PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Locītavu sāpju un artrīta ārstēšana

A. Mihailova, V. Jurkevičs
Locītavu sāpju un artrīta ārstēšana
Vienas universālas metodes artrītu ārstēšanai nav. Ārstēšana jāpielāgo katram pacientam individuāli. Tā atkarīga no artrīta tipa, aktivitātes, smaguma pakāpes un slimības ietekmes uz slimnieka funkcionālo stāvokli.

Katram ārstēšanas tipam jābūt līdzsvarotam riska/ieguvumu aspektā, samērotam ar individuāliem apstākļiem un vajadzībām. Ārstēšanai jābūt secīgai un pamatotai, ar izstrādātiem īstermiņa un ilgtermiņa mērķiem. Tas attiecas ne tikai uz tādu smagu autoimūno slimību ārstēšanu kā reimatoīdais artrīts vai ankilozējošais spondilīts, bet arī tādiem periartikulāro struktūru bojājumiem kā bursīti un tendinīti.

Lai izveidotu personalizētu ārstēšanas plānu, ļoti svarīgi vispirms novērtēt slimnieka stāvokli un blakus slimības. Ārstēšanas mērķi:

  • noņemt sāpes,
  • samazināt un pat apstādināt iekaisumu,
  • uzlabot funkcionālo stāvokli.

Nepietiekamas terapijas gadījumā autoimūns iekaisums var izraisīt lielāku bojājumu un — pretēji — pārāk agresīvai ārstēšanai ir smagākas blakusparādības no, piemēram, zālēm. Tāpēc ārstēšanai jābūt personalizētai, maksimāli adaptētai konkrētajam slimniekam. Kompleksa ārstēšana nozīmē pacienta izglītošanu, nemedikamentozu un medikamentozu terapiju.

Pacienta informēšana un izglītošana

Pacientam jābūt informētam par slimības būtību, gaitu, nepieciešamajiem izmeklējumiem, slimības sekām un ārstēšanas iespējām. Slimniekam jāpiedalās lēmumu pieņemšanas procesā. Viņam jābūt skaidrībai, kāpēc tieši tādi izmeklējumi jāveic vai jāatkārto, kāpēc ārstēšana ir tieši tāda.

Pateicoties jaunajām zālēm, bioloģiskajiem preparātiem, šobrīd palielinājušās ārstēšanas iespējas slimniekiem ar hroniskiem artrītiem, tomēr joprojām zāļu izvēle nav pietiekami plaša, un brīžiem, lai sasniegtu ārstēšanas mērķi, slimnieks jāpieradina pie konkrētām zālēm, izskaidrojot par zāļu blaknēm un to attīstīšanās biežumu, negaidot, kamēr slimnieks pats izlasīs zāļu lietošanas instrukciju un atteiksies zāles lietot. Ārstam vienmēr jābūt vienu soli priekšā.

Jo labāk informēts pacients, jo vienkāršāka un produktīvāka būs saziņa un labāka līdzestība. Bez šaubām, brīžiem tas aizņem daudz laika, bet tas ir ieguldījums veiksmīgā ārstēšanā, it īpaši slimniekiem ar hroniskām reimatiskām slimībām.

Diemžēl plašu iekaisuma locītavu slimību spektru veido hroniski artrīti. Slimniekiem jāmācās sadzīvot ar problēmu, pieņemt to, saprast spēles noteikumus un jācenšas uzvarēt.

Nemedikamentoza ārstēšana

Ārstnieciskā vingrošana

Ārstnieciskās vingrošanas programmas izvēli nosaka pacienta vēlmes un vietējais piedāvājums. Vingrošana saglabā locītavu kustību apjomu, palielina vai saglabā pietiekamu muskuļu spēku, palielina locītavu stabilitāti, samazina biomehāniskos ierobežojumus, palielina fizisko izturību un samazina artrīta radītās sāpes. Slimnieks motivējams vingrot jebkurā slimības periodā. Sāpju periodā tie var būt:

  • izometriski vingrinājumi, piemēram, m. qudriceps kontrakcijas,
  • vingrinājumi bez aksiālās slodzes (riteņbraukšana, airēšana ar pielāgotiem rīkiem),
  • vingrinājumi ar daļēju aksiālu slodzi (ūdens vingrinājumi).

Bezsāpju (vai vismaz mazāk sāpīgā) periodā ieteicami stiepšanās vingrinājumi, līdzsvara un propriorecepcijas vingrinājumi, kas jāveic regulāri, vismaz 3—7 reizes nedēļā. Labāka efektivitāte ir motivētiem, disciplinētiem, izglītotiem pacientiem. Regulāri pasākumi (tālruņa zvani un medmāsas vai fizioterapeita vizītes) ir svarīgi, lai pacients vingrinājumus veiktu ilgtermiņā.

Individuāla pieeja svara samazināšanai

Pierādīts, ka svara samazināšana par vismaz pieciem procentiem no ķermeņa kopējās masas saistīta ar nelielu sāpju samazināšanos un fiziskās funkcijas uzlabošanos. Ja pacients, kas sver ap 100 kilogramiem, pazaudēs piecus, viņam jau būs nedaudz vieglāk. Saistībā ar sirds—asinsvadu sistēmas un vielmaiņas blakusslimībām (arteriālā hipertensija, cukura diabēts un koronāro artēriju slimība) svara samazināšana svarīga ne tikai pacienta ceļu osteoartrīta, bet arī vispārējā veselības stāvokļa un labsajūtas uzlabošanā.

Palīglīdzekļi staigāšanai

Hronisku mehānisku sāpju gadījumā pareiza spieķa izmantošana varētu būt noderīgs palīglīdzeklis. Spieķis jātur rokā pretēji skartajai gūžas vai ceļa locītavai un ar pavirzījumu uz skarto ekstremitāti. Spieķa izmērs ir garums no grīdas līdz slimnieka trochanter major. Ideālajā gadījumā spieķi izvēlas un pacientu instruē rehabilitologs.

Piemērotu un ērtu kurpju un zolīšu izmantošana

Supinatorus galvenokārt izmanto, lai uzlabotu simptomus, novēršot pārmērīga biomehāniska spēka iedarbību uz locītavu.

Arodfaktoru modifikācija

Hroniska iekaisuma artrīta gadījumā smaga fiziskā darba veicējiem jāsamazina darba slodze vai jāmaina profesija.

Medikamentoza ārstēšana

Visus medikamentus artrītu ārstēšanai iedala divās kategorijās: simptomātiskie līdzekļi un slimību modificējošie preparāti. Simptomātiskā terapija vērsta uz artrīta izpausmju (sāpju un iekaisuma) mazināšanu, diemžēl tā nevar novērst progresējošo locītavu bojājumu un deformāciju. Šajā gadījumā tie galvenokārt ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL)

Šo medikamentu grupu bieži izmanto bal-sta—kustību aparāta slimību ārstēšanā. Pretiekaisuma efektu NSPL nodrošina divējādi: bloķējot ciklooksigenāzi 1 un ciklooksigenāzi  2 un ietekmējot prostaglandīnu sintēzi no arahidonskābes, kā arī ietekmējot ar ne–prostaglandīniem saistīto darbības mehānismu. Tādējādi NSPL samazina granulocītu migrāciju uz iekaisuma perēkli. Samazina slāpekļa oksīda sintēzi, ietekmējot sintāzi un mazinot asinsvadu paplašināšanos, citotoksicitāti un asinsvadu caurlaidību.

Dažiem NSPL ir arī antinociceptīva darbība. NSPL lietošanu ierobežo iespējamās blaknes (gastrointestinālās un kardiovaskulārās), kā arī mijiedarbība ar citām zālēm.

Glikokortikoīdi

Klīniskajā praksē tos lieto jau vairāk nekā 60 gadu, glikokortikoīdi arī šobrīd ir ļoti svarīga pretiekaisuma zāļu klāsta daļa. Pretiekaisuma un imūnmodulējošā darbība īstenojas caur genomisku un negenomisku darbību, kad samazinās cirkulējošo monocītu, T šūnu, eozinofilu skaits, mazinās iekaisuma citokīnu (IL–6, TNFα, IL–1) un prostaglandīnu sintēze, samazinās asinsvadu caurlaidība un fibro-blastu proliferācija.  Tomēr glikokortikoīdu lietošana saistīta ar nopietnām blakusparādībām, īpaši, ja tos lieto lielās devās, piemēram, osteoporoze, hiperglikēmija, arteriālā hipertensija, ādas atrofija, gastrointestinālās problēmas (čūlas slimība u.c.), priekšlaicīga atero-skleroze, katarakta, miopātija, aseptiskā nekroze, infekcija, garastāvokļa izmaiņas, miega traucējumi un svara pieaugums. Tāpēc glikokortikoīdi jāizmanto saprātīgi, piemēram, iekaisuma artrīta gadījumā kombinējot ar slimību modificējošiem antireimatiskiem līdzekļiem (SMARL), iespējami drīz devu samazinot līdz mazākajai efektīvajai vai lietojot mazās devās (mazāk kā 7,5 mg/dn), uzturot niecīgu slimības aktivitāti.

Intraartikulāra glikokortikoīdu lietošana

Ja process norit vienā vai dažās locītavās, glikokortikoīdus var ievadīt intraartikulāri. Intraartikulāras injekcijas parasti ir papildu terapija un nevar būt pamatmetode artrīta ārstēšanā. Efekts atkarīgs no vairākiem faktoriem, piemēram, locītavas izmēra, artrīta aktivitātes un sinoviālā šķidruma apjoma, sinoviālā šķidruma aspirācijas pirms injekcijas, preparāta un devas, kā arī injicēšanas metodes. Lai mazinātu nevēlamās blaknes, preparātus var ievadīt ultrasonogrāfijas kontrolē. Tādējādi iespējams labs klīniskais efekts, tā ir droša procedūra, it īpaši, ja zāles jāievada mazās locītavās, cīpslu apvalkos (tenosinovīta gadījumā), gūžas, sakroileakālajās locītavās un citās neparastās vietās. Vēl nav īsti skaidrs, cik bieži glikokortikoīdus locītavā ievadīt ir maksimāli droši, tāpēc intraartikulāras glikokortikoīdu injekcijas iesaka atkārtot ne biežāk kā reizi 3—4 nedēļās, ne biežāk kā 3—4 reizes gadā svaru nesošajā locītavā, lai novērstu glikokortikoīdu izraisītus locītavu bojājumus.

Sintētiskie SMARL

SMARL ir heterogēna, ar dažādām bioķīmiskām un farmakoloģiskām īpašībām apveltīta medikamentu grupa. Katrs no šīs grupas medikamentiem dažādos patoģenētiskos posmos ietekmē mērķa šūnas artrīta norises procesā. SMARL ietekmē iekaisumu, mazinot sāpes un pietūkumu locītavās, aizkavē eroziju veidošanos un locītavu destrukciju, uzlabo funkcionālo stāvokli, pacientu dzīves kvalitāti. SMARL lietošanu nedrīkst novilcināt neārstētam pacientam ar persistējošu sinovītu un locītavu bojājumu. Mūsdienu agrīna artrīta terapijas stratēģija ir sasniegt remisiju iespējami ātri. Pie tradicionālajiem sintētiskajiem SMARL pieder metotreksāts, sulfasalazīns, plakvenils, leflonomīds, bet tofacitinibu vai citas zāles, kuru mērķis ir Janus kināzes (JAK), sauc par mērķtiecīgiem sintētiskiem SMARL.

Metotreksāts

Metotreksātu dēvē par enkuru reimatoloģijā. Preparātu izmanto dažādu reimatoloģisku slimību ārstēšanā, tam ir pierādīta efektivitāte. Tā īpašības apkopotas tabulā. Metotreksātu var lietot perorāli vai parenterāli, obligāti kombinējot ar folijskābi, lai mazinātu metotreksāta blakusparādības.

Metotreksāta īpašības Metotreksāta īpašības
Tabula
Metotreksāta īpašības

Sulfasalazīns (SSZ)

Precīzs darbības mehānisms vēl joprojām līdz galam nav precizēts. SSZ zarnās ar baktēriju enzīmu palīdzību tiek sadalīts par 5–aminosalicilskābi (5‑ASA) un aktīvo vielu sulfapiridīnu. Sulfapiridīns var mazināt iekaisuma citokīnu sekrēciju, piemēram, interleikīna–8, pastiprina adenozīna producēšanu iekaisuma perēklī, inhibē nukleāro faktoru kappa B (NFkB). Šis proteīns inducē iekaisuma mediatoru gēnu transkripciju.SSZ var arī nomākt osteoklastu veidošanos, ietekmējot receptoru aktivētāju NFkB (RANK), osteoprotegerīnu (OPG) un RANK–ligandu. SSZ inhibē audzēja nekrozes faktora (TNF) alfa ekspresiju. SSZ un tā metabolīti nomāc B šūnu, bet ne T šūnu funkciju.

Plakvenils

Plakvenils ir vēl viens imūnmodulējošs preparāts ar lizosomotropisku efektu. Ietekmējot pH (palielinot to, jo plakvenils ir vājš sārms), inhibē toll–like receptoru (TLRs) aktivāciju, samazinot citokīnu un citu iekaisuma mediatoru producēšanu. Pretmalārijas preparāti bloķē arī ultravioletās gaismas absorbciju, kas var aizsargāt pret sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SSV) ādas bojājumiem, labvēlīgi ietekmē lipīdu koncentrāciju serumā. Plakvenils ir arī viegls antikoagulants, inhibē trombocītu agregāciju un adhēziju, nemainot asiņošanas laiku, tā lietošana nav saistīta ar pastiprinātu asiņošanu. Tas var mazināt trombožu risku pacientiem ar SSV. Ņemot vērā plakvenila vājo inhibējošo darbību uz acetilholīn-esterāzi, kuras dēļ palielinās sinaptiskā transmisija neiroglandulārās vietās, tas var veicināt siekalu plūsmu Sjögren sindroma gadījumā. Daži pierādījumi liecina, ka plakvenilam ir labvēlīga ietekme uz kaulu minerālo blīvumu.

Bioloģiskie SMARL

Bioloģiskā terapija ir imūnterapija, kurā izmantotos medikamentus izstrādā ar gēnu inženierijas metodēm. Bioloģiskie līdzekļi iedarbojas uz konkrētām slimības procesā iesaistītām imūnsistēmas daļām, piemēram, audzēja nekrozes faktoru α, T šūnu aktivitāti, piesaistoties šo šūnu aktivējošām molekulām, u.c. mehānismiem. Oriģinālie bioloģiskie SMARL:

  • audzēja nekrozes faktora (TNF) α inhibitori (infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab un golimumab),
  • monoklonālās antivielas pret interleikīna 6 (IL–6) receptoriem (tocilizumab),
  • IL–1 receptoru antagonisti (anakinra),
  • T šūnu kostimulācijas inhibitori (abatacept),
  • antivielas pret B šūnām (rituximab).

Tagad parādījušies arī oriģinālo preparātu biolīdzinieki, piemēram, bs (biosimilar) infliksimabam — Remsima. Ārstēšana atkarīga no artrīta veida: vai tas ir ar infekciju saistīts process, iekaisuma artrīts, deģeneratīvs process vai kristāliska artropātija. Ar infekciju saistīta artrīta ārstēšanas pirmajā vietā ir antibakteriālā terapija (piemēram, Laimas slimības izraisīts artrīts).

Iekaisuma artrīti

Iekaisuma artrīta gadījumā (reimatoīdais artrīts, psoriātiskais artrīts, seronegatīva spondiloartropātija) medikamentozās ārstēšanas galvenais uzdevums ir apstādināt iekaisumu ar SMARL, sākumā ar metotreksātu un citiem sintētiskiem SMARL, šo zāļu kombinācijām, kā arī lietojot bioloģiskos SMARL. Terapija ar bioloģiskajiem medikamentiem jāordinē slimniekiem ar tādiem prognozes ziņā sliktiem artrīta marķieriem kā izteikta artrīta aktivitāte, augsts antiCCP antivielu titrs, rentgenoloģiski erozīvas izmaiņas, SMARL neefektivitāte vai nepanesība. Smags, aktīvs reimatoīdais artrīts, psoriātiskais artrīts, aksiāla seronegatīva spondiloartropātija (ankilozējošais spondilīts) ir indikācijas ārstēšanai ar bioloģiskiem preparātiem. Bioloģiskā terapija ir ne tikai dārga, bet tai ir arī dažādas blaknes: lielāks infekciju risks (sinusīti, pneimonijas), smagas herpes infekcijas, latentas tuberkulozes reaktivācija, sarkanajai vilkēdei līdzīgi sindromi un daudzi citi. Tāpēc vienmēr jāizvērtē ieguvumu/riska attiecība.

Deģeneratīvi artrīti

Deģeneratīva artrīta ārstēšanā galvenais mērķis ir mazināt slodzi uz bojāto locītavu, nostiprinot muskulatūru, koriģējot svaru, lietojot dažādus palīglīdzekļus. Osteoartrīta gadījumā pirmajā vietā ir ārstnieciskā vingrošana, tad pretiekaisuma terapija, kas palīdz noņemt sāpes: lokālā (ziedes) un sistēmiskā (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, piemēram, paracetamols) pēc nepieciešamības. Diemžēl deģeneratīviem artrītiem nav tik plašs slimību modificējošo zāļu spektrs kā iekaisuma artrītiem. Nozīme ir reģenerācijas procesu stimulatoriem (hialuronskābes preparāti, trombocītiem bagātināta plazma). Šobrīd aktīvi pēta osteoartrīta patoģenētiskos mehānismus, izpēte notiek fermentu inhibitoru, biolubrikantu un cilmes šūnu terapijas jomā. Tā ir nākotne, bet šodien, ja mūsu slimniekiem ir sāpes un funkcionālie traucējumi, jālemj par endoprotezēšanu.

Kristāliskais artrīts

Podagra ir ļoti izplatīts kristāliskais artrīts. Sāpju noņemšanas (lēkmes var būt ļoti sāpīgas) galvenais mērķis ir vājināt urātu koncentrāciju ķermeņa šķidrumos, sasniedzot normālu urīnskābes koncentrāciju serumā ap 350 mkmol/l, regulāri ikdienā lietojot specifiskos medikamentus, tādējādi novēršot urātu kristālu turpmāku nogulsnēšanos un veicinot tofu izzušanu. Allopurinols, radīts gandrīz pirms piecdesmit gadiem, joprojām ir plaši izmantojams preparāts. Tas bloķē ksantīnoksidāzi, samazinot urīnskābes veidošanos. No blaknēm visbiežāk attīstās ādas nieze, izsitumi, kā arī hipersensibilitātes sindroms ar nieru mazspēju. Nesen tirgū parādījies jaunās paaudzes preparāts febuksostats ar identisku darbības mehānismu. Ieteicams slimniekiem ar allopurinola nepanesību, nieru funkcijas traucējumiem. Neārstētas podagras dēļ progresē nieru disfunkcija, kas kopā ar tādām blakusslimībām kā arteriālā hipertensija, cukura diabēts vai citas izcelsmes nefropātijas veicina pastiprinātu urātu ekskrēciju, paātrina patoloģiskos procesus locītavās un ir arī liels drauds, ka saīsināsies pacienta dzīves ilgums.

Akūti periartikulāri stāvokļi

Akūtos periartikulāros stāvokļus ārstē ar slodzes samazināšanu, pretiekaisuma līdzekļiem, fizikālo terapiju sāpju un tūskas mazināšanai, aukstuma kompresēm. Procesam pārejot hroniskās formās, ārstēšanas priekšplānā izvirzās ārstnieciskā vingrošana, dažādas blokādes: pretiekaisuma, reģenerācijas procesu stimulatori (hialuronskābes preparāti, trombocītiem bagātināta plazma), fizikālās terapijas procedūras. Atsevišķos gadījumos vēlamais rezultāts iespējams tikai pēc ķirurģiskas iejaukšanās.

Noslēgumā

Diezgan bieži vienam slimniekam kombinējas dažādi artrīti gan no atsevišķām patoģenētiskām grupām (piemēram, reaktīvs un deģeneratīvs artrīts), gan vienas patoģenētiskas grupas ietvaros (podagra un pseidopodagra); ir arī kombinācijas ar periartikulāriem stāvokļiem. Tāpēc artrīta ārstēšana ir izaicinājumu pilns un nereti arī ilgstošs process.

Kopsavilkums

  • Pacientam jābūt informētam par slimības būtību, gaitu, nepieciešamajiem izmeklējumiem, slimības sekām un ārstēšanas iespējām, jāpiedalās lēmumu pieņemšanas procesā.
  • Pacients jāmotivē vingrot jebkurā slimības periodā, sāpju periodā tie var būt izometriski vingrinājumi, vingrinājumi bez aksiālās slodzes, vingrinājumi ar daļēju aksiālu slodzi.
  • Visus medikamentus artrītu ārstēšanai iedala divās kategorijās: simptomātiskie līdzekļi un slimību modificējošie preparāti.
  • Intraartikulāras glikokortikoīdu injekcijas iesaka atkārtot ne biežāk kā reizi 3—4 nedēļās, ne biežāk kā 3—4 reizes gadā svaru nesošajā locītavā, lai novērstu glikokortikoīdu izraisītus locītavu bojājumus.
  • Deģeneratīva artrīta ārstēšanā galvenais mērķis ir mazināt slodzi uz bojāto locītavu, nostiprinot muskulatūru, koriģējot svaru, lietojot dažādus palīglīdzekļus.
  • Podagras ārstēšanā izmanto allopurinolu un febuksostatu, tie pazemina urīnskābes līmeni.

Literatūra

  1. Fernandes L, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis.
  2. Buttgereit F, et al. Glucocorticoids in Clinical Immunology: Principles and Practice, 2008, chapter 87.
  3. Buttgereit F, et al. Glucocorticoids in the treatment of rheumatic diseases: an update on the mechanisms of action. Arthritis Rheum, 2004; 50: 3408–3417.
  4. Swierkot J, et al. Methotrexate in rheumatoid arthritis. Pharmacol Rep, 2006 Jul–Aug; 58(4): 473–492.
  5. Wahl C, et al. Sulfasalazine: a potent and specific inhibitor of nuclear factor kappa B. J Clin Invest, 1998; 101: 1163.
  6. Lee CK, et al. Effects of disease-modifying antirheumatic drugs and antiinflammatory cytokines on human osteoclastogenesis through interaction with receptor activator of nuclear factor kappaB, osteoprotegerin, and receptor activator of nuclear factor kappaB ligand. Arthritis Rheum, 2004; 50: 3831.
  7. Rodenburg RJ, et al. The antiinflammatory drug sulfasalazine inhibits tumor necrosis factor alpha expression in macrophages by inducing apoptosis. Arthritis Rheum, 2000; 43: 1941.
  8. Kyburz D, Brentano F, Gay S. Mode of action of hydroxychloroquine in RA-evidence of an inhibitory effect on toll-like receptor signaling. Nat Clin Pract Rheumatol, 2006; 2: 458.
  9. Petri M. Hydroxychloroquine use in the Baltimore Lupus Cohort: effects on lipids, glucose and thrombosis. Lupus, 1996; 5 Suppl 1: S16.
  10. Kaiser R, Cleveland CM, Criswell LA. Risk and protective factors for thrombosis in systemic lupus erythematosus: results from a large, multi-ethnic cohort. Ann Rheum Dis, 2009; 68: 238.
  11. Becker MA, et al. The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Research & Therapy, 2010, 12: R63.