Smēķētājs apdraud ne tikai savu, bet arī apkārtējo veselību, jo pasīvā smēķēšana pierādīta kā riska faktors kardiovaskulāriem notikumiem. Piemēram, nesmēķētājs, dzīvojot kopā ar smēķētāju, savu kardiovaskulāro slimību riska līmeni paaugstina par apmēram 30 %. Atmest smēķēšanu ir sarežģīts uzdevums. Lai smēķēšanu atmestu veiksmīgi, galvenais ir motivācija, ko var palielināt ar profesionāla palīga līdzdalība (PVO algoritms smēķēšanas atmešanas veicināšanai — 2. attēlā). Lielākā daļa smēķēšanu atmet bez citu palīdzības. Taču iespējama arī farmakoloģiska iejaukšanās, izmantojot nikotīna aizstājterapiju.

Uzturs

Veselīgas diētas raksturojums:

• piesātinātās taukskābes lietot mazāk kā 10 % no dienā uzņemamā pārtikas daudzuma, aizvietot tās ar polinepiesātinātām taukskābēm,
• transnepiesātinātās taukskābes lietot iespējami mazāk,
• sāls dienā — ne vairāk kā 5 g,
• 30—45 g šķiedrvielu dienā (pilngraudu produkti, augļi, dārzeņi),
• 200 g augļu dienā (2—3 porcijās),
• 200 g dārzeņu dienā (2—3 porcijās),
• zivis ēst vismaz divas reizes nedēļā,
• alkoholu nelietot vairāk kā 20 g/dienā vīriešiem un 10 g/dienā sievietēm.

Ķermeņa masas indekss jāuztur zem 25 kg/m2. Uzturā ieteicams lietot zivis, jūras produktus, augu eļļas, dārzeņus, svaigus un žāvētus augļus, piena produktus. Nav ieteicams lietot treknus, kalorijām bagātus ēdienus: gaļas ēdienus, sēnes, treknus buljonus, kā arī kafiju, šokolādi, kakao, asas un sālītas uzkodas, kas rosina ēstgribu.

Fiziskās aktivitātes

Piedalīšanās regulārās fiziskās aktivitātēs un/vai aerobos treniņos saistāma ar kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanos. Ja pacients ir ar kardiovaskulāru notikumu anamnēzē, jāņem vērā, ka fiziskā slodze nevar būt tikpat apjomīga kā veselam indivīdam, tāpēc individuāli jāpielāgo slodze, kāda katram no šiem pacientiem iespējama. Piemēram, pacientam ar mazu klīnisko risku, bet ar akūtu miokarda infarktu anamnēzē var ieteikt vidēji smagu līdz smagu aerobo slodzi 30 minūtes 3—5 reizes nedēļā profesionāļa uzraudzībā.

Ķermeņa masa

Gan virssvars, gan aptaukošanās saistīta ar paaugstinātu kardiovaskulāro notikumu riska pakāpi. Visveselīgākais ķermeņa masas indekss, ko vēlams uzturēt indivīdam, ir 20—25 kg/m2. Visbīstamākā ir abdominālā aptaukošanās. Vīriešiem vēdera apkārtmērs virs 94 cm un sievietēm virs 80 cm ir robeža, no kuras tālāka pieņemšanās svarā nav pieņemama. Ja vīrietim vēdera apkārtmērs ir 102 cm vai vairāk un sievietei 88 cm vai vairāk, nepieciešami svara mazināšanas pasākumi. Tie ir jau iepriekš minētā diēta, fiziskās aktivitātes, taču ilgtermiņa terapijā tie var būt neveiksmīgi. Šobrīd medikamentozā terapija ar orlistatu vai bariatriskā ķirurģija pacientiem ar ĶMI virs 40 kg/m2 vai 35 kg/m2 un augstas pakāpes risku ir vienīgā izvēle. Būtiska piezīme — nevar izslēgt arī samazināta svara negatīvo ietekmi uz kardiovaskulāro notikumu attīstību tuvākā/tālākā nākotnē.

Paaugstināts asinsspiediens

Hipertensija ir riska faktors sirds mazspējai, cerebrovaskulāriem bojājumiem, nieru mazspējai, ātriju fibrilācijai, koronārai sirds slimībai. Hipertensijas klasifikācija apkopota 3. tabulā. Lēmums par antihipertensīvās terapijas sākšanu jāpieņem, izvērtējot asinsspiediena rādītājus un kopējo kardiovaskulāro notikumu iespējamības risku. Visi pacienti, kam atkārtoti konstatēta otrās vai trešās pakāpes arteriālā hipertensija (AH), ir kandidāti medikamentozās terapijas sākšanai, tāpat arī pacienti, kam ar pirmās pakāpes AH ir paaugstinātas pakāpes risks. Tiazīdi, tiazīdiem līdzīgie diurētiķi (hlortalidons, indapamīds), bēta blokatori, kalcija antagonisti, AKE inhibitori, angiotensīna receptoru antagonisti var adekvāti pazemināt asinsspiedienu un mazināt kardiovaskulāro slimību attīstības biežumu un mirstību. Šos medikamentus iesaka lietošanai monoterapijā vai kombinācijās. Pēdējā laikā lielāka līdzestība vērojama pacientiem, kas lieto medikamentu kombinācijas. Tāpat novērojams daudz labāks asinsspiediena pazemināšanās efekts, ja kombinācijā lieto divu dažādu klašu medikamentus, nevis dubultotu devu monoterapijā. Divu medikamentu kombināciju lietderība atainota 4. tabulā.

15—20 % arteriālās hipertensijas pacientu, lai sasniegtu vēlamo asinsspiediena kontroli, nepieciešama trīs medikamentu kombinācija. Visracionālākās kombinācijas ir renīna—angiotensīna sistēmas blokators ar kalcija blokatoru un diurētiķi efektīvās devās.

Dažreiz pacienta izglītošanā noderīgi pieminēt arī zāļu un uztura mijiedarbības īpatnības. Piemēram, kaptoprils un moeksiprils jālieto stundu pirms ēšanas. Nav vēlams lietot ar uzturu, kas satur daudz kālija (banāniem, apelsīniem, zaļiem dārzeņiem), un sāls aizstājējiem, kas satur kāliju.

Dislipidēmija

Asins plazmā tādi lipīdi kā holesterīns un triglicerīdi formējas dažādos lipoproteīnos. Augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīns aterosklerozi neveicina, gluži pretēji — tam ir antiaterogēnas īpašības, toties zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns ir aterosklerozes izraisītājs. Visiem hipertensijas pacientiem ar kardiovaskulāru slimību vai 2. tipa cukura diabēta pacientiem ar 10 gadu risku kardiovaskulāra notikuma izraisītai nāvei 5 % ieteicama terapija ar statīniem. Stratēģija, terapijas pasākumus izvēloties pēc ZBLH līmeņa asins plazmā, parādīta 5. tabulā. Šobrīd lipīdu līmeni pazeminošie medikamenti ir statīni (simvastatīns, pravastatīns, fluvastatīns, atorvastatīns, rosuvastatīns), fibrāti (ciprofibrāts, fenofibrāts), rezīni (holestiramīns, kolestipols), nikotīnskābe, selektīvie holesterīna absorbcijas inhibitori (ezetimibs). Ezetimibu nelieto monoterapijā, lai pazeminātu holesterīna līmeni asins plazmā. Kaut arī rezīni pazemina kopējā holesterīna līmeni un ZBLH līmeni, tiem ir tendence pastiprināt triglicerīdu koncentrāciju. Toties fibrāti un nikotīnskābe lietojami tad, ja jāpazemina triglicerīdu līmenis un jāpastiprina ABLH koncentrācija. Tāpat arī omega–3 taukskābes (zivju eļļas), lietojot ikdienā pa 2—4 g, pavājina triglicerīdu koncentrāciju asinīs.

Hipolipidemizējošo līdzekļu kombinācijas

Arī šīs kombinācijas var būt efektīvākas par medikamentu monoterapijā. Iespējamās kombinācijas:

• statīns + rezīns, statīns + ezetmibs — lielāks ieguvums ZBLH līmeņa pazemināšanā;
• niacīns + statīns — labāks ieguvums, paaugstinot ABLH līmeni un pazeminot triglicerīdu līmeni;
• statīns + fibrāts (īpaši fenofibrāts) — pavājina gan triglicerīdu, gan ZBLH koncentrāciju, pastiprina ABLH koncentrāciju. Taču jāizvairās no citiem medikamentiem, kas tiek metabolizēti caur citohromu P450.

Statīnus var lietot pirms ēšanas, kad kuņģis tukšs, vai arī tūlīt pēc ēšanas. Daži statīni labāk darbojas, ja tos lieto vakarā kopā ar ēdienu. Nelietot daudz greipfrūtu sulas, jo tā var veicināt blakņu attīstību. Uzturā jālieto dzelzi saturoši produkti (aknas, griķi, āboli) un folijskābi saturošie (pupas, salāti), jo hipolipidemizējošie līdzekļi mazina dzelzs un folijskābes uzsūkšanos.

Citas slimības, kas saistītas ar paaugstināta līmeņa kardiovaskulāro risku

Ar iekaisumu saistītas infekcijas un ne–infekcijas slimības var būt pamats paaugstinātas pakāpes riskam saslimt ar kādu no sirds—asinsvadu sistēmas slimībām.

• Gripa. Svarīga ikgadēja vakcinācija.
• Hroniska nieru slimība. Hipertensija, dislipidēmija un cukura diabēts — bieži pacientiem ar nieru slimību. Tie ir pamata riska faktori endotēlija disfunkcijas un aterosklerozes attīstībai. Tāpat jāņem vērā, ka šos pacientus neārstē tik intensīvi (ir daudz kontrindikāciju) kā tos, kam nieru funkcija saglabājusies.
• Obstruktīva miega apnoja. Asinsspiediena paaugstināšanās, oksidatīvais stress, sāpes un epizodiska hipoksēmija paaugstina iekaisuma mediatoru līmeni, tālāk attīstās endotēlija disfunkcija un ateroskleroze.
• Erektilā disfunkcija. Parasti tā ir rezultāts psiholoģiskiem, neiroloģiskiem, hormonāliem, asinscirkulācijas traucējumiem. Var teikt, ka erektilā disfunkcija ir marķieris drīzumā gaidāmam kardiovaskulāram notikumam pusmūža vīriešiem.
• Autoimūnas slimības: psoriāze, reimatoīdais artrīts, sistēmas sarkanā vilkēde.
• Periodontīts. Atrasta saistība starp periodontītu un endotēlija disfunkciju, palielinātu miokarda infarkta, insulta risku. Jāņem vērā fakts, ka periodontīta pacienti bieži vien ir arī kaislīgi smēķētāji, turklāt nozīme ir arī sliktam sociāli ekonomiskajam stāvoklim.
• Radiācija.
• Transplantācija.